化疗所致恶心呕吐防治指南版
化疗所致恶心呕吐防治指南版
化疗所致恶心呕吐防治指南（2014版）美国NCCN指南（2014，V2），中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC），中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会（ASMC）临床上多种抗肿瘤治疗都可以引起恶心呕吐，其中以化疗引起的最为常见和较为严重，其他的药物治疗（分子靶向药物和止痛药物等）、放疗以及手术等都可能引起患者恶心呕吐。
当并发肠梗阻、水电解质紊乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。
恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，降低患者的生活质量和对于治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，增加患者对治疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。
因此，积极、合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进行提供保障。
本文讨论化疗治疗（化疗）所引起的恶心呕吐的机制、分类、预防和处理原则、常用的预防药物和出现恶心呕吐后的应对办法。
一、化疗所致恶心呕吐（CINV）的病理生理呕吐中枢和化学感受器触发区（CTZ）可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。
除CTZ的传入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过CTZ 启动呕吐反射。
来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入信号也可以诱导呕吐。
神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。
与化疗所致恶心呕吐（CINV）关系最密切的神经递质为5?羟色胺（5-HT）、P物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。
近年来认为5-HT是在CINV，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、CTZ及孤束核中均有多种5-HT受体。
P 物质属于激肽家族的调节多肽，能够结合神经激肽（NK）受体，在急性和延迟性呕吐中产生重要作用。
不同的神经递质在不同的呕吐类型中的作用和重要性存在差别。
例如顺铂化疗后8～12h的CINV主要由5-HT起介导作用，延迟性CINV则以P物质起主导作用。
化疗所致的恶心呕吐
呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以 对所有种类化疗呕吐提供全面保护。 还有皮质类固醇激素，精神类药物，莨菪碱，抑酸药物。
具有中高度催吐反应的化疗引起 的恶心呕吐反应至少持续3天
迟发性呕吐
Delayed
难治性呕吐
解救性止吐 治疗失败
爆发性呕吐
预防性止吐 治疗失败
3、抗肿瘤药物的催吐性分级
2004年意大利佩鲁贾会议达成共识
确立4个致吐风险等级先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用
MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer)
焦虑
活动水平 体力状况
对严重不良反应的担忧
同病室患者经历恶心和呕吐
5、化疗所致的恶心呕吐的治疗原则
目的是预防恶心呕吐的发生
具有高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐风险至少持续3天 中度致吐则持续2天
需要采取措施使患者度过整个风险期——予以防护 止吐药物的选择取决于抗肿瘤药物的催吐风险、既往史以及患者本身的 因素 对于多药方案，应给予催吐风险最高的药物来选择止吐药 注意避免止吐药的不良反应 良好的生活方式 肿瘤患者还存在其他潜在的催吐原因
催吐风险 高 急性 5-HT3RA+DXM+NK-1RA±劳拉西 泮±H2拮抗剂或PPI 延迟性 DXM+NK-1RA±劳拉西泮±H2拮 抗剂或PPI 证据 推荐级别 1
化疗所致恶心呕吐防治指南
化疗所致恶心呕吐防治指南(２014版）临床上多种抗肿瘤治疗都可以引起恶心呕吐，其中以化疗引起得最为常见与较为严重，其她得药物治疗（分子靶向药物与止痛药物等)、放疗以及手术等都可能引起患者恶心呕吐。
当并发肠梗阻、水电解质紊乱与脑转移等,也可发生不同程度得恶心呕吐。
恶心呕吐对患者得情感、社会与体力功能都会产生明显得负面影响，降低患者得生活质量与对于治疗得依从性,并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻,增加患者对治疗得恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。
因此,积极、合理地预防与处理肿瘤治疗相关得恶心呕吐,将为肿瘤治疗得顺利进行提供保障。
本文讨论化疗治疗（化疗）所引起得恶心呕吐得机制、分类、预防与处理原则、常用得预防药物与出现恶心呕吐后得应对办法。
