髋关节置换术后感染的诊断和治疗
人工髋关节置换术后感染的治疗
Ｎｏ ｅ ｆｎｅｔ ｎｒｃ ｒ ｎ ｅ ｓｏ ｎ ｎｌｏｌｗｕ ． ｏ ｃｕｉｎ Ｔ —ａ ｅ ｅ ｉ ｎｏ ｔｅ ｎｅｔ ｎｈ ｓｆｌ ｎ ｅｃｓｓｒａｅ ｎ ｉｆ ｉ ｕｒ ｃ ｕ ｄａ ｆ ａ ｆｌ Ｃ ｎ ｌｓ ｗｏｓ ｇ ｖｓ ｆ ｆｃ ｏ ｉ ｉｕｅ ｄｔ ａｅ ｅｔ ｏ ｃ ｏ ｅ ｅ ｗａ ｆ ｔ ｉ ｏ ｐ ｏ ｔ ｒ ｏ ｈ ｉ ｉ ｐ ｓ ｕａ ｈ ｔ ｄ
【 关键词 】 人工髋关节置换 ；感染 ；翻修
中图 分 类 号 ：Ｒ ８ ． ６７ ４ 文献 标 识 码 ：Ａ ｄ ｉ ０３３ ／ｉ ｎ１７ — ６ ９２ １． ． ３ ｏ １．９ ６ ．ｓ．６４ ４ ５ ． １ ２０ ７ ： ｊｓ ０ ０ ２
Ｔｒ ａ ｍｅ ｔｆ ｒＩ ｆ ｃ ｉ ｎ ａ ｔ ｒＴｏａ ｅ ｔ ｎ ｏ ｎ ｅ ｔ ｆｅ ｏ ｔ ｌＨｉ Ａｒ ｈ ｏ ｌ ｓｙ ｐ ｔ ｒ ｐ ａｔ
成；②有急性感染征象；③周围软组织水肿较严重 ； ④术中关
・
２ ８・ ３
Ｉ 殊医 程 ２１年２ 第１卷 期 ｌ 刍 学工 ０１ 月 ８ 第２
节 周 围脓 液 较 多 。暴 露 髋 关 节 后 ，取 感 染 组 织 行 细 菌 培 养 ，清 术史 、无激素及免疫抑制治疗史 、无皮肤 、胸腹慢性感染史等
Ｔ Ｎ Ｃ ｉ ， Ｉ ａｓｅ ｇ Ｃ Ｎ ｉ ｈ ， Ｈ Ｎ ｉ ｗ ， Ｉ ｎ Ａ ａ ｕ Ｌ Ｘｉ ｈｎ ， ＨＥ Ｔ ｚ ｕ Ｚ Ａ Ｇ Ｊ ｎ ｕ ＬＵＪ ｇ ｆ ｏ ｅ ａ ｉ
（ａｈａ Ｕ ｉ ｒｉ， ｅｇａ ｇ４ １ ０， ｈｎ） Ｎ ｎ ｕ ｎ ｅｓｙ Ｈ ｎｙｎ ２ ０ １ Ｃ ｉ ｖ ｔ ａ
的治 疗 方 法
人工 关节 置换术 后感染 的治疗 非 常棘手 ，病程 长 ，费用 例的跟踪观察 。
髋、膝关节置换术后感染诊断
髋、膝关节置换术后感染诊断一、症状与体征假体周围感染最常见的临床症状是疼痛，其特点是呈持续性，有“夜间痛”和“静息痛”。
体征除了关节表面广泛压痛外，常伴有关节肿胀、皮温升高及皮肤发红，甚至有窦道形成，但一些低毒性感染、亚急性或慢性感染上述红、肿、热等炎性症状表现并不明显。
另外关节活动度可有不同程度减少。
二、血清学检查常用的检查包括血常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）和白介素-6（IL-6）。
血常规中白细胞计数对于诊断术后假体周围感染意义不大，多数感染病人白细胞计数及分类并不增高，尤其是低毒性感染或慢性感染。
ESR、CRP以及IL-6对于诊断感染敏感性很高，一般血沉术后3个月、CRP术后3周、IL-6术后3-5天左右恢复正常，如果术后超过上述时间范围，上述炎性指标仍然增高或下降后又再度升高，排除其他影响因素后应高度怀疑手术部位感染。
研究表明，当排除了诸如类风湿关节炎、痛风、全身性疾病或近期外科手术等因素后，ESR ＞30mm/h及CRP＞10mg/L时，它们对于诊断假体周围感染的敏感度、特异度及阴性预测值分别为82%、85%、95%和96%、92%、99%。
Ghanem 等研究得出，ESR的阈值为31mm/h时诊断感染的敏感性为94.5%，特异性为72.2%，阳性预测值（PPV）为71.5%，阴性预测值（NPV）为94.3%;CRP的阈值为20.5mg/L时，诊断感染的敏感性为94.3%，特异性为81.0%，PPV为80.5%，NPV为94.2%。
当IL-6≥13pg/ml时，检出感染的阳性预测值为90.9%，当IL≤8pg/ml时，排除感染的阴性预测值为92.1%。
另外降钙素原（PCT）及肿瘤坏死因子α（TNF-α）对感染诊断的特异性较高（98%和94%），但敏感性极低（33%和43%）。
因此对于关节假体周围感染，ESR、CRP及IL-6具有较好的筛选价值，而降钙素原及TNF-α只在筛选阳性后才有意义。
人工髋关节置换术后感染原因及防治措施
行髋关节置换患者的临床资料为治疗组,采用针对性预防感染治疗;选取2007年7月至2009年6月收治的80例行髋关节置换患者的资料
作为对照,记为对照组,采用常规治疗,随访6个月,比较2组患者术后感染情况及关节恢复情况。结果 治疗组患者术后感染发生率低,
关节Harris评分高于对照组,2组患者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 加强手术室感染管理、严格无菌操作、术后伤口充分
引流能明显降低感染发生,提高手术成功率。
【关键词】关节置换 术后感染 关节功能 防治措施
【中 图 分 类 号 】R687.4
【 文 献 标 识 码 】A
【 文 章 编 号 】16 74 -0 74 2(2 01 2)01 (b)-0 07 1-01
人工关节置换术是为严重的关节病变提供有效的治疗方法, 随着关节置换术技术和材料的不断完善,手术人数呈不断上升的 趋势,虽然手术效果令人满意,但是术后仍然存在一定的并发症, 其 中 术 后 感 染 术 最 常 见 的 并 发 症 [1],感 染 一 旦 发 生 ,治 疗 及 其 困 难,本文介绍关节置换术常见的感染原因及防治措施,现报道如 下。 １ 资料与方法 1.1 一般资料
