呼吸机的撤离与拔管
呼吸机撤机与拔管
呼吸机撤机和气道拔除机械通气的撤离是一个过程，不仅仅是将患者和呼吸机脱离，在这一过程中，最重要的是判断，包括对是否进入撤机程序的判断和对实验性撤机是否成功的判断。
一、撤机具备的条件１、呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善。
２、停用镇静药物。
３、停用神经肌肉阻滞剂。
４、神志恢复到正常状态。
５、无脓毒血或显著发热。
６、稳定的心血管状态。
７、电解质紊乱已纠正。
８、代谢紊乱和酸碱失衡已纠正。
９、预计期没有需要全麻的外科手术。
１０、适当的气体交换，血气分析：吸氧浓度小于40%和PEEP小于5厘M水柱，氧分压大于60厘M汞柱，血样饱和度大于90%，PAO/FIO2>200,１１、适当的呼吸泵能力。
１２、适当的睡眠。
二、机械通气的撤离（一）撤机流程图（二）撤机前的初步判断：撤机前判断的目的是初步筛查，意义在于为临床医师建立早期撤机的概念，在撤机时对患者反应性判断。
每日对病人进行每日筛查，筛查工程如下1、主观指标：导致呼吸衰竭的原发病得到控制；临床医师认为存在撤机的可能性；咳嗽功能良好。
2、客观指标：氧合状况稳定（PaO2/Fio2＞150-200、PEEP≤5-8cmh2o、FiO2≤0、4—0、5）；循环状况稳定（无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺＜5微克/KG.、min）；无明显呼吸性酸中毒（PH≥7、25）。
当患者满足要求时，即可开始实验性撤机，对患者的判断应遵循个体化原则。
（三）撤机方法撤机涉及患者和呼吸机的互动，目的在于降低呼吸机给予的支持水平，让患者承担更多的呼吸肌作功，直至完全脱离机械通气支持。
目前撤机方法有SBT（自主呼吸实验）PSV（压力支持通气）SIMV（同步间歇指令）1、SBT在短时间内降低机械通气支持水平，根据患者的反应预测其完全脱离机械通气支持的可能性。
SBT的方法包括：T管、低水平的CPAP和低水平PSV。
目前指南推荐的SBT时间为30-60分钟。
对于SBT失败的患者，判断分析导致失败的原因。
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【最新整理，下载后即可编辑】呼吸机撤机和气道拔除机械通气的撤离是一个过程，不仅仅是将患者和呼吸机脱离，在这一过程中，最重要的是判断，包括对是否进入撤机程序的判断和对试验性撤机是否成功的判断。
一、撤机具备的条件１、呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善。
２、停用镇静药物。
３、停用神经肌肉阻滞剂。
４、神志恢复到正常状态。
５、无脓毒血或显著发热。
６、稳定的心血管状态。
７、电解质紊乱已纠正。
８、代谢紊乱和酸碱失衡已纠正。
９、预计期没有需要全麻的外科手术。
１０、适当的气体交换，血气分析：吸氧浓度小于40%和PEEP 小于5厘米水柱，氧分压大于60厘米汞柱，血样饱和度大于90%，PAO/FIO2>200,１１、适当的呼吸泵能力。
１２、适当的睡眠。
二、机械通气的撤离（一）撤机流程图（二）撤机前的初步判断：撤机前判断的目的是初步筛查，意义在于为临床医师建立早期撤机的概念，在撤机时对患者反应性判断。
每日对病人进行每日筛查，筛查项目如下1、主观指标：导致呼吸衰竭的原发病得到控制；临床医师认为存在撤机的可能性；咳嗽功能良好。
2、客观指标：氧合状况稳定（PaO2/Fio2＞150-200、PEEP≤5-8cmh2o、FiO2≤0、4—0、5）；循环状况稳定（无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺＜5微克/KG.、min）；无明显呼吸性酸中毒（PH≥7、25）。
当患者满足要求时，即可开始试验性撤机，对患者的判断应遵循个体化原则。
（三）撤机方法撤机涉及患者和呼吸机的互动，目的在于降低呼吸机给予的支持水平，让患者承担更多的呼吸肌作功，直至完全脱离机械通气支持。
