血透室病历书写及管理制度

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血液透析室医疗文书管理制度

血液透析室医疗文书管理制度
一、血液透析室建立血液净化病人的登记和文件管理制度，设专人负责透析病历信息录入和网络报告工作，并保存和管理好透析病人的资料和文件。

建立病人资料登记，以便能更好地评估透析质量，及时调整质量控制措施，不断完善管理机制。

二、透析文件应该包括病人首次透析病历、透析治疗记录单、病情变化记录、透析充分性评估记录、化验检查报告、长期和临时用药情况。

1、首次透析记录是透析病人进入血液透析室后，医师详细询问病史、进行体格检查和诊断之后，所做的记录。

2、透析治疗记录单用于记录患者每一次透析的医嘱和接受透析全过程的医疗、护理、机器运转、各种监测记录。

要求医师和护士认真填写好每一项记录。

3、在病人透析过程中，要注意观察病人的病情变化和治疗效果，及时做好病情记录，及临时治疗情况和抢救措施。

血透室病历书写及管理制度

血透室病历书写及管理制度血透室是重要的医疗单位，为肾脏疾病患者提供血液净化治疗。

为了确保患者的治疗效果和安全性，血透室需要建立一套科学规范的病历书写和管理制度。

本文将介绍血透室病历书写及管理制度的要点。

一、病历书写规范1. 病历封面患者的病历封面应包含重要信息，如患者姓名、性别、年龄、住院号、过敏史等。

此外，还需记录患者的主要病情、就诊日期及责任医生的姓名。

2. 主诉和现病史患者到院后，医生需详细询问患者的主诉和现病史，并将其准确记录在病历中。

主诉应具体描述患者的症状和不适感，现病史应包括该症状的起病时间、发展情况以及患者之前的相关治疗经历。

3. 既往史和家族史医生应查询患者的既往史和家族史，包括过去的健康史、手术史、疾病史等，以及家族成员是否有类似疾病。

这些信息有助于医生全面了解患者的病情。

4. 体格检查病历中应包含对患者的体格检查结果。

医生需要记录患者的体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，以及各系统的检查结果。

例如，对于肾脏疾病患者，医生需特别重视肾功能指标的监测和记录。

5. 辅助检查血透室通常会进行各种辅助检查，如血常规、尿常规、生化指标、钙磷代谢指标等。

医生应详细记录这些检查结果，并在病历中标明检查日期、检查方法和结果。

6. 诊断和治疗方案医生在明确诊断后，应在病历中明确记录，并详细描述患者的诊断依据和诊断过程。

在制定治疗方案时，医生需综合考虑患者的病情、身体状况和治疗目标，将治疗方案准确而清晰地记录在病历中。

7. 治疗过程和效果评估病历中应包含患者的治疗过程，包括手术、用药、血液透析等过程的详细记录。

同时，医生还需定期对患者的治疗效果进行评估，包括检查结果、症状改善情况等。

8. 医嘱和护理记录在病历中，医生需明确记录患者的医嘱，包括药物剂量、用法以及需要注意的事项。

护士也需要在病历中记录患者的护理过程，如穿刺部位消毒情况、透析器的使用情况等。

二、病历管理制度1. 病历归档和保存血透室应建立完善的病历归档和保存制度。

血透患者登记及病历管理制度

血透患者登记及病历管理制度?1、?科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。

?2、?保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析记录单、病程小结记录、化验黏贴单、谈话签字单。

?3、?血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月小结1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。