一、化疗所致恶心呕吐（CINV）得病理生理呕吐中枢与化学感受器触发区(CTZ)可能就是产生恶心与呕吐得中枢机制。
除CTＺ得传入信号之外,化疗药物刺激胃与近段小肠粘膜,肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上得迷走神经与内脏神经传入纤维,将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢得神经核，或间接通过CＴZ启动呕吐反射。
来自中枢神经系统得直接刺激时,前庭系统得传入信号也可以诱导呕吐。
神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。
与化疗所致恶心呕吐（CＩNＶ）关系最密切得神经递质为5⁃羟色胺(5-HT)、Ｐ物质与大麻素,其她还包括多巴胺、乙酰胆碱与组胺等。
近年来认为5-HT就是在CＩNＶ，特别就是急性呕吐中发挥重要作用得递质,在迷走神经传入纤维、CＴZ及孤束核中均有多种5-HT受体。
P物质属于激肽家族得调节多肽，能够结合神经激肽(NK)受体,在急性与延迟性呕吐中产生重要作用。
不同得神经递质在不同得呕吐类型中得作用与重要性存在差别。
例如顺铂化疗后8～12h得CINV主要由５-HT起介导作用,延迟性CIＮV则以P物质起主导作用。
化疗导致得细胞损伤以及炎症因子得释放,在延迟性CINV中也起到重要得作用,故临床上常利用糖皮质激素得强大抗炎效应来防治延迟性CINＶ。
临床化疗止吐指南
预防由高致吐风险抗肿瘤药物所致呕 吐的用药方案
• Start before chemotherapy
Aprepitant 125 mg PO day 1, 80 mg PO daily days 2-3 Or Fosaprepitant dimeglumine 115mg iv day1 ,80 mg PO daily days 2-3 and Dexamethasone 12 mg PO or IV day 1, 8 mg PO or IV daily days 2-4 and 5-HT3 antagonist: Ondansetron 16-24 mg PO or 8-12 mg (maximum32 mg) IV day1
Aprepitant 125 mg PO day 1, in select patients Or Fosaprepitant dimeglumine 115mg iv day1 and Dexamethasone 12 mg PO or IV day 1 and 5-HT3 antagonist: Palonosetron 0.25 mg IV day 1
低 （ 10 ％ ～ 30％）
紫杉醇、多西他赛、米托蒽醌、拓朴替康、依托泊甙、培美曲 塞、甲氨蝶呤、丝裂霉素、吉西他滨、阿糖胞苷（用量≤1g／ m2时）、氟尿嘧啶、硼替佐米、西妥昔单抗、曲妥珠单抗
极低（＜10％） 贝伐单抗、博来霉素、白消安、克拉屈滨、氟达拉滨、利妥西 单抗、长春碱、长春新碱、长春瑞滨
• Consider the toxicity of the specific antiemetic(s) .
化疗所致恶心呕吐防治指南
化疗所致恶心呕吐防治指南（2014版）临床上多种抗肿瘤治疗都可以引起恶心呕吐，其中以化疗引起的最为常见和较为严重，其他的药物治疗（分子靶向药物和止痛药物等）、放疗以及手术等都可能引起患者恶心呕吐。
当并发肠梗阻、水电解质紊乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。
恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，降低患者的生活质量和对于治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，增加患者对治疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。
因此，积极、合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进行提供保障。
本文讨论化疗治疗（化疗）所引起的恶心呕吐的机制、分类、预防和处理原则、常用的预防药物和出现恶心呕吐后的应对办法。
一、化疗所致恶心呕吐（CINV）的病理生理呕吐中枢和化学感受器触发区（CTZ）可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。
除CTZ的传入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过CTZ启动呕吐反射。
来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入信号也可以诱导呕吐。
神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。
与化疗所致恶心呕吐（CINV）关系最密切的神经递质为5?羟色胺（5-HT）、P物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。
近年来认为5-HT是在CINV，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、CTZ及孤束核中均有多种5-HT受体。
