根本原因分析RCA总结
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8
RCA介绍
如何有效地解决问题 - RCA
欣赏并理解他人的见解
• 别人的想法也同样有价值的 • 不要认为有唯一正确答案－从同一个窗子可以看到不同的风景 • 接受自己的无知－不要过于相信常识
明确我们的目的/在解决什么问题
• 对“问题”的界定达到共识 • 意识到问题的价值
达成共识
• 避免武断的思维方式和权威性 • 寻找证据 • 分析因果关系－创建因果关系图
• 这个RCA是否主题明确? • RCA使用者是否找到了根本原因? • 是否找到了解决问题的方法 – 是否制定了行动计划? • 制定的行动计划是否利于实施并有效解决问题?
C3堵料的RCA分析
4
培训目标
在这个培训过程中，你将学习到根本原因分析方法（RCA）的 相关知识和使用技巧
完成这个培训后，你将能够:
– 为什么 ( Why )
f 为什么要进行RCA分析?
列出它们的影响：
» 安全
» 成本
» 生产
» 环境
» 等等
18
步骤1
定义问题－发生了什么（What）
以清晰、准确为原则： 9 使用3～5个字描述问题 9 采用动词＋名词的表述方式 9 阐明一个“可观察到”的客观事实 9 该阐述应得到所有成员的一致
小李本来负责朝阳区的送货任务。 由于培新区的送货员小王在此之前的半 年内收到了6起因交货迟到的客户投诉。 这对公司来讲是不能接受的，所 以公司决定派他们公司最准时送货的驾驶员-小李来负责这个区域。最近两 周交货迟到的事情时有发生，这个区域上的7个客户中有3个来电询问。其 中一位张先生甚至威胁要取消订单，这位客户占我们总营业额的10% (50,000RMB)。
Yes Yes
O维ne修tim.支e 出Out
Main>t$. 1C5oKst? >$15K?
of PoNcoket
No
重复发生
Cost (Maint.) 故障频率
Yes Yes
故R障ep价et值itiv>e failure value每o年f >?
per year?
$$11F55rKKequeNnoNcoyCustomer KFUI >25 foS客r e户rv服ice务
Yes Yes
KF7U天I >滚25动fo平r 均 7 Day Rolling Average
否 结果是否
No
Re可su接lts受?
Acceptable?
是 Yes
与现场相关人员， ShBarUe，fin公di司ng，s w集ith团si分te,享 business张a贴nd到co互rp.联gr网oup.
同意 9 团队的负责人要确认是否达到
了一致认可
19
步骤1
定义问题－为什么要对该问题进行RCA分析（Why） 关注问题产生的影响：
• 安全－重大事故、人员伤亡 • 成本、经济损失 • 生产－工艺控制、产量 • 环境 • 问题发生的频次－经常发生的小事也会产生重大影响 • 等等
当清楚了解该问题产生的影响（重大程度）后，可以更清楚准确 地反映问题与业务、组织或团体目标的分歧
Post on web
No No
简单 RCA 效果需求 ？ (TBD) Simple RCA Effort Required? (TBD)
11
RCA的主要步骤
根据你的经验, 执行RCA的主要步骤是什么？
前提条件 • 指定一名负责人 • 确定团队成员
• 必要的步骤 (5S) • 步骤 1: 定义问题 (5W) • 步骤 2: 分析并创建因果关系图 • 步骤 3: 找出解决方案 • 步骤 4: 确定行动计划 • 步骤 5: 跟进实施效果
问题的定义是选择解决方法的重要导向
但是 俄罗斯人怎么做的呢……? 他们使用铅笔。
17
如何定义问题?
步骤1
• 定义问题使用的方法（5W）:
– 事件 （What）:
f 发生了什么?
– 时间 （When）
f 什么时候发生的?
– 地点 （Where）
f 在哪里发生的?
– 人员 ( Who )
f 谁已经被这个事件影响了？－目的不是为了谴责！
是
Yes
任何一种安全？
ExEaxmamplpelRe RCCAATTrirgiggegrerPrPorcoecsesss
In的jur伤y o害f ? Safety 否
any kind?
