心肌梗死与心律失常
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1.缺血：T波倒置（敏感性高） 2.损伤：ST段弓背抬高（特异性高） 3.坏死：病理性Q波
至少2-3个导联同时记录到缺血、损伤、坏死 图形，且有演变规律提示急性心肌梗死。
心梗的定位诊断
29
心肌梗死的定位诊断
1980.3.5 05：35
1980.3.5 09：10
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心心内内膜膜下心肌缺血外 膜
加温 加压
加温 加压
心心外内膜膜下心肌缺血 外 膜
加温 加压
提示
➢ 透壁性心肌缺血：往往表现为心外膜的缺血或损 伤（T波倒置或ST段抬高）
8
（二）临床意义
1、一过性ST段压低（水平型或下斜型）或T波 倒置：典型心绞痛 2、持续性ST压低或T波倒置：见于慢性冠心病。 3、一过性ST段抬高伴T波高耸：见于变异型心 绞痛（冠脉痉挛）
➢ 根据异位搏动发生的部位，分为房性、交界性和 室性期前收缩，其中以室性期前收缩最为常见， 房性次之，交界性比较少见。
期前收缩
➢ 代偿间歇：期前出现的异位搏动代替了一个正常 窦性搏动，其后出现的较正常心动周期。
S A AV V
R
R R1
R
完全性代偿间歇
R R2
R
不完全性代偿间歇
期前收缩
➢房性期前收缩：
➢心肌缺血的心电图改变类型取决于：
✓缺血的严重程度 ✓持续时间 ✓缺血发生的部位
心肌缺血
ST向量由正常心肌指向损伤心肌。
心内膜下心肌损伤，ST 向 量背向探查电极，ECG上 ST下移。
心外膜下心肌损伤，ST 向 量对向探查电极，ECG上 ST上抬。
心肌缺血损伤型与ST偏移的关系
心内膜
外膜
动作电位时相与心电图波型
防并发症。
➢ 近期（亚急性期） 1.时间：数周→数月 2.心电图：ST段恢复基线 坏死性Q波存在 T波↓→变浅 3.意义：相对稳定、可适当活动（ST段抬 高＞3-6月→ 室壁瘤）
➢ 陈旧期（愈合期） 1.时间：3-6月或更久 2.心电图：T波直立或↓不变 坏死性Q波 3.意义：稳定
超急性期 (数分至数小时)
➢心房扑动诊断标准：
➢ P波消失，代以形态和间距相同，连续出现的锯 齿状扑动波(F波)，等电位线消失。
心肌梗死的演变过程
急性期 (数日至数周)
近期 (数月)
阵旧期 (数年)
变化曲线 ECG波形
S－T段
T波 Q波
总结
心梗超急高尖T， ST段斜上移， 继续进展Q波现， 急性心梗可诊断， 三种图形都包括，心梗急期没有错， ST段回基线， 亚急心梗可诊断， 坏死Q波独自留， 陈旧心梗要小心。
心肌梗死的特征性改变
心绞痛和心肌梗死的 心电图特征
目的要求
➢掌握心肌缺血的心电图表现。 ➢掌握心肌梗死的分期及其心电图特征性
改变及诊断标准。 ➢掌握心肌梗死心电图的定位诊断。 ➢熟悉心绞痛的心电图诊断标准。
心肌缺血
➢正常情况下，心室肌复极过程从心外膜开始向心 内膜方向推进。当心室肌某一部分发生缺血时，将 影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的 异常改变。
➢ 多出现完全性代偿间歇。
期前收缩
➢房室交界性期前收缩：
➢ 多出现完全性代偿间歇。
期前收缩
➢室性期前收缩：
➢ 提前出现的QRS-T波群。其前无P波或有无关窦 性P波。
➢ QRS-T波群宽大畸形，时限≥0.12s。 ➢ T波方向与QRS波群主波方向相反。 ➢ 多出现完全性代偿间歇。
期前收缩
心房扑动
➢ 持续性ST下移≥0.05mV和T波低平、双向和倒置。 ➢ 发作时ST-T改变加重或伪性改善。 ➢ T波倒置深尖，双肢对称（冠状T波）。
心肌缺血
➢ 心肌缺血的心电图可表现为ST、T或ST-T改变。 ➢ 临床上约一半的冠心病患者未发作心绞痛时心电
图正常，仅发作时出现ST-T动态变化。
心肌缺血
典型心绞痛
➢出现形态不同于窦性P波的P´波 。 ➢ P ´-R间期≥0.12s。 ➢ 多数代偿间歇不完全。(即房早前后的两个P波
时距小于窦性P- P间距的两倍）。
期前收缩
➢房室交界性期前收缩：
➢提前出现的QRS - T波群，其前无窦性P波，形态正 常。
➢逆行P´波：P´Ⅱ 、 aVF倒置，P´aVR直立。
逆行P´波在早搏QRS波群前，P´-R 间期＜0.12s。 逆行P´波在早搏QRS波群后，R-P´间期＜0.20s。 逆行P´波与QRS相重叠。
1980.3.7 08：45
1980.3.19 09：00
A，发作时心电图 B，发作后 心绞痛
早搏、房扑、房颤心电图
第三临床学院儿科学教研室 买春芳
目的要求
➢掌握期前收缩（早搏）的心电图表现。 ➢掌握心房扑动及颤动的心电图诊断标准。
期前收缩
➢ 期前收缩指异位起搏点提前发出激动引起的心脏 搏动。
演变及分期
