RCA根本原因分析法

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RCA根本原因分析法

RCA可以作为QCC在解决问题时的一种工具，帮助团队成员识别和解决根本原因，从而确保问题的根本解决。
通过结合RCA和QCC，团队可以更好地协同工作，提高解决问题的效率和效果。
与FMEA的关系
01
FMEA（Failure Modes and Effects Analysis）是一种预防性的质量工具，用于评估潜在的故障模式及其对系统性能的影响。
头脑风暴法
总结词
头脑风暴法是一种激发创意和思考的方法，通过集思广益来寻找问题的根本原因。
详细描述
头脑风暴法鼓励参与者自由发表意见，不评价和批判他人的观点。通过集体讨论和交流，可以汇聚多方面的思路和见解，帮助分析者更全面地认识问题，并找到根本原因。
鱼骨图
总结词
鱼骨图是一种图形化工具，用于表示问题与可能的原因之间的关系。
5W分析法
总结词
5W分析法是一种常用的分析方法，通过回答五个问题（What、 Why、Who、When、Where）来探究问题的根本原因。
详细描述
5W分析法可以帮助分析者系统地思考问题的各个方面，从而全面了解问题的来龙去脉。通过回答这五个问题，可以逐步深入地探究问题的根源，并为解决问题提供有针对性的措施。
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对影响因子进行因果关系分析，找出直接和间接原因。
确定影响因子
根据数据分析结果，确定对问题产生影响的因子。
确定根本原因
通过深入分析和推理，确定问题的根本原因。
制定改进措施
制定改进方案
根据根本原因分析结果，制定针对性的改进方案。
评估改进效果
对改进方案进行预期效果评估，确保方案的有效性和可行性。
实施改进方案
02
RCA的核心思想是深入探究问题的根源，而不仅仅是表面现象，以实现根本性的改进。

RCA根本原因分析法

第二阶段：找出近端原因
• 需评估： • （1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？ • （2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？ • 借此确认操作程序有无问题。
第二阶段：找出近端原因
• • • • • • 步骤六：列出事件的近端原因近端原因可分为几类，如下： ‧人为因素 ‧设备因素 ‧可控制及不可控制之外在环境因素 ‧有无其他因素直接影响结果
根本原因分析RCA (Root Cause Analysis)
• RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。 • 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。
• 可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经意或是及时的介入，而使其并未真正的发生的事件或情況。
系统性错误（system errors）
• 由于不良的技术安排，或组织因素或行政决策，所造成的延迟发生的不良后果。
冰山理论
• • • • • • • • Sentinel event：警讯事件最高层 (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) Adverse event :不良事件第三层 (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) No harm event:未造成伤害之事件第二层 (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) Near miss:迹近错失底层 (因及时的介入而使伤害未真正发生)
需进行RCA分析的事件
• 1.警讯事件（Sentinel Event） • 2.医院发生医疗不良事件（Medical AdverseEvent）、迹近错失事件（Near miss）或未酿成伤害之事件（No Harm Event），而院部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋求时。 • 3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者。 • 4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。

根本原因分析法(RCA)

既能用于处理突发的重大事故
又可用于处理长期出现的异常状态
一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；
…
RCA的好处
四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；
三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生；
确实将老伯为跌倒高风险交班
当班护士每2小时探视病人
孙女通知医护人员老伯孙女约于5:50上厕所躺在床边且头部有伤口，及外出老伯后来表示因想上厕所，下床时不小心跌倒
外出时告知医护人员
是否发生差异否否是
否否是
差异或问题
未确认家属是否了解宣教内容
外出未告知医护人员，留老伯独自一人
老伯因胡言乱语、行为老伯的大儿子及孙女
异常被送到医院
陪同到医院
经医师诊断幻觉妄想状大儿子因有要事离开，
态，建议住院治疗
留孙女陪护老伯
老伯住进病房后，护士为病人进行跌倒风险评估，并记录于病历及对病人与家属进行宣教
经评估老伯为高风险跌倒病人
宣教后确认接受宣教者是否了解说明内容
护士进行交班
RCA步骤一：确立问题
1.问题的寻找 ➢ 缺乏如何有效运作流程的知识 ➢ 流程执行时产生的错误 ➢ 浪费和复杂
2.解决问题的方法重新定义问题与分析问题产生方案评估与选择方案执行
RCA步骤一：确立问题
团队成员经过讨论后，认为确定的状况是（老伯自病床跌落地面）和（跌落后造成颅内出血）。因此将问题写为“住院80岁病人意外由病床跌落地面，造成头部伤害，颅内出血”

