急性心梗后心律失常治疗指南0152

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IIb类：对药物无效的多源性室性心动过速， 应采取更积极的方法来改善心肌缺血，如 给予β-受体阻滞剂、主动脉囊内反搏、急 诊PTCA或CABG术。
或静脉给予乙胺碘呋酮，150mg/10min， 1mg/min维持6小时，以后0.5mg/min维持
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III类： 1. 对单发或成对室性早搏、加速的室性自 主心律及非持续性室速进行治疗。 2. 进行溶栓治疗时给予预防性的抗心律失 常治疗。
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永久起搏的治疗建议
AMI时临时起搏并不是永久起搏的指征 AMI时出现传导障碍者的长期预后不良，主 要与心肌损伤程度有关 出现传导障碍者因心衰或室性心律失常的 死亡风险增加 永久起搏的指征与传导阻滞的程度和类型 有关，并不取决于症状
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永久起搏的治疗建议
I类： 1. AMI后希氏-浦肯野系统的持续II度房室传 导阻滞伴双束支阻滞或完全房室传导阻滞 2. 一过性高度（II度或III度）房室传导阻滞 伴束支阻滞 3. 任何水平有症状的传导阻滞
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β-受体阻滞剂
无心衰及COPD者， β-受体阻滞剂是降低 心室率最有效的药物。 Atenolol：2.0-2.5mg/2min，10-15min内总 量10mg Metoprolol：2.5-5.0mg/2-5min， 10-15min 内总量15mg
终止治疗：达到心室率控制； 或收缩压<100mmHg； 或心室率<50bmp。
目前已不主张预防性地应用利多卡因
其他抗心律失常药物尚无预防性治疗的评 价
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β-受体阻滞剂： 对于没有禁忌症的病人，β-受体阻滞剂
可降低原发性室颤的发生率。因此应早期 给予β-受体阻滞剂，至少24小时 低K血症、低Mg血症是原发性室颤的危险 因素。尚无临床证据表明补充K、Mg能预 防室颤。
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临时起搏的治疗建议
一、经皮临时起搏：以备用方式用于可能不稳定的 患者，目的为预防性和暂时性的 I类： 1. 窦缓（<50bpm）伴低血压(SBP <80mmHg)， 药物治疗无效 2. II度II型AVB 3. III度AVB 4. 双束支传导阻滞 5. 新发或与年龄无关的CLBBB、CRBBB+ LAB、 CRBBB+LPB 6. CLBBB/CRBBB+I度AVB
下壁心梗 l 低氧血症 l 心包炎
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房颤与体循环栓塞
阵发性房颤者的体循环栓塞发生率高于持 续性房颤者：1.7% vs. 0.6% 50%的栓塞发生于心梗后的第一天 90%发生于心梗后的4天内
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房颤的治疗建议（一）
I类： 1. 对有严重血流动力学障碍或难治性缺血 的病人行电复律。
2. 快速洋地黄化以降低心室率和改善心脏 功能。
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心房纤颤
常发生于急性心梗后的24小时之内 发生率10%-16% 发生率随年龄增长而增加（≤59岁，4.2%； ≥70岁，16%） 接受溶栓治疗后发生率下降
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易患因素
l 大面积心肌梗死 l 前壁心肌梗死 l 并发心功能衰竭 l 复杂室性心律失常 l 进行性房室传导阻
滞
l 电解质紊乱 l 心房梗死 l 窦房结动脉受累的
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4. 对持续性单形性室速不伴心绞痛、肺水 肿、低血压者可选用药物治疗
A. 利多卡因：1.0-1.5mg/kg，需要时每510min追加0.5-0.75mg/kg，至负荷量 3mg/kg，随后静滴2-4mg/min维持。
B. 普鲁卡因酰胺：负荷量20-30mg/min， 直至总量12-17mg/kg，随后1-4mg/min。
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室性心律失常
心室纤颤： 原发性心室纤颤：心梗后的4小时内常见（ 发生率为3-5%），以后明显减少。发生原 发性心室纤颤者的远期预后与未发生者相同。 继发性心室纤颤：发生于严重的充血性心 力衰竭或心源性休克者。 绝大多数发生在心梗后的48小时之内
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室性心动过速： 非持续性：持续时间<30秒 持续性：持续时间>30秒和/或引起需要立即
处理的血液动力学障碍 以短阵（ <5次）单形或多形非持续性室速 多见 绝大多数发生于心梗后的48小时内。
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室性心律失常的治疗建议
I类： 1. 室颤非同步直流电复律，起始能量200J， 可增加至360J 2.对持续性多形性室速，非同步直流电复律， 起始能量200J，可增加至360J 3.对持续性单形性室速，伴心绞痛、肺水肿、 低血压（SBP<90mmHg）者同步直流电复 律，能量为100J，无效可增加除颤能量
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心动过缓时应用阿托品的治疗建议
II类： 无 III类： 1. 房室结以下的房室传导阻滞（常见为前 壁心梗伴宽QRS波群的逸搏心律） 2. 无症状性窦性心动过缓
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临时起搏的治疗建议
起搏治疗不能降低与房室传导阻滞或心室 内传导阻滞相关的死亡率 在有选择的高危病人，起搏治疗能防止低 血压、急性心肌缺血、与缓慢性心律失常 有关的室性心律失常
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洋地黄化