No
可报告的环境
RCA触发程序样例
组建RCA团队
Assemble RCA Team
Yes rel排eRcaeos放pem报ooprrlt或怨aaobiunltte外？s?id部Ee nvironNmoNeo n生tal产
• 了解标准的 RCA分析方法 • 能够快速的应用RCA分析方法来帮助解决你的问题.
– 安全 – 质量 – 工厂的可靠性 – 生产, 工艺 – 环境 – 等等...
5
什么是RCA?
RCA介绍
每一个问题的发生都是有原因的 任何问题都是一连串原因产生的结果（负面影响），例如：
人员受伤
摔倒
地面湿
阀门漏水
20
定义问题练习-15分钟：
步骤1
2009年12月25日大约早上8：30， X公司的送货员小李在培新区北大街上 开车送货，当他在一边开车一边确认街号时，一辆小轿车突然冲到他的车 前。为了避免碰撞，小李立即将车打向了右侧，由于用力过猛，车失去控 制，撞向路边的水泥墩。因为他系了安全带，没造成生命危险，但颈椎受 到了一定的伤害，至少要休息一周。该送货车需6,000RMB的修理费用。
没有维修
密封失效
根本原因分析（RCA）就是一个方法帮助我们分析和找到那些 造成超出我们期望结果或事件的原因。
通过采取措施处理这个/这些原因能够避免事件再度发生或大大 降低该事件发生的几率。
6
请注意，它们不是RCA
鱼骨图
5M法
7
RCA介绍
为什么要做RCA?
解决一个问题意味着消除或解决造成这个问题的原因，以避免 问题再次出现。 为了达到这个目的，我们需要找出造成这个问题的根本原因
因果关系
30
因果关系
亡了一个帝国 丢了一座城池
输了一场战争 折了一名将军 伤了一匹战马 坏了一片蹄铁 丢了一个钉子
31
步骤2.3: 创建因果关系图
因果关系的常见形式
– 一对一
结果 E
– 一对多
E
– 多对一
E1
E2
原因 C C1 C2
C
步骤 2.3
32
构建逻辑联系图: 10 分钟
路上有 石子
发动机 冒烟
24
练习 - “假设”
“车掉到沟里” – 10 分钟
步骤 2.1
25
练习 - “假设”
“车掉到沟里”
步骤 2.1
5M:
9 人 – 司机: 经验?
自身状况: 酒后, 视力有问题, 疲劳？
9 物料 – N/A 9 机械 – 汽车: 刹车, 加速器, 轮胎, 等 9 方法 – 超速, 超车? 9 环境 – 道路： 冰, 油, 石子, 玻璃， 等
确定团队成员 他们是谁? 他们的角色是什么？
谁:
• 与事件相关的人员 • 如果管理人员不是必须的，尽量避免 过多的管理层参加 • 每次5~10个人, 取决于问题的严重性
做什么:
• 现场调查 • 执行RCA 分析
前提条件
14
必要的步骤 (5S)
步骤 1: 定义问题
问题是什么？
步骤1
与我们期望或目标之间的偏差。 它们能够引起我们的注意/关心
我相信事故是因为小李在寻找不熟悉路线的地址，而且当时下着小雨，车 又多造成。我已向所有的驾驶员强调了在那种环境下要更加谨慎地驾驶。
21
步骤2 : 分析和找出根本原因
逻辑方法： 建立因果关系图，找到根本原因
步骤 2
这个步骤包括部分 (3C):
• 假设 (Create hypotheses) • 收集资料 (Collect data) • 建立因果关系图 (Create Root Cause Diagram)
根据因果关系制定解决问题的行动计划
• 要解决造成问题的原因，采用行之有效的方法
9
什么时候使用RCA?
根据工厂的要求自行确定 推荐：
• 安全问题 • 烧成系统停机 • 磨系统停机超过 xxxx小时 • 生产或维修损失超过 xxxx RMB • 发生频次较高的事故
RCA介绍
10
事件/事故 Incident
15
为什么要定义问题?
正确的定义问题是解决问题的一半!
