RCA—根本原因分析
RCA根本原因分析
进行RCA前的准备
关于事件之调查必须回溯多远? 必须找哪些部门或哪些人來协助? 需要收集哪些资料? 是否需要组成项目小组?
RCA基礎訓練
组织RCA小组
对于严重之異常事件或警讯事件
相关流程之一线工作人员
审慎考量是否纳入与事件最直接的关系人
最好不超过十人,必要时可多加开放
成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分 析技巧
Facilitator: RCA运作的主要负责人
Team leader:具与事件相关之专业知識且能主
导团队运作
RCA基礎訓練
组织RCA小组
对于Near miss 或轻微之異常事件
可考虑由单一个人进行，如该车间的班组长 该人员的特质－具独立调查能力、客观性 并有优秀的分析技巧
RCA基礎訓練
RCA基礎訓練
Time-person Grid
以人员活动为轴线呈现事件经过
人员 护士A 护士B
10：50 探视病患A 探视病患C
10：15 探视病患B 探视病患C
10：25 回护理站 回护理站
护士C
?
?
探视病患B
RCA基礎訓練
下一步
重新检视是否有不清楚的地方 对于并不十分肯定的信息再三确认 应避免再未完全呈现事实前妄加推論
补充资料
当时3位值班的护 士中，有2位需处 理急症病患（包括 心搏停止及术后出 血），仅1位护士 照顾其他18位病人
正确做法 失误问题
未按照既定程序办 理入院
主刀医师依习惯探 视病房中术前一天 的病人，并为病人 划上手术标记。A 病人因当时未完成 入院手续，因此不 在病房中，错过医 师巡房时间
未进行术前手术部 位确认程序
RCA基礎訓練
RCA根本原因分析法
通过结合RCA和QCC，团队可以更好地协同工 作，提高解决问题的效率和效果。
与FMEA的关系
01
FMEA（Failure Modes and Effects Analysis）是一种预防性的质量 工具，用于评估潜在的故障模式及其对系统性能的影响。
头脑风暴法
总结词
头脑风暴法是一种激发创意和思考的方法，通过集思广益来寻找问题的根本原 因。
详细描述
头脑风暴法鼓励参与者自由发表意见，不评价和批判他人的观点。通过集体讨 论和交流，可以汇聚多方面的思路和见解，帮助分析者更全面地认识问题，并 找到根本原因。
鱼骨图
总结词
鱼骨图是一种图形化工具，用于表示问题与可能的原因之间的关系。
5W分析法
总结词
5W分析法是一种常用的分析方法，通过回答五个问题（What、 Why、Who、When、Where）来探究问题的根本原因。
详细描述
5W分析法可以帮助分析者系统地思考问题的各个方面，从而 全面了解问题的来龙去脉。通过回答这五个问题，可以逐步 深入地探究问题的根源，并为解决问题提供有针对性的措施 。
感谢您的观看
对影响因子进行因果关系分析，找出直接和 间接原因。
确定影响因子
根据数据分析结果，确定对问题产生影响的 因子。
确定根本原因
通过深入分析和推理，确定问题的根本原因。
制定改进措施
制定改进方案
根据根本原因分析结果，制定针对性的改进方案。
评估改进效果
对改进方案进行预期效果评估，确保方案的有效性 和可行性。
实施改进方案
02
RCA的核心思想是深入探究问题 的根源，而不仅仅是表面现象， 以实现根本性的改进。
根本原因分析精神病人自杀RCA
（三）确认根本原因
如何从众多的直接原因中发掘出根本原因？ 基本思路是回答以下三个问题：
– 当此原因不存在时，问题还会发生吗？
– 若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发 生？ – 原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？
答「否」者为根本原因，答「是」者为直接原因。
（四）制订并执行改进计划
• 找到根本原因只是 解决不良事件的一 半工作。 • 必需制定具体并由 可操作性的改善计 划和行动规划，并 贯彻改善措施，以 防止下一次事件的 再次发生。
（四）制订并执 行改进计划
• 1.完善相关制度：修订《药品销毁制度》、 《药品效期管理制度》、《药剂科奖罚制度》。 • 2. 加强管理，各药房专业组长管理知识缺乏， 增加管理和业务知识培训。 • 3.货架药品责任到人，每月定期检查有效期并 登记，6个月之内的药品放置警示标识。 • 4.药剂科质控小组人员每月督查各药房质量和 安全管理，重点督查效期药品管理。 • 5.药房每季度盘点时，对破损药品和过期药品 进行报损，对因部门管理不善导致的药品过期， 由部门承担相应金额。
3.相关资料的收集
发生 地点
必须收集 哪些资料
访谈 人員
制度流程
书面 记录
设备 调查
4.事件还原并确认问题
事件还原：
• 叙述事件表（Narrative Chronology）
– 按时间顺序简单叙述事件经过
• 时间表（Timeline）
– 按照时间顺序列出与相关的事件
• 时间顺序表
– 列出时间顺序表，对比正确做法与失误
F-发现问题 O-成立改进小组 C-明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程