目前撤机方法有SBT（自主呼吸试验）PSV（压力支持通气）SIMV（同步间歇指令）1、SBT在短时间内降低机械通气支持水平，根据患者的反应预测其完全脱离机械通气支持的可能性。
SBT的方法包括：T 管、低水平的CPAP和低水平PSV。
目前指南推荐的SBT时间为30-60分钟。
呼吸机的撤离
机械呼吸机撤离的时机和基本条 件
①使用呼吸机的原发病因消失，如炎症控制，窒息 使用呼吸机的原发病因消失，如炎症控制， 解除等。 解除等。 ②全身状态改善，血红蛋白细胞压积，血浆蛋白及 全身状态改善，血红蛋白细胞压积， 电解质接近正常，静脉及其他途径营养状况适当。 电解质接近正常，静脉及其他途径营养状况适当。
快速撤机
快速撤机：一般无肺部疾病患者（术后或治疗后 快速撤机：一般无肺部疾病患者（
症状改善迅速的急性呼吸衰竭），此类患者一般在 症状改善迅速的急性呼吸衰竭），此类患者一般在 ）， 通气治疗6~8h（一般 通气治疗 （一般<24h）撤机。 ）撤机。 撤机的主要参考指标是自主呼吸试验。 撤机的主要参考指标是自主呼吸试验。 自主呼吸试验 对心脏手术或高龄伴心功能不全患者应降低通气支 持，同时维持稳定的血流动力学和足够的氧合指数 及良好的精神状态。 ，PaCO2<45mmHg及良好的精神状态。 及良好的精神状态
撤机技术
如病人通过T导管呼吸可达 小时 如病人通过 导管呼吸可达8小时，则完成一半过 导管呼吸可达 小时， 如能连续耐受24小时 则撤机成功。 小时， 程，如能连续耐受 小时，则撤机成功。在自主呼 吸过程中，如出现心率增快达120次/分；严重心率 吸过程中，如出现心率增快达 次分 失常；高血压，低血压，血压下降>20mmHg；呼 失常；高血压，低血压，血压下降 ； 吸增快， 分或达40次 分 吸增快，>10次/分或达 次/分；肺动脉楔压或中 次 分或达 心静脉压升高， 上升5mmHg，过度烦躁、紧 心静脉压升高，PaO2上升 ，过度烦躁、 疲劳和失眠、不安，则需继续机械通气治疗。 张、疲劳和失眠、不安，则需继续机械通气治疗。
呼_吸_机_的_撤_离
反映呼吸肌功能的指标
上述反映呼吸肌收缩强度和持久力的指 标虽有一定的临床价值，但采集常常很 困难，在危重病人中使用往往受限。
3、反映呼吸负荷的指标
呼吸功（WOBp）指自主呼吸或辅助呼吸时，呼吸肌 运动维持潮气量所做的功。通过记录食管压力-容积环 （P-V环），可计算呼吸功。正常值：0.3~0.6J/L。 WOBp增高的常见原因：（1）气道阻力；（2）肺 顺应性；（3）内源性PEEP；（4）呼吸机管道及气 管插管阻力过高等。
呼吸机的撤离
目前存在的问题
缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有 相当的盲目性和危险性。 过早脱机：加重呼吸负担，导致呼吸肌 疲劳及再次呼衰。 延迟脱机：可能导致呼吸肌依赖和产生 多种并发症。 及时脱机：一直是临床医生面临的难题。
一、关于脱机的概念和时间
脱机：指逐渐降低MV水平，逐步恢复病人自主呼吸， 最终脱离呼吸机的过程。 临床上要指出明确的脱机开始时间比较困难。过去： A/V模式通气，脱机：改为T管--脱机时间明确；近 10多年来，PSV、SIMV等辅助呼吸模式出现，呼吸 治疗和脱机均可采用辅助呼吸模式，确定脱机开始时 间较困难。 理论上认为：需要呼吸治疗的原发病得到基本控制后， 辅助呼吸即可认为是脱机过程，但没有生理或临床指 标作为界限。
八、撤机和拔管失败的常见原因
1、气道分泌物潴留； 2、吸气肌疲劳：原因很多：（1）基础疾病未完全控制， 呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；（2）心输出量 降低；（3）低氧血症；（4）MV时通气机与自主呼 吸不协调，呼吸肌功能储备下降或撤机过程中发生呼 吸肌的亚临床疲劳等。 3、上气道阻塞； 4、有明显的酸碱失衡； 5、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧； 6、发生新的临床情况；拔管后可能发生新的疾病和病情 改变，应及时发现和治疗。
呼吸机的撤离