步骤1
16
正确的定义问题非常重要
当美国国家宇航局开始启动送宇航员进入太空时，他们发现 钢笔在失重状态下不能使用，因为墨水不能流出。 为了解决这个问题，他们花费了十年的时间和1200万美 元。 他们改进了钢笔，使之可以在零重力状态、颠倒状态和水下 使用，它几乎可以书写在包括水晶在内的所有表面，使用温 度范围也从零点至300摄氏度以上。
22
2.1: 假设
为什么?
• 假设能够帮助我们发现问题可能的原因
如何做? • 询问为什么会出现这个问题?
– 你可以使用“头脑风暴”或者使用”5M”的方法
• 记录下所有可能的假设
步骤 2.1
23
步骤 2.1
5M的方法:
9 人– 相关的人员 9 机－有相关的设备 9 料－使用的物料 9 法 – 方法，程序 9 环 － 环境，媒介
downtime?
No
单次No维修费用
Build Ca书us写e &报E告ffect Chart and Write Report
发布报告, D更is新tri行bu动te 、Re跟po踪rt,计划 Update Action Tracking
监控结果 Monito结r R果e检sul测ts Measure Performance
27
收集资料
资料从哪里来?
• 现场调查 • 技术文件，手册，设备记录，等等 • 专家的建议：帮助我们进行分析
步骤 2.2
28
收集资料
步骤 2.2
如何的做现场调查?
• 收集所有与分析相关的事实 • 从目击者和当事人了解 • 从现场状况
主要涉及： － 事件的具体过程： 发生的和处理的， 尤其是各种现象和 行动的先后次序 － 时间，地点，设备，人员，等等
12
前提条件: 1
指定负责人（召集人）
为什么? 他是谁？ 他的角色是什么？
前提条件
为什么:
• 带领团队正确的执行RCA
谁:
• 熟悉 RCA 方法 • 没有必要是部门经理或某方面的 专家 做什么: • 带领团队使用正确的分析方法 • 确保团队能够做出一致的行动方 案
13
前提条件: 2
• 端正的态度， 客观公正，不忽略细节
29
步骤2.3: 创建因果关系图
以下面的一则西方民谣为开始 丢了一个钉子 坏了一片蹄铁； 坏了一片蹄铁 伤了一匹战马； 伤了一匹战马 折了一名将军； 折了一名将军 输了一场战争； 输了一场战争 丢了一座城池； 丢了一座城池 亡了一个帝国。
但现今解决问题的方法中有以下常见的情况，使组织及个人无 法找出有效的解决方案 • 认为问题显而易见 • 忽略目标 • 为事故排序 • 武断的思维方式 • 存偏见的思考方式 • 偏好答案的思考方式
正确的使用RCA进行分析可以尽量避免上述情况。因此，对于 工厂内经常出现的问题，使用RCA进行分析应该是非常有效 的。
Yes
日产量
Daily Ton<s2P8r5o0ducRedevenueNo(Production)
进行 RCA分析
Yes Yes
< 2850
窑或NoReli可ab靠ilit性y
Perform the RCA 建立因、果图表
Yes Yes
关键设2备h“ours 停of机 kiln or “C超riti2c小al”时S?ystem
根本原因分析 (RCA)
ATC, 2010
DR Mediatheque Lafarge
安全提示
2
自我介绍
• 你的姓名 • 你来自的BU和工厂 • 你对RCA方法了解多少 (1~10分) ? • 你对本次培训的期望是什么?
3
RCA案例分享 请各位学员一起来看以下来自于工厂RCA案例，
然后回答如下问题
因果关系
散热器漏了
司机停下车
长距离的行驶 散热器内没有水
wenku.baidu.com发动机过热
石子飞溅到 散热器上
33
路上有石子 石子飞溅到散热器上 Ra散di热ato器r 漏pie了rced
散热器内没有水
因果关系
结果:
long dis长ta距nc离e 的co行ve驶red
the en发gi动ne机o过ve热rheats
发动机冒烟 司机停下车
天气条件: 雨, 雪， 风, 雾, 等
26
步骤2.2: 收集资料
尽可能的收集与此事相关的事实：
• 证明或否定你的假设 • 是否有新的发现
这些信息将能够帮助你回答“ 为什么/如何能….?”
