第三人民医院病历书写制度
深圳市第三人民医院住院病历书写规范【精品推荐-doc】
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深圳市第三人民医院住院病历书写规范住院病历是反映患者从住院到出院整个过程中病情变化及医务人员对此采取的医疗活动的全程记录,是最主要的医疗文书之一,它是文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
为了方便本院各级临床医师在住院病历的书写与检查中有章可循、有据可依,我们以2003年8月广东省卫生厅编印的《广东省病历书写规范》与2004年8月深圳市卫生局颁发的《医疗服务质量整体评估管理》为依据,结合本院工作实际,制定本规范,请大家参考执行。
本规范解释权归深圳市东湖医院病案管理委员会。
第一节住院病历书写的基本要求一、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
二、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
三、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需要复写的资料(如出院小结)可用蓝色或黑色油水的圆珠笔或签字笔。
四、病历书写应当使用中文和医学术语,药名、疾病名称符合国家有关规定,度量衡单位一律使用国家法定计量单位。
五、病历书写文字要工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错误时,应用书写时的笔墨双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
六、病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审核、修改并签名。
七、出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期,签署全名,并保持原记录清楚、可辩。
具体要求如下:(一)实习医师书写的完整病历,经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字,每页修改3处以上的要实习医师重抄后再签名(如仅供教学资料使用,可不归档保存)。
(二)主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录,每页修改5处以上或字迹潦草不可辨认的应令其重抄后才签名。
病历书写制度(3篇)
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病历书写制度(3篇)病历书写制度(通用3篇)病历书写制度篇1一、监控组织(一)设立医院病案管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室。
主要职责:1.负责确立病历质量管理目标;2.对全院病历质量进行全程监控;3.对重大病历质量问题进行研究处理;4.病历质量进行督促检查并提出改进意见;(二)各科室成立医疗质量控制小组,科主任任组长,护士长任副组长,高年资医师任质控医师,高年资护士任质控护士,全面负责本科室病历质量,科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。
主要职责:1.确立本科室病历质量管理目标2.对本科室病历质量进行全程监控3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范(一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》(20__版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20__版)的有关要求。
(二)电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发[20__]8号)文件的相关要求。
三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》(20__版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20__版)中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围:包括:运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程(一)基础教育质量控制1.新职工入院教育期间,医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。
2.各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
(二)环节质量控制:主要由科室医疗质量控制小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理,按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1.严格执行三级医师负责制。
(1)住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》(20__版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20__版)要求书写病历。
病历书写规范与管理制度范本
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病历书写规范与管理制度范本一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体,按照以下格式书写:(1) 页眉:注明病历编号、科别、就诊日期等信息;(2) 页脚:注明页码;(3) 病历题头:包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息;(4) 主诉:患者以自己的语言表达自己的病情;(5) 现病史:包括病程、症状、检查结果等;(6) 既往史:包括过去的疾病史、手术史、用药史等;(7) 个人史:包括家庭史、职业史、饮食史等;(8) 体格检查:包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果;(9) 实验室检查:包括血液、尿液、影像学等检查结果;(10) 诊断:采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断;(11) 治疗计划:包括治疗方法、用药方案、手术计划等;(12) 注意事项:包括对患者的护理要求、饮食禁忌等;(13) 病程记录:对病情的发展变化进行记录;(14) 出院记录:包括治疗效果、出院建议等。