?4、?血透医师、护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。

透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。

?5、?长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。

病历资料存放在血透室资料间，血透病历保存30年。

?6、?科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。

?血液透析患者质控检查表患者姓名：住院\门诊号：检查人员：检查日期：血液透析病人首次透析病程日志姓名性别年龄病历编号住院日期出生日期身份证号血型家庭住址邮编联系电话工作单位报销方式自费/ 职工医保/ 保险/ 居民医保/ 其它肾脏病史原发疾病慢性肾炎（病理为/不详）/慢性肾盂肾炎/慢性间质性肾炎/ RPGN I-II-III-IV-V/ 多囊肾/ 梗阻性肾病/原发性小血管炎/ SLE/ SS/ 高血压肾损害/ 糖尿病肾病/不详/ 其它首次发病症状首次发病时间；发现肾功能不全时间；首次透析日期现病史：目前食欲睡眠尿量ml/d 夜尿多( )/不多大便出血倾向无/ 有?皮肤/ 黏膜(结膜/鼻腔/口腔)/ 咯血/ 呕血/ 便血/ 尿血?描述病史心血管疾病史无/ 有?冠心病(心绞痛/心肌梗塞/心律失常/其它：)充血性心力衰竭/ 风湿性心脏病（）其它( )?目前服药名称/未服药高血压病史无/ 有?肾性/ 原发性/ 其它( )?首发时间?目前服药名称/未服药?近二周血压脑血管疾病史无/ 有?TIA( 年)/脑血栓( 年)/脑溢血（年）/其它（）糖尿病史无/ 有?I型/II型?发病时间目前用药近期血糖肝炎病史无/ 有?HAV/HBV/HCV/HDV/HEV?发病时间转归（痊愈/未愈）其他疾病史无/ 有?（）过敏史药物无/ 有（）食物无/ 有（）其它婚姻状况未婚/已婚/离异/丧偶子女无/有儿（）女（）月经史绝经无/有年家族史无特殊/ 高血压（）肾病史（）其它体检：BP mmHg，HR 次/分，R次/分，T o C，体重kg一般状况好/ 良/ 差/ 很差营养状态好/ 良/ 差贫血面容无/ 有体位步行/轮椅/担架—平卧/半卧/坐位浮肿无/ 有?部位：颜面/ 腰骶/ 下肢?程度：轻/ 中/ 重出血点、淤斑、血肿等无/ 有?部位及描述肺部呼吸音胸膜摩擦音无/有→左/右/双侧罗音无/ 有?描述心脏心脏大小正常/ 扩大，心率次/分，心律齐/ 不齐心包摩擦音无/ 有心包积液体征无/可疑/有杂音无/ 有?描述附加音无/ 有?描述腹部肝颈静脉回流征无/ 有，腹水征阴性/ 阳性肝脏无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛脾脏无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛肾脏未及/及无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛其它化验检查：Hb g/dl；HCT%；WBC/mm3；PLT万/mm3；尿SG；Pro mg/dl；Glu mmol/L；尿WBC个/HP/ul；RBC 个/HP/ul；蛋白定量g/24hr；Scr umol/L；BUN mmol/L；Ua umol/L；Ccr ml/min；eGFR ml/min/1.73m2；ALT IU/L；AST IU/L；GGT IU/L；ALP IU/L；TBIL umol/L；DBIL umol/L；Tp g/L；Alb g/L；Glu mmol/L ；TG mmol/L；TCHO mmol/L；HDL mmol/L；LDL mmol/L；Na mmol/L；K mmol/L；Cl mmol/L；CO2CP mmol/L；Ca mmol/L；P mmol/L；Mg mmol/L；iPTH pg/ml；SF ng/ml；SI ug/dl；TIBC ug/dl；SI/TIBC= %；免疫指标：IgG g/L；IgA g/L；IgM g/L；C3 g/L；ASO IU/L；CRP mg/L；RF IU/mLANCA （－）/ （＋）?抗MPO/抗PR3；抗GBM-Ab ；ANA ；其它抗感染筛查: HBs-Ag / Anti-HCV / 快速血浆反应素/ 抗HIV肝炎指标HBs-Ag /HBs-Ab / HBe-Ag /HBe-Ab /HBc-AbAnti-HCV HCV-RNA肾脏B-US LK ??cm，厚cm，RK ??cm，厚cm 。

血透患者登记及病历管理制度

血透患者登记及病历管理制度血透患者登记及病历管理制度一、登记管理1. 患者基本信息登记患者姓名、性别、年龄、联系号等基本信息进行登记记录；记录患者的，如方式号码和家庭地质；登记患者的家庭成员及其。

2. 疾病诊断及血透信息登记记录患者的疾病诊断结果，包括疾病名称、病情严重程度等；登记患者进行血透的开始时间和频率，以及血液透析过程中的相关参数，如每次透析时长、透析液流速、透析器型号等；记录患者的血透治疗效果，包括生化指标变化、体重变化等。

3. 医保信息登记登记患者的医保类型，如城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等；记录患者的医保账户信息，如账号、余额等；登记患者的医保待遇范围和报销比例等信息。

二、病历管理1. 病历的书写规范病历书写应按照规定格式进行，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、疾病诊断、治疗方案、治疗效果等内容；病历书写要清晰、准确，内容要具备逻辑性和连贯性。

2. 病历的保存与归档定期将患者的病历进行归档保存，确保病历的安全性和完整性；对于已经归档的病历，应遵循相关规定保护患者的隐私和机密信息。

3. 病历访问和查阅只有经过授权的医务人员可以访问和查阅患者的病历；严禁未经授权的人员查阅患者的病历，如有发现应及时报告。

4. 病历的修改与记录病历修改应有明确的原因和记录，修改内容应准确描述；记录患者的主诉、体征、检查结果等内容，及时更新患者的病情。

三、信息的保密与安全1. 信息的保密原则保护患者的隐私权，严格遵守医疗保密的相关法律法规；未经患者同意，严禁将患者的信息用于其他非医疗目的。

2. 信息的存储与传输将患者信息进行电子化存储，确保信息的安全性和完整性；在信息传输过程中，采用加密等安全措施，防止信息泄露。

3. 信息的备份与恢复定期对系统中的患者信息进行备份，以防信息丢失；在系统故障或意外情况下，及时对备份数据进行恢复，确保信息的完整性。

以上为血透患者登记及病历管理制度，旨在规范患者信息的登记、管理与保密，提高血透治疗的效果和安全性。

血透登记管理制度

血透登记管理制度为加强我院血液透析室的管理，提高血液透析治疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》，制定血液透析室病例登记管理制度。