护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法

护理缺陷案例分析 RCA根本原因分析法
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RCA根本原因分析法介绍护理缺陷案例RCA分析结果
护理缺陷案例概述
护理缺陷案例RCA分析过程
护理缺陷案例RCA分析法的应用价值与展望
01
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02
护理缺陷案例概述
案例背景
患者基本信息：姓名、年龄、性别、病情等
对能力。
促进护理学科发展：通过RCA分析法，能够深入挖掘护理缺陷案例的根本原因，为护理学科的发展提供有益的参
考和借鉴。
展望
未来发展方向：进一步完善
RCA分析方法，提高分析准确
性和可靠性
临床应用前景：推广RCA分析法在护理缺陷管理中的应用，降低护理风险
跨学科合作：加强与其他医疗学科的交流与合作，共同推进医疗安全
根本原因分析
护理人员沟通不畅，导致信息传递错误护理人员缺乏相关知识和技能，影响护理质量医院管理存在漏洞，导致护理工作不规范患者及家属缺乏对护理工作的了解和配合，影响护理效果
直接原因分析
直接原因分析：护理人员操作不规范或缺乏经验，导致护理过程中出现失误或疏漏。
间接原因分析：护理人员培训不足或缺乏必要的技能和知识，无法正确应对紧急情况或处理复杂病情。
RCA分析法的应用范围
医疗护理领域航空安全领域化工生产领域交通管理领域
04
护理缺陷案例RCA 分析过程
确定问题
确定问题：明确护理缺陷的具体事件和问题组建团队：组建跨部门、跨领域的RCA分析团队收集信息：收集与护理缺陷相关的所有数据和信息调查事件：对护理缺陷事件进行深入调查和分析

护理管理和实践的常用工具之根本原因分析法(RCA)

护理管理和实践的常用工具之根本原因分析法（RCA）1.RCA概念和起源：RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。

RCA是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。

在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。

RCA起源于美国，最早应用在航空安全、核工业等领域，之后广泛应用于各行业。

1997年，美国医疗机构联合评审委员会（JACHO）引进了该方法，用于医疗不安全事件的分析。

在美国，医院内若发生警讯事件，应在5天内向JCAHO报告，并在45天内完成该警讯事件的RCA报告。

国际医疗机构联合评审委员会（JCI）要求参加评审的医院建立医疗不安全事件根本原因分析机制，及时分析医疗不安全事件的根本原因，并进行有效整改，从而实现医疗质量的持续改进。

2.RCA实施流程：建立医院RCA护理工作组→制定RCA护理工作组及成员准入、工作制度、职责、待遇→建立年度工作目标，确定需要解决的、对发生的或潜在不良事件及问题排序、收集资料→寻找所有与事件或问题有关的原因、时间及流程，还原事件发生过程→找出并确认问题及事件发生的根本原因→设计、改善计划及流程，试行、跟踪、完善新计划及流程、执行新计划流程。