一、RCA概述 二、方法步骤 三、撰写分析报告 四、案例分享
RCA根本原因分析法
第二阶段 ：找出近端原因
• 需评估： • （1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？ • （2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？ • 借此确认操作程序有无问题。
第二阶段 ：找出近端原因
• • • • • • 步骤六：列出事件的近端原因 近端原因可分为几类，如下： ‧人为因素 ‧设备因素 ‧可控制及不可控制之外在环境因素 ‧有无其他因素直接影响结果
根本原因分析RCA (Root Cause Analysis)
• RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐 步找出问题的根本原因并加以解决， 而不 是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是 一个系统化的问题处理过程，包括确定和 分析问题原因，找出问题解决办法，并制 定问题预防措施。 • 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。
• 可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经 意或是及时的介入，而使其并未真正的发 生的事件或情況。
系统性错误（system errors）
• 由于不良的技术安排，或组织因素或行政 决策，所造成的延迟发生的不良后果。
冰山理论
• • • • • • • • Sentinel event：警讯事件 最高层 (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) Adverse event :不良事件 第三层 (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) No harm event:未造成伤害之事件 第二层 (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) Near miss:迹近错失 底层 (因及时的介入而使伤害未真正发生)
需进行RCA分析的事件
• 1.警讯事件（Sentinel Event） • 2.医院发生医疗不良事件（Medical AdverseEvent）、迹近错失事件（Near miss）或未酿成伤害之事件（No Harm Event），而院部认为与流程、制度相关者 需要进行全面调查谋求时。 • 3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者。 • 4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。
最新RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用课件
THANKS
感谢观看
提升护理人员综合素质
通过培训、实践、研究等多种形式，提高护理人员的RCA分析法应用能力和综合素质， 为护理不良事件的预防和处理提供有力支持。
06
总结与展望
本次课程核心内容回顾
RCA根本原因分析法的基本概念和原理
详细介绍了RCA方法的起源、发展和在护理不良事件中的应用，强调了其对于事件根本原因追溯和预防措施 制定的重要性。
强化团队协作和沟通
明确团队成员的角色和职责，建立有效的沟通机制和协作 流程，促进信息共享和思想交流，提高分析效率。
持续改进方向和目标
持续优化RCA分析法应用流程
根据实践经验和反馈意见，不断完善RCA分析法的应用流程和技术规范，提高其实用性 和可操作性。
拓展应用领域和范围
将RCA分析法应用于更多类型的护理不良事件分析中，探索其在护理质量改进、患者安 全管理等方面的应用价值和潜力。
发展历程
RCA起源于工业领域，后逐渐应 用于医疗、护理等行业，成为提 高患者安全和医疗质量的重要手 段。
原理及核心思想
原理
通过深入剖析问题产生的各种原因，找出最根本、最关键的原因，从而制定有 效的改进措施。
核心思想
强调问题的系统性分析，不仅关注表面现象，更注重挖掘深层次的原因。
适用范围及意义
适用范围
护理不良事件定义与分类
未造成后果事件
虽然发生了错误事实，但未给患者机 体与功能造成任何损害的事件。
不良后果事件
由于护理不当，造成了患者机体与功 能损害的事件。
发生原因及影响因素
发生原因
护理不良事件的发生原因多种多样，主要包括以下几个方 面
护士因素
护士责任心不强、执行力不够、技术水平低等。
护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法
RCA方法在护理实践中的重要性
提高护理质量
通过应用RCA方法对护理缺陷案例进行分析，可以找出导致缺陷的根本原因，并 采取有效的纠正措施，从而提高护理质量，保障患者的安全。
促进护理团队建设