一、登记范围。

对进行血液透析治疗的门诊、住院患者必须实行逐一登记备案。

二、责任人。

血液净化中心接诊医师。

三、登记内容：1、填写我院血液净化中心统一制定的血透病人登记本。

2、根据卫生部批准的中华医学会肾脏病分会制定的透析管理登记要求，登陆“全国血液净化病例信息登记系统”，按要求逐一登记。

四、登记资料的存放、保管1、血透病人登记本的保管，实行交接制度，保管责任人为当班医生。

2、对“全国血液净化病例信息登记系统”的登记，定期导出备份。

3、以上病人登记资料，血液净化中心统一保存。

科室内工作人员对病人资料有保密的义务。

五、管理和审核血液净化中心主任、护士长对此项工作负责监督和审核，发现问题及时纠正。

血透室工作制度1.工作人员必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时注意无菌操作。

2.工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内谈笑、会客、进餐及做其他私事，去其他科会诊时，须说明去向。

3.热情接待病人，耐心细致地做好病人思想工作，解除紧张心理，不厌其烦地指导病人及家属做好饮食管理。

4.医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。

5.医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。

6.严格查对制度，护士执行医嘱要三查八对，完成当日工作须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。

7.工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并发症，并做好记录。

8.科室药品、手术器械、被服用具由专人负责保管，急诊手术器械、药品定期检查，以备应急。

9.当天完成血透机消毒清洗工作。

做二班时，换班前，血透机必须经过过氧乙酸消毒，更换床单。

水处理间规章制度1.水处理间设定在清洁区。

血液透析患者登记及病历管理制度

潜山县中医院王河分院血液净化中心
血液透析患者登记及病历管理制度
一、每位接受透析治疗的患者应建立透析病历，包括首次病历、透
析记录、化验记录、用药记录等。

二、首次透析患者要填写首次病历，全面了解患者的病史和现状，
做出疾病及并发症的诊断。

急诊及时完成，常规在24小时内完成。

三、常规血液透析患者由医生下透析医嘱，并填写在血液透析记录
单的相应项目，患者凭血液透析记录单入室，治疗开始后，由护士详实整洁填写各项观察指标或参数，治疗结束后，放入病历夹内保存。

四、病情平稳的常规透析患者一个月记一次病程记录，危重病人或
病情变化患者需及时记录病情、抢救情况及用药情况。

五、医嘱单及时记录用药情况。

六、肾功能、电解质、血常规等检查每3个月检查一次，肝功能、
乙肝、丙肝及梅毒、艾滋病等相关病原学检查每半年一次，特殊检查根据病情需要。

检查报告单粘贴在化验回报单上，检查结果履行告知手续。

七、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，
按照规定对患者履行告知手续，并签署知情同意书。

八、透析病历档案保存至少5年以上。

血透室病历管理制度

血透室病历管理制度
透析病历管理必须符合卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会制定的透析登记管理要求。

必须配备电脑及上网条件。

透析病历由医院（医疗机构）按相关要求统一保存。

一、血液透析室必须建立血液透析患者登记及病历管理制度。

透析
病历档案保存至少5年以上。

二、血液透析患者须按实名制管理，建立完整的病历记录。

三、首次透析患者要填写首次病历，全面了解患者的病史和现状，
做出疾病及并发症的诊断。

四、透析病历包括透析治疗病人知情同意书、首次病历志、透析记
录、化验单、用药记录等。

五、争取建立电子病历。

(完整的登记记录，包括姓名、年龄、有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。

透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录、知情同意书等。

对于与血液透析相关的有创性操作，例如动脉-静脉内瘘成型术、中心静脉置管术及患者进行血液透析治疗之前，血液透析室（中心）应当向病人及家属讲明该操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。

)
六、认真做好透析资料的登记及年度上报工作。

血透患者登记及病历管理制度

血透室规章制度血透患者登记及病历管理制度1、科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。

2、保证血透病历的完整性，1 份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析记录单、病程小结记录、化验黏贴单、谈话签字单。

3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8 小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月小结 1 次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。