3.RCA的特点及注意环节：1. 避免只针对具体问题，而是找出系统原因，从根本上解决问题2. 找出流程和系统中的风险和缺欠，完善管理、操作流程3. 对发生过的事情总结经验，同行分享，做到事前防范，预防同类事件发生4．工作组可为专项组或根据具体发生的事件临时建立，主要成员应来自临床，并有该事件相关经验，当事人在需要时也应参加5．在对事件了解、调查时要尽快进行，以准确搜集具体细节6．调查方法：采取人员访谈、查看设备、现场、发生时的过程及流程、书面记录，并书写出调研报告，调研事件发生时的操作方法及流程为分析核心。

RCA—根本原因识别

RCA—根本原因识别根本原因识别（Root Cause Analysis，RCA）是一种常用的问题分析方法，旨在找出问题发生的根本原因，并提供解决和预防措施。

本文将介绍RCA方法的步骤和关键考虑因素。

RCA步骤1. 确认问题：首先明确问题的性质和影响，确保选定的问题值得进行根本原因识别。

确认问题：首先明确问题的性质和影响，确保选定的问题值得进行根本原因识别。

2. 收集数据：收集与问题相关的数据和信息，包括行为观察、文件记录、统计数据等。

收集数据：收集与问题相关的数据和信息，包括行为观察、文件记录、统计数据等。

3. 构建事件序列：根据收集到的数据，将事件按照时间序列排列，在时间轴上梳理出问题发生的整个过程。

构建事件序列：根据收集到的数据，将事件按照时间序列排列，在时间轴上梳理出问题发生的整个过程。

4. 分析事件序列：深入分析每个事件，寻找可能的原因和因果关系。

使用工具如鱼骨图、5为分析法等，追踪问题的源头。

分析事件序列：深入分析每个事件，寻找可能的原因和因果关系。

使用工具如鱼骨图、5为分析法等，追踪问题的源头。

5. 找出根本原因：从已分析的事件中找出共同点，确定问题的根本原因。

根本原因通常是导致问题发生的基本决策、行为或系统缺陷。

找出根本原因：从已分析的事件中找出共同点，确定问题的根本原因。

根本原因通常是导致问题发生的基本决策、行为或系统缺陷。

6. 制定解决方案：基于分析的根本原因，制定解决方案并进行优先排序。

解决方案应包括及时修复问题和预防类似问题再次发生的措施。

制定解决方案：基于分析的根本原因，制定解决方案并进行优先排序。

解决方案应包括及时修复问题和预防类似问题再次发生的措施。

7. 实施和监控：执行解决方案，并持续监控问题的解决情况。

确保解决方案的有效性，并在需要时进行调整和改进。

实施和监控：执行解决方案，并持续监控问题的解决情况。

确保解决方案的有效性，并在需要时进行调整和改进。

关键考虑因素在进行根本原因识别时，需要考虑以下关键因素：- 多元视角：结合不同角度和专业知识，获得全面的问题认知。

不良事件根本原因分析(RCA)制度

不良事件根本原因分析（RCA）制度为寻找医院质量（安全）不良事件在医院管理系统、运行机制及科室制度等存在的过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生，保障患者安全，依据《医疗质量管理办法》《二级妇幼保健医院评审标准2016年版》等文件精神，特制定此制度。

一、定义，根本原因分析（RCA）是为系统过错与责任制定可预防措施的一种管理学方法，据此形成改进计划，避免类似事件再次发生。

二、不良事件根本原因分析（RCA）范围：I级医疗安全（不良）事件及部分分严重的Ⅱ级医疗安全（不良）事件，除按照《**县妇幼保健院医疗安全（不良）事件报告制度》相关规定进行报告外，对事件进行根本原因分析（RCA）.三、涉及部门及人员职责：职能部门将Ⅰ、Ⅱ级医疗安全（不良）事件上报分管院长，分管院长呈报院长；在明确事件性质的48小时内，由院长指派分管院长确定主管部门及负责人，启动RCA.四、RCA基本步骤：（一）成立RCA小组，成员5—8人。

