肝右叶切除术
1例肝右叶巨块型肝癌切除术的手术护理配合
2011年12月第18卷第36期护理研究原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病率目前有上升趋势，其死亡率也呈上升趋势，在国内占癌症死亡位次的第2位。
随着医学科学的进步，肝癌可以行多途径、多学科的治疗，对于直径≥10cm可切除的巨块型肝癌，外科手术切除仍是最佳的治疗方法。
2011年9月30日本科实施肝右叶巨块型肝癌切除术1例，手术顺利，现将手术护理总结如下：1病例资料患者，男，38岁。
患者有慢性乙肝病史，肝区疼痛3月余。
该患者2011年6月底开始出现肝区疼痛，未行系统检查及治疗。
2011年7月10日因饮酒后症状逐渐加重，2011年7月11日B超检查提示右肝巨块型肿块，原发性肝癌待排，少量腹水，胸腹CT示肝右叶巨块型肿癌，大小为23.1cm×15.9cm×15.2cm，AFP：9588ng/ml，明确临床诊断后，分别于7月22日、8月19日行TACE术2个疗程，具体使用药物如下：FU1g+FP1110ng+碘化油20ml，经上述治疗后，患者肝区疼痛稍有缓解。
患者为求下一疗程系统诊疗而于2011年9月20日入住本院。
2011年9月30日在气管内全麻下行右半肝切除术。
术后患者清醒，拔除气管导管后患者安全返回病房。
术后伤口一期愈合，症状缓解，近期效果满意，无并发症。
于10月18日出院。
2手术护理2.1术前护理2.1.1术前访视接到手术通知单后，巡回护士于术前1d下午到病房访视患者，查询病历，全面了解患者的情况；由于患者担心手术大、预后差，承受不了手术打击，存在着紧张、焦虑及恐惧的心理，所以手术室护士应面带微笑，以热情友好的态度和亲切的语言安慰和引导患者正确认识自已的情况，介绍以往肝癌手术成功的病例，介绍手术医生的技术力量，帮助患者树立信心，解除思想负担；向患者介绍手术室的环境、先进的设备、进入手术室的准备工作、手术及麻醉体位配合及术中注意事项，告知在手术期间有手术室护士全程陪伴其度过手术期并对其进行护理，以增强患者对手术成功的信心，使患者以良好的心态接受手术。
右半肝切除术PPT课件
❖ 8.清点物品，常规关腹：清点器械、纱块 、纱垫及缝针，逐层关腹。
右半肝切除术
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术后体会
❖ 巡回：
❖ 1.肝切除手术较为陌生，术前做好预习工作。
❖ 2根据手术部位及方式术前备好体位垫，及时询问手术医生 体会摆放有无特殊要求。
❖ 3.术前检查病人的皮肤，是其不与金属接触，以防止术中电 灼伤。检查各类仪器功能是否正常。
❖ 4.配合麻醉医生保证术中病人的循环稳定，对于术中心肺功 能、肝肾功能的维护具有重要意义
❖ 5.配合麻醉医生做好术中静脉液体的管理。准备好温生理盐 水、蒸馏水用于腹腔冲洗。
右半肝切除术
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❖ 6.及时观察手术进展，准确记录肝血流阻断时间和开放时间， 阻断时间过长容易造成肝细胞缺血、坏死以致肝功能衰竭， 阻断时间不超过20分钟，若超时及时提醒手术医生。
❖ 1.麻醉方式：全身麻醉和连续硬膜外麻醉。
右半肝切除术
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手术步骤及配合
❖ 1.手术野皮肤消毒、铺单：递卵圆钳夹持碘 伏纱布消毒，贴手术薄膜。
❖ 2.取右肋缘下斜切口，长约14cm,逐层进腹： 递23号刀，电刀，光纱止血，递方拉、框 架拉钩牵引暴露术野，更换深部手术器械。
右半肝切除术
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❖ 3.探查腹腔，行肝右肿瘤切除术。电刀分离 切断部分右冠状韧带、右三角韧带、肝肾韧 带，暴露肝门：递直角钳分离肝周围韧带， 组织剪、长弯血管钳逐一分离钳夹、剪刀剪 断，钳带4号丝线结扎，递大量湿光纱。
❖ 7.肝血流阻断期间，巡回护士不能远离手术台，要密切观察 手术进展，及时提供所需物品。
右半肝切除术
肝部分切除术术后注意事项有哪些
肝部分切除术术后注意事项有哪些肝脏对于人体而言是拥有极大实质性作用的器官，成年人的肝脏重量约为1200-1500克左右，并且肝脏内部的血管非常丰富，结构也十分复杂，由一些肝实质与管道组合而成。
同时肝脏内部可以分泌胆汁，利用胆管系统排泄到小肠内，从而参与到食物的消化与吸收。
因此肝脏也被称为人体的消化工厂，各种代谢物质的解毒、营养物质的加工与各类酶及激素的转化等，都需要肝脏进行工作。
肝脏还可以储蓄糖原，调节血液循环的总量，为人体提供免疫功能。