4、血透医师、护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。

透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。

5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。

病历资料存放在血透室资料间，血透病历保存 30 年。

6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。

页脚内容血透室规章制度血液透析患者质控检查表患者姓名：主管医师：血液透析患者缺透析病历住院\门诊号：上级医师：扣 20 分未在 8 小时内完成首次病程记录扣 10 分首次病历填写缺项扣 2 分/项透析记录不完整，缺项扣 2 分/项化验结果未记录扣 10 分/次用药情况未记录扣 10 分/次无知情同意书扣 10 分/次知情同意书缺患方签字扣 10 分/次首次病程记录缺上级医师签名（科主任）扣 2 分/次输血病人无输血治疗知情同意书扣 10 分输血治疗知情同意书填写不全扣 2 分/项输血治疗知情同意书缺患方签字扣 10 分无特殊检查、特殊治疗同意书扣 10 分特殊检查、特殊治疗同意书缺患方签字扣 10 分特殊检查、特殊治疗同意书缺项扣 2 分/项所有知情同意书无医方签字扣 2 分/项非患者本人签名同意书无授权委托书备注：扣 10 分总扣分：检查人员：检查日期：页脚内容血透室规章制度血液透析病人首次透析病程日志姓名性别年龄病历编号住院日期出生日期身份证号血型家庭住址邮编联系电话工作单位报销方式自费 / 职工医保 / 保险 / 居民医保 / 其它肾脏病史原发疾病慢性肾炎（病理为/不详）/慢性肾盂肾炎/慢性间质性肾炎/ RPGN I-II-III-IV-V/ 多囊肾/梗阻性肾病/原发性小血管炎/ SLE/ SS/ 高血压肾损害/ 糖尿病肾病/不详/ 其它首次发病症状首次发病时间；发现肾功能不全时间；首次透析日期现病史：目前食欲睡眠尿量ml/d 夜尿多()/不多大便出血倾向无 / 有皮肤/ 黏膜(结膜/鼻腔/口腔)/ 咯血/ 呕血/ 便血/ 尿血描述病史心血管疾病史无 / 有冠心病(心绞痛/心肌梗塞/心律失常/其它：)充血性心力衰竭/ 风湿性心脏病（）其它()目前服药名称/未服药高血压病史无 / 有肾性 / 原发性 / 其它() 首发时间目前服药名称/未服药近二周血压脑血管疾病史无 / 有TIA( 年)/脑血栓( 年)/脑溢血（年）/其它（）糖尿病史无 / 有 I 型/II 型发病时间目前用药近期血糖肝炎病史无 / 有 HAV/HBV/HCV/HDV/HEV 发病时间转归（痊愈/未愈）其他疾病史无 / 有（）页脚内容血透室规章制度过敏史药物无 / 有（）食物无 / 有（）其它婚姻状况未婚 /已婚 /离异 /丧偶子女无 /有儿（）女（）月经史绝经无/有年家族史无特殊/ 高血压（）肾病史（）其它体检： BPmmHg，HR次/分，R次/分，ToC，体重kg一般状况好/ 良/ 差/ 很差营养状态好/ 良/ 差贫血面容无/ 有体位步行/轮椅/担架—平卧/半卧/坐位浮肿无/ 有部位：颜面/ 腰骶/ 下肢程度：轻/ 中/ 重出血点、淤斑、血肿等无/ 有部位及描述肺部呼吸音胸膜摩擦音无/有→左/右/双侧罗音无/ 有描述心脏心脏大小正常/ 扩大，心率次/分，心律齐 / 不齐心包摩擦音无/ 有心包积液体征无/可疑/有杂音无/ 有描述附加音无/ 有描述腹部肝颈静脉回流征无/ 有，腹水征阴性/ 阳性肝脏无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛脾脏无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛肾脏未及/及无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛其它化验检查：Hbg/dl；HCT%；WBC/mm3；PLT 万/mm3；尿 SG；Promg/dl；Glummol/L；尿 WBC个/HP/ul；RBC个/HP/ul；蛋白定量Scr umol/L；BUN mmol/L；Ua umol/L；Ccrg/24hr； ml/min；eGFRml/min/1.73m2；ALT IU/L；AST IU/L；GGT IU/L；ALP IU/L；TBIL umol/L；DBIL umol/L；Tp g/L；Alb g/L；Glu mmol/L ；TGmmol/L；TCHO mmol/L；HDL mmol/L；LDL mmol/L；Nammol/L；Kmmol/L；Clmmol/L；CO2CPmmol/L；Cammol/L；Pmmol/L；Mgmmol/L；iPTHpg/ml；SFng/ml；SIug/dl；TIBCug/dl；SI/TIBC=%；页脚内容血透室规章制度免疫指标：IgGg/L；IgA g/L；IgMg/L；C3g/L；ASOIU/L；CRPmg/L；RFIU/mLANCA （－）/ （＋）抗 MPO/抗 PR3 ；抗 GBM-Ab；ANA；其它抗感染筛查: HBs-Ag/ Anti-HCV/ 快速血浆反应素/ 抗 HIV肝炎指标 HBs-Ag /HBs-Ab / HBe-Ag /HBe-Ab /HBc-AbAnti-HCVHCV-RNA肾脏 B-US LKcm，厚 cm， RKcm，厚胸片ECGUCG诊断：急性/慢性肾衰竭，导致肾衰竭的原因：1.2.3.合并症：1.2.3.4.5.6.伴随疾病：1.2.3.4.5.6.血管通路：中心静脉插管：左或右股静脉/左或右颈内静脉/左或右锁骨下静脉建立日期：年月日带隧道中心静脉插管：左或右股静脉/左或右颈内静脉/左或右锁骨下静脉建立日期：年月日页脚内容cm 。