西地兰：8-15ug/kg，总量0.6-1.0mg 先给半量，4小时后给剩余的剂量
起效时间为1.5-2小时，慢于β-受体阻滞 剂，
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需注意的几点情况
AMI在住院期间复发房颤，提示预后较差 无依据支持应用抗心律失常药物预防房颤 发生 尽管AMI时的房颤为一过性，仍需抗凝治 疗 一过性房颤者无需长期抗心律失常及抗凝 治疗，如选择上述治疗，恢复窦律后，用 药时间限于6周
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临时起搏的治疗建议
IIa类： 1. 稳定性窦缓（SBP>90mmHg，无血液动 力学恶化） 2. 新发或与年龄无关的CRBBB IIb类： 新发或与年龄无关的I度AVB III类： 无并发症的AMI且传导功能正常
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临时起搏的治疗建议
二、经静脉临时起搏： I类： 1. 心脏停搏 2.有症状的窦缓（窦缓伴低血压、阿托品治 疗无效） 3. 双束支阻滞（交替性左/右束支阻滞或右束 支阻滞伴交替性左前/左后分支传导阻滞） 4. 新发/与年龄无关的双束支阻滞+I度AVB 5. II度II型AVB
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临时起搏的治疗建议
IIa类： 1. 右束支传导阻滞伴左前/左后分支传导阻 滞（新发或不肯定者） 2. 右束支传导阻滞伴I度AVB 3. 新发或不肯定的左束支传导阻滞 4.室速，为心房或心室超速起搏 5. 对阿托品无反应的反复发生的窦性停搏 （>3秒）
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临时起搏的治疗建议
IIb类： 1. 任何年龄组的双分支阻滞 2. 新发或任何年龄组的孤立性右束支阻滞 III类： 1. I度AVB 2. 血液动力学正常的II度I型AVB 3. 加速性室性自主心律 4. AMI前存在的束支或分支传导阻滞
阿托品：对AMI发生后6小时内的窦性心动 过缓、溶栓治疗相关的窦缓及低血压的治 疗十分有效 AMI时应慎用阿托品：迷走张力有提高室颤 阈值和防止心梗面积扩展作用 用法：初始剂量：0.5mg，逐渐增加剂量至 心率达60bpm，最大剂量2.0mg。
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心动过缓时应用阿托品的治疗建议
I类： 1. 有症状的窦性心动过缓（HR<50bpm伴 低血压、缺血或逸搏性室性心律失常） 2. 心室停搏 3. 房室结水平有症状的房室传导阻滞（II度I 型或III度伴窄QRS波群的逸搏心律）
但对AMI患者，要求：K>4mmol/L Mg>2mmol/L
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室性心动过速的处理原则
只有伴血液动力学障碍的持续性室性心动 过速才有治疗指征，最有效的方法为电复 律
对血液动力学稳定的持续性室性心动过速， 可选择药物治疗
难治性持续性多形性室速，与心肌缺血未 控制和交感神经张力增高有关，应静脉使 用β-受体阻滞剂、胺碘酮、主动脉囊内反搏 和急诊血管再建术。
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永久起搏的治疗建议
IIb类： 房室结水平的持续高度（II度或III度）房室传导阻 滞（窄QRS） III类： 1. 一过性房室传导障碍但无室内传导异常 2. 一过性房室传导障碍伴孤立性左前分支传导阻滞 3. 无房室传导阻滞的获得性左前分支传导阻滞 4. 持续性I度ABV伴老年或任何年龄的束支阻滞
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缓慢性心律失常和传导阻滞
窦性心动过缓：见于30-40%AMI患者，特 别是下壁心梗者和右冠再灌注时。与迷走 神经张力增高有关 传导阻滞：AMI者中的发生率：6-14%；预 示住院时死亡率增加（早期死亡率），可 能与心肌的广泛损伤有关；对远期死亡率 的影响不明
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心动过缓时应用阿托品的治疗建议
3. 对临床上无左心室功能障碍、支气管痉 挛或房室传导阻滞的患者，静脉使用β-受 体阻滞剂以降低心室率。
4. 应给予肝素。
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房颤的治疗建议（二）
IIa类：若有使用β-受体阻滞剂的禁忌症 或使用后无效者，可静脉给予维拉帕米或 硫氮卓酮。
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电复律
心室率很快、引起血液动力学障碍时，是 即刻行电复律的指征。 方法：起始能量100J，无效可逐渐增加至 360J。清醒的患者需静脉麻醉。
C. 乙胺碘呋酮：150mg/10min,1mg/min维 持6小时，以后0.5mg/min维持
D. 也可选用同步直流电复律，起始能量50J
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IIa类：
1. 室性心动过速/心室纤颤时可静脉注射抗 心律失常药物，但在6-24小时后应停用， 重新评估进一步抗心律失常治疗。
2. 治疗首次室颤时，应纠正电解质和酸碱 平衡失调，防止室颤复发。
急性心肌梗死后心律失常治疗
烟台海港医院 心内科 王功军
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治疗建议的分类
I类：指已证实和/或一致公认有益、有用和 有效的操作或治疗 II类：指有用性或有效性的证据相矛盾和/或 存在不同观点的操作或治疗
IIa类：有关证据/观点倾向于有用/有效 IIb类：有关证据/观点不能充分说明有用/有效
III类：指已证实和/或一致公认无用。无效 并在有些病例可能有害的操作或治疗
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心肌梗死后的24小时内可能会频繁出现加 速性室性自主心律，特别是溶栓或急诊 PTCA的病人，加速性室性自主心律可以是 再灌注心律失常的表现，并不意味着室颤 风险增加
对于这类心律失常的处理是观察，而不是 预防性地应用抗心律失常药物
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荟萃分析：预防性应用利多卡因可使原发 性室颤的死亡率下降33%，但总死亡率有 升高趋势，可能与心动过缓和心脏停搏有关。