P物质属于激肽家族的调节多肽，能够结合神经激肽（NK）受体，在急性和延迟性呕吐中产生重要作用。
不同的神经递质在不同的呕吐类型中的作用和重要性存在差别。
例如顺铂化疗后8～12h的CINV主要由5-HT起介导作用，延迟性CINV则以P物质起主导作用。
化疗导致的细胞损伤以及炎症因子的释放，在延迟性CINV中也起到重要的作用，故临床上常利用糖皮质激素的强大抗炎效应来防治延迟性CINV。
中国抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南
中国抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南（2023版）恶心是以反胃和（或）急需呕吐为特征的状态。
呕吐是胃内容物经口吐出的一种反射动作。
根据临床上常用的不良事件通用术语标准5.0版标准，恶心分为1级（食欲下降，不伴进食习惯改变）、2级（经口摄食减少不伴有明显体重下降，脱水或营养不良）和3级（经口摄入能量和水分不足，需要鼻饲、全肠外营养或住院治疗）。
呕吐分为1级（不需要进行干预）、2级（门诊静脉补液，需要医学干预）、3级（需要鼻饲、全肠外营养或住院治疗）、4级（危及生命，需要紧急治疗）和5级（死亡）。
恶心、呕吐是抗肿瘤治疗的常见不良反应之一，70%以上的抗肿瘤患者会出现不同程度的恶心呕吐，严重的恶心呕吐可能导致患者发生脱水、电解质紊乱、营养缺乏等病症，影响患者抗肿瘤治疗的正常开展。
随着抗肿瘤治疗和抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗不断取得新的进展，制定适时、科学、规范、合理的抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南有利于保障抗肿瘤治疗的顺利进行。
因此，由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会、中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会、中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会肿瘤支持与康复治疗专家委员会的专家遵循现有循证医学证据，参考国内外指南，结合中国临床诊疗实践，共同制定了《中国抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南（2023版）》，从抗肿瘤治疗相关恶心呕吐评估、处理、常用止吐药物及使用注意事项方面进行阐述，以期为中国抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗提供专业指导意见。
一、指南形成方法（略）二、抗肿瘤治疗相关恶心呕吐的评估（一）抗肿瘤治疗相关恶心呕吐的分类1.化疗相关性恶心呕吐：按照发生时间，通常将CINV 分为急性、延迟性、爆发性、难治性、预期性5种类型。
急性恶心呕吐：给予抗肿瘤药物（化疗药物）后24 h内发生的恶心及呕吐。
延迟性恶心呕吐：给予抗肿瘤药物（化疗药物）24 h之后发生的恶心及呕吐。
用药后48～72 h达到最强，可以持续6～7 d。
化疗所致恶心呕吐的预防与处理详解
前言
▪ 化疗（Chemotherapy）在肿瘤治疗领域发挥了重要作用，不可否认的是，化疗是一把双刃 剑，其在杀伤肿瘤细胞的同时也会损害人体的正常细胞。目前常用的四大抗肿瘤药物类别：
➢ 常规化疗药物； ➢ 靶向制剂； ➢ 免疫抑制剂 PD1/ PDL1 ➢ CAR-T 细胞疗法。
CNIV的具体管理方案
a：根据预防方案选择作用机制不同的止吐药物单药或联合治疗。 b：研究显示口服奥氮平 10 mg/日共 3 天解救治疗较甲氧氯普胺疗效更佳 5，与 5-HT3 受体拮抗剂联合时较单用 5-HT3 受体 拮抗剂解救治疗效果更佳，2.5 mg-5 mg 解救治疗也能改善恶心呕吐。预防方案中未包含奥氮平的患者优先推荐奥氮平 c：如果止吐方案中含奥氮平，劳拉西泮仅限口服途径使用
CNIV的具体管理方案
（3）抗肿瘤药物致吐分级及预防止吐方案汇总表
化疗止吐方案中地塞米松剂量推荐：避免不足与过量
▪ 临床对于化疗所致恶心呕吐（CINV）主要以预防为主 —— 化疗前给予 5HT3 受体拮抗剂、NK-1 受体拮抗剂及糖皮质激素等。其中地塞米松使用临床 很多模式，随意性大。
▪ 临床预防 CINV 的方案中，地塞米松的给药剂量不足或过量等问题，均可引起 预防 CINV 效果不佳或出现地塞米松相关不良反应。用量不足，可导致防治 CINV 的效果不佳（尤其是延迟性 CINV）。
给药间隔，接受多天抗肿瘤治疗方案患者尤其需要考虑注意止吐药物的不良反 应以及与其他药物之间的相互作用。
基本处理原则
四、关注患者对止吐药物的耐受性、依从性及个体风险因素接受多 天抗肿瘤治疗方案患者尤其需要考虑 五、注意排除其他潜在导致恶心呕吐的原因
1）消化道梗阻； 2）脑转移，颅高压； 3）电解质紊乱：高钙血症、低钠血症等； 4）高血糖症； 5）尿毒症； 6）合并用药（包括阿片类药物等）；
化疗所致恶心呕吐(CINV)的防治【57页】
CINV的可能机制
化疗
大脑皮层
延髓
小肠
化学感受器触发区（CTZ）呕吐中枢
神经冲动传入至化学感受器触发区和呕吐中枢
细胞破坏
释放神经递质
激活迷走神经和内脏神经
Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.