RCA方法的应用需要护理团队的密切合作和沟通，共同分析问题并制定纠正措施 ，有助于提高团队的凝聚力和协作能力。
03
改进措施：加强医护人员之间的沟通培训，建立有效的沟通机制，确保患者信息准 确无误地传递。
RCA分析结果与改进措施 案例一RCA分析结果与改进措施
总结词
操作不规范
详细描述
在案例二中，由于护士在执行护理操作时未按照规范进行，导致了 患者的安全风险。
改进措施
加强护士的规范化培训，确保每位护士都能熟练掌握护理操作规程， 提高护理操作的安全性和准确性。
持续质量改进 将RCA方法纳入护理质量管理的 常规工作，持续监测和评估护理 服务质量，及时发现并改进存在 的问题。
完善培训体系 针对RCA方法和其他质量管理工 具，加强对护理人员的培训和教 育，提高其应用能力和专业水平。
THANKS
感谢观看
RCA方法的应用可以帮助护理人员提高对 பைடு நூலகம்理缺陷的认识，掌握科学的分析方法， 增强护理团队的凝聚力和整体素质。
对未来护理实践的建议和展望
加强预防措施 运用RCA方法对护理缺陷案例进 行分析，总结经验教训，制定针 对性的预防措施，降低类似缺陷 的发生率。
拓展RCA应用范围 将RCA方法应用于更多的护理实 践领域，如手术室、重症监护病 房等，以全面提升护理服务质量。
护理缺陷案例分析
案例一：新生儿护理缺陷
总结词：未严格执行查对制度 详细描述：护士在给新生儿洗澡时， 未核对腕带信息，导致给错误的新生
rca名词解释
rca名词解释
【最新版】
目录
1.RCA 简介
2.RCA 的含义
3.RCA 的应用领域
4.RCA 的优缺点
正文
RCA，全称为 Root Cause Analysis，中文名称为根本原因分析，是一种用于分析问题根本原因的常用方法。
RCA 起源于工业领域，但随着其应用范围的不断扩大，现在已经被广泛应用于各种行业和领域。
RCA 的含义是指通过对问题现象进行深入分析，找出导致问题发生的根本原因，以便采取有效的措施进行预防和控制。
与传统的问题分析方法相比，RCA 更加注重寻找问题的根本原因，而不是仅仅停留在问题的表面现象上。
RCA 的应用领域非常广泛，包括工业生产、企业管理、医疗卫生、教育培训等各个领域。
例如，在工业生产中，RCA 可以用于分析生产过程中的故障和问题，找出根本原因，从而提高生产效率和产品质量。
在企业管理中，RCA 可以用于分析组织结构、流程和制度等方面的问题，提出改进建议，从而提高企业的管理水平和竞争力。
RCA 的优点在于它能够帮助人们找出问题的根本原因，从而采取有效的措施进行预防和控制。
RCA 的缺点在于它需要分析者具有较高的分析能力和专业知识，同时还需要投入大量的时间和精力。
第1页共1页。
RCA—根本原因识别
RCA—根本原因识别根本原因识别（Root Cause Analysis，RCA）是一种常用的问题分析方法，旨在找出问题发生的根本原因，并提供解决和预防措施。
本文将介绍RCA方法的步骤和关键考虑因素。
RCA步骤1. 确认问题：首先明确问题的性质和影响，确保选定的问题值得进行根本原因识别。
确认问题：首先明确问题的性质和影响，确保选定的问题值得进行根本原因识别。
2. 收集数据：收集与问题相关的数据和信息，包括行为观察、文件记录、统计数据等。
收集数据：收集与问题相关的数据和信息，包括行为观察、文件记录、统计数据等。
3. 构建事件序列：根据收集到的数据，将事件按照时间序列排列，在时间轴上梳理出问题发生的整个过程。
构建事件序列：根据收集到的数据，将事件按照时间序列排列，在时间轴上梳理出问题发生的整个过程。
4. 分析事件序列：深入分析每个事件，寻找可能的原因和因果关系。
使用工具如鱼骨图、5为分析法等，追踪问题的源头。
分析事件序列：深入分析每个事件，寻找可能的原因和因果关系。
使用工具如鱼骨图、5为分析法等，追踪问题的源头。
5. 找出根本原因：从已分析的事件中找出共同点，确定问题的根本原因。
根本原因通常是导致问题发生的基本决策、行为或系统缺陷。
找出根本原因：从已分析的事件中找出共同点，确定问题的根本原因。
根本原因通常是导致问题发生的基本决策、行为或系统缺陷。
6. 制定解决方案：基于分析的根本原因，制定解决方案并进行优先排序。
解决方案应包括及时修复问题和预防类似问题再次发生的措施。
制定解决方案：基于分析的根本原因，制定解决方案并进行优先排序。
解决方案应包括及时修复问题和预防类似问题再次发生的措施。
7. 实施和监控：执行解决方案，并持续监控问题的解决情况。
确保解决方案的有效性，并在需要时进行调整和改进。
实施和监控：执行解决方案，并持续监控问题的解决情况。
确保解决方案的有效性，并在需要时进行调整和改进。
关键考虑因素在进行根本原因识别时，需要考虑以下关键因素：- 多元视角：结合不同角度和专业知识，获得全面的问题认知。
什么是根本原因分析RCA
什么是根本原因分析(RCA)目录一、RCA的定义二、RCA发展史三、RCA的建议流程1.明确问题2.制定计划3.证据收集4.数据分析5.明确原因6.执行整改一、RCA的定义：今天我们来说另外一个流程，叫做根本原因分析，英文叫做Root Cause Analysis (RCA)。