➢ 超急性期（超急性损伤期） 1.时间：数分钟→数小时 2.心电图： ST段抬高、 T波高尖 3.意义：时间短、积极治疗预后好（12小时 内PCI或溶栓）
➢ 急性期
1.时间：数小时→数日→数周
2.心电图：
坏死性Q波
三者共存且变化 T波直立↑→↓并加深
ST段逐渐↓
3.意义：危险、死亡率高，积极治疗，严
9
4、持续性S-T升高：心肌梗塞 5、冠状T波：心外膜下或透壁性缺血或心内膜下 心梗
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心肌缺血
心肌缺血
心肌缺血
➢ 典型心绞痛
➢ 缺血部位导联上表现ST压低≥0.1mv和（或）T波倒置。
➢ 变异型心绞痛（冠状动脉痉挛）
➢ 多为暂时性ST段抬高。 ➢ 常伴有高耸T波和对应导联的ST段下移。
➢ 冠心病（慢性缺血）
心肌缺血
变异型心绞痛
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心肌梗死基本图形及机制
冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电 图上先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的图形。
“缺血型”改变 缺血性T波改变和QT间期延长(缺血使心肌复极时
间延长)。
①若缺血发生在心内膜下肌层时，出现T波高尖。
②若缺血发生在心外膜下肌层时，出现T波倒置。 (冠状T 波:双肢对称、倒置深尖的T波)。
“损伤型 ”改变
随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，就会 出现“损伤型”图形改变，主要表现为面向损伤心肌的 导联出现ST段抬高。及ST段抬高可形成单向曲线。
“坏死源自文库 ”改变
更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。 “坏死型”图形改变主要表现为面向坏死区的导 联出现异常Q波(时间≥0.04秒，振幅≥1/4R)或 呈QS波。
至少2-3个导联同时记录到缺血、损伤、坏死 图形，且有演变规律提示急性心肌梗死。
心梗的定位诊断
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心肌梗死的定位诊断
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1980.3.5 09：10
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心心内内膜膜下心肌缺血外 膜
加温 加压
加温 加压
心心外内膜膜下心肌缺血 外 膜
加温 加压
提示
➢ 透壁性心肌缺血：往往表现为心外膜的缺血或损 伤（T波倒置或ST段抬高）
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（二）临床意义
1、一过性ST段压低（水平型或下斜型）或T波 倒置：典型心绞痛 2、持续性ST压低或T波倒置：见于慢性冠心病。 3、一过性ST段抬高伴T波高耸：见于变异型心 绞痛（冠脉痉挛）
➢ 根据异位搏动发生的部位，分为房性、交界性和 室性期前收缩，其中以室性期前收缩最为常见， 房性次之，交界性比较少见。
期前收缩
➢ 代偿间歇：期前出现的异位搏动代替了一个正常 窦性搏动，其后出现的较正常心动周期。
S A AV V
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R R1
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完全性代偿间歇
R R2
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不完全性代偿间歇
期前收缩
➢房性期前收缩：
➢心肌缺血的心电图改变类型取决于：
✓缺血的严重程度 ✓持续时间 ✓缺血发生的部位
心肌缺血
ST向量由正常心肌指向损伤心肌。
心内膜下心肌损伤，ST 向 量背向探查电极，ECG上 ST下移。
心外膜下心肌损伤，ST 向 量对向探查电极，ECG上 ST上抬。
心肌缺血损伤型与ST偏移的关系
心内膜
外膜
动作电位时相与心电图波型
防并发症。
➢ 近期（亚急性期） 1.时间：数周→数月 2.心电图：ST段恢复基线 坏死性Q波存在 T波↓→变浅 3.意义：相对稳定、可适当活动（ST段抬 高＞3-6月→ 室壁瘤）
➢ 陈旧期（愈合期） 1.时间：3-6月或更久 2.心电图：T波直立或↓不变 坏死性Q波 3.意义：稳定
超急性期 (数分至数小时)
➢心房扑动诊断标准：
➢ P波消失，代以形态和间距相同，连续出现的锯 齿状扑动波(F波)，等电位线消失。