那么肝部分切除手术后，都有哪些需要注意的呢？接下来就让我们来看看吧。
肝脏的基本形态与功能首先是肝脏的基本形态：肝脏大部分位于人体的右上腹，隐藏在右侧膈下位置或是肋骨深面，同时大量的肝脏都被肋骨所覆盖，如果在肋缘下触及到了肝脏，则有可能为病理性肝肿大的情况，正常情况下肝脏会呈现出红褐色，质地也较为柔软。
成年人的肝脏重量相当于人体体重的2%左右，而肝右叶的上方与右肺底部相互链接，肝左叶上方也会与心脏有所链接，小部分肝脏会与腹前壁相邻，肝右叶前面也会与结肠相互链接，后叶与右肾上腺及右肾相互链接，肝左叶下方与胃相邻。
由此我们可以知道肝脏是人体中非常重要部分的器官，其所发挥的作用也相当厉害，接下来就让我们来看看肝脏的功能。
其次肝脏的功能：一、肝拥有非常厉害的解毒功能，肝脏对于来自于体内或是体外的众多非营养性物质，例如药品、毒物及有害食物等都具备着一定的“解毒功能”，这种解毒功能还可以对体内的某些代谢产物进行着非常有利的消化作用，为此当患者处于严重肝疾病时，比如晚期肝硬化，重型肝炎等，肝的整体解毒功能就会消退，体内的有毒物质也会慢慢的积蓄，进一步导致了患者身体上的不适。
二、肝也拥有代谢与合成的功能：人每天都必须要摄取一定量的蛋白质、脂肪、维生素、矿物质及碳水化合物，这些营养物质在被消化后都会送至肝脏，在肝脏中进行分解从而合并成人体所需要的各种物质，其中包括凝血因子、白蛋白等。
肝脏半切除术
肝脏半切除术发表时间：2011-06-10T15:11:03.123Z 来源：《中外健康文摘》2011年第12期供稿作者：梁瑞宇[导读] 如有损伤，可采用指压缝合法，或用心耳钳钳夹破口后修补或缝合止血。
梁瑞宇 (哈尔滨市呼兰区第一人民医院黑龙江哈尔滨 150500)【中图分类号】R657.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)12-0124-02【关键词】选择性半肝血流阻断半肝切除肝癌一肝脏左侧半切除术左半肝包括肝左外叶和左内叶，以正中裂为界，其膈面标志是从下腔静脉左侧缘到胆囊切迹的连线。
左半肝切除是将肝左外叶和左内叶一并切除。
【手术步骤与操作】1.同上法游离肝周韧带和充分游离肝脏，充分暴露左半肝。
2.游离肝脏后，显露第一肝门。
先用乳胶管通过小网膜孔，绕肝十二指肠韧带两圈，以备控制血流，每次阻断时间不超过15rain。
切开肝十二指肠韧带，分离出肝左动脉，结扎后切断。
在肝门横沟左侧剪开glisson鞘，分别结扎左肝管和门静脉左支，暂不切断。
注意不要损伤门静脉左支通向尾叶的分支。
3.第一肝门处理完毕后，将肝脏拉向下方，显露出第二肝门，注意辨清肝左静脉与肝中静脉的解剖关系，有时肝中静脉与肝左静脉分别注入下腔静脉；有时肝中静脉先汇入肝左静脉后再注入下腔静脉。
还应注意肝左静脉在肝外部分较短，常需切开肝包膜才能辨清。
用刀背慢慢分离肝左静脉与肝中静脉分叉处，保留肝中静脉，再用钝头粗圆针引粗丝线，贯穿肝实质，结扎肝左静脉后切断，注意不要误伤肝中静脉。
4.沿肝中静脉左侧缘0.5cm处做一排褥式缝合止血后切开肝包膜，用刀背钝性分离肝实质，将所遇的管道钳夹后切断、结扎，或用超声刀(Cusa)直接分离肝组织。
在分离过程中切勿损伤肝中静脉主干。
再从肝的脏面前缘向肝实质内钝性分离，最后切断门静脉左支和左肝管，完全离断左半肝。
肝断面的血管和肝管应一一用细丝线结扎或缝扎，渗血处行“8”缝合止血。
5.冲洗肝脏创面后用纱布检查创面有无出血和胆漏，确定无出血及胆漏后用肝缝线间断褥式缝合创面。
右半肝切除术
右半肝切除术
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适应症
术前准备 手术步骤及手术配合
适应症
1、原发性肝癌或转移性肝癌 2、肝外伤 3、肝棘球蚴病 4、阿米巴肝脓肿等
术前准备
患者准备
术者检查肝功能、超声波或CT、放射性核 素扫描及胎儿甲种球蛋白、凝血功能，备 适量新鲜血液，备术中应用
物品准备
脾脏包、衣服、布、拍片布、脾盆、电刀、电 刀笔、灯柄、长电刀头、吸引器、1、4、7号线 、腹包针、电刀擦、肝针、尖刀片、圆刀片、 灯柄、腹腔引流管、引流袋、大小垫子、显影 纱布、大敷贴、孔贴、8号红色尿管、血管吻合 线（备用）、常用大拉钩
①沿预切线切开肝 包膜、肝实质 用电刀或23号刀 片切开肝包膜、分 离肝实质，用长弯 血管钳或胆囊钳分 离、解剖剪切断， 中弯血管钳带丝线 双重结扎
拆除橡皮管松开 肝门阻断，肝创 面止血 用长 镊、肝针、丝线 或可吸收线缝合 肝创面，胶原蛋 白海绵、可吸收 止血纱布固定于 切面边缘
手术步骤及手术配合
显露又半肝和第 一肝门 用肝 自动拉钩固定手 术床沿做牵引
手术步骤及手术配合