CINV的可能机制
轻度/轻微致吐化疗止吐治疗
化疗前给药化疗期间每日剂量 地塞米松 12 mg PO or IV daily 或 丙氯拉嗪10 mg PO or IV 每4或6h 或 胃复安 10-40 mg PO or IV 每4或6h 或±劳拉西泮 0.5-2 mg PO or IV 每4或6h prn±H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂
在前一次化疗是经历了难以控制的ICNV后，患者在下一次化疗之前即发生的恶心呕吐，是一种条件反射，往往伴有焦虑、抑郁，发生率18％-57％，恶心比呕吐常见。年轻女性易发生。
CINV的分类
急性恶心/呕吐迟发性恶心/呕吐预期性恶心/呕吐爆发性恶心/呕吐难治性恶心/呕吐
即使进行了预防处理但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治疗”。
轻度
见解救性治疗
突破性恶心/呕吐的管理原则
预防比治疗更重要。总的治疗原则：添加一个其他种类的止吐药。一般经静脉、肌注或经肛门给药，口服不适合。多种止吐药同时应用时，可能需要更换方案或给药途径。确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质异常。下一周期化疗前应进行再评估，注意可能引起呕吐的非化疗因素：脑转移电解质失衡肠道肿瘤浸润或其他胃肠道异常其他并发症下一周期化疗前，应重新调整止吐方案。患者出现消化不良症状，考虑抗酸治疗（H2受体阻断药或质子泵抑制剂）
NCCN指南解读止吐NCCN指南
NCCN指南解读止吐NCCN指南止吐是指通过药物或其他方法来减轻或阻止人体产生呕吐反应的一种治疗方法。
呕吐是一种非常不适的症状，可能会导致失水、营养不良以及其他并发症。
因此，对于那些可能出现呕吐的患者，合理的止吐治疗是非常重要的。
根据NCCN指南，止吐管理主要包括以下几个方面：1.食管及胃癌相关的治疗引起的恶心和呕吐：针对食管及胃癌患者接受放疗或化疗引起的恶心和呕吐，建议使用5-HT3受体拮抗剂作为首选药物，如帕洛塞琳、齐拉米、多西他赛。
此外，还可以结合使用其他药物，如克莫司汀、阿洛昔康等。
对于治疗过程中出现的迟发性恶心和呕吐，可以使用克莫司汀、阿洛昔康以及大剂量多西他赛。
2.结直肠癌相关的化疗引起的恶心和呕吐：针对结直肠癌患者接受化疗引起的恶心和呕吐，可以使用5-HT3受体拮抗剂、胆碱能拮抗剂以及类固醇激素。
常用的5-HT3受体拮抗剂包括齐拉米、多西他赛，胆碱能拮抗剂包括阿托品等。
3.乳腺癌相关的治疗引起的恶心和呕吐：针对乳腺癌患者接受化疗引起的恶心和呕吐，可以使用5-HT3受体拮抗剂、胆碱能拮抗剂以及类固醇激素。
此外，还可以结合使用NK1受体拮抗剂，如阿帕替康、罗培妥韦等。
4.支持性治疗：在止吐治疗的同时，需要进行支持性治疗以减轻呕吐症状。
这包括给予充分的营养支持，补充失水，以及对其他并发症进行处理。
总结起来，NCCN指南在止吐管理方面提供了详尽的治疗指导。
在确定治疗方案时，需要综合考虑患者的癌症类型、治疗方式以及个体差异等因素。
同时，还需要密切关注患者的反应和不良反应，及时调整治疗方案。
最终目标是通过有效的止吐治疗，提高患者的生活质量，并确保治疗的顺利进行。
NCCN化疗止吐指南
化疗所致恶心呕吐治疗的主要原则
• 预防为主 在肿瘤相关治疗开始前,应充分评估呕吐风险,制 定个体化呕吐防治方案,在化疗前给予预防性的止吐治疗。 在末剂化疗后,接受高度和中度催吐风险药物进行化疗的患 者,恶心/呕吐风险分别至少持续3天和2天。因此在整个风 险期,均需对呕吐予以防护。
预防化疗所致恶心呕吐概要
阿片类药物所致恶心呕吐
阿片类药物所致恶心呕吐的预防和 治疗
推荐以5-HT3受体拮抗剂、地塞米松或氟哌啶的一 种或两种作为首选预防药 2A 。 如果仍发生恶心呕吐,可叠加另一种药物 2B ,或对 顽固性恶心呕吐加用小剂量酚噻嗪类药,抗胆碱药 东莨菪碱 ,或阿瑞匹坦 C 。 已证明增加单一抗呕吐药物剂量的抗呕吐效应增 强作用有限,而联合使用作用机制不同的药物可发 挥相加或协同作用 2A 。
催吐风险
急性
延迟性
证据/推
荐级别
高度 5-HT3RA+DXM+NK-1RA± 劳 拉 DXM+NK-1RA± 劳 拉 西 泮 1
西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制 ±H2受体拮抗剂或质子泵抑
剂＊
制剂＊。地塞米松应连续使用
至化疗结束后2-3天。
中度 5-HT3RA+DXM±NK-1RA ＊ ＊ ± 5-HT3RA ＋DX M ± N K- 2A
– Aprepitant 80mg d2-3 氯羟安定
抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防
低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：