2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细,避免使用模糊词语;(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整,不应出现跳跃或重复现象;(3) 应当使用规范化的医学术语,避免使用含糊不清或歧义的词语;(4) 应当注明记录者的姓名和职称,并规范签名;(5) 书写应当整洁、工整,不得有涂改或涂抹现象。
3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查,确保病历的完整性;(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新,记录病情的变化;(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改;(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范,不得使用侮辱、歧视等不当言语。
二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的:规范病历的书写、填写和管理,提高医疗质量和安全性;(2) 依据:根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。
2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门:医院行政部门;(2) 责任人员:医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。
住院病历书写制度
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住院病历书写制度
一、病历是医院重要的科技档案,要求真实、准确、清楚,不能有涂改和粘贴,且有专人整理、保管,不能丢失。
如有借阅必须有严格遵循住院病案的借阅制度。
二、患者入院两小时之内,完成首次病程记录。
首次病程包括一般项目,病例特点,诊断依据,鉴别诊断和处理意见。
三、住院记录要求在患者入院后24小时内完成,一般项目要齐全,主诉简练概括,现病史要详细描述,即往史、个人史、家族吏等均要求书写。
体格检查除体温、脉搏、呼吸、血压另行排列外按体格检查结果摘要写成一段。
专科检查另写一段,且写上实验室及特殊检查结果,诊断并签全名。
四、病程记录一般2-3天记录一次,慢性病7天记录一次,病情变化随时记录,上级医生查房意见应写出上级医师的全名。
记录要完整,用药和换药及停药均写明原因。
检查结果应有记录和分析。
新诊断的确定及原诊断的修改,均需说明依据及理由。
五、住院时间较长的病人,每月应写阶段病历小结。
六、转科应会诊后转他科,由经治医生写转科记录。
接收转科的记录由接收科经治医生书写。
七、出院记录和死亡记录均由经管医生按要求填写。
八、病历书写均用钢笔。
九、住院及出院病历按其顺序排列。
各化验单粘贴整齐,并在眉端记录内容及时间,不正常者用红笔标出。
十、病历、记录、病史、体检、化验、处理意见、诊断、签名(全名)。
十一、急诊登记时间要记录年、月、日、时、分,记录生命体征,简明扼要,重点突出,病情变化随时补充。
病历文书写作与记录制度
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病历文书写作与记录制度一、总则1.1 为规范医院的病历文书写作与记录工作,提高病历质量和管理水平,保证医疗服务的安全和有效性,订立本制度。
1.2 本制度适用于医院全部临床科室的医务人员,包含医生、护士、病案员等相关人员。
1.3 全部医务人员必需严格遵守本制度,不得违反病历文书写作与记录的有关规定。
二、病历文书的要求2.1 医疗机构的病历应当真实、准确、完整、规范。
2.2 病历内容应包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断与治疗方案、疗效评估、医嘱、护理措施、医生引导、出院情况等。
2.3 病历应使用书写工具进行书写,书写必需清楚、工整,不得使用涂改液、划线笔等。
2.4 病历纸张分为出院病历和日常病历两种,分别针对不同情况进行备案和管理。
2.5 病历应依照患者的就诊次序进行编号,并进行存档和归档,确保病历的查阅和保密。
三、病历文书写作与记录流程3.1 门诊病历的写作与记录流程3.1.1 患者就诊后,门诊医生应认真询问患者的病史、主诉等情况,并进行体格检查和辅佑襄助检查。
3.1.2 门诊医生依据患者的症状和检查结果,拟订初步诊断和治疗方案,并进行医嘱和建议。
3.1.3 门诊医生将相关信息记录在门诊病历中,并向医务科进行备案和归档。
3.2 住院病历的写作与记录流程3.2.1 患者入院后,接待部门登记患者信息,并通知病案科。
3.2.2 病案科依据患者信息向病案员发放病历书写料子,并告知医生书写要求。
3.2.3 主治医生在患者入院后24小时内完成住院病历的书写工作,包含病史、主诉、体格检查、辅佑襄助检查等。
3.2.4 医生诊断和订立治疗方案,并进行医嘱和护理措施的书写。
3.2.5 医生在患者治疗过程中,依据病情变动及时记录相关信息。
3.2.6 科主任或副主任医生负责审核住院病历的质量和规范,并签字确认。
3.2.7 宣教人员负责向患者和家属解释和说明病历内容,并征得他们的同意。
3.3 病历文书的更新和修订3.3.1 诊断和治疗方案有紧要变动时,医生应及时更新和修订病历,并存档和归档。
病历书写规范与管理制度
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合江县人民医院病历书写规范与管理制度I、病历书写制度一、总则1、为了规范我院医务人员的病历书写工作,提高医疗质量,促进医学科学的发展,保护医患双方的合法权益,保障医疗安全,根据我国有关法律法规,制定本制度。
2、病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料,同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。
各级医务人员应从法律角度严肃对待,认真书写。
3、病历分为门诊病历、急诊病历以及住院病历。
其中住院病历由医疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组成。
