药房药库日常监督检查记录表
药房、库房药品质量检查表
部门:检查项目
特别药品药房
库房
高危药品
易混杂药品
冷藏药品
效期管理
其余药品
药房、库房药质量量检查表
年月日
检查要求检查结果备注
1、五专管理:能否履行“五专”管理规定(专人负责、专
柜加锁、专用帐册、专册登记、专用途方)。
3、署名能否与“麻醉药品、第一类精神药品处方医师署名
(签章)式样存案表”一致。
4、能否有账册,每日登记表、交接班登记表,各项登记能
否完美。
6、能否有空安瓿回收登记本,填写能否完好,涂改处能否
有署名并注明天期。
7、有无损坏、报损药品处理登记记录。
8、能否有按期检查,账物符合,记录能否完美。
1、储藏条件:专用设备(专库、专柜寄存)、双人双锁、
防盗设备(门窗安装防盗设备及报警装置)等。
2、能否严格做好入库查收记录专簿及出库专用帐册登记。
3、能否按批号发放,电脑账务能否与实物一致。
4、空安瓿回收能否有的登记。
高危药品能否专地区或专用药架(柜)寄存,并在该地区
或专用药架(柜)醒目地点有规范的“高危药品”警告表记。
对易混杂药品管理能否规范,能否贴有警告标示。
能否规范寄存,温湿度记录能否完美。
1、能否认期查察效期,并有有关记录。
2、货架或寄存地区能否有过期药品,近效期药品能否有
表记。
1、药品摆放能否规范、整齐,能否分类保存,有无混批
现象。
2、能否有按期清点,账物符合。
3、损坏、霉变、过期无效药品有无处理记录。
检查小结:
检查人员署名:
被检查部门责任人署名:。
陈列药品养护检查内容记录表 检查时间
否有发霉、吸潮和虫蛀现象
陈列时间较长的药品是否重点关注 易霉变药品是否进行重点养护
注:是就在框内打否就在框内打。 Nhomakorabea启
温湿度检查
空调和阴凉柜是否有使用记录 主要设备是否定期维护记录 温湿
度计是否定期进行检测
存放要求检查
是否采取避光、遮光、通风、防潮、防虫、防鼠等措施 药品与非药品是否分隔 处方药与非处方药是否有明显的标志 内 外包装易
药品的摆放与 规范检查
服与外用是否分开摆放
特殊要求的药品陈列是否符合规定
象山民心堂大药房
陈列药品养护检查内容记录表
检查项目 清洁检查 安全检查 检 查 内 容
检查时间:
检查人
橱窗、货架柜台有否破损和杂物 橱窗、货架柜台、窗户、门、地面
是否清洁
营业场所是否堆放与经营无关的物品 是否有卫生检查记录
门锁是否进行加固 监控系统是否正常开启 灭火机是否配备 温湿度是否符合 GSP 规定的要求 空调和阴凉柜是否按规定的要求开
混淆的药品是否分开陈列 品是否陈列于拆零专柜 一、外观:
中药材和中药饮片是否分柜陈列 拆零药
危险品是否不陈列 片剂是否有裂片和松片 胶囊剂是否有黏结、 颗粒剂和冲剂是否有吸潮、结块和潮解现象
药品外包装是否有污染和破损情况 药品说明书是否齐全
二、内容物简单检查:
变形、渗漏和囊壳破裂现象
口服溶液剂是否有沉淀和浑浊现象 糖浆剂是否有发霉、败和产气现象
药品质量检查
混悬剂是否有凝絮现象 乳剂是否有分层絮凝现象滴眼剂是否有沉
淀物、变色情况 起霜和变色情况
软膏剂、凝膏剂是否有渗漏现象 栓剂是否有裂缝、 橡皮膏剂是否有粘连撕不开现象中药材和中药饮片是 有效期药品是否按月上墙和按月重点检查
医疗机构规范化管理日常检查记录
13、做好药品养护记录,定期对经营药品进行养护并有记录。
是□否□
麻黄碱类检查
1、药品零售企业不得开架销售含麻黄碱类复方制剂,应当设置专柜由专人管理、专册登记,登记内容包括药品名称、规格、销售数量、生产企业、生产批号、购买人姓名、身份证号码。
是□否□