识别可以脱机的患者
导致呼吸衰竭的原发病开始好转，影响撤机的主要病 理生理变化得到纠正，满足以下条件应开始撤机： 氧合状况基本稳定：P/F＞150-200，PEEP≤5-
8cmH2O,FiO2≤0.4 PH≥7.25、T＜38℃、Hb≥80g/L 血流动力学稳定：HR≤140次/分，无需或少量升压药 神志基本清楚，有自主咳嗽
自主呼吸试验（SBT）
指运用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创 机械通气的病人，通过短时间动态观察，以评价患者 完全耐受自主呼吸的能力，借此达到预测撤机成功可 能性的目的。
规范的SBT指导撤机，成功率可达80% SBT前要保证足够的呼吸支持强度，无需常规降低参
数，核心是SBT前务必使患者呼吸肌疲劳得到恢复。
术后患者或治疗后症状改善迅速的急性呼吸衰竭的患 者
快速撤机标准应根据血流动力学、神经系统及呼吸参 数综合考虑。撤机的重要参考指标是自主呼吸试验。
撤机困难
机械通气患者因各种原因不能撤机，若起始上机原因 已纠正，考虑是否存在以下问题
神经系统：是否有损伤？镇静药？
呼吸负荷过重：呼吸机设定不恰当致呼吸肌疲劳；气 管内过多分泌物；人工气道太细、太长或患者Leabharlann 管、 阻塞管腔；SBT成功标准
SpO2≥85% PaO2≥50mmHg PH≥7.32 PaCO2增加≤10mmHg HR＜120次/分，或改变＜20% 90mmHg≤SBP≤180mmHg或改变＜20% RR≤30次/分或改变＜50% 神志清楚，无感觉不适，无出汗，无辅助呼吸肌
动用
拔管前评估
撤机后需判断是否可以去除气管内导管 气道通畅程度：
多数均采用30min与1h的自主呼吸试验时间，过长 自主呼吸试验可增加呼吸负荷。
机械通气的撤机
机械通气的撤机撤离机械通气分3步进行，包括准备度测试、撤机和拔管。
准备度测试—准备度测试采用客观临床标准(有时结合生理指标)来确定患者是否准备好开始撤除机械通气。
撤机—撤机是指降低呼吸机支持程度并让患者自己承担更大比例通气的过程例如自主呼吸试验或逐渐降低呼吸机支持。
拔管—拔管是指拔除气管内导管，是撤离机械通气支持的最后一步。
当患者撤机成功，气道通畅且具有气道保护能力，即可拔管。
目标准备度测试可识别出准备好撤机的患者，以及没有准备好脱离机械通气的患者。
识别出前者可避免不必要的机械通气，从而也避免了与机械通气有关的死亡和并发症风险(并发症包括肺部气压伤、呼吸机相关肺损伤等)。
同样，识别出后者可避免过早撤机风险(例如心血管功能障碍、呼吸肌疲劳、心理困扰等)。
每日筛查性机械通气撤离评估我们和其他专家均认为，对机械通气超过24小时的患者，应进行每日方案化呼吸机撤离评估。
机械通气撤离方案包含关于撤机准备度的指导，以及后续撤机尝试和拔管的实施。
采用方案化每日机械通气撤离评估策略是因为研究发现医生一致低估患者脱离呼吸机独立呼吸的能力，并且随机试验数据显示与采用常规方法撤机相比，方案化撤机更有益。
因此，一些ICU已将机械通气撤离方案纳入机械通气患者的常规医疗当中。
但在使用方案指导撤机时，不同地区的做法有很大差异。
一项多中心、国际性、前瞻性、观察性研究最能说明这种差异，其纳入6个地区、142个ICU中1868例接受机械通气≥24小时的患者(这6个地区为加拿大、美国、英国、欧洲、印度、澳大利亚/新西兰)。
具有准备度筛查书面指导的ICU比例在各地区从5%到83%不等，加拿大、印度和美国参与此试验的ICU中该比例超过50%(分别为56%、70%和83%)。
但除美国外，在其他地区，具有SBT实施的书面指导的ICU不到50%，在美国该比例为78%。
同样，筛查频率(例如从不、一日1次或一日2次)也有很大差异；在加拿大、印度和美国，一半以上的ICU采取一日1次筛查(比例分别为67%、74%和83%)，而在其他地区该比例较低。
撤机与拔管相关试卷
撤机与拔管相关试卷
摘要：
一、撤机与拔管的概念
二、撤机与拔管的适应症和禁忌症
三、撤机与拔管的操作步骤
四、撤机与拔管的并发症及处理方法
五、总结
正文：
撤机与拔管是临床护理工作中常见的操作，涉及到呼吸机的撤离和各种管道的拔除。