7、游离
游离肝圆韧带、镰 状韧带及右冠状韧 带、右三角韧带， 肝结肠韧带和肝肾 韧带离断 用长 解剖剪、胆囊钳、 长弯血管钳分离、 钳夹，解剖剪剪断， 丝线结扎或小圆针 丝线缝扎。
8、显露肝门
离肝裸区直达下 腔静脉，切除胆 囊 用长解剖 剪、胆囊钳、长 弯血管钳分离、 钳夹、切除胆囊， ○针丝线缝合胆 囊床，湿盐水纱 布拭血
12、肝面下 放置引流管 1%活力碘消毒 皮肤；11号刀在 肋缘下侧壁做小 切口，中弯血管 钳扩大，并将橡 13、关腹
数把中弯血管钳 提起腹膜，圆针 丝线或可吸收线 连续缝合腹膜及 腹直肌后鞘。圆 针丝线间断缝合 腹膜及腹直肌后 鞘。针丝线间断 缝合皮肤。
手术讲解模板：肝右三叶切除术
手术资料：肝右三叶切除术
术前准备： 2.术前检查
手术资料：肝右三叶切除术
术前准备：
主 要目的是确定病变的性质及有无切除的可 能性。术前估计肿瘤侵犯的程度及范围非 常重要，这是选择手术方式和手术进路的 主要决定因素。肝切除术的危险性主要是 出血、胆道狭窄和胆瘘。前者系由于损伤 肝门区的肝动脉或门静脉分支，或第2肝 门处的肝静脉或下腔静脉；后者是因损伤 胆道系统的结构所致。上
手术资料：肝右三叶切除术
术前准备：
合并糖尿病者，每日可给一定量葡萄糖口 服或静脉滴注。口服或肌注维生素B、C、 K。对凝血酶原时原时间延长或有出血倾 向的病人，应给予大剂量维生素K，以改 善凝血功能。
手术资料：肝右三叶切除术
术前准备：
（4）对血浆蛋白低者，应补充适量血浆 或白蛋白，必要时也可少量多次输血，争 取血清总蛋白达60g/L以上，白蛋白达 30g/L以上。
手术资料：肝右三叶切除术
术前准备： （5）术前1～2d内给予抗生素治疗。但对 病人情况良好，病变较小、估计手术比较 容易而简单者，术前也可不用抗生素治疗。
手术资料：肝右三叶切除术
术前准备： （6）术前1d备好皮肤，术晨置胃管。
手术资料：肝右三叶切除术
术前准备：
（7）根据肝切除范围备好全血，如切除 半肝以上或合并肝硬化或肝功能不良者， 需备新鲜血液，以免输给大量库血造成凝 血功能障碍等并发症。
手术资料：肝右三叶切除术
术前准备： 切除的可能性。CAT扫描也能看出横膈受 侵，多系由于肿瘤过去有过梗死引起粘连 所致，此种征象同样不是切除的禁忌证。
手术资料：肝右三叶切除术
术前准备：
（4）其他检查：如胸片、CAT扫描和骨扫 描用于排除肝外转移，但有梗阻性黄疸则 需做ERCP检查。除肝门受侵、胆管癌栓之 外，肝内广泛转移也可引起黄疸，均提示 无肝切除的可能性。至于术中B超检查有
肝叶切除术护理查房ppt课件
肝叶切除术护理查房
术后并发症
潜在并发症-腹腔感染
如果患者出现高热不退，腹痛、腹肌紧张，腹腔引流 管引流液混浊或呈脓性，同时出现全身中毒症状，或 伴有呃逆，应怀疑有腹腔感染的可能。应行B超检查及 时作出诊断。
肝叶切除术护理查房
术后并发症
潜在并发症-肝功能衰竭
肝叶切除术易发生肝细胞坏死，而致肝功能衰竭。临床表现 有持续高热、黄疸、腹腔积液、全身出血倾向、尿少等，重者 发生肝性脑病。因此，注意观察患者意识状态，慎用有损肝功 能的药物(如巴比妥类)，积极保肝治疗，并给予氨基酸及脂肪 乳等营养支持。除加强护肝(门冬氨酸鸟氨酸)、以及生理盐水 灌肠。对于躁动的患者给予上床栏、约束四肢，专人床边看护。
外科查体：腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，双足足背肿胀， 右足第一跖趾关节局部压痛。
辅助检查：2017-6-1肝胆胰脾彩超肝内室性灶（8.8×8.8cm)脂 肪肝（轻-中度），肾输尿管彩超，双肾结石（其中一个大小为 0.4×0.3cm），上腹部MRI平扫：1,肝右前叶及左内叶囊实性占 位（8.0cm×7.4cm)囊性腺瘤可能,2,考虑左肾错构瘤，复杂性囊 肿不完全性排除，3，脾稍大。心电图报告：窦性心律，完全性 左束支阻滞。
翻身和下床活动时防止管道脱出，每天更换引流袋
肝叶切除术护理查房
术前护理问题
焦虑：与 环境陌生， 担忧预后 有关
知识缺乏：
缺乏疾病与 手术的相关 知识
肝叶切除术护理查房
术前护理措施
心理护理：观察了解病人及家属对手术的心理反应， 根据具体情况给予详细解释，说明手术的重要性及 必要性，以消除患者的思想顾虑，使其配合手术治疗
肝叶切除术护理查房
肝叶切除术体位
根据病变范围及手术方式选择 合适的体位，有利于手术操作。 一般左半肝或左外叶切除术时， 病人采取平仰卧位；右半肝或 右三叶切除时，于病人的右肩 部、腰部和臀部各垫一砂枕， 使身体向左倾斜30°～45°， 右上肢固定于头架上。
手术讲解模板：右半肝切除术
手术资料：右半肝切除术
术前准备：