有人说这个不是维修与可靠性的流程啊，这个还真是有些争议，很多人认为这是一个安全行业的流程。
但我们其实不必理会这些学术之争，但也没有必要非要做个亲子鉴定。
至少在维修与可靠性这个行业里面，你肯定需要参与很多这个流程。
设备坏了，停产了，伤人了，不给老板一个完美的解释，是不会轻易过关的。
说定义其实比较简单，RCA是针对特定问题或事故，识别其发生的根本原因的一类方法。
所以RCA流程的第一个特点就是找到根本和真正的原因。
除了这个以外， RCA流程还有一些其他的特性。
我们也先大致介绍一下：•都是遵循一个系统且结构化的流程来进行事故调查，不是拍脑门侃大山•重事实将证据，都需要以数据收集作为依据和判断的基础•摒弃人为主观因素，所以什么假设，认为，意见等都不能作为论据•几乎所有的事故根本原因都有人为因素及背后的深层原因存在•RCA不是靠个人英雄主义，一定是靠团队合作才可以二、RCA发展史：说完了定义，按照我的老毛病，一般先聊聊RCA的发展史，其实是具体方法的发展史。
我们既然说RCA是一类方法，那就是有很多种方法都可以归集到RCA领域。
有些方法大家耳熟能详，有的可能不太熟悉。
先按照年份来吧：•1958年：5 WHY，发明人是 Sakichi Toyota (一看就知道是日本人)•1962年：事故树分析法(Fault Tree Analysis(FTA)), 贝尔实验室•1968年：鱼刺图分析法，发明人是 Kaoru Ishikawa (又一个日本人)•1986年：大名鼎鼎的6 Sigma，主要由Motorola出品(当然你也可以认为把6 Sigma扯到RCA里有点拉大旗作虎皮的意思) •1986年：Latent Cause Analysis (LCA™) ，由Failsafe公司出品•1991年：TapRoot©，由–System Improvements, Inc出品•1995年：Apollo根本原因分析法，由 ARMS公司出品•2000年：Cause Mapping分析法，由–ThinkReliability 公司出品三、RCA的建议流程：一般来讲，RCA流程分为六个主要的组成部分，依次是：•明确问题•制定计划•证据收集•数据分析•明确原因•执行整改1.明确问题：我们说RCA是解决问题的流程，那你总得知道你要解决什么问题吧。
护理质量管理工具根因分析RCA
护理质量管理工具根因分析RCA1、根因分析简介根本原因分析(root cause analysis,RCA)是一种回溯性失误分析方法。
最早起源于美国，应用在航空安全、核工业等领域,之后广泛应用于各个行业。
1997年开始美国退伍军人事务部的病人安全促进机构开始在医疗界推进、发展根本原因分析法。
该方法适用对象为突发的重大事故，长期出现的异常状态的原因分析。
使用的目标是降低解决问题的成本；找岀问题的根本原因；找到问题解决办法；制定预防措施。
最常用的根本原因分析方法是“事件-导致事件发生因素分析法”。
导致事件发生因素是指有效去除人为错误或设备失效等因素后，可减弱事件严重性或组织事件发生的一系列因素。
根本原因则是指一个根本的随机因素，如果这个随机因素得到纠正或被剔除，将能预防类似情况再次发生。
根本原因分析法是针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生，也就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。
2、根因分析的主要内容根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。
RCA强调找出事件在诊疗程序上的近端原因，再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。
RCA执行的基本方法包括如下步骤：①组成RCA团队。
一般由具有与事件相关专业知识并能主导团队运作的人员构成。
②问题描述。
帮助RCA团队在分析问题及制定改善措施时能够清楚地关注重点。
③收集相关资料，回执时间序列图、标识导致事件发生因素。
④针对每个导致事件发生因素，采用根本原因决策图识别根本原因；针对根本原因制订改进建议和行动计划。
⑤对根本原因制定改进建议和改动计划。
⑥对根本原因分析结果进行汇总，将报告分发给所有与被分析事件相关的人员或可能分析结果中收益人员。
⑦效果评价。
判定纠正性行动是否在解决问题方面有效、可行。
RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用全篇
1 护理安全（不良）事件概述
2 护理安全（不良）事件成因分析
3
根本原因分析法
4
护理不良事件案例
一、护理安全（不良）事件概述
何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望 发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误 吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
根据ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件 的分级定义