本文将对其相关概念、适应症、禁忌症、操作步骤及并发症进行介绍。
一、撤机与拔管的概念
撤机是指在患者病情稳定，达到撤离呼吸机条件时，逐步降低呼吸机支持力度，直至完全停止使用呼吸机。
拔管是指将患者体内各种管道，如气管插管、胃管、导尿管等拔除。
二、撤机与拔管的适应症和禁忌症
1.适应症：患者病情稳定，自主呼吸恢复，氧饱和度维持在正常范围内，生命体征平稳。
2.禁忌症：患者呼吸、循环不稳定，不能耐受撤机过程；有严重的肺部感染、气道阻力增加等。
三、撤机与拔管的操作步骤
1.撤机：逐渐降低呼吸机支持力度，观察患者呼吸、氧饱和度、生命体征的变化，直至完全停止使用呼吸机。
2.拔管：先拔除气管插管，然后依次拔除其他管道。
拔管时需注意操作技巧，避免损伤患者气道和血管。
四、撤机与拔管的并发症及处理方法
1.呼吸困难：观察患者呼吸频率、深度，及时调整呼吸机参数。
2.气道阻塞：迅速采取有效措施，如手法通气或再次插管。
3.感染：加强呼吸道管理，预防感染的发生。
呼吸机撤机和拔管
呼吸机撤机和气道拔除机械通气的撤离是一个过程,不仅仅是将患者和呼吸机脱离,在这一过程中,最重要的是判断,包括对是否进入撤机程序的判断和对试验性撤机是否成功的判断;一、撤机具备的条件１、呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显着改善;２、停用镇静药物;３、停用神经肌肉阻滞剂;４、神志恢复到正常状态;５、无脓毒血或显着发热;６、稳定的心血管状态;７、电解质紊乱已纠正;８、代谢紊乱和酸碱失衡已纠正;９、预计期没有需要全麻的外科手术;１０、适当的气体交换,血气分析：吸氧浓度小于40%和PEEP小于5厘米水柱,氧分压大于60厘米汞柱,血样饱和度大于90%,PAO/FIO2>200,１１、适当的呼吸泵能力;１２、适当的睡眠;二、机械通气的撤离一撤机流程图二撤机前的初步判断：撤机前判断的目的是初步筛查,意义在于为临床医师建立早期撤机的概念,在撤机时对患者反应性判断;每日对病人进行每日筛查,筛查项目如下1、主观指标：导致呼吸衰竭的原发病得到控制；临床医师认为存在撤机的可能性；咳嗽功能良好;2、客观指标：氧合状况稳定PaO2/Fio2＞150-200、PEEP≤5-8cmh2o、FiO2≤0、4—0、5；循环状况稳定无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺＜5微克/KG.、min；无明显呼吸性酸中毒PH≥7、25;当患者满足要求时,即可开始试验性撤机,对患者的判断应遵循个体化原则;三撤机方法撤机涉及患者和呼吸机的互动,目的在于降低呼吸机给予的支持水平,让患者承担更多的呼吸肌作功,直至完全脱离机械通气支持;目前撤机方法有SBT自主呼吸试验PSV压力支持通气SIMV同步间歇指令1、SBT在短时间内降低机械通气支持水平,根据患者的反应预测其完全脱离机械通气支持的可能性;SBT的方法包括：T管、低水平的CPAP和低水平PSV;目前指南推荐的SBT时间为30-60分钟;对于SBT失败的患者,判断分析导致失败的原因;给与患者充分的机械通气支持,使呼吸肌肉得到充分的休息,可以降低呼吸肌疲劳的发生率;2、PSVPSV的特点在于每次呼吸给与量化支持;通过逐渐降低支出水平达到增加患者呼吸肌负荷的目的,直到撤机;给与每分钟通气量检测,维持在15L/MIN以内;压力支持调节到克服人工管道的管路阻力5-10厘米水柱,稳定2-4小时后撤机;该撤机方式是一个逐渐连续过程,规律平稳,人机协调性好,感觉舒适,易被患者接受;3、SIMVSIMV撤机开始按每小时下调1-2次/分,观察反应性;当频率降到2-4次/分时,稳定2-4小时撤机;4、无创正压通气辅助撤机NIPPVCOPD患者属于撤机困难的高发群体,在感染控制后,可考虑使用NIPPV方式撤机,解决气道阻塞状态和呼吸肌疲劳问题,减少VAP发生率;四撤机预测参数：1、机械指标：每份通气量＜15L/min；最大吸气压＞-25厘米水柱；肺活量＞10ml/kg；f/VT＜105；呼吸功＜5J/min；压力时间指数＜整合指标：CROP＞13；撤机指数＜4患者情况评估：无呼吸困难；无辅助呼吸肌用力；无胸腹反常呼吸；无躁动、焦虑、心动过速;六采用SBT评价指标1、客观指标;：氧合：SPO2≥85-90%、PAO2≥50-60mmhg、PH≥、PACO2升高幅度≤10mmhg通气：RR≤30-35次/分、RR升高幅度＜50%循环：HR＜120-140次/分、HR升高幅度＜20%、SBP＜180-200mmhg或＞90mmhg、BP 