（3）根据术前检查结果和对病人全身情 况及肝功能检查所做的全面估价，进行积 极而有针对性的处理，如病人有营养不良， 应给予高蛋白、高糖和高维生素饮食，最 好每日给予含10.46～14.64kJ（2500～ 3500cal）热卡的饮食，特别对肝脏恶性 肿瘤、合并肝硬化或进食少者，尤为重要。 对无
手术资料：右半肝切除术
适应证： 该手术适用于患有肝脏恶性肿瘤、良性肿 瘤、肝囊肿、肝外伤或有局限性的炎症性 病灶的患者。
手术资料：右半肝切除术
手术禁忌： (1) 已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移 者
手术资料：右半肝切除术
手术禁忌： (2)病变为弥漫型或多发的癌源已累及肝 的两叶以上或浸及第一、二、三肝门者
手术资料：右半肝切除术
术前准备： 即使如此，仍有主张对于不能切除的巨大 肿瘤的。
手术资料：右半肝切除术
手术步骤： 1.体位 仰卧位，右腰背部用纱袋、软垫 垫高，使身体与手术台平面成15°～30° 角。
手术资料：右半肝切除术
手术步骤：
2.切口 一般采用右上经腹直肌或右上正 中旁切口探查。当决定行右半肝切除时， 因手术范围较大，可向右上方延长，行胸 腹联合切口，并切开膈肌。婴儿或 儿童行右半肝切除术时，可不作开胸，单 用右上腹切口或肋缘下切口，必要时切断 右肋弓软骨即可。
手术资料：右半肝切除术
术前准备： 1.术前准备
手术资料：右半肝切除术
术前准备：
肝脏手术不但影响到肝脏本身的正常生理 功能，同时还会影响到病人全身各器官的 正常运转，特别对肝切除量大（肝右三叶 切除）、合并有明显肝硬变者，术前做好 充分准备尤为重要。
手术资料：右半肝切除术
术前准备：
腹腔镜解剖性右半肝切除术(附视频)
手术历时 ２８７ ｍｉｎ，术中出血 ３００ ｍｌ。术后病理学检查为 肝右叶肝 内胆管结石伴慢性胆管炎。患者术后 １ ｄ复查肝功 能指标轻度升高 ，术后第 ５ ｄ完全恢复正常 ，于术后 ９ ｄ顺利 出 院 。
讨 论 １９９１年 Ｒｅｉｃｈ等｜１＿在妇科腹腔镜手 术中发现肝脏 边缘 占位病变 ，应用 腹腔镜实 施 了肝肿 瘤切除术 ，完成 了世 界首例腹 腔镜 肝切 除术 。随着腔镜技术在肝脏外科 的应用 ， 其适 应证不仅 适用于肝 脏 良性病变 ，如 血管瘤 、局灶性结 节 增生 、腺瘤 、多发性肝囊 肿 ，也 可用 于肝 恶性肿瘤 ，甚至用 于 肝 移 植 的 活 体 供 肝 切 除 ＿８＿ｍ］。
ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５—３２３２．２０１３．０６．０１５ 基金项 目：军 队临床 高新技术重大项 目（２０１０ｇｘｊｓ０６７）；第 三军医大学西南 医院临床创新基金（ｓｗＨ２０１１００５） 作者单位 ：４０００３８ 重庆 ，第 三军 医大学 西南医院全军肝 胆外科研究所 通讯 作者 ：郑树 国，Ｅｍａｉ１：ｓｈｕｇｕ０ｚｈ＠ｇｍａｉｌ＿ｃｏｒ ｎ
肝癌的手术切除范围与预后
肝癌的手术切除范围与预后肝癌是世界上常见的致命恶性肿瘤之一，手术切除是目前治疗肝癌的主要方法之一。
手术切除的范围对患者的预后至关重要，本文将探讨肝癌手术切除的范围及其对患者预后的影响。
一、切除范围1. 肝叶切除：肝脏由左、右两叶组成，因此肝癌位于某一肝叶时，可选择相应的肝叶切除。
比如，如果肝癌仅位于右叶，那么可以进行右叶切除术。
2. 半肝切除：在肝癌位于肝脏中央或肝叶切除无法彻底切除所有肿瘤时，可以选择半肝切除来达到切除目的。
半肝切除是将肝脏中间的病变组织和相应的周围正常组织切除，既能保留剩余肝脏的功能，又能清除肿瘤。
3. 涉及胆囊和淋巴结的切除：如果肝癌累及胆囊或淋巴结，切除范围需要进一步扩大。
在手术中，胆囊和累及的淋巴结可以同时切除，以确保切除范围的彻底。
二、预后影响肝癌的手术治疗切除范围与患者的预后密切相关。
合适的手术切除范围有助于彻底清除肿瘤组织，降低复发率，延长患者的生存期。
1. 肝叶切除的预后：对于局限于某一肝叶的肝癌，进行肝叶切除术可以较好地控制肿瘤，提高患者的生存率。
肝叶切除可以通过保留大部分肝脏功能而减少手术的并发症和死亡率。
2. 半肝切除的预后：半肝切除是治疗中央型肝癌等复杂情况的有效手段。
如果肿瘤位置在肝脏中央，切除后能够清除病变组织并保留部分肝脏功能，从而提高患者的存活率。
3. 胆囊和淋巴结切除的预后：当肝癌累及胆囊或淋巴结时，切除这些组织可以减少术后复发率，并提高患者的生存期。
胆囊和淋巴结的切除确保切除范围充分，预防肿瘤细胞的残留。
三、手术切除的适应症及禁忌症1. 适应症：手术切除是首选治疗肝癌的方法，适用于早期肝癌患者并符合以下条件：患者肝功能较好、肝癌局限于肝脏、无明显癌栓形成、无肝硬化等。