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级：造成患者死亡、重度残疾的; 二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的; 三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的; 四级：造成患者明显人身损害的其他后果的。
法的规定。 2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存 放有明晰的
“警示标识” 3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院 统一“警示
常见不良事件类型
1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误 吸或窒息、烫伤。
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常 死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增 加等医疗事件。
3、严重药物不良反应或输血不良反应。 4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带
来的损害。 5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6、严重院内感染。 7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件 。
3.WHEN 改变发生的时间、时期或顺序。 何时
(仅供参考)根本原因分析(RCA)
根本原因分析（RCA）一、定义根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）为回溯性失误分析，针对事件以一套系统化的程序找出问题发生的根本原因，执行改进措施，以避免类似问题重复发生，包括发生或可能发生的警讯事件。
根源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。
二、核心价值1、分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的处责2、找出预防措施的工具3、避免未来类似事件再发生4、最终成果是要产出可行的行动计划5、营造安全文化的过程之一三、主要目标进行根本原因分析的主要目标是要发掘：1、问题：发生了什么事？2、原因：事情为什么会进行到此地步？提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因。
3、措施：如何可预防再次发生类似事件？找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。
同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提高。
三、执行时机1、不良事件（包括警讯事件）：SAC风险评估为一级或二级事件2、有不良的趋势：风险评估为三级或四级，但是发生频率逐年上升（大数据整合）3、来自于系统的因素（利用异常事件决策树判断）4、具有特殊学习价值（从来没发生，第一次发生的就具有特殊学习的价值）5、如为警讯事件须在24小时内开始调查四、应用的工具（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现出的风险矩阵，透过SAC分级级数可协助医院判断发生的异常事件是否优先处理，以评估介入的必要性。
再发生可能频率分类定义数周预期很短时间内或立刻会再次发生一年数次很可能再次发生1-2年一次某些情形下可能再次发生2-5年一次偶尔发生5年以上很少发生，只在特定情形下发生表3：严重度评估准则（SAC）结果表格1临严重重度中度轻度轻微床结果病人因非疾病因素死亡或有以下状况：1、手术部位或病人身份错误2、院内自杀3、器物或物料留置体内需手术移除4、血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5、输血相关之溶血反应6、药物错误致死7、产妇致死或因生产所致之严重后遗症8、新生儿遗失或抱错婴儿9、现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：1、因医疗意外致容貌毁损2、心智障碍病人走失3、对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：1、因医疗意外事件造成住院时间延长2、因医疗意外事件需后续之手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：1、再评估或诊断2、额外的医疗处置3、转至其它医疗机构病人虽发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护表4：严