1.2.2 术中操作 采用外侧切口,严格无菌操作,动作轻 柔,尽量少剥离,仔细止血,尽量缩短手术时间,安置假体,复位成 功后,大量盐水反复冲洗,常规安置引流管,分层适度张力,接负 压引流瓶。
1.2.3 术后措施 术后保持引流管通畅,引流管周围加垫 防受压,倒引流瓶时严格无菌操作,引流管拔管时间为48h,术后 常规抗生素5～7d,伤口有液化予以酒精湿敷,有感染患者清创处 理 ,暴 露 关 节 后 去 ,取 脓 液 ,假 体 周 围 瘢 痕 组 织 及 假 体 行 细 菌 培
髋关节置换术后感染诊断指标分析
中国实验诊断学2020年2月第24卷第2期277文章编号：1007 —4287(2020)02 —0277 —03髋关节置换术后感染诊断指标分析李少朋]，李荣杭2,于涛〃(1.吉林大学中日联谊医院骨科，吉林长春130033;2.吉林大学第二医院）人工髋关节给患有髋关节疾病的患者带来了福 音，能使患有股骨颈骨折、髋关节骨性关节炎、股骨 头坏死、先天性髋关节发育不良、强直性脊柱炎等的 患者恢复髋关节的正常功能，提高患者的生活质量，现如今髋关节置换术发展为非常成熟的治疗手段。
但是在治疗的背后不可避免会出现髋关节脱位、假 体松动、术后感染等术后并发症，其术后感染一直是 一个非常棘手的问题。
术后一旦感染不仅给患者带 来极大经济压力，而且增加患者死亡率[1]。
对这一 疾患国外文献将其命名为假体关节感染（PJI)。
由于宿主对P j l的免疫反应与普通化脓性关节炎有很 大区别，所以不能将普通的化脓性关节炎的症状、体 征和实验室化验指标用于假体髋关节的感染。
PJI 的准确诊断有时十分困难，有很多问题未能完美解决，如何快速有效的诊断是正确治疗P J I患者的前 提。
本文通过研究42例髋关节置换术后感染患者，通过分析患者病原菌分布、临床症状和体征以及实 验室检查指标等情况，为诊断P J I提供帮助。
1研究资料和方法1.1 研究对象回顾性分析于2017年1月至2018年6月收人 我院骨关节病区诊治的42例髋关节置换术后发生P J I的临床资料。
其中男性25例，女性17例，年龄 34岁到78岁，平均年龄为56. 14岁。
42例患者均 初次行髋关节置换术，行全髋关节置换术后37例，行人工股骨头置换术后5例。
原发性疾病:股骨颈 骨折14例，股骨头坏死17例，创伤性髋关节炎5 例，先天性髋关节发育不良6例。
纳人标准:所有患 者均符合诊断标准，P J I诊断参照肌肉骨骼感染协会（MSIS)于2011年制订的诊断标准™。
42例患 者无术前存在基础疾病如呼吸系统、泌尿系统、免疫 系统等可引发白细胞、C反应蛋白（CRP)和红细胞 沉降率（ESR)明显异常者。
髋关节假体周围感染专家共识
1.专家共识的危险因素如下: 最近1 年内有过细菌或真菌感染; 该关节在关节置换后以往已发生过感染; 皮肤病( 银屑病、慢性蜂窝织炎、淋巴水肿、慢性静脉瘀滞、皮肤溃疡) ; 使用静脉注射的药物; 最近3 年内有过耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MＲSA) 感染或定植; 其它部位的活动性感染。
2.假体周围感染高度可能性定义: 有至少1 项假体周围感染的临床表现( 疼痛和/或僵硬) ，并同时具备以下至少1 项者: ( 1) 具有假体周围感染的危险因素* ; ( 2) 有假体周围感染的体征( 关节红肿皮温高或窦道形成) ; ( 3) X 线可见早期( 置换术后5 年以内) 假体松动或骨溶解。
3.假体周围感染低度可能性定义: 只有1 项假体周围感染的临床表现( 疼痛或僵硬) ，同时不具备以下任何1 项者:( 1) 具有假体周围感染的危险因素* ; ( 2) 有假体周围感染的体征( 关节红肿皮温高或窦道形成) ; ( 3) X 线可见早期( 置换术后5 年以内) 假体松动或骨溶解。
( * 假体周围感染的危险因素。
)4.具有循证证据的危险因素如下: 被置换关节之前有过感染史( 膝) ; 手术时皮肤切口处有浅表感染( 髋和膝) ; 肥胖( 髋) ; 手术时间超过2. 5 小时( 髋和膝) ;免疫抑制状态( 膝)( 具体指: HIV 感染、糖尿病、肝炎、接受化疗或应用免疫抑制药物、自身免疫疾病、炎症性关节炎、慢性肾功能不全、肝衰竭、营养不良、镰状细胞病、血友病以及实体器官移植的患者) 。
专家推荐强度：1．将红细胞沉降率( ESＲ) 和C 反应蛋白( CＲP) 作为诊断髋膝关节置换术后假体周围感染主要评估指标。
推荐强度: 强2．如果膝关节置换术后患者ESＲ和/或CＲP 出现异常，建议进行膝关节穿刺抽取关节液，进行细菌培养、关节液白细胞计数和分类检查。
推荐强度: 强3．髋关节置换术后根据患者的感染可能性、ESＲ和CＲP 指标、是否计划再手术等情况( 表1) ，决定是否需要进行关节穿刺并做细菌培养、关节液白细胞计数和分类以及冰冻切片等检查。
髋关节置换术后感染的诊断与处理
诊断
具备下述5项标准中的3项： CRP＞10mg/L ESR＞30mm/h 关节穿刺细菌培养阳性 术中组织脓样表现 术中细菌培养阳性
张先龙-人工髋关节外科学：从初次置换到翻修
诊断