2、除处方药按处方剂量销售外,非处方药一次销售不得超过2个最小包装。
开发区医疗机构规范化管理日常检查记录
被检查单位
检查时间
地址
电话
单位负责人检ຫໍສະໝຸດ 内容检查结果药品检查
1、直接接触药品的工作人员每年进行一次健康体检并建立档案。
是□否□
2、药房、药库要保持整洁、避光、通风。
是□否□
3、具有符合药品贮存要求的药柜、药架和冷藏设施。
是□否□
4、每日对药房、药库温湿度进行记录。
是□否□
4、每次进货是否均按照验收程序进行了质量检验,检验记录是否详实。严格检查经营企业进货时对产品合格证(或出厂检验合格单)和注册证的验收情况。
是□否□
5、购进渠道和销售去向是否合法。
是□否□
6、所经营的产品是否具有合法的医疗器械注册证,注册证和产品是否均在有效期内(无菌产品还应检查是否在灭菌效期内),产品有无出厂合格证(或出厂检验报告单)。
是□否□
5、购进药品严格执行药品验收制度,并做好记录。
是□否□
6、设不合格药品柜,不合格药品放在不合格药品箱(区)并做好记录,按规定程序处理。
是□否□
7、药房、药库内药品应安规定分类陈列摆放,标识清楚,无标签标识视为劣药。
是□否□
8、中药饮片外包装标签保留至该批次药品售完,中药饮片装斗要进行装斗复核。
是□否□
药房药库日常监督检查记录表
16
特殊管理药品是否按规定存放并按国家有关规定使用;
是□否□
17
疫苗购进、运输、储存管理是否符合有关规定;
是□否□
18
是否存在严重违反相关法律法规的其它情形;
是□否□
存在问题:
被检查负责人签名:
日期: 年 月 日
检查人员签名:
日期: 年 月 日
是□否□
10
不合格产品的确认、报告、报损、销毁是否有完整的手续和记录;
是□否□
11
是否建立药品、医疗器械不良反应监测和报告制度;
是□否□
12
是否取得医疗机构执业许可证并按登记和核准范围使用药品;;
是□否□
13
是否有从非法渠道购进产品情形;
无□有□
14
是否有非法销售药品的情形;
无□有□
15
是否有使用假、规定执行购进验收制度,并建立真实完整的购进验收记录;
是□否□
6
采购、使用进口药械是否符合国家有关规定;
是□否□
7
药品与非药品、内服药与外用药等是否分库或分区储存、陈列;
是□否□
8
药械仓库是否建立出库分发记录;
是□否□
9
拆零药品是否在药瓶、药袋上写明药品名称、规格、用法、用量、有效期等内容;同一品种不同厂家、规格、批号的不能混放
医疗机构药房药库日常监督检查记录表
序号
项目
检查结果
1
是否具有相应的药学及其它相关专业技术人员并在职在岗;
是□否□
2
直接接触药品、医疗器械的人员是否每年进行健康体检并建立档案;
是□否□
3
药械储存、药品调配场所及设施设备是否符合要求;
医院药房每日盘点记录表
医院药房每日盘点记录表
为了确保医院药房药品的准确性,及时发现并解决药品短缺或过剩的问题,提高药品管理效率,特制定本盘点记录表。
请药房工作人员每日按照以下格式进行盘点,并认真填写。
填写说明:
1. 序号:按照药品名称的拼音首字母排序填写。
2. 药品名称:填写药品的通用名称。
3. 规格:填写药品的规格,包括剂量和包装信息。
4. 单位:填写药品的计量单位,如盒、瓶等。
5. 库存数量:填写药品库存的实际数量。
6. 盘点数量:填写药品盘点时的实际数量。
7. 盈亏数量:计算公式为:盘点数量 - 库存数量。
若为正值,表示盘盈;若为负值,表示盘亏。
8. 备注:填写与该药品相关的特殊说明或处理情况。
请各位工作人员认真对待,确保数据的真实性和准确性。
如有问题,请及时与药品管理员沟通。
谢谢合作!。
药品质量与安全管理检查表