重度评估准则（SAC）结果表格2医院结果严重重度中度轻度轻微员工1、因意外导致员工死亡2、员工自杀3、三名以上员工住院1、因意外导致员工永久性伤害2、二名员工住院3、三名以上员工因病需停止工作1、因意外导致员工额外医疗处置或暂时无法工作2、二名员工因意外无法工作1、只需紧急处置，无其它后遗症或影响未造成任何伤害访客1、访客死亡2、三名以上访客住院1、二名访客住院1、二名访客需额外医疗处置，但不需住院仅需评估，无须额外医疗处置不需任何评估或处置服务服务作业完全终止主要之服务作业停止，如手术室、门诊停诊等部分服务不完全服务效率降低服务未受影响财务因意外导致财务损失估计超过100万因意外导致财务损失估计在数十万因意外导致财务损失在数万元以上财务损失在万元以下无财务损失环境1、有毒物质外泄导致中毒事件1、有毒物质外泄，但未发生中毒事件1、非毒性物质外泄，需外部协助1、非毒性物质外泄，不需外部协助2、火警需撤离2、火警需外部支援2、火警初期即已控制（二）异常事件决策树（IDT）1、异常事件决策树（IDT）是根据流程图，公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人。
不良事件根本原因分析(RCA)制度
不良事件根本原因分析（RCA）制度为寻找医院质量（安全）不良事件在医院管理系统、运行机制及科室制度等存在的过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生，保障患者安全，依据《医疗质量管理办法》《二级妇幼保健医院评审标准2016年版》等文件精神，特制定此制度。
一、定义，根本原因分析（RCA）是为系统过错与责任制定可预防措施的一种管理学方法，据此形成改进计划，避免类似事件再次发生。
二、不良事件根本原因分析（RCA）范围：I级医疗安全（不良）事件及部分分严重的Ⅱ级医疗安全（不良）事件，除按照《**县妇幼保健院医疗安全（不良）事件报告制度》相关规定进行报告外，对事件进行根本原因分析（RCA）.三、涉及部门及人员职责：职能部门将Ⅰ、Ⅱ级医疗安全（不良）事件上报分管院长，分管院长呈报院长；在明确事件性质的48小时内，由院长指派分管院长确定主管部门及负责人，启动RCA.四、RCA基本步骤：（一）成立RCA小组，成员5—8人。
1级医疗质量（安全）不良事件RCA小组成员应包括一线临床工作人员、管理层人员（分管院长、质控科科长、医务科科长、护理部主任）。
Ⅱ级医疗安全（不良）事件由医院职能管理部门牵头组织，成员包括科室质量与安全小组成员。
（二）事件调查与资料收集：事件发生有关人员谈话、病历、事件经过资料、会议记录、事件相关文件、相关文献报告等，运用流程图对资料进行排列。
（三）分析原因：经RCA小组成及集体讨论找出相关因素，运用鱼骨图等进行分析，找出事件发生的远端原因并确认根本原因。
（四）改进计划：RCA小组制定可行性的改进计划和行动计划，由相关部门贯彻执行。
（五）填写分析报告：在事件发生后30天撰写分析报告，上报医院质量与安全管理委员会。
（六）追踪后续处理：RCA小组追踪事件的后续处理情况，督导相关部门执行改进计划，落实整改措施，防止类似不良事件的再次发生。
附：1、不良事件的培训全套资料2、每季度不良事件的分析（见附件3.5.9.1）。
rca根本原因分析法
rca根本原因分析法
1什么是RCA根本原因分析法
RCA根本原因分析法，又称“根本原因分析和解决方法”或简称RCA，是指从发生错误、事件或隐患的现象背后，排查出最根本的或深层次的原因，为事件发生提供假设依据，并最终建立改进措施和技术，从根本上解决问题。
2RCA根本原因分析法的好处
RCA根本原因分析法具有较强的科学性和实用性，它基于现有的历史信息、技术和现有的专业知识，从事故的发成阶段排查过程，并以概率及可靠性格式描述给出原因，并进行综合分析定量分析，其除可以作为诊断分析法之外，还可以用于治理过程中的效能测算，形成全面的改善或诊疗策略。
3如何正确使用RCA根本原因分析法
RCA根本原因分析法的正确使用应从“五步法”着手，即：（1）定义问题，明确RCA根本原因分析法的研究对象和研究内容；（2）分析信息，收集和分析有关的所有信息；（3）制定管理措施，根据信息分析结果构建管理措施；（4）实施和改进措施，把管理措施付诸实施；（5）评估效果，评估RCA根本原因分析法实施的效果。
4总结
RCA根本原因分析法不仅能有效从根本上解决问题，而且能够做出可靠的把控，从而能够提高运营效率，更好的预测和处理偶发事件、故障和风险，是企业管理的利器。
但是，要正确使用RCA根本原因分析法，就需要按照“五步法”进行，以确保其可靠性和可操作性。
RCA—根本原因分析方法
RCA—根本原因分析方法根本原因分析（Root Cause Analysis，简称RCA）是一种用于解决问题的有效方法。
通过找出问题的根本原因，我们可以采取相应的措施来解决问题，并防止类似问题再次发生。
1. RCA的步骤RCA通常包含以下几个步骤：1.1. 定义问题首先，我们需要明确问题的范围和性质。
了解问题的具体表现是进行根本原因分析的基础。
1.2. 收集数据在进行RCA时，积累足够的数据是非常重要的。