ESR和CRP对于诊断感染的敏感性较高为 96%，但特异性较低，仅有59%，阴性预测 值为95%-排除感染
之间间隔时间长短
处理
二期翻修
二期翻修的优势： 置入假体时可再次充分清创 如发现仍然存在感染，可再次清创植入占
位器或关节切除成形 迁延不愈的感染病灶可以被切除。
处理
关节切除成形
其他治疗无效的感染（包括抗生素骨水泥 占位器植入）
没有任何重建方法可以挽救感染病例的关 节功能。
处理
关节离断
严重感染威胁患者生命。 因感染而反复翻修手术失败导致软组织和
髋关节置换术后一般是没有疼痛的，如果 出现疼痛，就必须考虑感染的可能性
诊断
Meehan等认为，如果临床证实以下3项中的 1项，可以诊断为感染：
关节液或假体周围组织连续2次或2次以上培 养出同一微生物
假体周围组织病理检查发现急性炎症 出现与假体相通的窦道
Clin Infect Dis,2003,36(7)
MRI和CT对于诊断感染没有多少价值
处理
感染的处理方式包括： 抗生素治疗并保留假体 开放清创冲洗，保留假体，更换内衬 取出假体。包括一期翻修置换、二期翻修
置换、关节切除成形、或关节离断术。
处理
在选择处理方案的时候需要考虑到很多相 关因素，包括：
感染的深度和出现时间 关节周围软组织情况 假体有无松动 致病菌种类 宿主抵抗感染的能力 患者的期望等
引起感染的原因
术中污染 体内他处有感染性病灶。如上呼吸道感染、
全髋关节置换术后感染的翻修治疗
全髋关节置换术后感染的翻修治疗目的:探讨全髋关节置换(THA)术后感染的诊断要点和治疗方法。
方法:收治并处理全髋关节置换术后感染患者6例，对其临床表现、诊断和治疗结果进行分析。
结果:所有患者都进行了翻修手术(一期2例，二期4例)且均获随访，随访时间3~37个月，Harris评分术前(37.5±12.3)分，翻修术后平均(77.4±8.6)分。
结论:只要诊断明确，术中合理选择术式，THA术后感染的翻修手术治疗是可以取得满意效果的。
感染是全髖关节置换(THA)术后灾难性的并发症，随着THA手术人数的增多，所遇到的感染例数亦不断增加。
虽然无菌技术的发展，感染率下降到0~4%[1-2]，可病例数仍在增加。
2008年10月-2011年12月笔者收治THA术后感染患者6例，分别给予一期或二期翻修，取得比较满意的效果，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料本组THA术后感染患者6例，男1例，女5例；年龄53~88岁，平均69.3岁。
6例均有中、重度关节疼痛，主要表现为静息痛，且均为初次THA。
初次置换的诊断：髋关节骨性关节炎2例，股骨头无菌性坏死1例，类风湿性关节炎1例，股骨颈骨折内固定失败1例，髋臼发育不良1例。
初次置换到出现症状的时间为(0~13)个月，初次置换到翻修手术的时间为(5~27)个月，2例曾有发热(<38.5 ℃)，均无窦道形成。
6例患者感染诊断依据病史、临床表现、影像学资料、实验室检查、关节穿刺液培养、术中探查结果和术中冰冻组织切片检查。
其中5例血WBC均正常，1例WBC轻度增高，6例ESR和CRP均增高。
X线均有不同程度骨膜反应，假体周围骨质吸收，骨密度减低。
关节穿刺液细菌培养，金黄色葡萄球菌3例，大肠杆菌1例，表皮葡萄球菌1例，阴沟杆菌1例。
1.2治疗方法术前依据关节腔穿刺液细菌培养结果选用合适的抗生素，各项检查结果回报，各科室医疗会诊，术前3 d停用抗生素，依据X线选择合适的假体备用。
人工关节置换术后假体周围感染的诊断与治疗
人工关节置换术后假体周围感染的诊断与治疗[摘要]人工关节置换术后假体周围感染是关节置换最严重的并发症，给患者及其家庭造成沉重的负担，是临床骨科医师面临的最为棘手的困难之一。
一旦发生假体周围感染，若是可以做到早期诊断并治疗，此时往往容易处理，并且可以最小限度的减少患者身体及精神负担。
本文就人工关节置换术后假体周围感染危险因素、诊断、治疗等进行综述，以期为临床防治提供建议，并可做到对假体周围感染的早发现，早治疗。
关键词：关节置换、感染、早期诊断与治疗人工关节因其具有解除关节疼痛、保持关节活动度等诸多优点，已广泛用于治疗髋、膝等关节终末期病变的治疗，现已被全世界骨科界公认为临床常用标准术式之一[1]。
但是术后并发症仍是困扰骨外科医师的难题之一，其中假体周围感染（Prosthetic Joint Infection，PJI）这一并发症后果最为严重，会给患者身心带来沉重的负担，并且会严重影响术后关节功能。
本文拟对这一问题作出综述，以期对临床防治作出指导。
一、感染危险因素：关节置换术后PJI相关危险因素是多方面的，主要包括患者因素，手术因素以及术后因素。
据文献报道[2]：高龄、营养不良、糖尿病、肿瘤、肥胖、免疫抑制剂的应用等诸多因素都会增加PJI的发生率。
手术因素主要指手术环境：手术室级别及空气净化程度、手术室人员数量、手术时预防性抗生素的使用。
术后因素包括尿路感染、口腔感染、吸烟、引流量大、有表浅感染等。
二、感染的诊断：1.PJI诊断标准由于目前尚无公认的假体周围感染的金标准，所以临床上对于PJI的诊断都是国际上大多数医师的研究共识。
常用的为美国骨科医师协会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）发布的假体周围感染诊断指南[3]。