步骤 2.2
记录下正确的和客观的事实（看到，听到，读到……）
使用下面原则：
9 不要主观臆断，凭空猜测 9 避免判断价值和影响 9 每次只阐明一个事实
RCA介绍
如何有效地解决问题 - RCA
欣赏并理解他人的见解
• 别人的想法也同样有价值的 • 不要认为有唯一正确答案－从同一个窗子可以看到不同的风景 • 接受自己的无知－不要过于相信常识
明确我们的目的/在解决什么问题
• 对“问题”的界定达到共识 • 意识到问题的价值
达成共识
• 避免武断的思维方式和权威性 • 寻找证据 • 分析因果关系－创建因果关系图
• 这个RCA是否主题明确? • RCA使用者是否找到了根本原因? • 是否找到了解决问题的方法 – 是否制定了行动计划? • 制定的行动计划是否利于实施并有效解决问题?
C3堵料的RCA分析
4
培训目标
在这个培训过程中，你将学习到根本原因分析方法（RCA）的 相关知识和使用技巧
完成这个培训后，你将能够:
– 为什么 ( Why )
f 为什么要进行RCA分析?
列出它们的影响：
» 安全
» 成本
» 生产
» 环境
» 等等
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步骤1
定义问题－发生了什么（What）
以清晰、准确为原则： 9 使用3～5个字描述问题 9 采用动词＋名词的表述方式 9 阐明一个“可观察到”的客观事实 9 该阐述应得到所有成员的一致
小李本来负责朝阳区的送货任务。 由于培新区的送货员小王在此之前的半 年内收到了6起因交货迟到的客户投诉。 这对公司来讲是不能接受的，所 以公司决定派他们公司最准时送货的驾驶员-小李来负责这个区域。最近两 周交货迟到的事情时有发生，这个区域上的7个客户中有3个来电询问。其 中一位张先生甚至威胁要取消订单，这位客户占我们总营业额的10% (50,000RMB)。
Yes Yes
O维ne修tim.支e 出Out
Main>t$. 1C5oKst? >$15K?
of PoNcoket
No
重复发生
Cost (Maint.) 故障频率
Yes Yes
故R障ep价et值itiv>e failure value每o年f >?
per year?
$$11F55rKKequeNnoNcoyCustomer KFUI >25 foS客r e户rv服ice务
Yes Yes
KF7U天I >滚25动fo平r 均 7 Day Rolling Average
否 结果是否
No
Re可su接lts受?
Acceptable?
是 Yes
与现场相关人员， ShBarUe，fin公di司ng，s w集ith团si分te,享 business张a贴nd到co互rp.联gr网oup.
同意 9 团队的负责人要确认是否达到
了一致认可
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步骤1
定义问题－为什么要对该问题进行RCA分析（Why） 关注问题产生的影响：
• 安全－重大事故、人员伤亡 • 成本、经济损失 • 生产－工艺控制、产量 • 环境 • 问题发生的频次－经常发生的小事也会产生重大影响 • 等等
当清楚了解该问题产生的影响（重大程度）后，可以更清楚准确 地反映问题与业务、组织或团体目标的分歧
Post on web
No No
简单 RCA 效果需求 ？ (TBD) Simple RCA Effort Required? (TBD)
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RCA的主要步骤
根据你的经验, 执行RCA的主要步骤是什么？
前提条件 • 指定一名负责人 • 确定团队成员
• 必要的步骤 (5S) • 步骤 1: 定义问题 (5W) • 步骤 2: 分析并创建因果关系图 • 步骤 3: 找出解决方案 • 步骤 4: 确定行动计划 • 步骤 5: 跟进实施效果
问题的定义是选择解决方法的重要导向
但是 俄罗斯人怎么做的呢……? 他们使用铅笔。
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如何定义问题?
步骤1
• 定义问题使用的方法（5W）:
– 事件 （What）:
f 发生了什么?
– 时间 （When）
f 什么时候发生的?
– 地点 （Where）
f 在哪里发生的?
– 人员 ( Who )
f 谁已经被这个事件影响了？－目的不是为了谴责！
是
Yes
任何一种安全？
ExEaxmamplpelRe RCCAATTrirgiggegrerPrPorcoecsesss
In的jur伤y o害f ? Safety 否
any kind?