药品质量与安全持续性改进(住院药房管理部分)检查表检查项目考核标准和基本要求考核方法和评分标准分值扣分得分工作纪律与卫生一、工作环境整洁,不得将生活用品和其他物品带入工作场所1、医德医风、文明行医;0.52、着装整洁,佩证上岗;0.53、环境卫生、科室清洁、节约水电;0.54、科室协调,团结协作; 15、不得迟到、早退。
0.56、查墙壁、地面、屋顶等卫生死角是否清洁0.57、药橱、调剂台以及药品是否有灰尘 18、查是否有定期温、湿度登记和记录 19、不得将生活用品和其他物品带入工作场所 1药品摆放二、按用途、储存要求等做到药品与非药品、内用与外服、处方与非处方、易串味药品分开分类陈列1、是否整齐 12、有无按用途、储存要求等做到药品与非药品、内用与外服、处方与非处方、易串味药品分开分类陈列13、查标签字迹是否清晰,放置是否准确1药品拆零三、折零药品须按规定进行登记1、集中放置 12、保留原包装及标签 13、拆零用具符合卫生要求 14、每次必须拆零药品登记,复核人签字 15、调剂拆零应仔细核对药品名称、规格、剂型、产地等信息,详尽核对复核,确认无误后方能发放。
16、临时拆零药品及时归位 1药品效期预警四、对3个月内到期(近效期药品)掌握上报,按要求进行登记、警示、处理。
过期、变质药品必须单独存放于不合格药品库房(专柜)。
1、失效期限在6个月内的不得验收,药房对药库发出每批次药品必须进行数量、效期核对 12、药房、药库应加强协作,及时沟通药品效期信息,以便减少损失。
13、药库、药房和病区小药柜均指定责任心强,或科组长(护士长)管理,特别生物、血液制品,按其规定分别贮于常温下,阴凉或冰箱内0.54、对效期药品每月月底前进行全面、细致检查一次,填写效期药品登记记录及通报记录归档 15、药品按批号存放,发放使用药品时严格掌握先进先出及近效期先出原则。
0.56、对效期不足三个月的药品,由于期限迫近应立即向科室或各临床医师发出近期失效药品通知单,或药房与药房之间,各科室之间调配使用。
医疗机构药品质量安全检查表(新)市场监管局
是否制定对药学人员的药事及专业的考核培训,并建立培训考核、健康档案?
是□否□
是否按期提交药品质量管理年度自查报告?
是□否□
药品购进管理
从正规合法渠道购进药品。
随机抽查2-3个品种药品,查看是否索取、查验并保存供货企业有关资质证照及发票(如使用中药饮片应至少包含一个中药饮片品种)?
是□否□
是否建立并执行进货检查验收制度,并建有真实完整的药品购进验收记录?
医疗机构药品质量安全检查记录表
医疗机构名称
负责人
联系电话
地址
许可证编号
项目
重点内容
检查要点
检查情况
发现问题
人员、制度
管理
应制定并执行药房、药库药品管理制度。
查看《医疗机构执业许可证》是否在有效期内?
是□否□
现场查看与档案,是否健全药品质量管理体系、完善质量管理制度?
是□否□
是否按规定设立药品质量管理机构或者配备经过相关部门考核和确认的专职质量检查员?
是否按规定对不合格药品进行处置和完善的手续记录?
是□否□
制剂使用管理
加强医疗机构制剂质量管理。
是否未经审批外购并使用其他医疗机构制剂?
是□否□
是否未经审批调拨本院制剂给其他医疗机构使用?
是□否□ห้องสมุดไป่ตู้
中药饮片使用管理
加强医疗机构中药饮片质量管理
是否存在从非法渠道购进中药饮片?
是□否□
是否建立完整的验收记录,是否索取检验报告和相关票据?
是□否□
中药饮片储存保管是否符合规定要求,是否认真做好温湿度监测?
是□否□
是否定期对中药饮片质量进行检查,对发现的不符合规定的中药饮片是否及时处理?