2.PJI的临床表现一般来说，若关节置换术后患者突然出现关节周围红肿疼痛和或关节僵硬，应怀疑感染的可能。
而对于慢性感染，早期常无明显特异表现，发展至后期行相关影像学检查或许可发现假体松动等异常征象。
老年患者人工髋关节置换术后感染的治疗对策
老年患者人工髋关节置换术后感染的治疗对策史志勇;张雪云;陈丰;腾宇;王飞;郭智【摘要】目的:回顾性分析及文献评阅老年患者人工髋关节置换后假体周围感染的原因,为临床提供有效的诊治方案.方法:选取20例人工髋关节置换术后假体周围感染患者临床资料进行回顾性分析,探讨其人工髋关节置换术后假体周围感染的临床特点、治疗方法及预后,并进行文献复习.结果:对所有患者进行6~36个月随访,平均随访19.4个月,20例患者发生人工髋关节置换后感染的病原菌为金黄色葡萄球菌6例,表皮葡萄球菌5例,凝固酶阴性葡萄球菌4例,铜绿假单胞菌3例,阴沟肠杆菌1例,溶血性链球菌1例.治疗根据药敏选用敏感抗生素,行关节I期或Ⅱ期翻修,并行翻修后随访,最终18例临床治愈,2例死亡.结论:明确人工髋关节置换后假体周围感染的病原菌非常重要,适当的外科治疗和抗生素治疗可以达到良好的临床效果.%Objective: To research the causes of periphery infection of prosthesis after artificial hip joint replacement surgery of senile patients by using retrospective analysis and literature review so as to provide effective scheme of diagnosis and treatment for clinical practice. Methods: The clinical data of 20 patients with periphery infection of prosthesis after artificial hip replacement surgery were reviewed, and the clinical features, treatment and prognosis of periphery infection of prosthesis after artificial hip replacement were discussed, and the relative literature was reviewed. Results: The follow-up time of all patients were 6~36 months, and the average follow-up time of them was 19.4 months. In 20 patients, the pathogens of 6 cases were Staphylococcus aureus, and the pathogens of 5 cases were Staphylococcus epidermidis, and the pathogens of 4 cases werecoagulase negative Staphylococcus, and pathogens of 3 cases were Pseudomonas aeruginosa. Besides, pathogens of 1 case was Enterobacter cloacae, and pathogens in 1 case was Streptococcus hemolyticus. On the other hand, in treatment, antibiotics were selected according to drug sensitivity, and rebuilding of joint of I stage or II stage was implemented, and then followed up post rebuilding was carried out. Finally, there were 18 patients achieved situation of clinical cure and 2 patients died. Conclusion: It is very important to make clear the pathogens of periphery infection of prosthesis after artificial hip joint replacement surgery. And appropriate surgical treatment and antibiotic treatment can achieve good clinical results.