No
可报告的环境
RCA触发程序样例
组建RCA团队
Assemble RCA Team
Yes rel排eRcaeos放pem报ooprrlt或怨aaobiunltte外？s?id部Ee nvironNmoNeo n生tal产
• 了解标准的 RCA分析方法 • 能够快速的应用RCA分析方法来帮助解决你的问题.
– 安全 – 质量 – 工厂的可靠性 – 生产, 工艺 – 环境 – 等等...
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什么是RCA?
RCA介绍
每一个问题的发生都是有原因的 任何问题都是一连串原因产生的结果（负面影响），例如：
人员受伤
摔倒
地面湿
阀门漏水
20
定义问题练习-15分钟：
步骤1
2009年12月25日大约早上8：30， X公司的送货员小李在培新区北大街上 开车送货，当他在一边开车一边确认街号时，一辆小轿车突然冲到他的车 前。为了避免碰撞，小李立即将车打向了右侧，由于用力过猛，车失去控 制，撞向路边的水泥墩。因为他系了安全带，没造成生命危险，但颈椎受 到了一定的伤害，至少要休息一周。该送货车需6,000RMB的修理费用。
没有维修
密封失效
根本原因分析（RCA）就是一个方法帮助我们分析和找到那些 造成超出我们期望结果或事件的原因。
通过采取措施处理这个/这些原因能够避免事件再度发生或大大 降低该事件发生的几率。
6
请注意，它们不是RCA
鱼骨图
5M法
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RCA介绍
为什么要做RCA?
解决一个问题意味着消除或解决造成这个问题的原因，以避免 问题再次出现。 为了达到这个目的，我们需要找出造成这个问题的根本原因
因果关系
30
因果关系
亡了一个帝国 丢了一座城池
输了一场战争 折了一名将军 伤了一匹战马 坏了一片蹄铁 丢了一个钉子
31
步骤2.3: 创建因果关系图
因果关系的常见形式
– 一对一
结果 E
– 一对多
E
– 多对一
E1
E2
原因 C C1 C2
C
步骤 2.3
32
构建逻辑联系图: 10 分钟
路上有 石子
发动机 冒烟
24
练习 - “假设”
“车掉到沟里” – 10 分钟
步骤 2.1
25
练习 - “假设”
“车掉到沟里”
步骤 2.1
5M:
9 人 – 司机: 经验?
自身状况: 酒后, 视力有问题, 疲劳？
9 物料 – N/A 9 机械 – 汽车: 刹车, 加速器, 轮胎, 等 9 方法 – 超速, 超车? 9 环境 – 道路： 冰, 油, 石子, 玻璃， 等
确定团队成员 他们是谁? 他们的角色是什么？
谁:
• 与事件相关的人员 • 如果管理人员不是必须的，尽量避免 过多的管理层参加 • 每次5~10个人, 取决于问题的严重性
做什么:
• 现场调查 • 执行RCA 分析
前提条件
14
必要的步骤 (5S)
步骤 1: 定义问题
问题是什么？
步骤1
与我们期望或目标之间的偏差。 它们能够引起我们的注意/关心
我相信事故是因为小李在寻找不熟悉路线的地址，而且当时下着小雨，车 又多造成。我已向所有的驾驶员强调了在那种环境下要更加谨慎地驾驶。
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步骤2 : 分析和找出根本原因
逻辑方法： 建立因果关系图，找到根本原因
步骤 2
这个步骤包括部分 (3C):
• 假设 (Create hypotheses) • 收集资料 (Collect data) • 建立因果关系图 (Create Root Cause Diagram)
根据因果关系制定解决问题的行动计划
• 要解决造成问题的原因，采用行之有效的方法
9
什么时候使用RCA?
根据工厂的要求自行确定 推荐：
• 安全问题 • 烧成系统停机 • 磨系统停机超过 xxxx小时 • 生产或维修损失超过 xxxx RMB • 发生频次较高的事故
RCA介绍
10
事件/事故 Incident
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为什么要定义问题?
正确的定义问题是解决问题的一半!
步骤1
16
正确的定义问题非常重要
当美国国家宇航局开始启动送宇航员进入太空时，他们发现 钢笔在失重状态下不能使用，因为墨水不能流出。 为了解决这个问题，他们花费了十年的时间和1200万美 元。 他们改进了钢笔，使之可以在零重力状态、颠倒状态和水下 使用，它几乎可以书写在包括水晶在内的所有表面，使用温 度范围也从零点至300摄氏度以上。
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2.1: 假设
为什么?