1级医疗质量（安全）不良事件RCA小组成员应包括一线临床工作人员、管理层人员（分管院长、质控科科长、医务科科长、护理部主任）。

Ⅱ级医疗安全（不良）事件由医院职能管理部门牵头组织，成员包括科室质量与安全小组成员。

（二）事件调查与资料收集：事件发生有关人员谈话、病历、事件经过资料、会议记录、事件相关文件、相关文献报告等，运用流程图对资料进行排列。

（三）分析原因：经RCA小组成及集体讨论找出相关因素，运用鱼骨图等进行分析，找出事件发生的远端原因并确认根本原因。

（四）改进计划：RCA小组制定可行性的改进计划和行动计划，由相关部门贯彻执行。

（五）填写分析报告：在事件发生后30天撰写分析报告，上报医院质量与安全管理委员会。

（六）追踪后续处理：RCA小组追踪事件的后续处理情况，督导相关部门执行改进计划，落实整改措施，防止类似不良事件的再次发生。

附：1、不良事件的培训全套资料2、每季度不良事件的分析（见附件3.5.9.1）。

RCA—根本原因分析方法

RCA—根本原因分析方法根本原因分析（Root Cause Analysis，简称RCA）是一种用于解决问题的有效方法。

通过找出问题的根本原因，我们可以采取相应的措施来解决问题，并防止类似问题再次发生。

1. RCA的步骤RCA通常包含以下几个步骤：1.1. 定义问题首先，我们需要明确问题的范围和性质。

了解问题的具体表现是进行根本原因分析的基础。

1.2. 收集数据在进行RCA时，积累足够的数据是非常重要的。

我们可以通过观察、访谈、检查记录等方式来收集必要的数据，以帮助我们找出问题的根本原因。

1.3. 确定根本原因通过分析收集到的数据，我们可以找出问题的根本原因。

在这一步中，我们需要排除表面原因，深入挖掘问题产生的核心因素。

1.4. 提出解决方案一旦我们确定了问题的根本原因，我们就可以制定相应的解决方案。

这些解决方案应该针对问题的根本原因，以解决问题并预防再次发生。

1.5. 实施和监控实施解决方案并持续监控是确保问题得到彻底解决的关键。

我们应该定期评估解决方案的有效性，并做必要的调整和改进。

2. RCA的益处进行根本原因分析有以下几个益处：- 问题解决：RCA帮助我们找出问题的根本原因，并提出相应的解决方案。

通过解决问题的根本原因，我们可以避免问题反复出现。

- 预防措施：通过分析根本原因，我们可以识别并采取预防措施来避免类似问题的发生。

- 持续改进：通过持续进行根本原因分析，我们可以不断改进我们的流程和系统，提高工作效率和质量。

3. 总结根本原因分析方法是一种解决问题和持续改进的有效工具。

通过明确问题、收集数据、确定根本原因、提出解决方案并实施监控，我们可以找出问题的根本原因，并采取相应的措施来解决问题并预防再次发生。

RCA的应用能够帮助我们在工作和生活中追求更好的结果和质量。

因此，我们应该灵活运用根本原因分析方法，并持续改进自己的工作方式。

RCA根本原因分析法悠然

运用RCA对供应链中的问题进行分析，找出供应商、物流等环节的根本原因，提升供应链的稳定性和效率。
设备维护与故障排
除
对设备故障的根本原因进行深入分析，制定针对性的维护和检修计划，降低设备故障率。
服务业
服务质量改进
通过分析客户投诉和反馈，运用RCA找到服务质量的根本原因，优化服务流程和提升客户满意度。
建立假设
初步假设
根据收集到的信息和问题陈述，建立初步的假设，推测可能的原因和解决方案。
形成完整假设
对初步假设进行完善和补充，形成完整的假设，为后续验证提供依据。
验证假设
分析证据
根据建立的假设，寻找和分析相关证据，以验证假设的正确性和可靠性。
评估证据
对收集到的证据进行评估和对比，判断证据与假设的符合程度，确定假设是否成立。
RCA的定义和重要性
定义
根本原因分析法（RCA）是一种系统化的故障诊断和解决工具，用于确定导致不良事件发生的根本原因，并采取措施防止其再次发生。
重要性
RCA的重要性在于它可以帮助组织深入了解问题的根源，从而采取针对性的措施来解决根本问题。通过RCA，组织可以更好地理解问题的本质，避免类似事件的再次发生，提高运营效率和安全性。
员工培训与发展