【期刊名称】《中国医学装备》【年(卷),期】2018(015)005【总页数】5页(P93-97)【关键词】髋关节置换;感染;病原菌;对策【作者】史志勇;张雪云;陈丰;腾宇;王飞;郭智【作者单位】三河市燕郊人民医院骨科河北三河 065201;三河市燕郊人民医院骨科河北三河 065201;华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院骨科湖北武汉430014;华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院骨科湖北武汉 430014;陆军总医院骨科北京 100010;陆军总医院骨科北京 100010【正文语种】中文【中图分类】R687.4随着髋关节置换手术的普及，临床上人工髋关节置换术后感染的病例增多，而髋关节置换后假体周围感染是一种严重的并发症，对老年患者的影响尤为严重，处理不当将会导致患者长期治疗并致永久性的残疾[1]。
髋关节置换术后关节假体周围感染的诊断与治疗进展
髋关节置换术后关节假体周围感染的诊断与治疗进展胡冰涛;李瑞延;杨帆;刘贺;李照彦;秦彦国【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2018(031)002【总页数】4页(P110-113)【关键词】关节成形术,置换,髋;关节假体周围感染;文献综述【作者】胡冰涛;李瑞延;杨帆;刘贺;李照彦;秦彦国【作者单位】130000长春,吉林大学第二医院骨科;130000长春,吉林大学第二医院骨科;130000长春,吉林大学第二医院骨科;130000长春,吉林大学第二医院骨科;130000长春,吉林大学第二医院骨科;130000长春,吉林大学第二医院骨科【正文语种】中文【中图分类】R687.42;R619全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)是常见的骨科手术，主要用于治疗退行性髋关节疾病、伴有移位的股骨颈骨折以及髋关节表面软骨损伤等疾病[1]。
尽管THA可以提高患者生活质量，延长患者寿命，但研究表明THA易出现并发症，如术后脱位、关节假体周围感染(prosthetic joint infection, PJI)、切口感染、假体周围骨折及血肿等[2]。
有文献报道初次髋关节置换术后PJI发病率为1%～2%[3]，如果不能得到有效治疗，将会导致髋部剧烈疼痛、运动受限、残疾，严重者可导致死亡。
PJI会导致灾难性后果，并增加再手术难度。
因此，PJI的预防和管理尤为重要。
肥胖、吸烟史、糖尿病、营养不良、免疫系统缺陷、髋关节既往手术史及THA手术时间较长等均是PJI的危险因素[4]。
患者年龄、术前血清白蛋白及血红蛋白含量低、引流时间也是THA后感染的危险因素[4]。
假体感染的常见途径包括术中感染、血源性感染及其他感染病灶蔓延[5]。
有学者将PJI分为早期感染(术后3个月内)、迟发感染(术后3～24个月)和晚期慢性感染(术后≥24个月)，不同时期感染临床表现和治疗措施不相同[6]。
初次THA患者PJI早期通常是由高毒性细菌所致，主要表现为髋部持续性疼痛，髋关节周围皮肤红肿、渗出及流脓[3]；而晚期慢性感染临床症状与髋关节假体无菌性松动相似，常表现为局部活动性疼痛，影像学检查可见假体松动、感染性骨破坏，血C反应蛋白(CRP)或红细胞沉降率(ESR)值可能是正常的，术前关节液培养结果可能为阴性[7]。
高龄患者人工髋关节置换术后感染原因分析及干预措施
高龄患者人工髋关节置换术后感染原因分析及干预措施祖华燕; 王华军; 钱立芳; 甘伟伟【期刊名称】《《海军医学杂志》》【年(卷),期】2019(040)005【总页数】4页(P421-424)【关键词】人工髋关节置换术; 感染; 影响因素; 高龄患者护理【作者】祖华燕; 王华军; 钱立芳; 甘伟伟【作者单位】247100 安徽池州安徽省池州市人民医院手术室; 广州暨南大学附属第一医院骨关节科; 247100 安徽池州安徽省池州市人民医院护理部; 247100 安徽池州安徽省池州市人民医院关节外科【正文语种】中文【中图分类】R651髋关节置换又称作人工髋关节置换，是指将人工关节假体，包含股骨部分和髋臼部分，用骨水泥和螺丝钉固定在正常的骨质上，以取代病变的关节，重建患者髋关节的正常功能的一种治疗手段。
人工关节置换在国外始于20世纪40年代，我国在60年代以后逐步开展[1]。
髋部骨折、股骨颈骨折等具有关节破坏的X线征象，且伴有中度至重度持续性的关节疼痛和功能障碍，在其他各种非手术治疗无法缓解上述症状的情况下，都可以考虑进行髋关节置换术。
目前，人工髋关节置换术的治疗效果经过几十年的临床实践，已经得到充分的肯定并已经发展成为一种成熟、可靠的治疗手段。
尤其是人工关节置换术具有关节活动较好，术后可早期下地活动和减少老年患者长期卧床的并发症等优点。
过去认为，60～75岁是髋关节置换术最合适的年龄范围。
近些年来，其适应证已扩大到高龄和年轻的患者。
但是人工髋关节置换术后感染通常是灾难性的，会使患者出现髋部疼痛、活动受限，导致治疗时间延长，还易诱发其他并发症甚至死亡[2]，尤其是对老年人，由于其自身各种器官机能的退化和综合护理不当等原因，发生髋关节置换术术后感染的危险比一般患者更大。