4、病历一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录,并必须符合真实、客观、准确以及完整的原则。
5、本制度适用于我院各临床科室和医技辅助科室。
二、病历书写基本要求1、病历书写应按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》、《四川省住院病历质量评分标准》中有关质量要求进行书写。
2、所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔,严禁用铅笔。
3、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任,修改时,应严格按照《校对符号及其用法》国家标准中的要求进行修改,并注明修改日期和签署全名。
4、病历应规范使用医学术语,内容应确切完整,层次分明,条理清晰,文句通顺,字迹清楚,标点符号正确。
严禁弄虚作假,严禁涂改、剪贴,书写过程中出现错字时,应当双划线在错字上,保留原纪录清晰可见。
5、每格病历无缺空,续页无空行,住院号、姓名、编页序号填写完整。
6、简化字应以1964年国家文字改革委员会颁布的第二批简化汉字表为准;中文缩写和外文缩写字母按国家规定或世界惯例书写;药名可用汉字、英文或拉丁文书写,不得使用自创字、符号、缩写字母及化学分子式,避免错别字。
7、记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位,不能使用方言、土语和使人不易理解的词语,患者叙述的诊断名词和药名应加引号。
8、诊断和手术名称应按《ICD一10》和《1CD一9一CM3手术分类》的统一规定,采用中文填写(个别尚无正式译名者除外)。
病历书写质量控制制度
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病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构重要的文书记录,对于患者的医疗诊断和治疗起着至关重要的作用。
为了保证病历书写质量,提高医疗服务的规范化和专业化水平,本医疗机构制定了病历书写质量控制制度。
二、目的和范围本制度的目的是规范医务人员的病历书写行为,确保病历的准确、完整、规范和可读性。
适合于本医疗机构所有医务人员。
三、具体要求1. 病历书写规范a. 病历应使用规定的病历纸张,确保文字清晰可读。
b. 病历应按照时间顺序记录患者的病情、诊断、治疗和预后等信息。
c. 病历中的诊断和治疗方案应符合相关的医疗规范和标准。
d. 病历中的医学术语和缩写应准确无误,并在病历附录中进行解释。
2. 病历书写内容a. 病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
b. 病历应详细记录患者的体格检查结果、实验室检查结果和影像学检查结果。
c. 病历应包括医生的诊断意见、治疗方案和预后评估等内容。
d. 病历应包括医生的签名、职称和日期,确保病历的真实性和可追溯性。
3. 病历书写流程a. 医务人员在接诊患者后,应及时进行病历书写,确保病历的及时性和准确性。
b. 病历书写过程中,应认真核对患者的基本信息和诊断结果,确保病历的一致性和完整性。
c. 病历书写完成后,应经过医生本人的审核和签名确认,确保病历的真实性和可信度。
4. 病历书写质量评估a. 医疗机构将定期对医务人员的病历书写质量进行评估和考核。
b. 评估内容包括病历的准确性、完整性、规范性和可读性等方面。
c. 评估结果将作为医务人员绩效考核和职称评定的重要依据。
5. 病历书写培训和指导a. 医疗机构将定期组织病历书写培训和指导,提高医务人员的病历书写水平。
b. 培训内容包括病历书写规范、病历内容要求、医学术语和缩写使用等方面。
c. 培训和指导将通过讲座、研讨会、案例分析和实际操作等形式进行。
四、责任和制度执行1. 医务人员对自己书写的病历质量负责,应确保病历的准确性和可信度。
三级医院病历书写制度
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第三章 病历书写内容与格式
第九条 病历分为住院病历、门诊病历和急诊病历,具体书写内容与格式如下:
(一)住院病历
1.病历首页:包括患者基本信息、入院时间、出院时间、入院诊断、出院诊断、手术名称、药物过敏史等。
2.病程记录:包括入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术记录、术后病程记录、转科记录、出院记录等。
3.辅助检查报告:包括影像学、实验室检查、心电图等辅助检查结果。
4.治疗记录:包括医嘱、药物使用记录、护理记录等。
(二)门诊病历
1.病历首页:包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
2.诊断及治疗意见:包括初步诊断、治疗方案、药物处方等。
(三)急诊病历
1.病历首页:包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
第三十五条 医院应配备专门的病历管理人员,负责病历的归档、保管和利用工作。管理人员应熟悉病历管理规定,确保病历资料的安全、完整和可用。
第三十六章 病历的销毁与保留
第三十六条 达到规定保存期限的病历,经医院批准后,可以按照国家有关法律法规和医院规定进行销毁。销毁过程应有详细的记录,并由病历管理部门负责监督。
第四十二条 病历书写和利用过程中,医务人员应遵循医学伦理原则,尊重患者的人格和隐私,维护患者的合法权益。
第四十三条 医院应加强对病历伦理问题的培训,提高医务人员对病历伦理的认识,促进医患关系和谐发展。
第四十四章 实施与监督
第四十四条 本制度的实施情况应纳入医院质量管理体系,定期进行监督和评估。医院应设立投诉举报渠道,接受社会各界的监督,确保病历书写制度的贯彻执行。
病历书写规范与管理制度
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病历书写规范与管理制度病历书写规范和管理制度是医疗机构和医务人员必须遵守的,目的是确保病历记录的准确性、完整性和可读性,以保障医疗质量和法律责任。
病历书写规范主要包括以下要素:1. 基本信息:包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。
2. 病史与诊断:详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等与疾病诊断相关的信息。
3. 体格检查:包括检查患者的体温、血压、脉搏、呼吸、心音等生命体征,并对各系统进行详细的体格检查。
