根因原因分析法(RCA)王银燕

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根因分析法在急救护理不良事件中的应用价值

根因分析法在急救护理不良事件中的应用价值王芳;王新【摘要】目的探讨根因分析法在预防急救病例中护理不良事件的应用价值.方法比较根因分析实施前(2016年4月—2017年4月)和实施后(2017年5月—2018年4月),我院急救病例中护理不良事件的发生及上报情况.依据根因分析法,对实施前护理不良事件的统计资料进行分析,针对不良事件的产生原因制定相应的整改措施,观察实施根因分析后急救病例中护理不良事件的发生率及上报率的变化.同时观察整改前后护理人员工作满意度和护患纠纷的发生率,分析差异原因.结果根因分析法实施之后急救护理的不良事件发生率明显降低,不良事件上报率较同期显著上升,整改前、后比较差异具有统计学意义(P<0.05);护理人员满意度较整改前显著提高(P<0.05),而护患纠纷发生率明显低于整改前(P<0.05).结论根因分析法的应用有利于降低临床急救病例的护理不良事件发生率,同时,可以提高急诊护理人员的满意度,增强护患之间的合作度,有效预防护患纠纷的发生率,值得进一步研究.【期刊名称】《泰山医学院学报》【年(卷),期】2018(039)012【总页数】3页(P1393-1395)【关键词】根因分析法;急诊急救;护理;不良事件【作者】王芳;王新【作者单位】泰山医学院附属医院消毒供应中心,山东泰安 271000;泰山医学院附属医院公共卫生科,山东泰安 271000【正文语种】中文【中图分类】R473急诊急救是医院抢救危重症患者、应对突发事件的必然措施，原因在于接诊患者病情急、变化快、病种复杂、救治的难度及风险高、影响预后的不确定因素多，其中，诊治过程中患者的抢救成功率及生命安全与急诊护理的技术和质量密切相关[1]。

急救护理不良事件是影响急诊护理质量的关键因素。

护理不良事件的定义是由于护理操作性损伤加重了患者的病情，甚至危及患者生命[2]。

相对于其他专业急诊护理不良事件发生率相对较高，如何有效减低其发生几率、提高抢救成功率、保障患者生命安全成为临床护理研究的焦点[3]。

根因原因分析法(RCA)王银燕

制定规范
鱼骨图的制作
步骤一：写主要问题、画主骨步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环）步骤三：画中骨、分析中要因步骤四：画小骨、分析小要因步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因）步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息
• 入境US，等候移植三年，动员多方爱心
• 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡，经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型
•
2月7日—移植手术直到最后才发现她的血型为O型，捐赠者为A型
• 2月22日—两周后，杰西卡病逝
时序法
事件发生时间
3/7 8:00 9:15 9:30
事件经过：
患者女性57岁，主因左眼间断性胀痛半个月，加重一天以“左眼青光眼”于2.27入院，入院时视力右眼光感，左眼0.02，自理能力评分95分，跌倒坠床风险评估1分，患者既往体健。入院后给予点眼降眼压治疗，健康宣教，安全指导，眼压控制良好，眼睛胀痛明显减轻。
事件经过（时序法）
2.29晚19:00左右，患者在卫生间洗澡时，不慎跌倒，当时左手拄地，后自行站起，感腰背部疼痛，腕部疼痛，未通知值班人员。
新增内容多
患者病情复杂
进修生、新同事多
未培训
字迹潦草
护
粗心理
记录责任心ຫໍສະໝຸດ 不够缺患者抢救时
急于下班检查不全面
交接班时病人入科时
陷
的
自查能力
原
不够
因
时间
方法
责任心不够
对策型鱼骨图
人员
时间
如何提高护理文书书写合格率