建议使用单一止吐药物例如地塞米松、5-HT3受体拮抗剂或多 巴胺受体拮抗剂 如甲氧氯普胺 预防呕吐 2A
NCCN止吐指南
低度致吐 2级 化疗——预防呕吐
➢ 化疗前
– DXM 12mg
呕吐指南
化疗所致恶心呕吐防治指南（2014版）美国NCCN指南（2014，V2），中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC），中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会（ASMC）临床上多种抗肿瘤治疗都可以引起恶心呕吐，其中以化疗引起的最为常见和较为严重，其他的药物治疗（分子靶向药物和止痛药物等）、放疗以及手术等都可能引起患者恶心呕吐。
当并发肠梗阻、水电解质紊乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。
恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，降低患者的生活质量和对于治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，增加患者对治疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。
因此，积极、合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进行提供保障。
本文讨论化疗治疗（化疗）所引起的恶心呕吐的机制、分类、预防和处理原则、常用的预防药物和出现恶心呕吐后的应对办法。
一、化疗所致恶心呕吐（CINV）的病理生理呕吐中枢和化学感受器触发区（CTZ）可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。
除CTZ的传入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过CTZ 启动呕吐反射。
来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入信号也可以诱导呕吐。
神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。
与化疗所致恶心呕吐（CINV）关系最密切的神经递质为5⁃羟色胺（5-HT）、P物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。
近年来认为5-HT是在CINV，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、CTZ及孤束核中均有多种5-HT受体。
P 物质属于激肽家族的调节多肽，能够结合神经激肽（NK）受体，在急性和延迟性呕吐中产生重要作用。
不同的神经递质在不同的呕吐类型中的作用和重要性存在差别。
例如顺铂化疗后8～12h的CINV主要由5-HT起介导作用，延迟性CINV则以P物质起主导作用。
2019呕吐指南_0
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当并发肠梗阻、水电解质紊乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。
恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，降低患者的生活质量和对于治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，增加患者对治疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。
因此，积极、合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进行提供保障。
本文讨论化疗治疗（化疗）所引起的恶心呕吐的机制、分类、预防和处理原则、常用的预防药物和出现恶心呕吐后的应对办法。
一、化疗所致恶心呕吐（CINV）的病理生理呕吐中枢和化学感受器触发区（CTZ）可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。
除 CTZ 的传入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将1/ 21信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过 CTZ 启动呕吐反射。
来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入信号也可以诱导呕吐。
神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。