变化幅度＜20%、未使用血管收缩药;2、主观指标：神志清楚；无不适感觉；无发汗；无辅助呼吸肌运动；无胸腹反常呼吸;三、对撤机失败的处理一1、未通过撤机前的初步筛查,继续机械通气支持,积极治疗原发病和并发症,并定期评定患者的撤机可能性；2、通过初步筛查,进入撤机程序,并通过试验性撤机的评估,达到与呼吸机完全脱离的目的;3、通过初步筛查,进入撤机程序,但未通过试验性撤机的评估,这部分患者撤机失败的可能性最大;二原因：1、由于中枢神经系统损伤或药物作用导致的自主呼吸驱动力异常；2、各种原因导致的氧合障碍；3、各种原因导致的心血管系统不稳定；4、由于负荷过重、废用性萎缩、代谢障碍或营养不良导致的呼吸肌肉疲劳；5、精神因素;三撤机过程中应注意：充分细致地进行撤机前的准备,创造撤机条件；加强定期筛查,每日筛查PAO2/FiO2＞200；PEEP＜5厘米水柱；f/Vt＜105；吸痰时呛咳反射正常；四、无镇静药或升压撤离机械通气1、一般撤机方法：选择上午或午休后,患者精神、体力、情绪较好的时刻;2、充分吸净呼吸道分泌物,呼吸平稳后,撤去呼吸机;3、给与高于机械通气时的吸氧浓度;4、医护人员必须在床旁监护,观察患者的呼吸频率、节律及呼吸方式,心率、血压;有条件给与生命体征监护;五、气管导管的拔除：1、拔管指征撤离呼吸机成功,估计不再行机械通气支持；2、患者咳嗽反射、吞咽反射恢复；3、患者的咳嗽力量完成自行排痰；4、无喉头水肿,上呼吸道通畅；5、下颌活动良好,以防拔管后出现呼吸障碍再度拔管；6、胃内无较多的内容残留,避免拔管后呕吐误吸;。
icu呼吸机拔管流程
icu呼吸机拔管流程ICU呼吸机拔管流程是指在重症监护病房中，对于接受呼吸机治疗的患者，需要拔除呼吸机管道时所需进行的一系列操作流程。
该流程需要经过严密的操作规范，以确保患者的安全和舒适。
下面将详细介绍ICU呼吸机拔管流程。
第一步：评估与准备在进行拔管操作前，首先需要评估患者的病情和稳定程度。
医生和护士需要注意患者的呼吸状况、血氧饱和度、心率等指标，确认患者是否已经恢复自主呼吸能力以及是否已经撤离了辅助呼吸机。
同时，还需要准备必要的设备和药品，包括吸痰器、喉镜、氧气、吸痰管、咳嗽刺激药物等。
医生还需要检查呼吸机设备的管道连接是否牢固，并确保设备正常运转。
第二步：解除镇静和疼痛控制如果患者正在接受镇静或疼痛控制药物的治疗，医生需要提前减少剂量或停药，以确保患者在拔管过程中能够清醒并参与呼吸。
此外，还需要评估患者的疼痛程度，根据需要进行适当的止痛处理。
第三步：通知团队成员在进行拔管操作前，医生需要及时通知护理团队和其他相关人员，确保操作的顺利进行。
此外，还需要与患者及其家属进行沟通，向他们解释拔管流程，并回答他们可能有的疑问和担忧。
第四步：吸痰和排痰在拔管前，需要先进行吸痰和排痰操作，以保持患者呼吸道的通畅和清洁。
通过使用吸痰器和吸痰管，医生可以将痰液从患者的气道中抽除。
此外，适当的咳嗽刺激药物也可以帮助患者更好地咳出痰液。
第五步：拔除管道在进行拔管操作时，医生需要先切断呼吸机和患者之间的连接。
然后，医生用手握住管道，轻轻地将管道从患者的气道中拔除。
在拔除管道的过程中，医生需要密切观察患者的呼吸和病情变化，以及氧饱和度等指标的变化。
第六步：观察患者的反应和复苏在拔管后，医生需要立即观察患者的反应和恢复情况。
医生会密切关注患者的呼吸状况、血氧饱和度、血压等指标，并做好必要的急救准备。
同时，还需要记录患者的生命体征和病情变化。
第七步：辅助呼吸和恢复如果患者在拔管后出现了呼吸困难或其他不适症状，医生可以考虑给予一些辅助呼吸支持，如持续正压通气（CPAP）等。
呼吸机脱机与气管导管的拔除