用药错误之RCA分析

用药错误案例分析之 RCA根本原因分析法
刘巧巧
A
1
What！
发生了什么？？？
A
2
第一阶段——界定问题
护士长：马一一主管护师：汪燕燕骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛
A
3
第一阶段——界定问题
1、事件类别：用药错误
啊！？
2、时间：2017年4月 3、报告科室：消化内科
出了这么大的事……
4、发生地点：消化内科病房
近端因素
未依照护理操作流程指引进行操作
护士安全意识不足
护理操作流程无规范化教育及指引未完善培训及质量监察
缺乏护理安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培A 训系统、护理质量监察系统及护理
安全评估及培训系统不完善
前端因素
根本原因
共同原因
11
系统原因
怎样避免事件再次发生进行RCA分析
A
12
制定A整改措施
15
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
A
16
五、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后，基本能做到
◆正确执行查对制度 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察
◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
A
9
第三阶段：剖析原因、找出对策
5WIH（五次要因分析）
错将30床氯诺昔康肌注在32床上
未让患者或家属陈述姓名
未依照护理操作流程指引进行操作
同一病房，两名患者混淆
未扫描患者腕带
护士查对不到位
A

rca根本原因分析法RCA—根本原因分析

rca根本原因分析法 RCA —根本原因分析RCA——根本原因分析第一步骤：进行RCA前的准备——人员、资料（1）组织工作小组(Organize a team）：根据事件的严重程度确定小组人数主要是相关流程的一线工作人员确定主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作（2）事件相关资料的收集资料，作为后续分析的佐证。

相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。

资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等（3）详细敘述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的先后顺序。

（可以利用“叙事时间表”等工具来确认事件发生的先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。

）第二步骤：确认相关原因——列出所有原因（1）列出与事件相关的系统分类：人力资源系统资料管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他（2）列出事件的流程：对照执行过程是否符合规范、常规。

需评估：当时执行的步骤跟流程的一样吗？当时执行的步骤跟平常做的一样吗？确认操作程序是否有问题第三步骤：确定近端原因、根本原因（1）从系统中筛选出根本原因筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因：当此原因不存在时，此问题还会发生吗？若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发因素，还会再有类似问题发生吗？答「是」者为近端原因，答「否」者为根本原因。

（2）列出事件的近端原因及远端原因（3）针对近端原因做即时的介入措施，即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。

第四步骤：制定及执行改善计划制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施，防止下一次事件再发生百度搜索“就爱阅读”,专业资料,生活学习,尽在就爱阅读网,您的在线图书馆。

RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用解析

持续改进策略制定
针对问题制定改进措施
根据RCA分析结果，针对导致不良事件发生的根本原因，制定相应的改进措施。
定期评估改进效果
实施改进措施后，定期评估其效果，了解措施是否有效，并根据评估结果进行调整和完善。
建立长效机制
将RCA分析法纳入护理质量管理体系中，形成长效机制，持续推动护理质量的提升。
02
准确识别根本原因
通过RCA分析，准确识别了导致护理不良事件发生的根本原因，为后续
改进措施的制定提供了依据。
03
制定针对性改进措施
根据分析结果，制定了针对性的改进措施，包括完善护理流程、提高护
士技能水平、加强患者沟通等，有效降低了同类事件的发生率。
经验教训分享
重视团队协作
01
RCA分析需要多部门、多专业人员的协作，应重视团队协作能
改进措施难以落实
针对根本原因提出的改进措施，可能受到资源、时间等因素限制，难以有效落实。
应对策略及建议
完善数据收集机制
建立统一的数据收集平台，整合相关部门和系统的数据，确保数据的完整性和准确性。
提高原因分析准确性
采用科学的方法论和工具，如因果图、故障树等，辅助分析根本原因，减少主观因素的影响。
03
护理不良事件现状及影响
护理不良事件定义与分类
护理不良事件定义
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件分类
护理不良事件可分为可预防性事件和不可预防性事件。可预防性事件是指通过正确的护理操作和管理可以避免发生的事件，而不可预防性事件则是指由于患者自身因素或不可抗力导致的事件。