与化疗所致恶心呕吐（CINV）关系最密切的神经递质为 5?羟色胺（5-HT）、P 物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。
NCCN呕吐指南解读
1、化疗药引起的恶心呕吐
由化疗药物引起或与化疗药物相关的恶心和呕吐。按照发生时间，通常可分为急性、延迟性、预期 性、爆发性及难治性 5 种类型。药物可选 5-HT3 受体拮抗剂、糖皮质激素、NK-1 受体拮抗药、抑酸 剂、甲氧氯普胺、氟哌啶醇、劳拉西泮、奥氮平、阿普唑仑等，可联合不同作用机制的药物。
抗胆碱药、抗组胺药等可抗晕动病呕吐，中枢抗胆碱作用能防晕与止吐，其中抗组胺药大多数有抗 胆碱作用。如东莨菪碱、盐酸地芬尼多、苯海拉明、美可洛嗪等。
高致吐：卡铂(AUC≥4)、卡莫司汀（>250mg/m2）、顺铂（任何剂量）、 环磷酰胺（>1500mg/m2）、达卡巴嗪（任何剂量）、多柔比星
呕吐发病机制分类
反射性呕吐 常由胃肠道疾病、肝胆胰疾病、腹膜及肠系膜疾病、肾脏疾病、青光眼等引起。
中枢性呕吐 主要由（1）神经系统疾病如颅内感染、癫痫、颅脑损伤等；（2）全身性疾病 如尿毒症、甲状腺危象、低血糖、低钠血症、早孕等；（3）药物如抗癌药、 吗啡等；（4）中毒及精神因素等导致。
前庭障碍性呕吐 迷路炎、晕动病等原因引起。
（≥60mg/m2）、表柔比星（>90mg/m2）、异环磷酰胺（≥2g/m2每剂）、 氮芥（任何剂量）、链脲佐菌素（任何剂ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）或任何剂量的AC联合方案
（例如多柔比星或表柔比星与环磷酰胺）
5-HT3受体拮抗剂不良反应
止吐药作用部位及分类
止吐药分类及注意事项
2、术后恶心呕吐（PONV）
可选糖皮质激素、5-HT3 受体拮抗剂、丁酰苯类、甲氧氯普胺、阿瑞匹坦、东莨菪碱贴剂等，可联 合用药。
3、阿片类药所致的恶心呕吐
恶心呕吐是阿片类药最常见的不良反应，μ、δ 和κ 受体激动都可使恶心、呕吐的发生率增高。可选 纳洛酮、甲基纳曲酮、5-HT3 受体拮抗剂、地塞米松、氟哌啶醇、小剂量酚噻嗪类药、抗胆碱药、 阿瑞匹坦，可联合用药。
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化疗所致恶心呕吐防治指南（2014版）美国NCCN指南（2014，V2），中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC），中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会（ASMC）临床上多种抗肿瘤治疗都可以引起恶心呕吐，其中以化疗引起的最为常见和较为严重，其他的药物治疗（分子靶向药物和止痛药物等）、放疗以及手术等都可能引起患者恶心呕吐。
当并发肠梗阻、水电解质紊乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。
恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，降低患者的生活质量和对于治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，增加患者对治疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。
因此，积极、合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进行提供保障。
本文讨论化疗治疗（化疗）所引起的恶心呕吐的机制、分类、预防和处理原则、常用的预防药物和出现恶心呕吐后的应对办法。
一、化疗所致恶心呕吐（CINV）的病理生理呕吐中枢和化学感受器触发区（CTZ）可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。
除CTZ的传入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过CTZ 启动呕吐反射。
来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入信号也可以诱导呕吐。
神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。
与化疗所致恶心呕吐（CINV）关系最密切的神经递质为5?羟色胺（5-HT）、P物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。
近年来认为5-HT是在CINV，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、CTZ及孤束核中均有多种5-HT受体。
P 物质属于激肽家族的调节多肽，能够结合神经激肽（NK）受体，在急性和延迟性呕吐中产生重要作用。
不同的神经递质在不同的呕吐类型中的作用和重要性存在差别。
