根本原因分析(RCA)

份错误
丧失，或有以 障碍，或有以 增加，包括以 何 伤 害 也 无
2、院内自杀
下情况：
下情况：
下情况：
需额外的医
3、器物或物料留置体 1、因医疗意 1、因医疗意 1、再评估或 疗照护
内需手术移除
外 致 容 貌 毁 外 事 件 造 成 诊断
4、血管内气栓塞致死 损
住 院 时 间 延 2、额外的医
或导致严重神经学后 2、心智障碍 长
脑死判断由两个不同的专家各自进行
步骤十：设计行动计划表并实施
1、制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施，防止下
一次事件再发生
2、按照 5W1H 来设计行动计划表
根本原因
改善行动
改善层级 （个人/ 部门/机
构）
执行者
成效评估
运行时间 所需资源
或部门
目标
签名
3、设计行动计划的原则
（1）简单化、标准化 （2）依据事实及所有可取得之实证基础 （3）纳入员工、病人与家属共同参与 （4）考虑可行性与成本效益 （5）考虑可转移性 （6）尽可能减少依赖记忆与注意力 （7）避免疲劳（工作负担与工作时数） （8）限制并非永远有效 （9）广泛使用临床指南与查检表 步骤十一：撰写分析结果报告 撰写内容包括：事件调查结果（事件经过、造成的结果或影响）、 分析结果（问题所在、近端原因、根本原因）、建议（改善方案）。
毒事件
生中毒事件 部协助
外部协助
2、火警需撤 2、火警需外 2、火警初期
离
部支援
即已控制
（二）异常事件决策树（IDT）
1、异常事件决策树（IDT）是根据流程图，公平且一致的检视相
关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人。
2、异常事件决策树（IDT）包含四个检视：
（1）伤害检视：是指此伤害是否为蓄意造成？
低
响
停诊等
因 意 外 导 致 因 意 外 导 致 因 意 外 导 致 财 务 损 失 在 无财务损失
财务
财 务 损 失 估 财 务 损 失 估 财 务 损 失 在 万元以下 计 超 过 100 计在数十万 数万元以上
万
1、有毒物质 1、有毒物质 1、非毒性物 1、非毒性物
环境 外 泄 导 致 中 外泄，但未发 质外泄，需外 质外泄，不需
疗处置
遗症
病人走失
2、因医疗意 3、转至其它
5、输血相关之溶血反 3、对病人或 外 事 件 需 后 医疗机构
应
医院员工发 续之手术处
6、药物错误致死
生身体或语 置
7、产妇致死或因生产 言 恐 吓 或 威
所致之严重后遗症
胁事件
8、新生儿遗失或抱错
婴儿
9、现行法律所规定须
报告之事项
表 4：严重度评估准则（SAC）结果表格 2
2、可以使用的工具：鱼骨图、原因树、推移图等。 （三）第三阶段：确认根本原因 步骤六：列出与事件相关的组织及系统分类
1、人力资源系统：包括资质确认、人员训练、工作能力评估、 监督、人力资源配置标准等
2、资讯管理系统：信息可及性、完整性和正确性等 3、环境设备管理系统：辨识环境风险的系统、设备测试和维护
1 1 1
1 2 2
2
3
2
3
3
4
5 年以上
2
3
3
4
表 2：事件可能再发生频率的分类
再发生可能频率分类
定义
数周
预期很短时间内或立刻会再次发生
一年数次
很可能再次发生
1-2 年一次
某些情形下可能再次发生
2-5 年一次
偶尔发生
5 年以上
很少发生，只在特定情形下发生
表 3：严重度评估准则（SAC）结果表格 1
根本原因分析（RCA）
一、定义 根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）为回溯性失误分析，
针对事件以一套系统化的程序找出问题发生的根本原因，执行改进措 施，以避免类似问题重复发生，包括发生或可能发生的警讯事件。根 源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。 二、核心价值
1、分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的处责 2、找出预防措施的工具 3、避免未来类似事件再发生 4、最终成果是要产出可行的行动计划 5、营造安全文化的过程之一 三、主要目标 进行根本原因分析的主要目标是要发掘： 1、问题：发生了什么事？ 2、原因：事情为什么会进行到此地步？ 提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每 个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入， 直到发现根本原因。 3、措施：如何可预防再次发生类似事件？ 找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。同时对找出 的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提
严重
重度
中度
轻度
轻微
1、因意外导 1、因意外导 பைடு நூலகம்、因意外导 1、只需紧急 未 造 成 任 何
致员工死亡 致 员 工 永 久 致 员 工 额 外 处置，无其它 伤害
2、员工自杀 性伤害
医疗处置或 后遗症或影
员工
3、三名以上 2、二名员工 暂 时 无 法 工 响
员工住院
住院
作
3、三名以上 2、二名员工
步骤八：确认根本原因间的关系
避免只排除其中一个根本原因，而其他原因交互作用反而造成不
同类型，但严重度相当的事件发生。