根因分析法(RCA)在一例患者身份识别不良事件中的应用

根因分析法（RCA）在一例患者身份识别不良事件中的应用摘要：目的：运用根因分析法（RCA）对不良事件进行分析，分析出根本原因，制定有效防范措施，避免此类不良事件的再次发生，提高护理质量。

方法：对我科发生的一起“患者身份识别错误”不良事件进行回顾性分析研究，组成团队与资料收集，梳理流程并还原时间，分析根本原因，有针对性的制定改进措施，优化流程。

结果：运用根因分析法在不良事件的分析中能有效的找到根本原因，降低患者身份识别错误的分险，避免此类不良事件的再次发生。

关键词：根因分析法（RCA）；不良事件；患者身份识别错误；0 引言根本原因分析法（Root Cause Analysis；RCA）是一种回溯性医疗不良事件的分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。

近年来，国内外医疗界已经熟练的将RCA运用于探讨有关医疗护理不良事件的问题，国内也逐渐的将此方法运用于医疗护理不良事件的管理[1]。

近期，我科发生一起患者身份识别错误的不良事件，运用RCA对不良事件进行回顾性分析，探讨患者身份识别错误的根本原因，并制定改进措施与流程，以避免此类事件的再次发生。

1 事件描述患者某宏因突发性耳聋住院，责任护士在安置床位时查对患者，发现患者姓名音同字不同且年龄也和患者对不上，未查对住院号，认为是收费室录入时将“宏”录入为“洪”，当即将患者的年龄在电脑上予以更正，告知患者于次日带上身份证到入院处更正姓名，并为患者安置了床位。

患者于次日去更正信息时收费科告知患者姓名无误，患者到科室将情况反馈给总办护士，总办护士想起自己收过一个叫“某洪”的预约住院患者资料，发现责任护士在安置床位时“患者识别错误”。

2 患者身份识别错误不良事件RCA实施2.1 事件调查2.1.1成立多团队合作的RCA小组成员包括收费科工作人员、入院处工作人员、耳鼻咽喉科护士长、责任组长、责任护士，其中科护士长在台湾圣马尔定医院接受过质量管理工具的培训。

RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用

第二阶段找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量收集获得最可能的影 •响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
第三阶段确定根本原因找出涉及到哪些系统将根本原因列成表问：为什么/如何引起
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team）相关流程之一线工作人员审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人最好不超过十人，必要时可多加开放成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧 Facilitator: RCA运作的主要负责人 Team leader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作
n 我国尚未开展用药差错的监测报告工作，人们对用药差错的危害性尚无足够认识。
n 根据美国用药差错报告系统的分级方法，将用药差错按患者机体受损害程度分为9级(A～I),其中A级无损害，B～H 级有损害，I级死亡。
用药差错的分级
A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害） B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发
复杂
“5个为什么”分析
确定问题如
果
问
题
较
简
“5个为什么”分析
单
收集数据分析
根本原因测试
根本原因测试
控制
控制
第三阶段：确认根本原因
列出与事件相关的组织及系统分类人力资源系统、信息管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统、其他
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
计划（P）
实施（D）检查（C）处理（A）
1.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。
5.4.3.1 有 2.定期对护理人员进行安全警示教育。