例如顺铂化疗后8～12h的CINV主要由5-HT起介导作用，延迟性CINV则以P物质起主导作用。
化疗导致的细胞损伤以及炎症因子的释放，在延迟性CINV中也起到重要的作用，故临床上常利用糖皮质激素的强大抗炎效应来防治延迟性CINV。
恶心的机制可能与呕吐不完全一样，可能有不同的神经通路，但确切的机制仍不清楚。
临床上对于化疗所致恶心和呕吐常通常同时进行防治。
二、恶心呕吐的类型按照发生时间，化疗所致恶心呕吐（CINV）通常可以分为急性、延迟性、预期性、爆发性及难治性5种类型。
1.?急性恶心呕吐：一般发生在给药数分钟至数小时，并在给药后5～6小时达高峰，但多在24小时内缓解。
2.?延迟性恶心呕吐：多在化疗24小时之后发生，常见于顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素化疗时，可持续数天。
3.?预期性恶心呕吐：在前一次化疗时经历了难以控制的CINV之后，在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐，是一种条件反射，主要由于精神、心理因素等引起。
预期性恶心呕吐往往伴随焦虑、抑郁，与以往CINV控制不良有关，发生率为18％～57％，恶心比呕吐常见。
由于年轻患者往往比老年患者接受更强烈的化疗，并且控制呕吐的能力较差，容易发生预期性恶心呕吐。
4.?爆发性呕吐：即使进行了预防处理但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治疗”。
5.?难治性呕吐：在以往的化疗周期中使用预防性和／或解救性止吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中仍然出现呕吐。
三、抗肿瘤药物的催吐性分级抗肿瘤药物所致呕吐主要取决于所使用药物的催吐潜能。
一般可将抗肿瘤药物分为高度、中度、低度和轻微4个催吐风险等级，是指如不予以预防处理呕吐发生率分别为>90％、30％～90％、10％～30％和<10％。
抗肿瘤药物的催吐性分级参见表1。
多种抗肿瘤药物的合并使用时以及多周期化疗后，都有可能增加恶心呕吐的发生率。
表1 抗肿瘤药物的催吐性分级四、CINV的其他相关因素化疗药物、方案和患者自身状况均可影响CINV的发生。
化疗方案中化疗药物的自身催吐潜能在CINV中是最重要的因素；每一种药物的剂量强度、剂量密度、输注速度和给药途径等不同，其催吐潜能也不尽相同。
与CINV有关的患者自身因素，包括性别、年龄、酒精摄入史、焦虑、体力状况、晕动病、基础疾病以及既往化疗的呕吐控制等。
其中既往化疗过程中恶心呕吐的控制是特别重要的因素，可能影响到当次化疗中发生预期性和延迟性呕吐。
与老年患者相比，年轻患者发生恶心和呕吐的频率较高，呕吐更难控制。
有长期和大量酒精摄入（每天100ｇ酒精）的患者，呕吐控制较为有效。
女性与男性相比，恶心呕吐的发生风险更高。
在以上多种相关因素中，化疗类型、年龄较轻以及女性是发生CINV的独立风险因素。
五、CINV的治疗原则1.?预防为主：在肿瘤相关治疗开始前，应充分评估呕吐发生风险，制定个体化的呕防治方案。
如在化疗前给予预防性的止吐治疗；在末剂化疗后，接受高度和中度催吐风险药物进行化疗的患者，恶心、呕吐风险分别至少持续3天和2天。
因此在整个风险期，均需对呕吐予以防护。
预防化疗所致恶心呕吐的主要用药方案见表2。
表2. 化疗所致恶心呕吐的预防措施注：5-HT3RA：5?HT3受体拮抗剂；DXM：地塞米松；NK-1RA：ＮＫ?1受体拮抗剂；A：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂选择性用于有胃部疾病的患者；ｂ：ＮＫ?1受体拮抗剂仅选择性用于的中度催吐风险的部分患者，例如卡铂≥300mg/m2、环磷酰胺≥600?1000mg/m2、阿霉素≥50mg/m22.?止吐药的选择：主要应基于抗肿瘤治疗药物的催吐风险、既往使用止吐药的经历以及患者本身因素。
3. 对于多药方案，应基于催吐风险最高的药物来选择止吐药。
联合应用若干种止吐药能够更好地控制恶心和呕吐，特别是采用高度催吐化疗时。
4. 在预防和治疗呕吐的同时，还应该注意避免止吐药物的不良反应。
5.?良好的生活方式也能缓解恶心／呕吐，例如少吃多餐，选择健康有益的食物，控制食量，不吃冰冷或过热的食物等。
6. 应注意可能导致或者加重肿瘤患者恶心呕吐的其他影响因素：部分或者完全性肠梗阻；前庭功能障碍；脑转移；电解质紊乱：高钙血症，高血糖，低钠血症等；尿毒症；与阿片类药物联合使用；肿瘤或者化疗（如长春新碱），或者其他因素如糖尿病引起的胃轻瘫；心理因素：焦虑、预期性恶心／呕吐等。
六、CINV的预防1.?高度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：推荐在化疗前采用三药方案，包括单剂量5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和NK?1受体拮抗剂。