（四）第四阶段：制定及执行改善计划
步骤九：针对根本原因进行屏障分析
1、屏障：是指被设计用以预防个人、设备、组织以及整个体系
免于伤害的机制。
2、屏障的类型：
（1）人为屏障：人员训练后获得一定操作能力，之后依循并确
实执行，所产生的屏障，如：三查八对、复核
（2）行政屏障：利用标准作业流程或操作程序以要求人员切实
遵循，如操作时有他人监督、有教育训练、有一名以上的人员复核
（3）物理屏障：利用各种材料的阻挡、仪器设备的操作与资讯
系统的建立，如药品的条码、需有密码方能进入的房间
（4）天然屏障：利用时间、空间或距离所产生的屏障机制，如
高。
三、执行时机
1、不良事件（包括警讯事件）：SAC 风险评估为一级或二级事件
2、有不良的趋势：风险评估为三级或四级，但是发生频率逐年
上升（大数据整合）
3、来自于系统的因素（利用异常事件决策树判断）
4、具有特殊学习价值（从来没发生，第一次发生的就具有特殊
学习的价值）
5、如为警讯事件须在 24 小时内开始调查
（2）能力检视：是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害？
（3）外部检视：是否违反安全规范或标准作业规范而造成病人
伤害？
（4）情景检视：换成另一人是否会犯同样的错误？
表 5：异常事件决策树（IDT）
五、实施步骤 （一）第一阶段：进行 RCA 前的准备 步骤一：组成 RCA 团队
1、组织工作小组( Organize a team)：根据事件的严重程度确定小
维修及紧急或失误时的反应系统 4、组织领导及沟通系统：组织的态度与文化、不良事件的沟通
模式、控制管理系统与政策 5、其他
步骤七：从系统因子中筛选出根本原因 1、筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因： （1）当此原因不存在时，此问题还会发生吗？ （2）若此原因被矫正或排除，此问题会因相同因子再次发生吗？ （3）当原因纠正或排除后，还会导致类似事件发生吗？ 答「是」者为近端原因，答「否」」者为根本原因 2、注意事项： （1）能清楚看出与错误的“因果关系” （2）尽量不要用负面的字眼，而是客观地描述 （3）人为的因素应可再进一步追溯原因 （4）流程的差异亦可在进一步追溯原因 （5）流程执行的失败可进一步探讨是否原来的设计造成的结果
步骤四：列出事件的流程 对照执行过程是否符合规范、常规。需评估：（1）当时执行的步
骤跟流程的一样吗？（2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？借此 来确认操作程序是否有问题。
步骤五：列出事件的近端原因 1、近端原因可分为几类：人为因子、设备因子；工作因素、沟
通因素；教育培训因素；可控制及不可控制之外在环境因子；有无其 他因子直接影响结果。
临
严重
重度
中度
轻度
无伤害或 轻度伤害
3 4 4 4 4
轻微
床 病人因非疾病因素死 病人因非疾 病人因非疾 病人因非疾 病 人 虽 发 生
结 亡或有以下状况：
病 因 素 造 成 病 因 素 造 成 病 因 素 导 致 意外事件，但
果 1、手术部位或病人身 永 久 性 功 能 永 久 性 功 能 医 疗 照 护 之 是 未 造 成 任
员工因病需 因意外无法
停止工作
工作
1、访客死亡 1、二名访客 1、二名访客 仅需评估，无 不 需 任 何 评
医 院
访客
2、三名以上 住院 访客住院
需 额 外 医 疗 须 额 外 医 疗 估或处置 处置，但不需 处置
结
住院
果
服务作业完 主要之服务 部分服务不 服务效率降 服务未受影
服务 全终止
作业停止，如 完全 手术室、门诊
组人数，最好不超过 10 人，主要是相关流程的一线工作人员。 2、确定主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队
运作。 3、成员要求具有批判性思维、独立调查能力，并有优秀的分析
技巧及态度客观等特质。 步骤二：事件调查与资料收集
1、事件调查主要是为了能给后续分析提供佐证。 2、相关资料最好能尽快收集，以免随着时间而遗忘重要的细节。 3、资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和 方法流程等。其中人员访谈需注意： （1）先要做好访谈计划：确定访谈人员次序、参加人员、访谈 地点、提问方式、提问内容、中断条件、过渡话题等。 （2）对当事人的访谈最好单独进行。 （3）以开放的提问开始，以广泛的提问收尾“还有其他补充吗？” （4）访谈中保持视线接触，注意对方的肢体语言，判别真实与 虚假。 步骤三：事件还原 1、详细敘述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发 生），并确认事件发生的先后顺序。 2、利用“叙事时间表”“时间序列表”等工具来确认事件发生的 先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。 （二）第二阶段：找出近端原因
四、应用的工具
（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两
轴呈现出的风险矩阵，透过 SAC 分级级数可协助医院判断发生的异常
事件是否优先处理，以评估介入的必要性。
表 1：异常事件严重度评估准则（SAC） 结果
死亡 极重度伤害 重度伤害 中度伤害
数周
1
1
2
3
频 率
一年数次 1-2 年一次 2-5 年一次