血透患者登记及病历管理制度

血透患者登记及病历管理制度
1、科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。

2、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析记录单、病程小结记录、化验黏贴单、谈话签字单。

3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月小结1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。

4、血透医师、护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。

透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。

5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。

病历资料存放在血透室资料间，血透病历保存30年。

6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。

血透患者登记及病历管理制度

血透患者登记及病历管理制度血透患者登记及病历管理制度1. 引言对于血透患者的登记和病历管理，是医疗机构日常工作中非常重要的一环。

登记和管理的规范性和准确性直接影响到患者的治疗效果和医疗质量。

为了确保血透患者登记和病历管理的规范性和准确性，制定本制度，以便于医务人员系统地记录和管理血透患者的相关信息。

2. 登记管理流程2.1 患者登记在血透患者到达医疗机构进行治疗之前，需要进行患者登记。

具体的登记流程如下：- 医务人员应当询问患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系号等。

同时，获取患者的，以便于后续的通知和沟通。

：冒号后面是一段介绍性的文字2.2 病历建立完成患者的登记后，医务人员需要将相关信息录入电子病历系统，并为每位患者建立相应的病历档案。

- 医务人员应当根据患者的登记信息，填写血透患者病历的必要信息，包括基本资料、既往病史、临床诊断、治疗方案等。

- 在建立病历档案时，应当特别注意保护患者的隐私和信息安全，确保病历信息的保密性。

2.3 病历管理完成病历的建立后，医务人员需要进行病历的管理，确保病历的完整、准确和可追溯性。

- 医务人员应当定期对已建立的病历进行审核，确保必要的信息完整，并及时更新患者的治疗进展和相关的医疗记录。

- 在病历管理中，应当严格遵守相关法律法规，确保患者的病历信息不被泄露或被滥用。

3. 基本要求和注意事项为了保证血透患者登记和病历管理的规范性和准确性，以下是一些基本要求和注意事项：- 医务人员应当具备相关的专业知识和技能，熟悉血透患者的病情和治疗方案，确保登记和管理的准确性。