2015年度药房日常工作检查记录一月
1
张祥丽 李思谚 陈发立
一、处方检查: 1、7/1处方文娟缺少患者签名; 2、6/1处方李华口服药品与外用药品开 在一张处方上。 二、住院省市医保: 1、部分处方没有签字。 2、市医保住院处方药费记录。 三、精麻药品处方: 1、少数处方缺少身份证号码。 2、处方上的数量应按照药品剂型写清楚 支、片。 四、记录填写: 1、针剂区单品种养护记录表。 2、药品质量检查养护记录。 3、药房养护记录。 4、拆零药品记录未填写完全。 五、药品效期:抽查药品均在效期内, 未出现过期药品。
中药库房巡检记录表
□无异常 □ 发霉 □ 泛油 □ 变色、气味散失
□虫蛀 □ 潮湿
设施
□齐全 □ 缺失 □ 完好 □ 破损
门、窗、锁、防护栏
□ 完好 □ 存在安全隐患
消防器材
□完好 □ 不能正常使用 □ 在规定位置 □ 被挪用
电源线
□ 完好 □ 裸露、破损
清洁卫生
□ 已清洁 □ 未清洁
养护员
结论
注:巡检每周做一次,在相应的“□”内划“√”结论不符合规定的,应注明处理措施及结果。
中药库房巡检记录表
年 月 日
库房名称
处理措施
通风
□ 良好 □ 不佳
遮光
□ 完好 □ 破损
状态标记
□有 □ 无 □ 正确 □ 错误
药品分类存放
□ 正确 □ 错误
物料码放
□整齐 □ 分品种 □ 分批 □ 分区
垛距
□ 符合要求 □ 不符合要求
账物
□ 相符 □ 不相符
物品□ 虫蛀、鼠咬 □ 积热 □ 潮湿
最新整理药剂科医疗质量安全管理检查记录
最新整理药剂科医疗质量安全管理检查记录药剂科医疗质量控制管理检查记录日期:检查对象:药库项目要求。
1.查看供货方资料,包括《药品经营许可证》、《营业执照》、GSP认证质档案证书等的复印件。
2.查看销售人员的身份证复印件、法资质档案定代表人授权委托书、省级药品监督管理局核发的从业资格证书等文件资料的复印件。
3.检查印鉴卡是否完整、是否过期、是否需要变更。
项目:1.查验收记录,包括是否完整、规范,是否及时装订成册。
2.检查库房环境,包括墙壁、屋顶、地面是否清洁,卫生死角,门窗结构是否严密,能否起到防水、鼠、鸟等效果,是否有通风、避光、温、湿度检测及调节等设备,以及上述设备是否有定期检查记录。
3.检查药品摆放,包括是否实行色标管理,是否按剂型、用途、储存要求等分类存放,以及与屋顶、墙面(不小于30cm)、散热器(不小于30cm)、地面(不小于10cm)的间距。
4.检查药品储存,包括是否按月进行质量检查,对不合格药品是否及时处理,是否有有效期标志,是否按月填报效期报表,以及过期失效药品销毁记录。
5.检查药品养护,包括是否建立药品养护档案,对质量有问题的药品是否挂有明显标志。
6.检查药品出入库单保存情况。
7.检查麻醉、精神药品管理,包括专柜加锁(双人双锁操作是否规范)、专用账册(账物相符)、专册登记(查随货同行单、入库验收记录、出入库单)、过期失效麻醉、精神药品销毁情况记录,以及麻醉、精神药品专用账册、记录保存时间。
8.检查药品质量,包括进口药品和生物药品的相关证明文件。
检查对象:门急诊药房项目:1.检查工作人员的着装、胸卡及服务态度和质量。
2.检查卫生环境,包括墙壁、地面、屋顶是否清洁,卫生死角,是否有避光、通风、检测及调节温、湿度的设备,以及是否有对卫生及上述设备定期检查的记录。
3.检查药品摆放,包括是否整齐,有无按剂型、用途、储存要求等分类陈列,货架标签字迹是否清晰,放置是否准确,以及调剂区是否有私人物品。
医院药房冷藏、贵重药品库存检查记录表 原版
规格
3ml:300IU 1500IU×10支/盒 30mg×2支/盒 1ml×1支/盒 1ml×10支/盒 400IU×2支/盒 3ml:300IU 2.5ml:25mg 3ml:300IU 3ml:300IU 3000IU×10支/盒 3ml:300IU 3ml:300IU 10支/盒 500IU×10支/盒 3ml:300IU 1IU×5支/盒 0.1mg×5支/盒 3ml:300IU 10万IU×5支/盒 1IU×5支/盒 1支/盒 75mg×7片/盒 0.1g×14粒/盒 10mg×14片/盒 20ml:30mg 20mg×5支/盒 1支/盒 / / 表说明:检查账物相符打“√”,不相符打“×”。