运用RCA对员工绩效问题进行深入分析，找出能力差距和根本原因，制定针对性的培训和发展计划。
服务流程再造
运用RCA对服务流程进行全面分析，识别瓶颈和问题，优化流程并提高服务效率。
医疗保健业
患者安全与医疗事故分析
运用RCA对医疗事故和不良事件进行深入分析，找出根本原因，制定预防措施，提高患者安全水平。
公共服务质量改进
通过分析公众反馈和投诉，运用RCA找到公共服务质量的根本原因，优化服务流程和服务质量。

RCA根本原因分析法

精品课件
认识解释定义
• 警讯事件 • 医疗不良事件 • 迹近失误 • 未造成伤害之异常事件 • 系统性错误
精品课件
认识解释定义
• 警讯事件（护理事故）（Sentinel[‘sentinl]Event[i’vent] ）：系指个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失，或发生下列事件：
• 如病人自杀、拐盗婴儿、输血错误导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。
精品课件
RCA起源
• RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持续改进”的企业文化，有效促进了企业内部对话与团队协作。RCA Rt通过对已发生的事故进行分析调查，找出事故发生的根本原因，以及会引发该事故再次发生的潜在原因。通过执行有效的纠正措施，达到一劳永逸地解决问题，实现“主动性维护”。 RCA Rt既能用于作处理突发的重大事故，又可用于处理长期出现的异常状态。
精品课件
RCA的好处
• 改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。
• 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。
• 藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。
• 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括需要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建构完整的资料库。
精品课件
进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则
精品课件
冰山理论
• Sentinel event：警讯事件最高层 • (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) • Adverse event :不良事件第三层 • (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) • No harm event:未造成伤害之事件第二层 • (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) • Near miss:迹近错失底层 • (因及时的介入而使伤害未真正发生)

rca根本原因分析法

rca根本原因分析法
1什么是RCA根本原因分析法
RCA根本原因分析法，又称“根本原因分析和解决方法”或简称RCA，是指从发生错误、事件或隐患的现象背后，排查出最根本的或深层次的原因，为事件发生提供假设依据，并最终建立改进措施和技术，从根本上解决问题。

2RCA根本原因分析法的好处
RCA根本原因分析法具有较强的科学性和实用性，它基于现有的历史信息、技术和现有的专业知识，从事故的发成阶段排查过程，并以概率及可靠性格式描述给出原因，并进行综合分析定量分析，其除可以作为诊断分析法之外，还可以用于治理过程中的效能测算，形成全面的改善或诊疗策略。

3如何正确使用RCA根本原因分析法
RCA根本原因分析法的正确使用应从“五步法”着手，即：（1）定义问题，明确RCA根本原因分析法的研究对象和研究内容；（2）分析信息，收集和分析有关的所有信息；（3）制定管理措施，根据信息分析结果构建管理措施；（4）实施和改进措施，把管理措施付诸实施；（5）评估效果，评估RCA根本原因分析法实施的效果。