呼吸机脱机与气管导管的拔除湘雅医院RICU 潘频华机械通气通常是临床医师为创造治疗导致呼吸衰竭的基础病因的时间而采取的暂时性措施。
一旦呼吸衰竭的病因去除或缓解，患者的自主呼吸恢复到适当的水平，就应及时撤离呼吸机。
撤离通气支持和拔除人工气道是两个概念，有些患者虽然可以撤离呼吸机，但不一定能拔除人工气道。
撤机操作既要积极，又要谨慎，延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生，过早撤机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。
一切以病人的生命安危为主。
一．撤机前的准备与评估：1 、积极地为撤机创造条件一旦病人上机，除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外，还应从保持呼吸中枢驱动力，改善外周呼吸肌肌力和耐力，降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件，积极地为撤机创造条件。
（1）有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件。
只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。
（2）促进、改善患者呼吸泵的功能。
a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力。
撤机前应使患者有良好的睡眠，尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病。
b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素。
①长期机械通气患者常存在营养不良，使呼吸肌能量供应不足，肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加。
在机械通气中积极、适量地补充营养，将对保持呼吸肌功能有极大帮助。
②长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩。
在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩。
③低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正。
④维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件。
一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L。
撤呼吸机流程
撤呼吸机流程
撤离呼吸机的流程包括以下步骤：
1.脱机：在撤离呼吸机前，患者需以低压力水平持续进行自主呼吸试验120分钟。
若患者符合撤机指征，如
呼吸频率小于25次每分钟，潮气量大于250毫升等，可进行下一步拔管前准备。
2.气囊放气：对患者进行气囊漏气试验，对比患者潮气量的变化，评估风险，若试验呈阳性则应慎重拔管，
若试验呈阴性则可以拔管。
3.拔管：再对患者进行T管试验，确认患者是否可以自主呼吸。
4.继续吸氧：拔管后，患者可能仍需继续吸氧一段时间，以确保身体适应新的呼吸模式。
此外，撤离呼吸机前还需确保患者的病情已经好转，包括导致呼吸衰竭的基础病因已好转、合适的氧合状态、血流动力学稳定、有自主呼吸等。
同时，也要注意在撤离呼吸机过程中要避免对患者造成过度的刺激和伤害。
以上是撤离呼吸机的流程，具体操作请在医生指导下进行。
呼吸机撤离和气管插管拔出中应注意的问题
呼吸机撤离和气管插管拔除中应注意的问题首都医科大学附属北京儿童医院钱素云机械通气一旦开始，就应该努力创造条件及时撤离呼吸机(简称撤机)，撤机是机械通气治疗的最终目的。
撤机成功与否取决于基础疾病的严重程度，临床治疗是否有效及正确的撤机技术。
一、撤机的概念多数医师对撤机缺乏系统认识，根据临床经验撤机往往不及时，导致机械通气时间不必要的延长、并发症及住院费用增加。