根本原因(RCA)运用于给药错误的分析

类型
嗜睡
脓毒血症、急性呼吸窘迫综合征、右输尿管结石、右肾盂积水、泌尿道感染、双肾结石、 2型糖尿病、意识障碍待查
注射药
给药途经
静脉
护士层级
N2
护士职称
护师
工作发生年资时段
8年 10：50
8月
清醒（认知不足）上呼吸道感染、胃肠功能紊乱注射药静脉 N0 护士 1年 23：30
3
儿科
1、医、护、患者沟通不畅
无
无
2、医生开错医嘱
3 3、护士不了解患者病情
法
1、未遵守查对制度 2、转科患者交接流程欠清晰 3、未遵守带教制度 3、特殊患者身份识别流程欠清晰
1、未遵守查对制度 2、新护士培训不足
1、未遵守查对制度 2、未遵守责任护士工作职责
1、护士未用二种以上有效识别方式无
2、护士未掌握专科药物知识
4
3、护士未主动邀请患者家属参与核对 4、同值班2人交接班不清
1、未使用PDA扫描
1、未遵守查对制度 2、未遵守交接班制度 3、低年资护士培训不足
三
根本原因（RCA）运用于4例给药错误的分析报告
护理部
03
资料分析
药品类型、给药途径参与护士层级、工作年资、护士职称发生时间段给药错误类型患者认识能力
三
资料分析
给药错误类型，意识、认知状况
图7分析结果：护理人员未严格落实查对制度，未用二种以上有效识别核对方法进行查对，对患者有疑问药品未暂停操作及追踪，导致给药错误
图8分析结果： 4例发生不良事件的患者均是意识障碍的老年人、认知能力未发育完善的婴幼儿。而护理人员在给药前未严格落实“特殊患者身份识别”制度，未用二种以上有效识别核对方法进行查对、或邀请患者家属共同核对输液瓶签，导致不良事件发生

(仅供参考)根本原因分析(RCA)

根本原因分析（RCA）一、定义根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）为回溯性失误分析，针对事件以一套系统化的程序找出问题发生的根本原因，执行改进措施，以避免类似问题重复发生，包括发生或可能发生的警讯事件。

根源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。

二、核心价值1、分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的处责2、找出预防措施的工具3、避免未来类似事件再发生4、最终成果是要产出可行的行动计划5、营造安全文化的过程之一三、主要目标进行根本原因分析的主要目标是要发掘：1、问题：发生了什么事？2、原因：事情为什么会进行到此地步？提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因。

3、措施：如何可预防再次发生类似事件？找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。

同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提高。

三、执行时机1、不良事件（包括警讯事件）：SAC风险评估为一级或二级事件2、有不良的趋势：风险评估为三级或四级，但是发生频率逐年上升（大数据整合）3、来自于系统的因素（利用异常事件决策树判断）4、具有特殊学习价值（从来没发生，第一次发生的就具有特殊学习的价值）5、如为警讯事件须在24小时内开始调查四、应用的工具（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现出的风险矩阵，透过SAC分级级数可协助医院判断发生的异常事件是否优先处理，以评估介入的必要性。

再发生可能频率分类定义数周预期很短时间内或立刻会再次发生一年数次很可能再次发生1-2年一次某些情形下可能再次发生2-5年一次偶尔发生5年以上很少发生，只在特定情形下发生表3：严重度评估准则（SAC）结果表格1临严重重度中度轻度轻微床结果病人因非疾病因素死亡或有以下状况：1、手术部位或病人身份错误2、院内自杀3、器物或物料留置体内需手术移除4、血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5、输血相关之溶血反应6、药物错误致死7、产妇致死或因生产所致之严重后遗症8、新生儿遗失或抱错婴儿9、现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：1、因医疗意外致容貌毁损2、心智障碍病人走失3、对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：1、因医疗意外事件造成住院时间延长2、因医疗意外事件需后续之手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：1、再评估或诊断2、额外的医疗处置3、转至其它医疗机构病人虽发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护表4：严重度评估准则（SAC）结果表格2医院结果严重重度中度轻度轻微员工1、因意外导致员工死亡2、员工自杀3、三名以上员工住院1、因意外导致员工永久性伤害2、二名员工住院3、三名以上员工因病需停止工作1、因意外导致员工额外医疗处置或暂时无法工作2、二名员工因意外无法工作1、只需紧急处置，无其它后遗症或影响未造成任何伤害访客1、访客死亡2、三名以上访客住院1、二名访客住院1、二名访客需额外医疗处置，但不需住院仅需评估，无须额外医疗处置不需任何评估或处置服务服务作业完全终止主要之服务作业停止，如手术室、门诊停诊等部分服务不完全服务效率降低服务未受影响财务因意外导致财务损失估计超过100万因意外导致财务损失估计在数十万因意外导致财务损失在数万元以上财务损失在万元以下无财务损失环境1、有毒物质外泄导致中毒事件1、有毒物质外泄，但未发生中毒事件1、非毒性物质外泄，需外部协助1、非毒性物质外泄，不需外部协助2、火警需撤离2、火警需外部支援2、火警初期即已控制（二）异常事件决策树（IDT）1、异常事件决策树（IDT）是根据流程图，公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人。