笔者通过对比分析实验组高龄患者与对照组低龄患者发生术后感染的病原菌分布和感染部位差异，以及对实验组高龄患者发生术后感染的影响因素进行研究，希望为降低高龄患者术后感染率提供更多参考依据，进一步提高高龄患者的生活质量。
人工关节置换术后感染诊断及治疗
人工关节置换术后感染诊断及治疗【关键词】人工关节1人工关节置换术后感染的诊断人工关节置换术后感染的诊断需综合考虑病史、临床症状、体征并借助实验室和一些特殊检查。
本文就感染诊断方面的新进展作一综述。
一项1995年的研究显示，冷冻切片是感染的可靠预测方法，应该在组织活检时完成。
Feldman等应用了冷冻切片来确诊翻修手术中的活动感染，该研究采用了每高倍视野10个多形核白细胞的指标，作者们得到了84％的敏感度，99％的特异性，89％的阳性预测值以及98％的阴性预测值。
如果少于5个PMNs／HPF，则很可能不是感染，如果在5个PMNs／HPF到10个PMNs／HPF之间，手术医生需行其他检查加以鉴别。
作者认为术中冷冻切片对诊断感染具有实用性和可靠性［1］。
Itasaka［2］对疑似深部感染的人工关节置换术后患者采用试验室检查、X线片、关节穿刺培养及锝-99mMDP镓-67扫描来诊断，他们研究发现：血沉及C-反应蛋白水平在感染患者明显升高，而白细胞计数则无明显升高。
在X线片结果中，关节松动的程度与感染无相关性。
关节穿刺抽液培养的准确性83％，敏感性40％，特异性92％；锝-99mMDP扫描准确性79％，敏感性83％，特异性79％，镓-67扫描的准确性96％，敏感性67％，特异性100％。
1996年的一项研究对64名人工膝关节置换术后感染翻修术前所行的膝关节穿刺进行评估，得出其敏感性、特异性及准确性均100％。
作者得出结论：在已置换的膝关节中穿刺是诊断感染最有用的方法。
穿刺前抗生素要停用10～14d，以避免对任何敏感菌群的抑制，而且必须应用严格的无菌技术，以防止关节内细菌播散或穿刺被皮肤菌群污染。
除进行有氧的和无氧的细菌培养外，还应常规行细胞计数，细胞计数的升高应增加对感染的怀疑［3］。
在人工关节置换术后假体失效病例中，最重要的因素是排除感染。
Williams等［4］对273例人工关节置换术后疑似深部感染患者，采用关节穿刺抽液培养及组织活检来诊断深部感染，得出结果同翻修术中组织培养结果相比较：关节穿刺抽液培养组准确率％，组织活检组为％。
关节置换术后感染诊疗
预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防
中国骨科大手术 静脉血栓栓塞症 预防指南
基本预防措施
手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；(2)规范使用止血 带；(3)术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；(4)常规进行静脉血 栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼 吸及咳嗽动作；(5)术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；(6) 建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。
诊断
七．病理组织的细菌培养
对假体周围组织进行细菌培养对诊断感染具有较高的特异,一直被视作诊断 假体周围感染的金标准,并且同时可以做药物敏感试验。
关节置换术后感染
治疗
治疗
（1）单纯抗生素保守治疗
Tsakaysma和se,gawa将关节置换术后感染分成四型，I型无症状型， 患者仅在于翻修术中组织培养发现有细菌生长，且至少有两份标本中培 养出相同细菌；II型为早期感染，发生在术后一个月内；IIl型为迟发性 慢性感染；IV型为急性血源性感染。抗生素治疗原则是敏感、足量、足 时。而手术前关节腔穿刺及术中组织培养对于正确选择抗生素是具有重 要意义。细菌培养为阳性的I型感染，单纯应用敏感抗生素静滴注6周， 可取得良好的疗效。
髋关节置换术后感染的诊断和治疗
髋关节置换术后感染的诊断和治疗髋关节置换术（Total Hip Arthroplasty; THA）用于治疗严重的髋关节疾患，如骨性关节炎、类风湿性关节炎、骨质增生等。
这种手术可以缓解疼痛、改善功能状况并改善生活质量。
但是，在术后的几周或几个月内，髋关节置换术后感染是一种不常见但极具破坏性的并发症。
因此，本文将着重讨论髋关节置换术后感染的诊断和治疗。
分析术后感染是置换术病人所面临的最常见并发症之一。
据报道，THA术后感染率为0.3%~2.2%。
虽然感染率较低，但髋关节置换术术后感染的缺点是它的严重影响。
感染可以导致关节疼痛、发热和局部红肿、关节松动或脱位、软组织破坏导致假体松动、滑膜炎和感染性关节炎等并发症。
这些并发症通常需要再次手术治疗、长期抗生素治疗和复杂的康复计划。
术后感染的常见病原体是革兰阳性菌和革兰阴性杆菌。
感染来源可以是术前患者自身的细菌、麻醉、手术器械、空气、医护人员、近距离传播和动物等。
患者的年龄、性别、体重指数、合并症、手术时间和手术方式等也与感染风险有关。
诊断髋关节置换术后感染的诊断依据患者的临床表现、实验室检查以及影像学检查。
