RCA—根本原因分析

RCA——根本原因分析

第一步骤：进行RCA前的准备——人员、资料

（1）组织工作小组(Organize a team）：根据事件的严重程度确定小组人数主要是相关流程的一线工作人员

确定主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作

（2）事件相关资料的收集资料，作为后续分析的佐证。

相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。

资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等（3）详细敘述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的先后顺序。

（可以利用“叙事时间表”等工具来确认事件发生的先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。）

第二步骤：确认相关原因——列出所有原因

（1）列出与事件相关的系统分类：

人力资源系统

资料管理系统

环境设备管理系统

组织领导及沟通系统

其他

（2）列出事件的流程：对照执行过程是否符合规范、常规。

需评估：当时执行的步骤跟流程的一样吗？

当时执行的步骤跟平常做的一样吗？

确认操作程序是否有问题

第三步骤：确定近端原因、根本原因

（1）从系统中筛选出根本原因

筛选标准：

可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因：

当此原因不存在时，此问题还会发生吗？

若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发因素，还会再有类似问题发生吗？

答「是」者为近端原因，答「否」者为根本原因。

（2）列出事件的近端原因及远端原因

（3）针对近端原因做即时的介入措施，即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。

第四步骤：制定及执行改善计划

制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施，防止下一次事件再发生