- 在登记和病历管理过程中，应当严格执行医疗机构的管理制度和相关政策，确保工作的规范性。

- 医务人员应当保持良好的沟通和协调能力，与患者进行有效的沟通和信息交流，确保患者的合法权益。

4. 总结血透患者登记和病历管理制度的实施，对于提高血透患者的治疗效果和医疗质量起到至关重要的作用。

医务人员应当严格按照登记和管理的流程和要求进行操作，确保登记和管理的准确性和规范性。

血液透析中心病历档案管理制度

血液透析中心病历档案管理制度一、引言血液透析中心的病历档案是对患者诊疗情况进行记录和管理的重要工具。

高效的病历档案管理制度不仅可以提高医疗质量和安全性，还可以保护患者隐私，确保医疗机构的合规性。

本文旨在制定一套适用于血液透析中心的病历档案管理制度，以确保病历档案的完整性、准确性和保密性。

二、管理原则1. 完整性：病历档案应包括患者的基本信息、诊断和治疗方案、病历记录、医嘱等相关信息，无遗漏。

2. 准确性：病历档案中的内容应真实、准确地反映患者的病情和治疗过程。

3. 保密性：严格保护患者的隐私权，不得未经患者同意泄露病历档案的内容。

4. 可追溯性：病历档案应具备易于查阅和追溯的特点，方便医务人员进行复核和评估。

三、档案管理流程1. 档案创建- 患者首次入院时，由接待处开立病历档案，包括患者的基本信息、就诊号码等。

- 医生根据患者的病情和治疗方案，填写病程记录、医嘱等内容，并及时归档到患者的病历档案中。

2. 档案整理- 每天工作结束后，病历管理员负责对当日产生的病历档案进行整理，保证档案的完整性和准确性。

- 将填写完整的病历进行归档，确保病历的顺序和连续性。

3. 档案储存- 病历档案应安全储存在指定的档案室中，防潮、防火、防盗。

- 每位患者的病历应按时间顺序排列，便于查阅和追溯。

4. 档案查阅- 医务人员需要查阅患者的病历时，需提供本人身份证明，并在查阅记录中登记。

- 查阅后，应将病历归位，并记录查阅的时间和目的。

5. 档案销毁- 患者治疗结束后，根据相关法律法规规定和医疗机构的规定，对病历档案进行销毁处理。

- 销毁前需有专人进行审核，确保不会影响到患者的权利和医疗机构的合规性。

四、病历档案的质量控制1. 定期质量检查- 每年至少进行一次对病历档案的质量检查，包括档案的完整性、准确性和保密性等方面。

- 对发现的问题进行整改，并记录在质量检查报告中。

2. 诊断和治疗过程的整改- 针对患者的诊断和治疗过程中出现的问题，进行整改和提升。

15血透室病历书写规范

血透室病历书写规范按血液净化标准操作规程（2010版）中透析病历书写要求及我血透中心实际情况制定此透析病历书写规范。

透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录、评估建议等。

1、首次病历包括内容：1）、患者一般资料：姓名、性别、身高、婚姻状况、身份证号、医保卡号、户口地址、现住址、工作单位及地址、联系电话。

2）、疾病资料：肾衰原发病、肾衰病史、肾衰并发症、其他合并疾病史（重点包括高血压、糖尿病、冠心病、传染病）、我中心首次透析时间。

2、透析基本情况包括内容：透析方案（包括血液净化类型及频率、时间）、每月评估的干体重及日常血压、血管通路类型及变更情况、抗凝剂使用及变更情况、传染病登记、肿瘤登记、过敏反应登记。

3、药物登记：记录患者长期使用的药物及更改情况，对更改原因进行说明。

4、重要检查结果记录：病情稳定患者每季度检查血常规、铁蛋白、透析前肝肾功能电解质、透析后肾功能电解质，每半年检查输血前五项，病情变化或疑似传染病感染、手术、输血后的患者及时进行复查。

检查报告单附于病历中，重要的结果在登记表中单独进行登记。

5、常规评估及建议：至少每季度对患者进行评估，参考内容包括患者体征、尿量、饮食、精神、心理、检查检验结果，针对个体情况给出下一步治疗建议。

6、病历后附患者或家属签著的血液透析知情同意书、特殊情况下的医患沟通单、特殊治疗同意书、患者身份证及医保卡复印件、患者健康教育登记。

7、书写病历时一律用碳素墨水笔或者蓝色笔书写，时间用24小时制，字迹清楚，书写规范、整洁，不得涂改，修改内容时在需修改的内容上划双线，并签全名。

书写时实事求是，不得伪造和杜撰，书写者本人签全名。

8、护理记录单详细记录病人干体重、超滤量、透析方式、床号、透析机号、抗凝方式及抗凝剂量、血管通路等信息，及时详细记录病人病情变化。

9、血透室医务人员有保管病历和保护病人隐私的责任。

血透室病历书写及管理制度

血透室病历书写及管理制度病历是医疗机构中记录患者诊疗信息和病情变化的重要文件，对于血透室而言，病历的准确、完整、规范的书写与管理是提供高质量医疗服务的基础。

为了确保血透室病历的质量，制定和实施病历书写及管理制度是必不可少的。

一、病历书写要求1. 书写规范与格式统一为了确保病历的可读性和便于归档存储，血透室病历的书写应遵循一定的规范和格式要求。

病历应使用标准的A4纸张，字体应清晰、工整，建议使用宋体或仿宋体，字号一般为小四号，标题可适当加粗。

2. 信息准确完整每一份病历都应该包含以下必要的信息：患者个人基本信息（姓名、性别、年龄等）、病情描述、诊断结果、治疗过程记录、用药情况、护理措施以及医疗团队的签名和日期等。

这些信息应准确、完整地记录，并按照时间顺序进行排列。

3. 记录数据规范血透室病历中常涉及患者的生理指标、药物剂量、治疗方案等数据记录。

在书写这些数据时，应保持统一的规范，如体温应以摄氏度为单位、药物剂量应使用国际通用的单位（如毫克、微克等）。

同时，应注意数字书写的清晰，避免造成歧义。

二、病历管理制度1. 病历分类存档为了方便查询和保密，血透室应建立病历分类存档制度。

根据患者的基本信息和就诊类型，将病历进行分类归档，按时间顺序进行存储，可采用纸质或电子方式存档。

对于重要的病历，应设定专门的保管措施，以确保其完整性和安全性。

2. 病历审核与修正病历编写人员在完成病历后，应进行自我审核，确保病历的准确性和完整性。

随后，相关专业人员如医生、护士等应对病历进行审核，验证其诊断和治疗措施的合理性。

如发现病历中存在错误或遗漏，应及时进行修正，并在修正部分签名和注明日期。

3. 病历保密措施血透室在进行病历管理时，要高度重视患者个人隐私的保护。

除了严格控制病历的查阅权限以外，还应采取有效的技术手段加密存储和传输病历，防止病历信息被泄露。

同时，医务人员在处理患者病历时要严守职业道德，不得将病历内容以任何形式泄露给外部人员。

血液透析病历书写规范

血液净化中心病历书写规范与要求
1、病历书写按《病历模板》格式填写，住院病历不能替代血液净化病历。

血液净化病历融合了住院病历和首次病程记录的主要内容，突出专科，内容包含有：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、月经生育史、体格检查、辅助检查、专科情况、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、病情评
估。