心肌梗死的演变过程
急性期 (数日至数周)
近期 (数月)
阵旧期 (数年)
变化曲线 ECG波形
S－T段
T波 Q波
总结
心梗超急高尖T， ST段斜上移， 继续进展Q波现， 急性心梗可诊断， 三种图形都包括，心梗急期没有错， ST段回基线， 亚急心梗可诊断， 坏死Q波独自留， 陈旧心梗要小心。
心肌梗死的特征性改变
心绞痛和心肌梗死的 心电图特征
目的要求
➢掌握心肌缺血的心电图表现。 ➢掌握心肌梗死的分期及其心电图特征性
改变及诊断标准。 ➢掌握心肌梗死心电图的定位诊断。 ➢熟悉心绞痛的心电图诊断标准。
心肌缺血
➢正常情况下，心室肌复极过程从心外膜开始向心 内膜方向推进。当心室肌某一部分发生缺血时，将 影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的 异常改变。
➢ 多出现完全性代偿间歇。
期前收缩
➢房室交界性期前收缩：
➢ 多出现完全性代偿间歇。
期前收缩
➢室性期前收缩：
➢ 提前出现的QRS-T波群。其前无P波或有无关窦 性P波。
➢ QRS-T波群宽大畸形，时限≥0.12s。 ➢ T波方向与QRS波群主波方向相反。 ➢ 多出现完全性代偿间歇。
期前收缩
心房扑动
➢ 持续性ST下移≥0.05mV和T波低平、双向和倒置。 ➢ 发作时ST-T改变加重或伪性改善。 ➢ T波倒置深尖，双肢对称（冠状T波）。
心肌缺血
➢ 心肌缺血的心电图可表现为ST、T或ST-T改变。 ➢ 临床上约一半的冠心病患者未发作心绞痛时心电
图正常，仅发作时出现ST-T动态变化。
心肌缺血
典型心绞痛
➢出现形态不同于窦性P波的P´波 。 ➢ P ´-R间期≥0.12s。 ➢ 多数代偿间歇不完全。(即房早前后的两个P波
时距小于窦性P- P间距的两倍）。
期前收缩
➢房室交界性期前收缩：
➢提前出现的QRS - T波群，其前无窦性P波，形态正 常。
➢逆行P´波：P´Ⅱ 、 aVF倒置，P´aVR直立。
逆行P´波在早搏QRS波群前，P´-R 间期＜0.12s。 逆行P´波在早搏QRS波群后，R-P´间期＜0.20s。 逆行P´波与QRS相重叠。
1980.3.7 08：45
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A，发作时心电图 B，发作后 心绞痛
早搏、房扑、房颤心电图
第三临床学院儿科学教研室 买春芳
目的要求
➢掌握期前收缩（早搏）的心电图表现。 ➢掌握心房扑动及颤动的心电图诊断标准。
期前收缩
➢ 期前收缩指异位起搏点提前发出激动引起的心脏 搏动。
演变及分期
➢ 超急性期（超急性损伤期） 1.时间：数分钟→数小时 2.心电图： ST段抬高、 T波高尖 3.意义：时间短、积极治疗预后好（12小时 内PCI或溶栓）
➢ 急性期
1.时间：数小时→数日→数周
2.心电图：
坏死性Q波
三者共存且变化 T波直立↑→↓并加深
ST段逐渐↓
3.意义：危险、死亡率高，积极治疗，严
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4、持续性S-T升高：心肌梗塞 5、冠状T波：心外膜下或透壁性缺血或心内膜下 心梗
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心肌缺血
心肌缺血
心肌缺血
➢ 典型心绞痛
➢ 缺血部位导联上表现ST压低≥0.1mv和（或）T波倒置。
➢ 变异型心绞痛（冠状动脉痉挛）
➢ 多为暂时性ST段抬高。 ➢ 常伴有高耸T波和对应导联的ST段下移。
➢ 冠心病（慢性缺血）
心肌缺血
变异型心绞痛
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心肌梗死基本图形及机制
冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电 图上先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的图形。
“缺血型”改变 缺血性T波改变和QT间期延长(缺血使心肌复极时
间延长)。
①若缺血发生在心内膜下肌层时，出现T波高尖。
②若缺血发生在心外膜下肌层时，出现T波倒置。 (冠状T 波:双肢对称、倒置深尖的T波)。
“损伤型 ”改变
随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，就会 出现“损伤型”图形改变，主要表现为面向损伤心肌的 导联出现ST段抬高。及ST段抬高可形成单向曲线。
“坏死源自文库 ”改变
更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。 “坏死型”图形改变主要表现为面向坏死区的导 联出现异常Q波(时间≥0.04秒，振幅≥1/4R)或 呈QS波。