4. 检查与检验结果:记录患者进行的各项检查与实验室检验的结果,包括X光片、CT、MRI等影像学检查的描述、化验结果等。
5. 诊断和治疗计划:明确患者的临床诊断和治疗方案,并记录治疗过程和效果。
6. 手术记录(如果有):详细描述手术的过程、手术操作者和助手、手术时间等。
7. 出院记录:记录患者的出院日期、主要治疗及观察结果、建议和注意事项等。
8. 专科医生的会诊报告和跟进记录:如果患者需要专科医生的会诊,应记录会诊意见和建议,并在后续病程记录中追踪患者的治疗进展。
病历管理制度主要包括以下方面:1. 病历书写要求:规定病历的书写格式、字体、用词规范等,以确保病历的易读性和专业性。
2. 病历审阅和签字:规定病历审阅的时间、委托审阅人员的资格和责任,并要求医务人员在病历上签字确认,以表明其对病历的责任和承诺。
3. 病历归档和保存:要求将完整的病历归档并按照规定的时间保存,确保病历的完整性和可追溯性。
4. 病历查询和复印:规定病历查询和复印的流程和权限,保护患者的隐私和医疗机构的合法权益。
5. 病历质量管理:建立病历质量评审制度,定期对病历进行评审,并提出改进意见和措施,以提高病历记录的准确性和完整性。
总之,病历书写规范和管理制度是医疗机构的重要质量管理环节,可以提高医疗质量、保障医患双方的权益,并为医疗事故的处理提供有效的依据。
病历书写基本规范与管理制度
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病历书写基本规范与管理制度引言概述:病历书写是医疗工作中非常重要的环节,它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写,提高医疗质量,各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范:病历应使用规范的医学术语和词汇,字迹清晰、工整,不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性:病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录:医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等,以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护:医生在书写病历时要注意保护患者的隐私,不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性:医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据,如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录:医生应及时记录患者病情的变化,包括症状的加重或者减轻、治疗效果等,以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险:不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题,增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战:医生书写病历时如果不规范,可能给后续医疗工作带来困扰,如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护:病历中包含患者的个人信息,医疗机构应加强信息安全管理,防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核:医疗机构应定期组织病历书写培训,并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控:医疗机构应设立病历审核制度,对病历进行审核和质量控制,及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用:医疗机构可以引入电子病历系统,提高病历的可读性和可管理性,减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用:随着人工智能技术的发展,病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术,提高效率和准确性。
病历书写规范与质量管理
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病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写,并加强病历质量管理,保障医疗质量与患者权益。
适用于医院内全部临床科室和医务人员。
二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名:填写患者的真实姓名,不得使用化名或简称。
2.性别与年龄:准确填写患者的性别与年龄,不得使用不明确或错误的信息。
3.诊断与病情描述:认真描述患者的病情,包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等,并依据临床表现做出准确诊断。
4.医嘱与治疗方案:依据诊断结果,订立科学的医嘱与治疗方案,包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。
2.2 病历书写流程1.患者接诊:医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息,并进行初步检查与诊断。
2.检验与检查结果记录:医生应及时记录患者的检验与检查结果,并与主诊医生合作进行综合分析。
3.诊断与治疗方案:医生应依据患者的病情与检查结果,做出准确诊断,并订立科学的治疗方案。
4.医嘱与护理记录:医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施,并定期更新。
2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范:医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔,书写应工整,不得使用涂改液。
书写要注意字迹清楚,不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。
2.时间与签名:医生在每次记录病历时应准确填写时间,并在记录结束处签名确认。
3.用语规范:医生应使用准确、简洁的语言进行描述,避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。