根因原因分析法(RCA)最新ppt课件

的分析技巧。 ? 审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人
第一阶段：进行RCA前的准备
第一阶段：进行RCA前的准备
如何让事实重现——RCA地图工具
时序法记事法人事表要因图
格
记事法
? 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望
? 入境US，等候移植三年，动员多方爱心 ? 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡，
步骤四
原因之二
小要
小要因
因中要因
中要因
中要因中要主因
要
中要因中要因
中要因问中要题因
中
小要
小要要因
因
因
注：小要因：围绕“为什么那
步骤五
原因之二
小要
小孙要
因孙中要要因因中要因
要中因要因因中要主因
要
中要因中要因小因要孙因要
中要因问中要题因
中孙要因小要要因
因
注：孙要因：围绕“为什么那
? 理论基础——瑞士奶酪理论 ? 英国曼彻斯特大学精神医学教授
REASON 于1990 年提出。
Swiss Cheese Mode（瑞士奶酪理论）
人类具有然必会犯错性本物生的，不能凭借任何规范使人达到零失误。此因要通过不断改进系统中存在的问题，来维持系统的安全，使必然的人为漏洞不会在同一个地方发生，以阻止错误会通过不同环节的把关而使其最终发生。
快速或马上实施改进，减少事件造成的影响。
第三阶段：确认根本原因
根本原因：是指事件发生的潜在原因，也可以说是造成近端原因的原因，即系统的问题。
步骤八：列出与系统相关的事件分类，如人力资源、信息系统、环境设备、组织领导。

根本原因分析法(RCA)2020继续教育

01
02
目录 03
CONTENTS 04
RCA的简介
RCA Brief introduction
RCA的主要目标
RCA primary objective
RCA的具体步骤
RCA concrete step
案例
Example of case
PART 01
RCA的简介
品管圈
鱼骨图
柏拉图
一种医疗护理的分析工具
当天晚上，老伯因出现幻视、幻听出现胡言乱语，孙女平日也很少与他沟通，不知道老伯有何不舒服，仅能在旁相陪伴，老伯迟迟未能入眠，有时在病床上手脚乱动挥舞，孙女制止仍常常无法安静下来。到了清晨六点，孙女醒来去上厕所，一段时间后回到床边时发现老伯已经躺在床旁的地上，意识不清。医护人员赶到，发现老伯头部出现肿胀的伤口并有皮内出血，于是紧急外诊。
探讨病床
Q:为什么会发生老伯跌倒事件？ A：因为床栏设计不良，没有阻挡住在床上翻动的老伯。
Q:为什么床栏设计不良仍会使用在现行的环境中？ A：因为医院没有淘汰换新。
Q：为什么医院没有淘汰换新？ A：因为院方没有将淘汰换新列为营运目标？
Q:为什么没有将淘汰换新列为目标？ A：……
也最
就后
是这
“个
不
愿面对的真相 ”
设备因素
人力因素
领导因素
至此，
根本原因的分析与找寻告一段落。
接下来要进行的就是如何找出改善的空间与做法，并监测改善的成效了。
RCA步骤七：设计并执行改善行动
1.团队人员在确立了事件的各种近端原因与根本原因之后
2.针对预防事件发生的各种可能的“屏障” 进行了思考
3.初步想到了有一些屏障应该建立或是应该要加强