2、“诊断”
3、
4
5、充分性评估记录应专页记录，全面评估的内容包含：干体重、凝血功能、肾功能及透析充分性、心脏功能、贫血、骨代谢状况、高血压、营养状况；记录检验结果、原因分析、方案更改及依据，并根据方案开出或更改长期医嘱，有方案更改的患者，于一月后要进行追踪观察，其结果应做好记录，并记录方案的再调整或方案确认。

6、每次治疗须认真按表格内容写好《血液净化治疗记录单》。

上部分由医生填写，主要记录透析间期的患者病情情况及临时医嘱，本次净化的各项参数等。

下部分“治疗小结”由医生填写，记录治疗过程中的病情及处理，对患者交待透析后的注意事项，对下次透析的提示；内瘘或导管的通畅等情况。

7、《血液净化治疗记录单》的中间部分，属透析中护理观察记录，由护士填写。

应由两名护士相互交叉核对并签名；至少每小时记录一次，有病情变化应增加
8
9。

透析中心病历管理(独立血液透析中心建设和管理规范)

透析中心病历管理（独立血液透析中心建设和管理规范）血液透析中心应建立透析病史，记录患者的原发病，并发症和合并症情况，并对每次透析中出现的不良反应，药物及其他器械的应用等治疗情况、患者的实验室和影像学检查结果进行记录。

有利于医护人员全面了解患者病情，调整治疗方案，最终提高患者生活质量和长期生存率。

第1节病历格式和内容病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗档案。

病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律的宝贵财富及处理医疗纠纷的法律依据。

每例患者应在透析中心保存一份病历，维持性血液透析患者的病历内容应该至少包括：一、首次透析病历记录：患者的基本信息（姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、身份证号）、现病史、合并症，传染病史、过敏史，手术史，专科体格检查和其他阳性体征，诊断或初步诊断和治疗计划。

应当着重记录导致患者尿毒症的原发病、首次透析日期，血管通路情况。

二、透析方案及药物应用记录：详细记录患者的透析治疗方案和药物应用情况，并进行定期审核与更新，以便全面了解患者当前和过去的治疗情况。

三、透析治疗记录单：透析治疗单应该包括但不局限于每一次透析治疗前、治疗时和治疗后对患者病情和接受治疗风险的评估、透析处方和治疗过程中的药物应用情况、治疗过程中对透析相关主要参数的监测、患者的反应和并发症的处理、血管通路情况、以及治疗效果等。

四、病程随访记录或阶段小结对患者在透析过程中因合并症或并发症需要住院的情况进行记录；每三月应该有一次阶段小结，对患者的治疗方案和治疗效果进行回顾和总结，必要时进行适当的调整，制定下一阶段的治疗计划。

五、检验和检查结果记录对长期透析患者应定期进行并记录相关的实验室检查结果，以了解患者短期和长期的治疗效果、合并症和并发症情况。

六、各种操作和治疗的知情同意书在治疗过程中，有需要进行特殊操作和治疗的，应签署知情同意书，并保存在病历中，对重复和规律进行的常规透析治疗，在透析模式发生改变的情况下应重新签署知情同意书。

血透室制度-患者登记和医疗文书管理制度

患者登记和医疗文书管理制度（一）新患者入室程序及相关文件的管理1.新患者评估2.告知患者家属病情，签署知情同意书、委托书，至于病历中。

3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

设电子病历及书面病历。

4.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.病历书写应当使用蓝黑墨水或打印。

6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构核发执业的医务人员审阅、修改并签名。

7.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应当注意修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

8.对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲亲属签字，没有近亲亲属的，由其关系人签字；9.在透析患者登记本中记录透析患者的入室时间、详细地址，记录家属的联系方式。

10.透析前乙肝二对半、丙肝抗体、梅毒、艾滋病抗体检查，报告单贴于病历报告单黏贴纸上。

11.血透病历夹包括：血透病史、血透记录单、知情同意书、委托书、检查报告单。

12.新透析患者的登记本，记录透析患者的入室时间、详细地址，记录家属的联系方式。

13.血透室配备专用电脑，设血透病史文件夹，每年一个文件夹保存电子血透病历。

14.血透室配备专用电脑及网络，及时登录透析登记网站，登录新透析患者的资料：病历首页，疾病诊断，首次肾替代治疗日期、治疗模式。

（二）维持性血液透析患者的相关文件的管理。

1、在透析记录单上记录每次血液透析的相关情况，并由相应医务人员签名，血透记录单每3个月收入专用对应的文件夹内。

2、如血透患者离开本血透室，则病历夹内所有资料（包括：血透病史、血透记录单、知情同意书、委托书、检查报告单）连同原保存在文件夹内的血透记录单完整保存于资料箱内。

血透室病历书写及管理制度

血液透析病历及相关医疗文档书写及管理制度1、科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。

2、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析记录单、病程记录、透析病人用药单、化验黏贴单、谈话签字单。

3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。

4、血透护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。

透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。

5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。

病历资料存放在血透室资料间，所有透析病历资料概不外借。

任何人不得将患者透析病历带离透析中心,病历保存30年。

6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。

7、透析记录单需要记录内容包括：1) 患者姓名、性别、年龄、病例号2) 透析日期、时间3) 透析方式（血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等4) 抗凝方式，抗凝剂使用剂量。