此外，无肝外转移且能耐受手术切除的患者也适合手术治疗。
2. 禁忌症：手术切除对于中晚期肝癌患者来说并不适用，因为其可能已经转移至肝外或发生明显癌栓，手术治疗无法彻底清除病变。
此外，肝功能较差、合并其他严重疾病的患者，手术切除也不适用。
肝切除术
一、肝切除术基本条件：1、无严重的心肺脑重要脏器的病变2、肝功正常或经治疗后明显改善或正常3、肿瘤比较局限，无远处脏器转移，未侵至123肝门二、肝切除禁忌：1、远处淋巴转移2、病变为弥漫性或癌变侵犯累积肝的两叶以上或侵及123肝门3、明显黄疸、腹水或恶病质4、明显肝硬化，余肝无明显代偿性增大，蛋白过低且难以纠正5、明显门脉高压伴食管胃底静脉曲张或腹壁静脉曲张6、门静脉主干及分支有癌栓7、严重的出血倾向且经治疗无法纠正三、术前准备：1、病史、全面系统体检、全面术前评估2、营养不良者予高蛋白、高糖、高维生素饮食（2500-3500cal），口服或输注VitB、C、K，凝血差者予以大剂量的VitK3、低蛋白者适量补充血浆或白蛋白，总蛋白>60，白蛋白>304、术前1-2天抗生素5、备皮、备血制品、胃管等6、对于有其他器官疾病者，术中术后相应措施7、医患沟通四、术后处理：1、观察各个脏器功能，监测血压、脉搏、呼吸、体温、心电图及血尿变化2、2-3天禁食，胃肠减压，吸氧3、抗炎、保肝、维持水电解质及酸碱平衡4、维生素BCK5、据情况补充白蛋白、血浆、氨基酸等6、腹腔引流管，注意引流物的量与性质7、予适量镇痛剂，避免使用巴比妥类或冬眠药物（肝损伤）8、出院后每3月复查肝功、B超、AFP及AFP异质体，保肝抗癌药物治疗五、术后并发症1、出血（最易出血地：a韧带b肝裸区后腹壁粗糙面c肝断面）2、肝功衰竭3、膈下感染4、胆汁瘘5、胸腔积液肝左外叶切除术一、切除指针及范围：病变侵及左外叶；2、3段，镰状韧带左侧1cm（隔），左纵沟（脏）二、步骤：1、左肋缘下切口，切扎肝圆韧带、左冠状韧带2、镰状韧带左侧1cm处切开肝脏包膜，钝性分离肝实质，切扎血管及胆管3、沿左纵沟分离、切扎门静脉矢状部外侧至左外叶的门静脉支及其动脉和胆管4、向后上方分离肝实质，于左冠状韧带起始深面2-3cm（肝上缘3-4cm）处，分离肝左静脉，连同肝组织切扎之5、余左上肝组织一并切扎6、确认无出血和胆漏后，将镰状韧带向下翻转覆盖肝断面，并缝合7、左膈下引流三、注意点：1、左三角韧带切扎仔细，防止出血，分离时勿伤贲门2、切不可将横沟的门静脉左支及矢状部结扎3、在汇入肝中经脉前结扎肝左静脉左半肝切除术一、切除指针及范围：病变侵及镰状韧带2、3、4段（正中裂为界）；腔静脉-胆囊切迹连线（隔），胆囊左壁为界，达横沟上缘时转向左侧直至左纵沟，于左外叶和尾状叶间（脏）二、步骤：1、左肋缘下切口，切扎肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带、肝胃韧带及部分右冠状韧带2、切开肝十二指肠韧带，分离、切扎肝左动脉3、沿横沟分离、切扎左肝管及左门静脉支4、显露第2肝门，沿下腔静脉左壁切开肝包膜，分离出肝中肝左静脉根部及分叉，连同肝组织结扎肝左静脉，暂不切断5、沿分界线钝性分离肝实质6、沿着胆囊左壁分离肝实质，达横沟上缘时转向左侧直至左纵沟7、将已结扎的肝左静脉连同肝上缘的肝组织一并切扎8、大网膜覆盖肝断面9、左膈下引流三、注意点：1、分离左肝管、左门静脉尽量靠近左纵沟2、尽量避免损伤肝中静脉右半肝切除术一、切除指针及范围：病变侵及右前叶和右后叶5、6、7、8、1（右）段；下腔静脉右壁-胆囊切迹（隔），下腔静脉右壁（脏）二、步骤：1、剑突-右肋缘下切口，切扎肝圆韧带、镰状韧带、右冠状韧带、右三角韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带。
肝部分切除术
肝部分切除术手术配合一、适应症1、肝脏恶性肿瘤2、肝脏良性肿二、用物准备1、无菌包：大布包、大洞巾、手术衣、中单包、剖腹部、肝脏拉勾包，院士特殊，胆道特殊包。
2、一次性物品：纱布、纱条、棉垫、电刀伸缩型、电刀清洁片、双极电凝、水节、肝脏缝针、吸引器皮管、胸腔引流管24#，细长的延长管，红色导尿管10# 12#腹腔引流管28# 24#，引流袋，洁净袋，腔镜套，敷贴大中小，血管夹大号，腔静脉拉勾，3-0 4-0 大小 5-0 普理灵缝线，可吸收线1-0 2-0 3-0 4-0 ，1/4/7#慕丝线，11#23#刀片，手套等，肝脏钛夹钳大号中号小号，钛夹，短超声刀。
三、麻醉方式: 气管插管全身麻醉四、手术体位:平卧五、仪器准备：电刀、负压吸引装置、超声刀六、解剖要点：1、肝脏呈楔形，分前、后、左、右四个缘及膈、脏两面。
膈面光滑而隆起，与膈肌相贴附；脏面凹陷，与腹腔脏器相邻。