患者的临床表现包括关节疼痛、肿胀、红肿、渗出和感染性炎症等。
实验室检查包括白细胞计数、C反应蛋白（CRP）和血沉。
这些指标都可以反映细菌感染，但不足以诊断感染。
影像学检查通常可以检测到假体无力、肿胀和滑液积聚等问题。
常规射线检查可以检测到骨质疏松、骨质缺损、造影剂渗出和假体移位。
核磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）也可以检测到假体周围的组织、肉芽肿和脓肿。
治疗髋关节置换术后感染的治疗应该依据患者的病史、临床表现、影像学检查和实验室检查，根据感染程度、病原体种类和患者的一般情况等。
治疗通常包括早期感染治疗、收治、手术和再置换。
早期感染治疗是指对于有髋关节置换术后感染的可疑患者进行抗生素治疗。
常用的抗生素治疗方案是静脉注射抗生素，如万古霉素、头孢噻肟和阿米卡星等。
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临床症状和体征
阴性
ESR/CRP 正常 有一项升高 关节腔穿刺 均正常
阳性
ESR/CRP 有一项或两项升高 关节腔穿刺 阳性 存在 感染 阴性 感染可能性小
感染可 能性小 阳性
阴性 冰冻切片 阳性
冰冻切片 阳性 感染 阴性
• CRP更敏感有效及时，炎症吸收后，下降快。
• ESR下降相对较慢。
诊 断
ESR的监测
• ESR升高对诊断感染有较高可靠性 • 超过85%的感染性关节ESR升高，平均为80ｍｍ Lachiewicz et al (JBJS 1996) • 正常关节置换术后，ESR在术后6天内可达到64 mm ，并不代表发生感染 • ESR升高应排除其他影响因素
• 感染表浅：抗生素的生理盐水彻底冲洗 清除坏死组织 放置负压引流装置，松松地间断缝合皮肤。
• 感染扩散关节：髋关节需脱位以使清创更为彻底；
• 髋臼组合式假体：衬垫取下清除界面上的肉芽组织
测试假休稳定性
没有松动表现的假体才允许原位保留。（临床表现）
• 深部的迟发性感染发生于术后6—24个月，可以表现为 急性和暴发性，也可以是低毒和隐匿性感染。
THA后感染人数上升的趋势
• 关节置换病人的绝对数量增加
• 全髋关节翻修病人的增加 (初次感染率：0.6%—1%； 翻修术感染率3.5%)
感染的微生物类型
• 细菌性感染： 革兰氏阳性菌 为主
大部分感染由革兰阳性细菌引起，急性感染常见金
黄色葡萄球菌，晚期感染多由非致病菌或低毒力菌所致如 表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌； 革兰阴性的感染常见于血源性感染，尤其是源于泌 尿道的感染； 混合性感染一般见于窦道开放后，由一种或多种附 加细菌造成的重复感染
抗生素应用原则
• 针对性 （选用药敏阳性抗生素） • 全面性 （对培养阳性者，应考虑到其它菌种感染的可能）
• 合理性 （应用应足量，时间足够长）
• 可以针对不同菌种联合用药 • 在进行清创手术前，可以停用抗生素，以利于培养阳性
髋关节置换术后感染处理
保留原有假体
更换假体 一期翻修(One—staged revision) 二期翻修(Two—staged revision)
临床表现与诊断
诊 断 标 准
• 存在与关节相通的伤口或窦道 • 关节疼痛伴全身感染表现，关节腔穿刺液为脓性 • 以下检查中至少三项结果阳性：
血沉、 C反应蛋白、 关节腔穿刺、 术中冰冻切片检查、 假体周围或假体表面组织的细菌培养
赵建宁等，医学研究生学报 2002 15(3)
诊 断
白细胞分类及计数的意义
可能感染
Haninec P et al. Acta Chir Plast,2001,43(3)
鉴别诊断
浅层感染与深层感染的鉴别 • 关节肿胀程度，关节活动度及主动、被动 活动时疼痛情况 • 术中深筋膜完整性的判断
• 窦道造影有无和关节腔相通
• 当出现特征性X线表现时可鉴别
鉴别诊断
感染性松动与无菌性松动的鉴别
临床表现与诊断
诊断标准
• • • • • • 高危易患人群应高度怀疑术后有无感染 实验室检查（血常规、ESR、CRP） 关节穿刺液、引流液培养 影像学检查 术中对多处进行组织培养、冰冻切片检查 全面综合分析
Garvin et al.JBJS 77A,1995 Younger et al.JBJS 80A,1998
预防感染的措施
• 术 后 预 防： 预防褥疮 预防血肿 皮肤愈合不良渗液谨慎对待 防止血源性感染
临床表现与诊断
临床表现
•红： •肿： •热：体温升高（急性）或轻微低热（慢性） •痛：重要症状 — 休息或主被动活动均存在，负重 加重 •功能障碍 髋关节位置深，部分为亚急性、低毒力细菌感染， 部分患者临床症状、体征均轻微，需多重证据确诊。
• 诊断时最困难的问题：确定感染是局限于软组织，还是已深 入到髋关节内； • 血沉通常会升高，但这并非是深部感染所特有的，尤其是在 术后早期，其他的血液检查可以正常。 • 虽然可以见到股骨内骨膜面或髋臼出现扇形透光区，软组织 或骨膜下会出现花边状新骨形成的表现，但X线检查通常为 阴性。
分
期
I期：急性感染（诊断）
期
II期：深部迟发性感染（诊断）