4.页面标识与增补记录:医生在书写病历时,应在每页右上角标明页码和日期。
如需增补记录,应在原记录下方续写,并标明增补时间。
三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核,并督促医生遵守规范。
2.定期组织病历质量评估工作,对病历进行评分,发现问题及时进行整改。
3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档,确保病历的完整性与安全性,并进行质量备份。
医院病历书写与管理制度
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医院病历书写与管理制度第一章总则第一条目的与依据1.为确保医院病历的准确、完整、合法、保密,保障医疗质量和患者权益,订立本制度。
2.本制度的依据包含《中华人民共和国卫生部门病历管理方法》等相关法律法规。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部负责病历书写和管理的相关人员。
第三条定义1.病历:是医院医务人员在诊断、治疗、护理等过程中,依据患者病情、诊断和治疗计划等内容所书写的文件。
2.病程记录:是医院医务人员依据患者入院后的病情表现、治疗措施、效果评价等情况所记录的文件。
第二章病历书写要求第四条病历记录要求1.病例应依照医院统一的病历书写格式填写,包含患者个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断和治疗计划等内容。
2.病历应真实、准确地记录患者的病情、医疗过程和医生的看法等内容。
3.病历记录应使用工作单位规定的标准临床术语,避开使用难以理解或模糊的语言表达,确保病历的科学性和规范性。
第五条病程记录要求1.住院患者的病程记录应完整、准确地反映患者的病情变动、医疗措施、效果评价等情况。
2.病程记录的内容应包含入院记录、日常记录、特殊护理记录、出院记录等,内容应与病历相全都。
第六条病历书写流程1.医生通过线下或线上方式,依据患者情况进行病历书写。
2.病历书写应由责任医生或主治医生主导,并在病历中签名确认。
3.病历书写完成后,应及时进行审核、归档和存档。
第三章病历管理要求第七条病历管理责任1.医院设立病历管理部门,负责病历的管理、审核和归档等工作。
2.医院全部负责病历书写和管理的医务人员应加强对病历的管理责任意识,并依照规定履行各自的职责。
第八条病历归档和存档1.医院应定期对已完成的病历进行归档,确保病历的完整性和安全性。
2.归档的病历应依照科室、病种、日期等分类进行管理,且应有明确的存档期限和地方。
第九条病历保密1.全部医务人员必需严守医疗秘密,不得泄露患者隐私和病历内容。
2.任何涉及病历的复印、扫描、传输等操作都应经过合法授权和保密措施。
医院全院临床病历书写规范制度
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医院全院临床病历书写规范制度1. 前言为了提高医院临床病历的质量和科学性,规范医生的书写行为,确保医疗记录的准确性和完整性,特订立本规范制度,以便全院医务人员遵从。
2. 适用范围本规范制度适用于医院全体医务人员,包含住院医生、主治医师、副主任医师、主任医师等。
3. 病历书写要求3.1. 病历的书写应以完整、详实、规范、准确为原则,包含但不限于以下要求:—患者基本信息清楚可见,包含姓名、性别、年龄、住院号、病历号等;—记录患者主诉,应认真描述患者所述症状、起病时间、发展过程等内容;—认真记录既往病史、家族病史、个人史等相关内容;—检查、检验结果及医学影像学资料等必需详实、准确地记录;—需要记录患者病情变动及治疗效果、并发症等情况;—需要引导患者用药、饮食、病愈等内容,要认真说明;—书写医嘱时要准确、明确、易懂,并严格遵从相关规定;—其他与患者疾病诊疗相关的内容应完整记录。
3.2. 病历书写应使用规定的打印纸或电子病历系统,在临床工作中应坚持书写医嘱前、病程记录、首次病程记录、病历摘要等环节,并依据需要及时增补完善。
3.3. 病历书写应依照肯定的格式进行,包含但不限于以下内容:—分段落记录,标明日期和时间;—使用规范的医学术语,并注明缩写词解释;—具体记录医生的名称、职称及签名。
3.4. 病历应主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划、转归等方面进行全面记录。
4. 病历书写责任及监督4.1. 医院全体医务人员都有责任遵守病历书写规范制度,确保临床病历的准确性和完整性。
4.2. 对于书写不规范、不准确、不完整的病历,医院将进行及时矫正并予以相应的惩罚。
4.3. 部门负责人应对本科室医务人员进行病历书写规范教育培训,定期对病历进行检查和审核,确保病历质量。
4.4. 监察部门将定期进行抽审核实,对发现的病历书写问题进行处理和追责。
4.5. 医务处将建立病历书写质量的考核评价制度,对病历质量优秀的医务人员予以表扬和激励。
病历书写制度
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病历书写制度
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病历中其他记录的书写要求:
手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、 手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总 均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。 结,均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。 凡移交患者的交班医师均需作出交班小结,接班医师写出接班记 凡移交患者的交班医师均需作出交班小结, 阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。 录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。 凡决定转诊、转科或转院的患者, 凡决定转诊、转科或转院的患者,住院医师必须书写较为详细的 转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字, 转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字,报医 务科或业务副院长批准。 务科或业务副院长批准。
病历书写制度
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再次入院病历和再次入院记录的书写要求:
病人再次入院后;医师应去病案室将上次入院记录调出, 病人再次入院后;医师应去病案室将上次入院记录调出,并置于 再次入院记录之后。 再次入院记录之后。 再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入 院记录。 院记录。
病历书写制度
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病历书写制度
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门诊病历书写要求:
要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、 要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、 )、职业 工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、 工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳 性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等, 性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等,均需记载于 病历上, 病历上,由医师签全名 初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检, 初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检, 病情如有变化可随时进行全面检查并记录。 病情如有变化可随时进行全面检查并记录。 重要检查化验结果应记入病历。 重要检查化验结果应记入病历。 每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上“同上” 每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上“同上” 同前” 两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊, 或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详 细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。 细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。
病历书写基本要求
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体格检查
基本生命体征 一般情况 皮肤粘膜 全身浅表淋巴结 头部及其器官 颈部、胸部 、腹部 生殖器 直肠肛门 脊柱 四肢 神经系统 专科情况。
体格检查
第一,项目不能缺少,顺序不要颠倒。也就是说, 体格检查检查的内容,无论是大的项目还是具体 的内容,都不能缺少,而且要按规定的顺序进行 描写;
病历书写基本要求(四)
病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准,上级医 师有审查修改下级医师书写病历的责任。修改时一律用红 色墨水笔并注明修改日期,签署全名,保持原记录清楚、 可辨。
(一)实习医师书写的病历,每页修改3处以上的要重抄后 再签名
(二) 进修医师和住院医师书写的各项记录,每页修改5处 以上或字迹潦草不可辨认的应令其重抄后才签名。
病历书写基本要求、住院病历 医嘱、病案首页与病程记录
广州中医药大学第三临床医学院 陈克
病历是最重要的医疗文书
人类认识疾病、研究疾病的重要原始资料 研究人类历史、社会发展史及医学发展史
的重要资料 处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据
医疗文书的重要性1
对于医院来说,病历是医院医疗信息管理 水平和医护质量的客观凭证,是衡量医疗 水平的重要资料,拥有一大批高质量病历 组成的病案库和相应的检索系统是医院的 重要优势,也是医院最宝贵的财富之一。
物的名称。
病历书写基本要求(八)
入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随 意取消住院号,但可不书写入院记录,而应详细 书写24小时入出院(死亡)记录。
各种专项记录(如麻醉、内窥镜、导管操作及各种 影像检查等)均应按各专业要求书写。
检查报告分常规、生化(包括免疫、细菌学等化验 检查)、技诊检查等三大类粘贴,要求按日期顺序 呈叠瓦状粘贴整齐。
第三人民医院病历书写制度
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第三人民医院病历书写制度1. 简介病历书写是医疗工作中重要的一环,对于有效统计患者病情、提供准确诊疗、保障医疗质量以及法律责任追溯具有重要意义。
为了规范病历书写流程,确保病历的准确性和完整性,第三人民医院特制定了病历书写制度。
2. 病历书写的目的病历书写的主要目的是记录患者的病情和医疗过程,并为医生提供诊断和治疗的依据。
通过规范的病历书写,可以提高医疗记录的准确性和完整性,便于医务人员之间的交流,确保医疗质量和安全。
3. 病历书写的要求为确保病历的规范和准确性,医务人员在书写病历时应遵守以下要求:3.1. 病历基本信息的填写•首页:包括患者基本信息、住院编号、就诊日期等;•门诊病历:包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等;•住院病历:在门诊病历的基础上增加入院情况、入院诊断、入院检查等。
3.2. 病情描述•病史陈述:详细记录患者主观症状、病程发展、就诊经过等;•体格检查:详细描述患者的体征表现,包括体温、呼吸、心率、血压等;•辅助检查:准确记录各种实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。
3.3. 诊断和治疗方案•临床诊断:根据病史、体格检查和辅助检查结果,给出初步诊断;•鉴别诊断:针对可能的疾病进行排除,确保最终诊断的准确性;•治疗方案:根据诊断结果,给出详细的治疗方案,包括用药、手术等措施。
3.4. 医师签名和日期•处方医师:负责填写病历的医生需在病历上签名,并注明日期;•查房医生:每日查房的负责医生需记录查房情况并签名,并注明日期;•主治医师:每周至少一次对病历进行查房,并记录查房情况,并注明日期。