2、膈面前方有一个镰状韧带，其向后上方延伸并向左右伸展称冠状韧带，冠状韧带又向左右伸展形成左、右三角韧带。
3、肝脏的脏面有两个纵沟和一个横沟, 呈“H”形，左纵沟前部有肝圆韧带；右纵沟由胆囊窝和腔静脉窝组成。
4、横沟连接于两纵沟之间，内含肝管、门静脉和肝动脉,称为第一肝门，这些韧带将肝脏固定在膈肌与腹前壁上，除此之外，在脏面还有肝胃韧带和肝十二指肠韧带，前者亦称小网膜，后者内含门静脉、肝动脉和胆管等。
七、手术步骤及洗手护士配合：1、术前了解患者的病情，熟悉手术步骤，手术的步骤做到心中有数。
2、整理各手术器械，查看器械物品准备是否齐全，与巡回护士共同完成物品清点。
3消毒范围：上至乳头连线平面，下至耻骨联合，右至腋后线，左至腋前线。
4、铺巾：中单对折垫于右腋下，小单四块铺于手术野，中单对准手术切口平铺。
5、手术切口：右侧肋缘下切口入路，递23#刀片，纱布，血管钳，电刀切开皮肤、皮下组织和肌肉，切开腹膜。
6、探查有无转移：主刀医生由远及近探查相关组织，确定无转移，病变组织可以切除。
医学-腹腔镜右半肝切除的手术技巧
开展情况
陌生→熟悉的过程
2019年完成腹腔镜下右半肝切除8例 2019年已完成6例
体位
仰卧分腿位 头高脚低 左侧30°
5孔穿刺
Trocar位置
血流阻断技术
完全右半肝血流阻断技术 按第一→第三→第二肝门顺序
第一肝门的解剖 右肝动脉
腹腔镜右半肝切除应选择合适病例 困难较大的的右半肝应选择开腹手术 术中出血多、切除困难应及时中转开腹
开腹技术
END
门静脉右支
右肝动脉
Hale Waihona Puke 右肝管门静脉右支第三肝门解剖
从下到上逐支断扎肝短静脉
肝短静脉
第二肝门解剖
上下贯通肝右静脉
肝右静脉
缺血带
术中超声的使用
定位肝中静脉走行，断肝过程注意偏离、 保护肝中静脉
定位病灶位置，保证足够切缘
断肝技术
超声刀 CUSA 刮吸刀（LPMOD）
切线
距离缺血带0.5-1cm，断肝过程不追求肝中 静脉裸露
1cm
断肝血管出血控制
挑起左右半肝压迫止血 分离钳试夹控制血管出血 CUSA/超声裸化管道、分支处理
右半肝.mpg
录像
腹腔镜肝切除成功的条件
良好的心态 丰富的开腹肝切除经验 娴熟的腹腔镜操作技术
两条腿走路--保证生命安全
手术讲解模板：右三叶肝切除术
手术资料：右三叶肝切除术
概述：
左段间裂：位于左外叶内，近于水平位， 自肝左静脉汇入下腔静脉处，向外经肝左 缘的中后1/3交界处转向肝面，将左外叶 分为上、下两段。裂内有肝左静脉经过。
手术资料：右三叶肝切除术
概述： 右段间裂：此裂位于右后叶内，近于横位， 自右切迹横过右后叶达肝右缘中点，将右 后叶分为上、下两段。
手术资料：右三叶肝切除术
术后处理： 2.术后2周内补充足够的白蛋白，少量血 浆或新鲜全血。
手术资料：右三叶肝切除术
术后处理： 3.应用广谱抗生素，减少肠道细菌，防止 切口及腹腔感染。
手术资料：右三叶肝切除术
术后处理： 4.术后间断吸氧，以增加肝脏的供氧。
手术资料：右三叶肝切除术
术后处理： 5.避免应用损伤肝脏的药物及在肝脏内代 谢的药物，如吗啡类、巴比妥类及冬眠药 物等。
手术资料：右三叶肝切除术
概述：
肝脏的分叶及分段：根据肝表面的沟裂结 构，可分为左叶、右叶、方叶和尾状叶四 个叶，但这与肝脏内部结构不相符合，不 能适应肝脏外科手术的需要。经过对肝脏 内部管道系统的研究发现，肝内血管和胆 管的分布有一定的节段性，在一定的区域 内有一定的血管供应和胆管引流，也有一 定的静脉引流，因而提出了肝脏分叶、分 段的新概念。
谢谢！
手术资料：右三叶肝切除术
概述：
居中，门静脉在后，相伴而行，经第一肝 门出入肝实质。后者行走于叶间裂和段间 裂内，收集肝脏的回心血流，汇集成左、 中、右3条肝静脉，经第二肝门流入下腔 静脉。此外，尚有一些分散的小肝静脉称 为肝短静脉直接在肝后汇入下腔静脉，数 目大小不等，平均约14条。在肝切除时如 处理不慎会引起大出血，故被称为第三肝 门。
手术资料：右三叶肝切除术
外科手术教学资料：肝部分切除术讲解模板
手术资料：肝部分切除术
手术步骤：
2.根据肝脏损伤的情况，在正常肝组织与 已失活、缺血的肝组织之间须仔细结扎。
手术资料：肝部分切除术
手术步骤：
3.有时外伤的肝组织和正常肝组织之间只 有少许肝组织（肝桥）相连，这种病例， 只要用手指钝性折断“肝桥”，并小心妥 善止血即可。
手术资料：肝部分切除术
手术步骤： 4.具体操作，参见“肝切除术”。
手术资料：肝部分切除术
注意事项： 1.行肝切除术，必须要有良好的暴露，对 于第Ⅷ段肝组织损伤或有肝右静脉损伤者， 可考虑做胸腹联合切口。
手术资料：肝部分切除术
注意事项：
2.肝创面止血困难者，则需要结扎肝固有 动脉或门静脉分支。最后保留下来的肝组 织若有浅表裂缝渗血时，可施行多处肝脏 缝合止血。