我们可以通过观察、访谈、检查记录等方式来收集必要的数据，以帮助我们找出问题的根本原因。
1.3. 确定根本原因通过分析收集到的数据，我们可以找出问题的根本原因。
在这一步中，我们需要排除表面原因，深入挖掘问题产生的核心因素。
1.4. 提出解决方案一旦我们确定了问题的根本原因，我们就可以制定相应的解决方案。
这些解决方案应该针对问题的根本原因，以解决问题并预防再次发生。
1.5. 实施和监控实施解决方案并持续监控是确保问题得到彻底解决的关键。
我们应该定期评估解决方案的有效性，并做必要的调整和改进。
2. RCA的益处进行根本原因分析有以下几个益处：- 问题解决：RCA帮助我们找出问题的根本原因，并提出相应的解决方案。
通过解决问题的根本原因，我们可以避免问题反复出现。
- 预防措施：通过分析根本原因，我们可以识别并采取预防措施来避免类似问题的发生。
- 持续改进：通过持续进行根本原因分析，我们可以不断改进我们的流程和系统，提高工作效率和质量。
3. 总结根本原因分析方法是一种解决问题和持续改进的有效工具。
通过明确问题、收集数据、确定根本原因、提出解决方案并实施监控，我们可以找出问题的根本原因，并采取相应的措施来解决问题并预防再次发生。
RCA的应用能够帮助我们在工作和生活中追求更好的结果和质量。
因此，我们应该灵活运用根本原因分析方法，并持续改进自己的工作方式。
什么是根本原因分析RCA
什么是根本原因分析(RCA)目录一、RCA的定义二、RCA发展史三、RCA的建议流程1.明确问题2.制定计划3.证据收集4.数据分析5.明确原因6.执行整改一、RCA的定义：今天我们来说另外一个流程，叫做根本原因分析，英文叫做Root Cause Analysis (RCA)。
有人说这个不是维修与可靠性的流程啊，这个还真是有些争议，很多人认为这是一个安全行业的流程。
但我们其实不必理会这些学术之争，但也没有必要非要做个亲子鉴定。
至少在维修与可靠性这个行业里面，你肯定需要参与很多这个流程。
设备坏了，停产了，伤人了，不给老板一个完美的解释，是不会轻易过关的。
说定义其实比较简单，RCA是针对特定问题或事故，识别其发生的根本原因的一类方法。
所以RCA流程的第一个特点就是找到根本和真正的原因。
除了这个以外， RCA流程还有一些其他的特性。
我们也先大致介绍一下：•都是遵循一个系统且结构化的流程来进行事故调查，不是拍脑门侃大山•重事实将证据，都需要以数据收集作为依据和判断的基础•摒弃人为主观因素，所以什么假设，认为，意见等都不能作为论据•几乎所有的事故根本原因都有人为因素及背后的深层原因存在•RCA不是靠个人英雄主义，一定是靠团队合作才可以二、RCA发展史：说完了定义，按照我的老毛病，一般先聊聊RCA的发展史，其实是具体方法的发展史。
我们既然说RCA是一类方法，那就是有很多种方法都可以归集到RCA领域。
有些方法大家耳熟能详，有的可能不太熟悉。
先按照年份来吧：•1958年：5 WHY，发明人是 Sakichi Toyota (一看就知道是日本人)•1962年：事故树分析法(Fault Tree Analysis(FTA)), 贝尔实验室•1968年：鱼刺图分析法，发明人是 Kaoru Ishikawa (又一个日本人)•1986年：大名鼎鼎的6 Sigma，主要由Motorola出品(当然你也可以认为把6 Sigma扯到RCA里有点拉大旗作虎皮的意思) •1986年：Latent Cause Analysis (LCA™) ，由Failsafe公司出品•1991年：TapRoot©，由–System Improvements, Inc出品•1995年：Apollo根本原因分析法，由 ARMS公司出品•2000年：Cause Mapping分析法，由–ThinkReliability 公司出品三、RCA的建议流程：一般来讲，RCA流程分为六个主要的组成部分，依次是：•明确问题•制定计划•证据收集•数据分析•明确原因•执行整改1.明确问题：我们说RCA是解决问题的流程，那你总得知道你要解决什么问题吧。
根本原因分析(RCA)
临
严重
重度
中度
轻度
无伤害或 轻度伤害
3 4 4 4 4
轻微
床 病人因非疾病因素死 病人因非疾 病人因非疾 病人因非疾 病 人 虽 发 生
结 亡或有以下状况：
病 因 素 造 成 病 因 素 造 成 病 因 素 导 致 意外事件，但
果 1、手术部位或病人身 永 久 性 功 能 永 久 性 功 能 医 疗 照 护 之 是 未 造 成 任
严重
重度
中度
轻度
轻微
1、因意外导 1、因意外导 1、因意外导 1、只需紧急 未 造 成 任 何
致员工死亡 致 员 工 永 久 致 员 工 额 外 处置，无其它 伤害
2、员工自杀 性伤害
医疗处置或 后遗症或影
员工
3、三名以上 2、二名员工 暂 时 无 法 工 响
员工住院
住院
作
3、三名以上 2、二名员工
四、应用的工具
（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两
轴呈现出的风险矩阵，透过 SAC 分级级数可协助医院判断发生的异常
事件是否优先处理，以评估介入的必要性。