护理质量管理工具根因分析RCA

护理质量管理工具根因分析RCA1、根因分析简介根本原因分析(root cause analysis,RCA)是一种回溯性失误分析方法。

最早起源于美国，应用在航空安全、核工业等领域,之后广泛应用于各个行业。

1997年开始美国退伍军人事务部的病人安全促进机构开始在医疗界推进、发展根本原因分析法。

该方法适用对象为突发的重大事故，长期出现的异常状态的原因分析。

使用的目标是降低解决问题的成本；找岀问题的根本原因；找到问题解决办法；制定预防措施。

最常用的根本原因分析方法是“事件-导致事件发生因素分析法”。

导致事件发生因素是指有效去除人为错误或设备失效等因素后，可减弱事件严重性或组织事件发生的一系列因素。

根本原因则是指一个根本的随机因素，如果这个随机因素得到纠正或被剔除，将能预防类似情况再次发生。

根本原因分析法是针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生，也就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。

2、根因分析的主要内容根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。

RCA强调找出事件在诊疗程序上的近端原因，再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。

RCA执行的基本方法包括如下步骤：①组成RCA团队。

一般由具有与事件相关专业知识并能主导团队运作的人员构成。

②问题描述。

帮助RCA团队在分析问题及制定改善措施时能够清楚地关注重点。

③收集相关资料，回执时间序列图、标识导致事件发生因素。

④针对每个导致事件发生因素，采用根本原因决策图识别根本原因；针对根本原因制订改进建议和行动计划。

⑤对根本原因制定改进建议和改动计划。

⑥对根本原因分析结果进行汇总，将报告分发给所有与被分析事件相关的人员或可能分析结果中收益人员。

⑦效果评价。

判定纠正性行动是否在解决问题方面有效、可行。

根本原因分析法(RCA)

（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。一般被称之为改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。）
PART 03
RCA的具体步骤
RCA的具体步骤
Step1：确立问题 Step2：组成任务团队 Step3：还原现场 Step4：定义问题 Step5：找出近端原因 Step6：确认根本原因 Step7：设计并执行改善行动 Step8：衡量改善成效 Step9：后续行动
探讨病床
Q:为什么会发生老伯跌倒事件？ A：因为床栏设计不良，没有阻挡住在床上翻动的老伯。
Q:为什么床栏设计不良仍会使用在现行的环境中？ A：因为医院没有淘汰换新。
Q：为什么医院没有淘汰换新？ A：因为院方没有将淘汰换新列为营运目标？
Q:为什么没有将淘汰换新列为目标？ A：……
也最
就后
是这
“个
不
• Q:为什么没人接着帮忙？ 4 • A:因为家属说没人告诉她要这么做。
• Q:为什么家属不知道？ 5 • A:因为有规定要说，但家属不清楚。
• Q:为什么对家属会讲不清楚？
6 • A: ……
最后这个 “……”通常就是根本原因了，也许是尚未建立相关规范，或是教育训练不足，或原本的流程在实际运作上有瑕疵等。这些都表示不是缺乏良好的政策流程，就是这个政策的执行力不足。
人员受伤
摔倒
地面湿
阀门漏水
没有维修
密封失效
根本原因分析（RCA）
就是一个方法帮助我们分析和找到那些造成超出我们期
望结果或事件的原因。
通过采取措施处理这个/这些原因能够避免事件再度发