手术资料：肝部分切除术
概述：
率为52．5%。因此，目前大多主张行清创 切除术即肝部分切除术，也就是指清除外 伤造成的失去活力或脱落、毁损的肝组织 碎块及部分肝叶、肝段，并直接在创面上 止血。
手术资料：肝部分切除术
适应证：
肝部分切除术适用于当肝脏某部分有严重 的挫裂伤或伤及肝内较大的血管，不能用 一般的手术方法止血者；肝左叶或肝右叶 的实质大块毁损；局部肝组织创伤后缺血 坏死或肝组织呈不规则破碎者（星状破 裂）；为显露和修补肝后腔静脉所必需者； 术中其他止血方法均告失败时。
手术资料：肝部分切除术
术后处理：
1.外伤性肝切除与常规肝切除手术不同， 病人往往伴有休克。因此，术后继续抗休 克治疗，密切观察血压，脉搏和呼吸的变 化，维持生命体征稳定尤为重要。
手术资料：肝部分切除术
术后处理：
2.肝脏损伤、肝脏切除和低血容量必将导 致肝功能损害，为预防术后肝功能衰竭的 发生，术后加强护肝治疗十分重要。极化 液，支链氨基酸，白蛋白和FDP等药物的 给予应及时。
右半肝切除手术配合
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三级划分： 段界面
肝左静脉在2，3 段界面中
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术前定位 1、可用超声CT扫描MRI扫描 2、肝静脉 肝中静脉—分开右、左半肝 肝右静脉—分开右前、后区 肝左静脉—分开左2、3和4段（即在内， 外扇区） 3、门静脉分支分开区中的段
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肝血供
生理功能
• 肝动脉:25~30%，供氧 • 泌胆:600~1000ml
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禁忌症
• 1.已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移者。 • 2.病变为弥漫型或多发的癌源已累及肝的两叶以上或侵 及第一、二、三肝门者。 • 3.明显黄疸、腹水或恶变质者。 • 4.合并明显肝硬化者；余肝无明显代偿增大。 • 5.合并有明显门脉高压症伴食管、胃底静脉曲张或腹壁 静脉明显扩张或肝门静脉主干有癌栓形成者。 • 6.病人有严重出血倾向，凝血酶原时间低于50%，用维 生素k不能纠正者
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谢谢欣赏
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肝脏的组成
半肝区段 – 独立的单位：动脉，静脉，胆 管肝切除以个别段或段组合为本
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一级划分： 肝中界面 1、由胆囊窝到下腔静脉 2、分开右、左半肝 3、肝中静脉
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二级划分：
右区界面 1、无表面标誌 2、分右前、后区 3、肝右静脉
左区界面 1、由脐静脉到镰 状韧带
2、分左内、外区 3、没有主要肝静 脉
40~60%。
• 代谢:糖、蛋白质、脂肪、
• 门静脉:75~70%，供氧 60~40%。
维生素、激素等。 • 凝血:
• 总血流量占心排除量的 1/4。
• 正常每分钟可达1500ml。
• • • •
解毒: 吞噬或免疫功能: 造血、储血功能: 肝再生能力很大，但对缺
腹腔镜下右半肝切除术手术记录
手术记录姓名：*** 住院号：***姓名***，性别男，年龄65岁，病室[病室]，床号[床号]。
手术日期: [手术时间] 至 [手术时间]术前诊断:1.术中诊断: 1.手术名称:[手术名称]手术指导者：[手术指导者]手术者：[手术者] 助手：[助手]麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者]手术经过、术中出现的情况及处理：全身麻醉成功后，常规碘伏消毒、插尿管、铺巾，脐旁偏右2cm小切口刺入气腹针建立CO2气腹,设定腹内压为14mm Hg，置入12mmTrocar并置入10mm30°角内视镜头，结合腹腔镜超声，探察腹内脏器，见腹腔内无腹水，胃小肠、网膜、腹壁未见转移结节，肝脏呈结节性肝硬化表现，肿瘤位于右肝，直径约cm，质地硬。
判断肿瘤可切除。
右锁骨中线12mmTrocar、右侧腋前线肋下5mmTrocar，剑突下10mmTrocar及剑突与脐连线中点置5mmTrocar。