• 假设能够帮助我们发现问题可能的原因
如何做? • 询问为什么会出现这个问题?
– 你可以使用“头脑风暴”或者使用”5M”的方法
• 记录下所有可能的假设
步骤 2.1
23
步骤 2.1
5M的方法:
9 人– 相关的人员 9 机－有相关的设备 9 料－使用的物料 9 法 – 方法，程序 9 环 － 环境，媒介
downtime?
No
单次No维修费用
Build Ca书us写e &报E告ffect Chart and Write Report
发布报告, D更is新tri行bu动te 、Re跟po踪rt,计划 Update Action Tracking
监控结果 Monito结r R果e检sul测ts Measure Performance
27
收集资料
资料从哪里来?
• 现场调查 • 技术文件，手册，设备记录，等等 • 专家的建议：帮助我们进行分析
步骤 2.2
28
收集资料
步骤 2.2
如何的做现场调查?
• 收集所有与分析相关的事实 • 从目击者和当事人了解 • 从现场状况
主要涉及： － 事件的具体过程： 发生的和处理的， 尤其是各种现象和 行动的先后次序 － 时间，地点，设备，人员，等等
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前提条件: 1
指定负责人（召集人）
为什么? 他是谁？ 他的角色是什么？
前提条件
为什么:
• 带领团队正确的执行RCA
谁:
• 熟悉 RCA 方法 • 没有必要是部门经理或某方面的 专家 做什么: • 带领团队使用正确的分析方法 • 确保团队能够做出一致的行动方 案
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前提条件: 2
• 端正的态度， 客观公正，不忽略细节
29
步骤2.3: 创建因果关系图
以下面的一则西方民谣为开始 丢了一个钉子 坏了一片蹄铁； 坏了一片蹄铁 伤了一匹战马； 伤了一匹战马 折了一名将军； 折了一名将军 输了一场战争； 输了一场战争 丢了一座城池； 丢了一座城池 亡了一个帝国。
但现今解决问题的方法中有以下常见的情况，使组织及个人无 法找出有效的解决方案 • 认为问题显而易见 • 忽略目标 • 为事故排序 • 武断的思维方式 • 存偏见的思考方式 • 偏好答案的思考方式
正确的使用RCA进行分析可以尽量避免上述情况。因此，对于 工厂内经常出现的问题，使用RCA进行分析应该是非常有效 的。
Yes
日产量
Daily Ton<s2P8r5o0ducRedevenueNo(Production)
进行 RCA分析
Yes Yes
< 2850
窑或NoReli可ab靠ilit性y
Perform the RCA 建立因、果图表
Yes Yes
关键设2备h“ours 停of机 kiln or “C超riti2c小al”时S?ystem
根本原因分析 (RCA)
ATC, 2010
DR Mediatheque Lafarge
安全提示
2
自我介绍
• 你的姓名 • 你来自的BU和工厂 • 你对RCA方法了解多少 (1~10分) ? • 你对本次培训的期望是什么?
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RCA案例分享 请各位学员一起来看以下来自于工厂RCA案例，
然后回答如下问题
因果关系
散热器漏了
司机停下车
长距离的行驶 散热器内没有水
wenku.baidu.com发动机过热
石子飞溅到 散热器上
33
路上有石子 石子飞溅到散热器上 Ra散di热ato器r 漏pie了rced
散热器内没有水
因果关系
结果:
long dis长ta距nc离e 的co行ve驶red
the en发gi动ne机o过ve热rheats
发动机冒烟 司机停下车
天气条件: 雨, 雪， 风, 雾, 等
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步骤2.2: 收集资料
尽可能的收集与此事相关的事实：
• 证明或否定你的假设 • 是否有新的发现
这些信息将能够帮助你回答“ 为什么/如何能….?”
步骤 2.2
记录下正确的和客观的事实（看到，听到，读到……）
使用下面原则：
9 不要主观臆断，凭空猜测 9 避免判断价值和影响 9 每次只阐明一个事实