5) 干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量6) 透析液流量或血液滤过置换液量；7) 透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测果8) 透析中其它特殊治疗及处理：应用可调钠、可调超滤、吸氧等操作，所有透析过程中及透析后给予的药物治疗9)监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果。

血透患者登记及病历管理制度

血透患者登记及病历管理制度1、科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。

2、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析记录单、病程小结记录、化验黏贴单、谈话签字单。

3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月小结1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。

4、血透医师、护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。

透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。

5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。

病历资料存放在血透室资料间，血透病历保存30年。

6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。

血液透析患者质控检查表患者姓名：住院\门诊号：检查人员：检查日期：血液透析病人首次透析病程日志姓名性别年龄病历编号住院日期出生日期身份证号血型家庭住址邮编联系电话工作单位报销方式自费/ 职工医保/ 保险/ 居民医保/ 其它肾脏病史原发疾病慢性肾炎（病理为/不详）/慢性肾盂肾炎/慢性间质性肾炎/ RPGN I-II-III-IV-V/ 多囊肾/ 梗阻性肾病/原发性小血管炎/ SLE/ SS/ 高血压肾损害/ 糖尿病肾病/不详/ 其它首次发病症状首次发病时间；发现肾功能不全时间；首次透析日期现病史：目前食欲睡眠尿量ml/d 夜尿多( )/不多大便出血倾向无/ 有→皮肤/ 黏膜(结膜/鼻腔/口腔)/ 咯血/ 呕血/ 便血/ 尿血→描述病史心血管疾病史无/ 有→冠心病(心绞痛/心肌梗塞/心律失常/其它：)充血性心力衰竭/ 风湿性心脏病（）其它( )→目前服药名称/未服药高血压病史无/ 有→肾性/ 原发性/ 其它( )→首发时间→目前服药名称/未服药→近二周血压脑血管疾病史无/ 有→TIA( 年)/脑血栓( 年)/脑溢血（年）/其它（）糖尿病史无/ 有→I型/II型→发病时间目前用药近期血糖肝炎病史无/ 有→HAV/HBV/HCV/HDV/HEV→发病时间转归（痊愈/未愈）其他疾病史无/ 有→（）过敏史药物无/ 有（）食物无/ 有（）其它婚姻状况未婚/已婚/离异/丧偶子女无/有儿（）女（）月经史绝经无/有年家族史无特殊/ 高血压（）肾病史（）其它体检：BP mmHg，HR 次/分，R次/分，T o C，体重kg一般状况好/ 良/ 差/ 很差营养状态好/ 良/ 差贫血面容无/ 有体位步行/轮椅/担架—平卧/半卧/坐位浮肿无/ 有→部位：颜面/ 腰骶/ 下肢→程度：轻/ 中/ 重出血点、淤斑、血肿等无/ 有→部位及描述肺部呼吸音胸膜摩擦音无/有→左/右/双侧罗音无/ 有→描述心脏心脏大小正常/ 扩大，心率次/分，心律齐/ 不齐心包摩擦音无/ 有心包积液体征无/可疑/有杂音无/ 有→描述附加音无/ 有→描述腹部肝颈静脉回流征无/ 有，腹水征阴性/ 阳性肝脏无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛脾脏无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛肾脏未及/及无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛其它化验检查：Hb g/dl；HCT%；WBC/mm3；PLT万/mm3；尿SG；Pro mg/dl；Glu mmol/L；尿WBC个/HP/ul；RBC 个/HP/ul；蛋白定量g/24hr；Scr umol/L；BUN mmol/L；Ua umol/L；Ccr ml/min；eGFR ml/min/1.73m2；ALT IU/L；AST IU/L；GGT IU/L；ALP IU/L；TBIL umol/L；DBIL umol/L；Tp g/L；Alb g/L；Glu mmol/L ；TG mmol/L；TCHO mmol/L；HDL mmol/L；LDL mmol/L；Na mmol/L；K mmol/L；Cl mmol/L；CO2CP mmol/L；Ca mmol/L；P mmol/L；Mg mmol/L；iPTH pg/ml；SF ng/ml；SI ug/dl；TIBC ug/dl；SI/TIBC= %；免疫指标：IgG g/L；IgA g/L；IgM g/L；C3 g/L；ASO IU/L；CRP mg/L；RF IU/mLANCA （－）/ （＋）→抗MPO/抗PR3；抗GBM-Ab ；ANA ；其它抗感染筛查: HBs-Ag / Anti-HCV / 快速血浆反应素/ 抗HIV肝炎指标HBs-Ag /HBs-Ab / HBe-Ag /HBe-Ab /HBc-AbAnti-HCV HCV-RNA肾脏B-US LK ⨯⨯cm，厚cm，RK ⨯⨯cm，厚cm 。