（1）游离肝脏。
超声刀(ultracision) 将肝圆韧带和镰状韧带切断，超声刀顺行切除胆囊，置于左肝外叶下方，手术完成后一并取出，超声刀切开右三角韧带、冠状韧带。
（2）解剖第一肝门。
肝门处Glisson鞘外进行解剖分离,对门静脉、肝动脉右支用血管夹夹闭，肝动脉右支远端超声刀离断。
并自Winslow孔自尾状叶前方至小网膜囊上肝阻断带，由上腹正中切口引出，置入自制肝门阻断装置备用（一次性吸引器管）。
（3）解剖第二肝门。
于接近第二肝门处,腹腔镜下解剖分离出腔静脉窝。
（4）肝实质离断。
沿着肝缺血线拟定肝切除范围，并电凝钩标记，预留左肝内侧段前缘1-0血管缝合线行8字缝合，荷包线套入腹壁引出悬吊左肝（利于术中肝断面暴露），阻断带阻断肝门（每次阻断时间15分钟，切除过程30分钟，阻断2次，间隔5分钟，总阻断时间为30分钟），手术记录姓名：*** 住院号：***肝表面1cm厚用超声刀切开，深层用CUSA（超声吸引装置）清除切线上肝组织，细小胆管及血管应用超声刀离断，较大血管及胆管应用血管夹夹闭、离断。
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⑴切口
⑵切断右三角韧带
⑶切除胆囊，显露第1肝门
⑷结扎、切断肝右动脉、右肝管及门静脉右支
⑸结扎、切断肝短动脉
⑹显露肝右静脉
⑺用手指钝性分离
⑻结扎、切断肝右静脉，离断右半肝
⑼大网膜覆盖肝断面，置香烟引流
图1 右半肝切除术
[手术步骤]
1.体位仰卧位，右腰背部用纱袋、软垫垫高，使身体与手术台平面成15°～30°角。
2.切口一般采用右上经腹直肌或右上正中旁切口探查。
当决定行右半肝切除时，因手术范围较大，可向右上方延长，行胸腹联合切口，并切开膈肌[图1 ⑴]。
婴儿或儿童行右半肝切除术时，可不作开胸，单用右上腹切口或肋缘下切口，必要时切断右肋弓软骨即可。
3.分离右半肝先切断肝圆韧带和镰状韧带，轻轻向下拉开肝脏，再切断右三角韧带和冠状韧带[图1 ⑵]。
切开右三角韧带前层（肝膈韧带）时，勿损伤膈面的肝裸区。
然后，轻轻向内上方翻转右半肝，靠近肝脏剪断冠状韧带后层（肝肾韧带），剪断时注意勿损伤右肾上腺。
继续将肝脏翻向上方，以利显露下腔静脉。
分离右半肝时，可能出血较多，操作要仔细，并注意防止撕裂汇入下腔静脉的肝短静脉和右肾上腺血管。
4.处理第1肝门的肝门脉管先切除胆囊，并利用胆囊管残端插入t形管，行胆总管造瘘，既有利于术中检查肝切面有无漏胆，又有利于术后胆道减压。
当切断胆囊管和胆囊动脉后，即可清楚显示出第1肝门的解剖结构[图1 ⑶]。
然后，分离、结扎、切断右肝管和肝右动脉，显出门静脉右支。
因为门静脉右支较短，在肝门深处分出，位置较高，故应仔细分离肝组织，将血管结扎、切断[图1 ⑷]。
当门静脉右支太短、太深时，可先行结扎，暂不切断，以免引起误伤；待右半肝实质分离完毕，验证门静脉右支结扎部位正确后，再予切断，残端加作缝扎。
5.结扎切断肝短静脉将肝右后叶翻向左侧，仔细分离、切断右肝冠状韧带后层残留部分和肝肾韧带，即可显出由肝右后叶直接回流入下腔静脉的肝短静脉。
肝短静脉一般有4～5支，较细小，壁薄，又靠近下腔静脉，撕裂后易引起大出血，故应尽量靠近肝实质处仔细结扎后切断，下腔静脉侧残端加作缝扎[图1 ⑸]。
6.处理第2肝门的肝右静脉将肝右叶放回原处，向下拉开，即可显露第2肝门。
分离第2肝门的结缔组织，显露肝右静脉[图1 ⑹]，结扎后切断。
肝右静脉一般在右叶间裂处，在下腔静脉的前壁或右壁开口，其主支距下腔静脉很近，分离时容易损伤下腔静脉，造成严重出血，故当不易分辨时，宜从肝右叶实质内分离、结扎肝右静脉。
7.切除右肝叶将第1和第2肝门处理完毕后，即可见将要切除的肝叶组织色泽变暗，和正常肝组织界限分明。
行肝叶切除时，按呈现出的右半肝缺血界限，先用刀切开前、后表面被膜，再稍偏向病侧切开肝组织，然后用刀柄或手指伸入肝组织内，作钝性分离[图1 ⑺ ⑻]。
当遇到血管或胆管时，应一一分出结扎、切断。
这样，可以避免在切除肝叶时发生大出血。
切肝过程中如仍有较多出血时，亦可暂时阻断第1肝门。
8.处理断面肝断面的出血点和漏胆处应分别仔细缝扎。
再从t形管注入生理盐水10～
20ml，检查有无漏胆情况。
然后，将创缘尽量用丝线行褥式缝合，再用大网膜覆盖创面，并用丝线将其与肝脏包膜缝合固定[图1 ⑼]。
将切断的镰状韧带和肝圆韧带固定在原位，以防术后发生肝下垂。
检查无出血、无胆汁漏后，在肝断面下方置一香烟引流或双腔管引流，如作胸腹联合切口，胸腔内置一橡胶管引流，缝合切口。
[术中注意事项、术后处理]
同左半肝切除术。
术后将t形管接消毒瓶中引流。
如无持续黄疸或胆汁漏现象，可于2周后拔除。