4总结
RCA根本原因分析法不仅能有效从根本上解决问题，而且能够做出可靠的把控，从而能够提高运营效率，更好的预测和处理偶发事件、故障和风险，是企业管理的利器。

但是，要正确使用RCA根本原因分析法，就需要按照“五步法”进行，以确保其可靠性和可操作性。

护理质量管理工具根因分析RCA

护理质量管理工具根因分析RCA1、根因分析简介根本原因分析(root cause analysis,RCA)是一种回溯性失误分析方法。

最早起源于美国，应用在航空安全、核工业等领域,之后广泛应用于各个行业。

1997年开始美国退伍军人事务部的病人安全促进机构开始在医疗界推进、发展根本原因分析法。

该方法适用对象为突发的重大事故，长期出现的异常状态的原因分析。

使用的目标是降低解决问题的成本；找岀问题的根本原因；找到问题解决办法；制定预防措施。

最常用的根本原因分析方法是“事件-导致事件发生因素分析法”。

导致事件发生因素是指有效去除人为错误或设备失效等因素后，可减弱事件严重性或组织事件发生的一系列因素。

根本原因则是指一个根本的随机因素，如果这个随机因素得到纠正或被剔除，将能预防类似情况再次发生。

根本原因分析法是针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生，也就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。

2、根因分析的主要内容根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。

RCA强调找出事件在诊疗程序上的近端原因，再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。

RCA执行的基本方法包括如下步骤：①组成RCA团队。

一般由具有与事件相关专业知识并能主导团队运作的人员构成。

②问题描述。

帮助RCA团队在分析问题及制定改善措施时能够清楚地关注重点。

③收集相关资料，回执时间序列图、标识导致事件发生因素。

④针对每个导致事件发生因素，采用根本原因决策图识别根本原因；针对根本原因制订改进建议和行动计划。

⑤对根本原因制定改进建议和改动计划。

⑥对根本原因分析结果进行汇总，将报告分发给所有与被分析事件相关的人员或可能分析结果中收益人员。

⑦效果评价。

判定纠正性行动是否在解决问题方面有效、可行。

护理管理和实践的常用工具——根本原因分析法(RCA)

护理管理和实践的常用工具——根本原因分析法（RCA）RCA 是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。

RCA 是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。

在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。

RCA起源于美国，最早应用在航空安全、核工业等领域，之后广泛应用于各行业。

1997 年，美国医疗机构联合评审委员会（JACHO）引进了该方法，用于医疗不安全事件的分析。

在美国，医院内若发生警讯事件，应在5 天内向JCAHO 报告，并在45 天内完成该警讯事件的RCA 报告。

RCA 实施流程：建立医院RCA 护理工作组→制定RCA 护理工作组及成员准入、工作制度、职责、待遇→建立年度工作目标，确定需要解决的、对发生的或潜在不良事件及问题排序、收集资料→寻找所有与事件或问题有关的原因、时间及流程，还原事件发生过程→找出并确认问题及事件发生的根本原因→设计、改善计划及流程，试行、跟踪、完善新计划及流程、执行新计划流程。

RCA 的特点及注意环节：1. 避免只针对具体问题，而是找出系统原因，从根本上解决问题2. 找出流程和系统中的风险和缺欠，完善管理、操作流程3. 对发生过的事情总结经验，同行分享，做到事前防范，预防同类事件发生4．工作组可为专项组或根据具体发生的事件临时建立，主要成员应来自临床，并有该事件相关经验，当事人在需要时也应参加5．在对事件了解、调查时要尽快进行，以准确搜集具体细节6．调查方法：采取人员访谈、查看设备、现场、发生时的过程及流程、书面记录，并书写出调研报告，调研事件发生时的操作方法及流程为分析核心。

rca根本原因分析法RCA—根本原因分析

rca根本原因分析法 RCA —根本原因分析RCA——根本原因分析第一步骤：进行RCA前的准备——人员、资料（1）组织工作小组(Organize a team）：根据事件的严重程度确定小组人数主要是相关流程的一线工作人员确定主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作（2）事件相关资料的收集资料，作为后续分析的佐证。

相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。

资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等（3）详细敘述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的先后顺序。

（可以利用“叙事时间表”等工具来确认事件发生的先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。

）第二步骤：确认相关原因——列出所有原因（1）列出与事件相关的系统分类：人力资源系统资料管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他（2）列出事件的流程：对照执行过程是否符合规范、常规。

