作业许可检查表模板

非常规作业许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
备注：1.表格上部的作业监督、申请人、作业人、属地监督由作业申请人统一填写，必须是打印或正楷书写；在表格上标明需签字处必须是本人签字。

2.此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。

动火作业许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
备注：
1.表格上部的作业监护、申请人、作业人、作业监督由作业申请人统一填写，必须是打印或正楷书写;在表格上标明需签字处必须是本人签字。

2.此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。

受限空间作业许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
备注：1.表格上部的作业监护、申请人、作业人员、作业监督由作业申请人统一填写，必须是打印或正楷书写；在表格上标明需签字处必须是本人签字。

2.此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。

管线打开（盲板抽堵）许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
备注：1.表格上部的作业监护、申请人、作业人员、作业监督由作业申请人统一填写，必须是打印或正楷书写;在表格上标明需签字处必须是本人签字。

2.此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。

高处作业许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
印或正楷书写；在表格上标明需签字处必须是本人签字。

2.此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。

吊装作业许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
备注：1. 表格上部的作业监护、申请人、吊装指挥及证号、起重机械操作人员及证号、司索人员、作业监督由作业申请人统一填写，必须是打印或正楷书写，在表格上标明需签字处必须是本人签字。

2. 此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。

临时用电许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
说明：1. 第一联施工单位用电时留存备查；第二联属地单位监护时留存。

动土作业许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
备注：1.表格上部的作业监护、申请人、作业人员、作业监督由作业申请人统一填写，必须是打印或正楷书写；在表格上标明需签字处必须是本人签字。

2.此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。

断路作业许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
备注：1.表格上部的作业监护、申请人、作业人员、作业监督由作业申请人统一填写，必须是打印或正楷书写；在表格上标明需签字处必须是本人签字。

2.此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。

射线作业许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
动火作业安全检查表
受限空间作业安全检查表
管线打开（盲板抽堵）作业安全检查表
临时用电作业安全检查表
高处作业安全检查表
动土作业安全检查表
吊装作业安全检查表
断路作业安全检查表
附录B-19
射线作业安全检查表
安全技术交底记录
年（格式采用单位全称
作业许可授权委托书
本人因与作业地点车程超过一百二十公里，不能到作业现场办理编号为_______________________________的作业许可审批相关手续，特委托全权办理，对被委托人在办理上述作业许可所实施的有关事项,我均予以认可，授权不授责。

委托期限: 年月日时至年月日时。

委托人（签字）：
被委托人（签字）：
年月日注：正文由委托人填写，标明需签字处必须是委托人和被委托人亲笔签字。

工作前安全分析表
年（格式采用单位全称
作业监督（监护）变更确认单
气体检测表
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
作业许可升级管理批准书
按照【作业许可管理办法】规定，自______年____月____日___时___分至______年____月____日___时___分，____________(二级)__________（三级）___________（站队）施工项目涉及的________________________________(作业许可名称)实行升级管理，升级后由负责现场监督管理□作业审批□
（请在□打√或×，此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。

）
二级单位负责人（签字）：
日期：年月日。