• 白细胞计数正常或只有中度升高 • 部分髋期关节感染的患者血沉并不加快 • 测定血清C反应蛋白水平对判定深部感染可能更精确。 • 仔细阅读x线片，判断有无假体松动。出现花边状新骨 形成时，应怀疑存在感染。
• 出现局限性扇形的内膜处骨侵蚀，或在整个股骨或髋臼
假体周围出现大于2cm的侵蚀区时，同样应怀疑存在感
一期翻修
手术取出原有假体，尽可能彻底地清除炎性组织 后，直接行全髋置换手术(带骨水泥假体)，辅以全身
及局部抗生素。
优点是减轻患者痛苦，减少费用，术后患者可早 期进行功能锻炼，因此术后髋关节功能优于二期更换。
一期翻修（Direct Exchang )指征：
• 伤口愈合良好（初次手术时无脓肿或窦道形成） • 身体一般状况良好，或是高龄体质差难以耐受二次 手术
人工髋关节置换术后感染的 诊断及处理
全髋关节置换术后感染
对病人来说是灾难性的： 手术失败 患者残疾 甚至危及生命 对每一个骨科医师来说都是最不想遇到、最头痛的事
• 感染潜在诱发因素：
较大的异物埋入体内 伤口内留有较大的死腔 关节的活动性 患者年老体弱伴有其他疾病
• 感染难以根治原因：
细菌存在并生长于金属植入物表面的生物膜中 细菌被阻隔于机体的防御系统之外 抗生素无法作用 假体存在，感染灶很难清除
• Ⅱ型：早期术后感染，发生于术后一个月内
• III型：迟发型慢性感染 ，手术1个月后
• Ⅳ型：急性血源性感染 ，原先功能已正常的髋关节突然出现感染
Segawa JBJS ,1999,81(10)
治疗手段选择
• 单纯应用抗生素治疗 • 清创，保留假体： 适用于Ⅱ型、 Ⅳ型感染，成功率为50－70%， 对于Ⅳ型，要控制感染在48小时内。 III型不可以采用此方法 • 取出假体，关节旷置： 适用于Ⅱ 、III、 Ⅳ型，治疗效果肯定 • 假体翻修手术： 一期、二期翻修 Masterson，Clin Orthop，2000
局部因素： 髋部创伤病史 髋部手术病史
术中局部软组织损伤重 局部皮肤疾病 术后引流不彻底、局部血肿形成
感染相关因素
• 其他因素： 术前住院时间过长 手术时间超过2小时 既往曾行腹部手术，并发或未并发感染 泌尿道感染
不同疾病术后感染率不同
骨性关节炎 0.3%
类风湿关节炎 1.2% 牛皮癣 5.5% 糖尿病 5.6% 泌尿系疾病 6.2%
诊 断
影像学检查
• 假体周围透亮区出现＞2ｍｍ，假体移位下沉 • 有反应性新骨生成，或骨膜反应 • 骨质疏松表现
• 虫蚀样骨溶解
影像学检查
• 感染早期X线常无特异性表现
• 当有窦道存在时，可造影检查
• 必要时CT或MRI可帮助诊断，如对周围组
织的水肿或炎性侵犯范围，死腔大小，有 无关节腔液体及窦道
• 如果认为是浅部感染，不要行关节穿刺，以免污染关节； • 尽早采用原手术切口及入路，切开至深筋膜，确定感染 是否已扩散至筋膜下并已进入关节。 • 深筋膜缝合严密，可成为感染向深部扩散的屏障。 • 如果手术时难以确定深部是否有感染，可行关节内穿刺 加以确定，比冒险引流更明智。
分
期
I期：急性感染（处理）
• 手术后即开始的、持续性的、无法解释的疼病，提示可
能有迁延性感染存在。
分
期
II期：深部迟发性感染（临床表现）
• 髋部被动或主动活动引起相当剧烈的疼痛，伴有柄 或臼的松动时疼痛尤甚。在大多数病人，休息及负 重时均有疼痛，但患者很少出现普通髋关节积脓时 典型的剧烈疼痛。
• 体温正常或只有轻微升高。
分
预防感染的措施
•术 前 预 防：去除其他部位感染灶 缩短术前在院时间降低院内感染 术前预防性抗生素 全身评估：类风湿、糖尿病、免疫抑制、 老年 、 肥胖 局部评估：牛皮癣皮损、局部手术史、感 染史、局部瘢痕
预防感染的措施
• 围手术期预防：严格手术室环境 皮肤切口贴膜 手术操作轻柔 双层手套 良好引流 尽早拔除导尿管
• 术后2年以后，髋部突然出现疼痛，感染可能由远处病
灶通过血源性播散引起。 • 感染原因包括：拔除有感染的牙齿、呼吸道感染、导尿 或泌尿生殖系感染和皮肤感染等。 • 负重、髋部活动、以及休息时出现疼痛是晚期深部感染 的主要症状。
分
期
III期：晚期血源性感染（诊断及处理）
• 可能出现发热和白细胞计数升高； • 血沉及C反应蛋白通常也升高；
• 关系到治疗及预后 • 病史： 易患因素 近期感染病史 发生假体松动时间短 • 症状： 休息或肢体负重时均疼痛，持续性 急性期局部可有红肿热痛表现 脓肿窦道形成 • X线： 有反应性新骨生成或骨膜反应 骨溶解多处，扇贝形 • 结合各项检查结果
分
期
根据首发症状出现时间分为三期：
I期感染： 发生于术后3个月之内；
• X线和同位素检查与II期感染表现相似。
• 诊断可由关节穿刺、细菌培养和药敏试验来确定。 • 需将假体取出。
治疗目的与治疗原则
• 治疗目的： 去除感染灶 尽量恢复关节功能
• 治疗原则： 清创 抗感染治疗
关节修复重建
一期或二期翻修术
分
THA术后感染的分型
型
• Ⅰ型：无症状型，患者仅在行翻修手术后的术中组织培养中发现 有细菌生长，且至少在两份标本中培养出相同细菌
• 有无脓液，坏死组织
• 深筋膜的完整性 • 关节液的观察 • 周围软组织状况 • 肉芽组织及滑膜组织的病理检查 • 术中取材的培养或组织冰冻切片可做为金标准（确诊）