需评估：当时执行的步骤跟流程的一样吗？当时执行的步骤跟平常做的一样吗？确认操作程序是否有问题第三步骤：确定近端原因、根本原因（1）从系统中筛选出根本原因筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因：当此原因不存在时，此问题还会发生吗？若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发因素，还会再有类似问题发生吗？答「是」者为近端原因，答「否」者为根本原因。

（2）列出事件的近端原因及远端原因（3）针对近端原因做即时的介入措施，即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。

第四步骤：制定及执行改善计划制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施，防止下一次事件再发生百度搜索“就爱阅读”,专业资料,生活学习,尽在就爱阅读网,您的在线图书馆。

根本原因分析法RCA

根本原因分析法RCA课程大纲课程简介：根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，最早源于国际原子能机构（International Atomic Energy Agency ，IAEA）分析核电厂事件，近年，随着这种方法展现的良好效果，逐步在电力、能源、医药等行业得到广泛应用，扩展了其应用范围。

根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。

根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。

在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。

组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求。

因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。

因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。

然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。

可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。

本课程用系统的方法讲解RCA应用的步骤，流程，方法，和工具，使从根本上解决长期存在的各种问题，具有很强的实用性。

课程对象：企业总经理及各级高管，生产，安全，质量等企业各级管理人员课程大纲：第一部分：RCA技术管理一、RCA的简介——起源——用途——背景——目的——根本原因——根本原因的判断——RCA核心价值——RCA的步骤：5Y法——RCA理论基础：瑞士奶酪模型——事故法则（海因里希法则）——海因里希连锁——人祸猛于天祸——预防终于抢险二、RCA在事故分析中的应用（事故处理流程）1、处理流程2、信息收集3、访谈策划4、访谈过程5、RCA相关概念6、事件分析方法介绍7、工作分析方法介绍8、变化分析步骤：事出必有变9、单一故障变化分析法10、变化分析工作单11、变化分析实例12、屏障分析13、屏障分析实例14、故障树法15、RAC事故分析报告的编写三、RAC在工厂中的应用1、何为问题2、问题的分类3、企业常见的问题4、企业常见问题错误解决方式5、问题的系统思维方法6、RCA的步骤7、问题的应对方式四、RCA全面性问题解决方法步骤一、发掘——1、发掘头脑风暴、面谈2、方向缺点、优点、希望、特性列举3、整理KJ法、系统图、鱼骨图二、定义——4W(what\when\where\who)三、原因分析——1、数据情报特性要因图、检查表、柏拉图2、语言情报特性要因图、系统图、KJ法、5y四、对策拟定——1、头脑风暴、系统图、特性要因图、对策表2、处置对策、指标、治本对策3、可控制层、范围五、决策分析——目的、限制、评估决策矩阵法、多数表决法六、效果确认——推移图、柏拉图七、再发防止与模式建立——1、标准化质量履历、问题对策2、模式化QC story、FTA\PDPC\系统图、矩阵图第二部分：RCA(事件原因分析方法)(说明：这部分是课程主要内容，主要是IAEA 所推荐使用的事故原因分析方法，课程具体讲授内容会根据行业特点以及企业的实际需求，有针对性的处理)第一章概述第二章根本原因分析方法2.1 HPES-人员绩效增强系统2.2 MORT-管理疏忽与风险树2.3 ASSET-重大安全事件评价组2.4 来源于HPES的RCA方法2.5 SOL-通过组织上的学习保障安全2.6 TRIPOD2.7 STEP-事件时间序列图2.8 补救型事件调查系统2.9 HF-兼容的RCA方法2.10 3CA-控制变化原因分析2.11 HPEP-人员绩效评价过程2.12 PROSPER-运行安全绩效经验审查过程有效性的同行评估第三章基于PSA的事件和先兆分析法3.1 ATHEANA3.2 RASP第四章确定性安全分析第五章安全文化影响评估。