表 1：异常事件严重度评估准则（SAC） 结果
死亡 极重度伤害 重度伤害 中度伤害
数周
1
1
2
3
频 率
一年数次 1-2 年一次 2-5 年一次
份错误
丧失，或有以 障碍，或有以 增加，包括以 何 伤 害 也 无
2、院内自杀
下情况：
下情况：
下情况：
需额外的医
3、器物或物料留置体 1、因医疗意 1、因医疗意 1、再评估或 疗照护
内需手术移除
外 致 容 貌 毁 外 事 件 造 成 诊断
根本原因分析(RCA)
毒事件
生中毒事件 部协助
外部协助
2、火警需撤 2、火警需外 2、火警初期
离
部支援
即已控制
（二）异常事件决策树（IDT）
1、异常事件决策树（IDT）是根据流程图，公平且一致的检视相
关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人。
2、异常事件决策树（IDT）包含四个检视：
（1）伤害检视：是指此伤害是否为蓄意造成？
根本原因分析（RCA）
一、定义 根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）为回溯性失误分析，
针对事件以一套系统化的程序找出问题发生的根本原因，执行改进措 施，以避免类似问题重复发生，包括发生或可能发生的警讯事件。根 源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。 二、核心价值
1、分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的处责 2、找出预防措施的工具 3、避免未来类似事件再发生 4、最终成果是要产出可行的行动计划 5、营造安全文化的过程之一 三、主要目标 进行根本原因分析的主要目标是要发掘： 1、问题：发生了什么事？ 2、原因：事情为什么会进行到此地步？ 提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每 个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入， 直到发现根本原因。 3、措施：如何可预防再次发生类似事件？ 找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。同时对找出 的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提
步骤八：确认根本原因间的关系
避免只排除其中一个根本原因，而其他原因交互作用反而造成不
同类型，但严重度相当的事件发生。
（四）第四阶段：制定及执行改善计划
步骤九：针对根本原因进行屏障分析
1、屏障：是指被设计用以预防个人、设备、组织以及整个体系
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
RCA——根本原因分析
第一步骤：进行RCA前的准备——人员、资料
（1）组织工作小组(Organize a team）：根据事件的严重程度确定小组人数主要是相关流程的一线工作人员
确定主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作
（2）事件相关资料的收集资料，作为后续分析的佐证。
相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。
资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等（3）详细敘述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的先后顺序。
（可以利用“叙事时间表”等工具来确认事件发生的先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。
）
第二步骤：确认相关原因——列出所有原因
（1）列出与事件相关的系统分类：
人力资源系统
资料管理系统
环境设备管理系统
组织领导及沟通系统
其他
（2）列出事件的流程：对照执行过程是否符合规范、常规。
需评估：当时执行的步骤跟流程的一样吗？
当时执行的步骤跟平常做的一样吗？
确认操作程序是否有问题
第三步骤：确定近端原因、根本原因
（1）从系统中筛选出根本原因
筛选标准：
可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因：
当此原因不存在时，此问题还会发生吗？
若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发因素，还会再有类似问题发生吗？
答「是」者为近端原因，答「否」者为根本原因。
（2）列出事件的近端原因及远端原因
（3）针对近端原因做即时的介入措施，即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。
第四步骤：制定及执行改善计划
制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施，防止下一次事件再发生。