冷藏、贵重药品库存检查记录表
检查日期: 年 月 日
药品名称
甘舒霖R 破伤风抗毒素 脑蛋白水解物 前列地尔 去氨加压素 胰岛素注射液 诺和锐 玻璃酸钠注射液 诺和锐30 诺和灵30R 重组人促红素 地特胰岛素 长秀霖 重组人干扰素 凝血酶冻干粉 甘精胰岛素 白眉蛇毒 醋酸奥曲肽注射液 甘舒霖30R 注射用尿激酶 注射用血凝酶 沙美特罗吸入剂 氢氯吡格雷片 伊曲康唑胶囊 阿德福韦酯片 依达拉奉注射液 注射用胸腺肽 布地奈德鼻喷雾剂 甘舒霖笔 长秀霖笔 诺和灵笔
(完整版)日常检查记录表
2 、发现问题必须在第一时间通知相关责任人进行整改,并及时上报;
3 、如有特殊情况在规定工作日整改不完成的,必须及时向有关领导请示;
4 、记录表需当日填写,按月进行汇总并交办公室存档。
2 、发现问题必须在第一时间通知相关责任人去现场进行整改,并及时上报;
3 、如有特殊情况在规定工作日整改不完成的,必须及时向有关领导请示。
4、记录表需当日填写,按月进行汇总并交办公室存档。
园林、卫生日常检查记录表
注:1、工作人员在检查工作时需通知物业相关人员进行陪同并做到认真细致
2、所发现问题必须及时通知相关责任人,并于一个工作日内整改完成;
用电日常监管检查记录表3 、需在当日依实填写记录表,按月进行汇总交办公室存档。
一药店GSP工作日常检查情况记录表
11、近效期药品养护记录内有过期失效商品的记录,过期失效商品未提前处理。
12、待验区、不合格品区上放置休息椅;
13、药品养护档案、质量档案及重点品种养护确定审批表电脑记录空白。
处理意见
检查人员签字:年 月 日
月 日
3、处方药“白加黑感冒片”批号18618,有效期20180325,购进20盒,库存5盒,电脑库存记录5盒,在处方药销售记录里面未查到相关处方药销售记录,也未见到处方。
4、营业场所温湿度表显示当天温度22℃,需要阴凉保存的药品柜内存放,空调未遂开户,空调无使用记录;店内温湿度记录只能看到2016年4月29日以前的记录。
店长
王艳霞
检查人员
王俊鹏、刘军
检查时间
2016年05月04日
检
查
内
容
及
结
果
1、拆零药品柜内放置含特殊药品麻黄碱制剂药品及其标志牌;折零药品未集中存放(比如肠虫清),无2016年拆零药品记录;
2、处方药与非处方药混放(比如OTC货架内有肾宝胶囊、含糖胃蛋白酶、归脾丸等处方药),药品与非药品混放(OTC产品CO虫草口服液放置于保健品柜台内);内服药与外用药混放(达克宁、红霉素、派瑞松与清胃黄连丸混放);
5、中药柜内“灯心草”与“通草”有混斗现象,个别斗内有不明白色飞絮状物。
6、供货方资质不在有效期内(质量保证协议书与销售委托书日期2015年12月31日止)
7、随货同行单未盖章,随货同行单收货人变更为王艳霞后,计算机系统及人员档案内未发现变更记录
8、收集的处方没有审核人及复核人签字。
9、2016年培训档案未做,培训试卷未答。
整改情况
药店质量管理制度执行情况检查考核记录表(全)
药店质量管理制度执行情况检查考核记录表(全)参与检查考核人员检查或考核方式检查或考核内容:制度执行人员1、2、3、4、药品库存管理制度药品保质期管理制度药品灭菌管理制度药品质量跟踪管理制度库存药品是否符合规定,是否有过期药品保质期管理是否到位,是否定期检查灭菌操作是否符合规程,灭菌器具是否定期检查药品质量跟踪是否及时,是否有完整的记录检查或考核情况:检查或考核发现问题及解决办法:检查或考核负责人(签字):组织部门负责人(签字):XXXGSP资料质量管理制度执行情况检查考核记录表规章制度名称:药品采购、验收、陈列、召回的管理制度日期:_______执行人员:采购员、验收员、养护员、质量管理人员参与检查考核人员:质量管理人员检查或考核方式:资料查看、现场询问检查或考核内容:1.是否严格按照采购程序进行药品采购?2.是否明确审核内容和程序?3.购进药品手续是否齐全,是否符合购进原则?4.购进药品能否做到“票、帐、物”相符?5.陈列药品是否按时进行养护,摆放是否符合规定?6.召回药品是否均有记录?