4. 病历书写的注意事项为确保病历质量和安全,医务人员在书写病历时需注意以下事项:4.1. 书写规范•病历需使用规范的医学术语和常用缩写;•书写内容要简明扼要,不得出现无关内容和主观性评价;•病历必须填写完整,不得出现空白和缺页情况。
4.2. 患者隐私保护•医务人员应严格保护患者的隐私信息,不得泄露患者个人隐私;•不得以患者真实姓名等个人信息作为案例在公开场合讨论。
病历书写制度
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病历书写制度一.病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、夯析、整理后形成的医疗活动记录。
它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,医务人员必须以严肃认真、实事是医务人求是的科学态度书写病历。
二.病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历病历书写的基本要求如下:(一)住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,需要复写除外),门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。
(二)病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。
尚无正式译名的外文可用外文原名,药名使用中文书写,确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。
简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写,不得自行杜撰。
数字一律使用阿拉伯数字书写。
(三)各项记录必须有完整日期。
统一使用公历,按"年、月、日"顺序填写.必要时注明时刻。
时刻的书写采用24小时制。
(四)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,文字工整,字迹清晰,标点正确,书写过程出现错字时,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
重点突出,逻辑性强,应用双线划在错字上,(五)病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏.无内容者划"/".每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
(六)病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名.1.实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。
2.进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况,经分管主任(副主任医师认定后书写病历。
(七)上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。
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第三人民医院病历书写制度
第三人民医院病历书写制度
1. 医师应严格按照《病历书写基本规范(试行)》要求书写病历,应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
2. 病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3. 门诊病历书写的基本要求:
3.1 要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。
3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。
3.3 每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。
3.4 请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
4. 住院病历书写的基本要求:
4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由经治医师书写签字。
4.2 书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。
4.3 住院医师书写病历,主治医师应审查修正并签字。
4.4 若病房设有实习医师,可由实习医师可书写,由带教住院医师审查签字认可负责,并做必要的补充修改,住院医师则须书写首次病程记录。
4.5 再次入院者应写再次入院病历。
4.6 病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。
4.7 病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录要及时记载,一般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。
病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。
4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。
阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。
转院记录最后由科主任审查签字。
4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。
出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、
住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写,主治医师审查签字。
4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。
凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。
死亡病历讨论也应做详细记录。
5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
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