RCA—根本原因分析方法

RCA—根本原因分析方法根本原因分析（Root Cause Analysis，简称RCA）是一种用于解决问题的有效方法。

通过找出问题的根本原因，我们可以采取相应的措施来解决问题，并防止类似问题再次发生。

1. RCA的步骤RCA通常包含以下几个步骤：1.1. 定义问题首先，我们需要明确问题的范围和性质。

了解问题的具体表现是进行根本原因分析的基础。

1.2. 收集数据在进行RCA时，积累足够的数据是非常重要的。

我们可以通过观察、访谈、检查记录等方式来收集必要的数据，以帮助我们找出问题的根本原因。

1.3. 确定根本原因通过分析收集到的数据，我们可以找出问题的根本原因。

在这一步中，我们需要排除表面原因，深入挖掘问题产生的核心因素。

1.4. 提出解决方案一旦我们确定了问题的根本原因，我们就可以制定相应的解决方案。

这些解决方案应该针对问题的根本原因，以解决问题并预防再次发生。

1.5. 实施和监控实施解决方案并持续监控是确保问题得到彻底解决的关键。

我们应该定期评估解决方案的有效性，并做必要的调整和改进。

2. RCA的益处进行根本原因分析有以下几个益处：- 问题解决：RCA帮助我们找出问题的根本原因，并提出相应的解决方案。

通过解决问题的根本原因，我们可以避免问题反复出现。

- 预防措施：通过分析根本原因，我们可以识别并采取预防措施来避免类似问题的发生。

- 持续改进：通过持续进行根本原因分析，我们可以不断改进我们的流程和系统，提高工作效率和质量。

3. 总结根本原因分析方法是一种解决问题和持续改进的有效工具。

通过明确问题、收集数据、确定根本原因、提出解决方案并实施监控，我们可以找出问题的根本原因，并采取相应的措施来解决问题并预防再次发生。

RCA的应用能够帮助我们在工作和生活中追求更好的结果和质量。

因此，我们应该灵活运用根本原因分析方法，并持续改进自己的工作方式。

RCA(根因分析法)在手术室护理安全管理中的应用

RCA（根因分析法）在手术室护理安全管理中的应用目的：探讨RCA在手术室全程护理中的应用效果。

方法：选择2013年8月-2014年8月本院开展的12 000例择期手术患者作为研究对象，应用RCA观察对手术室护理安全管理中的影响。

结果：经根因分析法的鱼骨图可清晰发现手术室护理存在的问题及解决方法。

结论：手术室全程护理中联合应用RCA相关理念，有助于提升护理效果，侧面提升手术效果，值得推广。

随着社会经济和医学技术的发展，人们健康服务需求的增长，对临床护理的质量和安全提出了更高的要求，为了满足这些要求，除了依靠科学的管理方法外，还必须考虑到护士的心理需求的发展要求。

护理是一个有着较高风险的职业，尤其是手术室护理，手术为临床常见治疗方案，保证手术效果，是保证部分患者身体健康及生命安全的重要手段。

其属于物理应激操作。

由于操作不当或者失误，很容易导致患者死亡[1]。

经美国医学会的统计，每年约有100万例的医疗缺陷发生。

而在我国，医疗缺陷所引患者死亡的病例每年约4万人～9万人，手术治疗是在临床中治疗疾病的主要治疗方法，可以从根本解决患者疾病，是最大限度确保患者康复以及保证生命安全的主要治疗手段。

但在手术室护理工作中往往出现大大小小失误，虽然为发生重大不良后果，但经反复加强培训后仍屡禁不止，为了减少手术室护理不良事件发生[2]，本院引入根因分析法，根本原因分析（RCA）主要是对出现问题而采取结构化的分析问题从而从根本上解决问题的处理方法，从出现问题的表面，逐步剖析达到问题的根本因素并加以解决，而不是出现问题仅仅解决表面问题，对于手术室护理采用此方法可以从已经发生的问题中找出主要因素加以分析，并进行矫正，通过根因分析的管理，本科室已经取得较好的效果，分析如下。

1 资料与方法1.1 一般资料研究对象共12 000例，将2013年8月-2014年8月在本院进行择期手术的其中实施择期手术的患者，年龄22～68岁，平均（48.5±9.4）岁；男6870例，女5130例，均采用椎管内麻醉或全身麻醉比例，局部麻醉和全麻的比例为6440：5560。