三药方案对于顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为1级别，对于其他的高催吐方案均为2A级别。
2.?中度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：推荐第1天采用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松，第2和第3天继续使用地塞米松。
对于有较高催吐风险的中度催吐性化疗方案，推荐在地塞米松和5-HT3受体拮抗剂的基础上加阿瑞匹坦。
3.?低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：建议使用单一止吐药物例如地塞米松、5-HT3受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）预防呕吐。
4.?轻微催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物。
尽管恶心和呕吐在该催吐水平药物治疗中并不常见，但如果患者发生呕吐，后续化疗前仍建议给予高一个级别的止吐治疗方案。
5.?多日化疗所致恶心及呕吐的预防：5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松是预防多日化疗所致CINV的标准治疗，通常主张在化疗期间每日使用第一代5-HT3受体拮抗剂，地塞米松应连续使用至化疗结束后2～3天。
对于高度催吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多日化疗方案，可以考虑加入阿瑞匹坦。
七、发生呕吐（预防失败）后的解救性治疗解救性治疗的基本原则是酌情给予不同类型的止吐药。
1.?重新评估药物催吐风险、疾病状态、并发症和治疗；注意各种非化疗相关性催吐原因，如脑转移、电解质紊乱、肠梗阻、肿瘤侵犯至肠道或其他胃肠道异常，或其他合并症。
重新审视上一次无效的止吐方案，考虑更换止吐药物。
2. 针对催吐风险确定给予患者的最佳治疗方案。
如果呕吐患者口服给药难以实现，可以经直肠或静脉给药；必要时选择多种药物联合治疗，同时可以选择不同的方案或不同的途径。
3. 考虑在治疗方案中加入劳拉西泮或阿普唑仑。
4. 考虑在治疗方案中加入奥氮平或者采用甲氧氯普胺替代5-HT3受体拮抗剂或者在治疗方案中加入一种多巴胺拮抗剂。
5. 保证足够的液体供应，维持水电解质平衡，纠正酸碱失衡。
6. 除5-HT3受体拮抗剂外，可选择其他药物辅助治疗：包括劳拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奥氮平、东莨菪碱、丙氯拉嗪和异丙嗪等（均为2A推荐）。
八、预期性恶心和呕吐的治疗随着化疗次数的增加，预期性恶心呕吐发生率常有增加的趋势。
预期性恶心呕吐一旦发生，治疗较为困难，所以最佳的治疗是预防其发生，预防途径是尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发性恶心呕吐的发生。
行为治疗，尤其是渐进式肌肉放松训练、系统脱敏疗法和催眠，可用于治疗预期性恶心和呕吐。
苯二氮卓类可以降低预期性恶心和呕吐的发生，但其有效性随化疗的持续而倾向于下降。
可用药物有阿普唑仑和劳拉西泮等。
九、不良反应和并发症的处理1.?电解质紊乱??持续多日严重的呕吐可导致患者的水电解质平衡紊乱，包括低钾、低氯和转移性低钠血症等。
如果同时禁食禁水，会导致钾、钠、氯的摄入减少，可进一步加重水电失衡。
处理方法：血清钾<3.5mmol/L且出现症状时，可给予5％葡萄糖液1.0L加入10％氯化钾10～20ml，每克氯化钾必须缓慢、均匀滴注30～40分钟以上，切不可静脉推注，同时监测血清钾及心电图避免发生高血钾。
同时，注意患者尿量在30ml/h以上时，方可考虑补钾。
低钠血症多由于低钾血症导致细胞外钠转入细胞内，其总体钠正常，血清钠降低。
故治疗以纠正低钾血症为主。
2.?便秘??便秘是5-HT3受体拮抗剂最常见的不良反应。
止吐药物导致肠分泌及蠕动功能受损是临床上引起便秘最常见的原因，此外，化疗药物干扰胃肠功能、大脑皮层功能受损、意识障碍以及植物神经功能紊乱等都可引起便秘。
处理方法：（1）饮食活动指导：多饮水、多吃蔬菜、水果及含纤维多的食物。
鼓励患者多活动，促进肠蠕动，预防便秘。
（2）按摩：在患者腹部依结肠走行方向做环状按摩。
做深呼吸，锻炼肌肉，增加排便动力。
（3）针灸：天枢、足三里、委阳、三阴交等穴位；或艾灸上巨虚、内庭、足三里等穴位。
（4）药物防治：缓泻剂，以润滑肠道，如蜂蜜、香油或液体石蜡油；中药，如麻仁丸、六味地黄丸和四磨汤等；或使用开塞露、甘油栓以及肥皂条塞肛。
（5）用药无效时，可直接经肛门将直肠内粪块掏出，或用温盐水低压灌肠，但对颅内压增高者要慎用。
3.?腹胀??腹胀是应用止吐药物的不良反应之一。