现代重症医学关于撤机的概念是：一旦确定患者有自主呼吸能力，应尽早、安全、迅速的撤离机械通气。
目前将从降低呼吸机支持条件到完全脱机拔管的全过程理解为撤机。
提倡用客观指标衡量并指导撤机过程。
无创通气序贯治疗的应用为缩短有创通气时间创造了条件。
二、积极为撤机创造条件1、有效治疗引起呼吸衰竭的直接原因，只有具备这一条件，才可考虑撤机。
2、促进患者呼吸泵功能恢复：撤机前患者有良好睡眠，避免使用镇静、肌松剂，纠正代碱和电解质紊乱。
3、纠正引起呼吸肌肌力下降和疲劳的因素：①纠正营养不良;②在病情允许的情况下尽早改用部分呼吸支持，防止呼吸肌废用性萎缩。
③神经-肌肉病变者，需待病情较显著恢复后再考虑撤机。
④肺气肿和肺动态过度充气将压迫膈肌下移，膈肌变平不利于做功，需扩张支气管，减小PEEP。
4、减小呼吸负荷和呼吸功耗：①减小患者气道阻力：及时清除气道分泌物，支扩剂解除气道痉挛。
②减小人工气道及呼吸机气路阻力：避免气管导管太细、呼吸机管道过细或过长增加气流阻力；吸气流速设置过低将增加吸气做功；供气方式中触发敏感的设置不当增加呼吸功耗。
③改善肺和胸廓顺应性：治疗肺炎和肺水肿，引流大量胸腔积液、积气。
5、减少呼吸前负荷：①发热、感染、代酸等明显增加氧耗和CO2产生；②分析纠正引起死腔通气增加的原因。
6、帮助患者做好撤机的心理准备：长期MV患者习惯于被动辅助通气，对呼吸机存在心理依赖感；部分病人对痛苦、死亡极度恐惧，一听到撤机即紧张、害怕、呼吸心跳加快，担心呼吸困难及窒息发生。
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成功：拔管、拔管后48小时不需要MV 失败：SBT失败，再插管或恢复呼吸支持， 拔管后48小时内患者死亡 撤机进行中：NPPV继续支持
Contents 为撤机创造条件
•纠正引起呼吸衰竭的直接原因：
感染、痉挛、肺水肿、气胸、甲减
•改善患者呼吸泵的功能：
中枢：睡眠、镇静剂、脑病、脑血管意外、代碱 外周：营养、电解质、血容量及血红蛋白、部分支持通气、 神经-肌肉疾病
•有创与无创序贯性辅助撤机
Contents —— T管间断脱机
优：器械简单，通气管路阻力小。 缺：无过渡，直接断开呼吸机， 易诱发呼吸肌疲劳、精神紧张、 心衰加重、肺泡萎陷。
Contents —— CPAP方式脱机
•自主通气方式 •优点：气道内压力始终为正压 促进氧气弥散、防止肺泡萎陷、增 加FRC，纠正PEEPi •方法：逐渐增加自主呼吸的时间（减少频 率），并降低气道正压水平 •标志：CPAP水平<3-5cmH2O，维持2-4h以上
•减少呼吸负荷：
后负荷：气道阻力、顺应性、PEEPi 前负荷：氧耗、呼吸熵
•帮助患者做好撤机的心理准备
气道狭窄 或阻塞 呼吸中枢抑制
脊髓高 位损伤
胸壁损伤
弹性阻 力增加 呼吸 肌 无力 运动神经受损
脊髓前角 细胞受损
Contents 把握撤机时机
•一旦原发病好转，即需及时评估自主呼吸 能力，尽早撤离机械通气。
SBT前评估内容 1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制 2.氧合情况良好（PaO2/FiO2≥150-200，PEEP≤5-8cmH2O， FiO2≤0.4-0.5） 3.血流动力学状态稳定（HR≤140次/分，SBP稳定，未用血 管活性药物或小剂量应用） 4.较强的咳嗽能力 5.无高热（T<38.0℃） 6.无明显呼吸性酸中毒 7.血红蛋白水平不低于7-9g/dl 8.精神状态良好（觉醒，GCS≥13，无持续镇静药物输注） 9.代谢状态稳定
Contents —— 自主呼吸试验
SBT操作流程
IPPV>24h
√
是否通过试验前评估
×
第2天
√
是否通过3min试验
×
原因解除 SBT失败，终止试 验，给予充分的通 气支持，积极寻找 失败原因
√
开始SBT：选择 方式、持续时间 评价SBT过程
×
√
撤机、准备拔管（NPPV)
Contents —— 自主呼吸试验
Contents —— 有创与无创序贯通气辅助撤机