检查或考核情况:根据本店情况填写若干条,每年的不要重复发现问题及解决办法:检查或考核负责人(签字):_______组织部门负责人(签字):_______XXXGSP资料质量管理制度执行情况检查考核记录表规章制度名称:药品销售和售后服务的管理制度、供货单位和采购品种的审核制度、药品质量否决权的管理制度日期:_______执行人员:质量管理员、验收员、采购员参与检查考核人员:质量管理人员检查或考核方式:现场操作、资料查阅、现场询问检查或考核内容:1.药品销售是否使用了管理系统,售后服务是否及时到位?2.供货商信息是否及时更新,采购品种审核是否符合程序?3.首营品种是否经过审核,药品质量档案是否健全?检查或考核情况:发现问题及解决办法:检查或考核负责人(签字):_______组织部门负责人(签字):_______XXXGSP资料质量管理制度执行情况检查考核记录表规章制度名称:处方药销售的管理制度、药品拆零的管理制度、国家有专门管理要求的药品管理制度日期:_______执行人员:制度执行人员参与检查考核人员:处方调配员、拆零员、质量管理员检查或考核方式:现场提问、查阅资料检查或考核内容:1.处方药与非处方药是否按规定分开陈列?2.处方调配是否经过审核?3.拆零药品是否按操作规程操作?4.含麻药品是否进行登记,电脑系统内是否设置了限售数量?检查或考核情况:发现问题及解决办法:检查或考核负责人(签字):_______组织部门负责人(签字):_______XXXGSP资料质量管理制度执行情况检查考核记录表规章制度名称:药品库存管理制度、药品保质期管理制度、药品灭菌管理制度、药品质量跟踪管理制度日期:_______执行人员:制度执行人员参与检查考核人员:质量管理员、验收员检查或考核方式:现场操作、资料查阅检查或考核内容:1.库存药品是否符合规定,是否有过期药品?2.保质期管理是否到位,是否定期检查?3.灭菌操作是否符合规程,灭菌器具是否定期检查?4.药品质量跟踪是否及时,是否有完整的记录?检查或考核情况:发现问题及解决办法:检查或考核负责人(签字):_______组织部门负责人(签字):_______2、能够按照责任制度认真执行3、新法执行到位改进措施1、加强岗位职责教育,严格按制度执行2、加强新法研究,尽快实施到位处理意见加强质量管理教育,严格按制度要求执行。
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序号
项目
检查结果
1
是否具有相应的药学及其它相关专业技术人员并在职在岗。
是□否□
2
直接接触药品、医疗器械的人员是否每年进行健康体检并建立档案。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ是□否□
3
药械储存、药品调配场所及设施设备是否符合要求。
是□否□
4
是否审核供货企业及所购产品的合法性,并按规定索取、查验、留存供货企业有关证件、资料、销售凭证,建立档案。
是□否□
10
不合格产品的确认、报告、报损、销毁是否有完整的手续和记录。
是□否□
11
是否建立药品、医疗器械不良反应监测和报告制度。
是□否□
*12
是否取得《医疗机构执业许可证》并按登记和核准范围使用药品。。
是□否□
*13
是否有从非法渠道购进产品情形。
无□有□
*14
是否有非法销售药品的情形。
无□有□
*15
是□否□
5
是否按规定执行购进验收制度,并建立真实完整的购进验收记录。
是□否□
6
采购、使用进口药械是否符合国家有关规定。
是□否□
7
药品与非药品、内服药与外用药等是否分库或分区储存、陈列。
是□否□
8
药械仓库是否建立出库分发记录。
是□否□
9
拆零药品是否在药瓶、药袋上写明药品名称、规格、用法、用量、有效期等内容。同一品种不同厂家、规格、批号的不能混放
是否有使用假、劣产品的情形。
无□有□
*16
特殊管理药品是否按规定存放并按国家有关规定使用。
是□否□
*17
疫苗购进、运输、储存管理是否符合有关规定。
是□否□
*18
是否存在严重违反相关法律法规的其它情形。
是□否□
存在问题:
被检查负责人签名:
日期: 年 月 日
检查人员签名:
日期: 年 月 日