•背景：1.IPPV时当感染及痰液引流得到控制 后，通气功能不良成为主要矛盾--尤 其COPD患者；2. 人工气道--下呼吸道 感染及VAP •肺部感染控制窗（PIC-Window） •优点：减少MV并发症，改善AECOPD并呼 吸衰竭患者的预后 •方法：感染控制后及时拔除气管内导管，予 NPPV辅助通气，继续解决呼吸肌疲 劳和通气不良的问题
SBT时间30min-2h，过程中出现上述仍以情况，判断试验失败并终止试验
Contents —— 自主呼吸试验
SBT的主要实验方法
•T形管试验
•低水平CPAP
•低水平PSV
Contents 撤机的技术方法
•T形管间断脱机
•持续气道正压（CPAP）间断脱机
•间歇指令通气方式（IMV） •压力支持通气方式（PSV）撤机 •IMV/SIMV与PSV方式并用撤机
撤机过早可致治疗失败，撤机后再插管率为5%-15%。
•延迟撤机：相关并发症、呼吸机依赖。
非计划性拔管中，约50%不需要再插管。
•自主呼吸试验（spontaneous breathing trial， SBT）：T形管或低水平支持的自主呼吸模 式、30分钟-2小时，评价其完全耐受自主呼 吸的能力，预测撤机成功的可能性。
Contents —— 自主呼吸试验
SBT成败标准 1.气体交换功能恶化（SpO2≤85%-90%/；PaO2≤50-60mmHg； pH≤7.32；PaCO2增加≥10mmHg），持续达5min 2.血流动力学状态恶化（HR≥120-140次/分，或变化≥20%； SBP<90mmHg或>180-200mmHg，或变化≥20%；血管活性 药剂量增加），持续达5min 3.呼吸形式恶化（RR≥30-35次/分或变化>50%）持续达5min 4.明显的精神状态恶化 5.明显的主观感觉不适 6.明显出汗 7.呼吸功明显增加（辅助呼吸肌参与呼吸，胸腹矛盾运动）
Contents —— IMV方式脱机
•自主呼吸+机械通气 •优点：平稳过渡的撤机技术，使撤机过程中 肾脏能逐渐代偿撤机中CO2分压的增 高——对COPD患者有较大意义 •方法：逐渐下调IMV频率（每小时下调1-3次/ 分至每天下调1-2次/分） •标志：f=2-4次/分后不再下调，维持2-4h以上
Contents Take home massege
•延迟撤机很常见，导致呼衰的原发病得到控 制是撤机的前期。
•SBT评价并预测撤机成功的可能性。
•重视拔管失败的原因及处理。
•无创序贯通气策略辅助撤机的应用。
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Contents —— PSV方式脱机
•完全自主呼吸
•优点：规律、平稳地降低吸气压力支持水平， 使患者耐受呼吸负荷的增加；人机协 调性好；可以锻炼呼吸肌力与耐力
•方法：逐渐降低吸气辅助压力支持水平，以 达到满意的潮气量为调节目标 •标志：PS=5-10cmH2O（刚够克服人工气道阻 力），稳定4-6h以上
PowerPoint 呼吸机的撤离与拔管
Weaning of mechanical ventilation and extubation
Template
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Contents 机械通气的撤离
概念：机械通气的原发病得到控制，患者 的通气和换气功能得到改善后，逐渐撤除 机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全 自主呼吸的过程。
Contents 拔除人工气道
脱机
拔管条件：
≠
拔管
1.咳嗽、吞咽反射能力可有效地清除气道
内分泌物并防止误吸； 2.无明显发生舌后坠、喉头水肿等致气道阻 塞的临床倾向（气囊漏气试验）
Contents 拔除人工气道
拔管前 1.禁食/吸空胃内容物 2.长期留置气管导管者，提前予糖皮质激素（雾化/肌注） 3.充分吸除气管内分泌物和气囊上/声门下滞留物 4.高危患者做好再插管的准备 拔管时 1.坐位/半坐位 2.排空气囊 3.再次吸除气管内分泌物 4.嘱深吸气，于吸气末顺势拔出人工气道 拔管后 1.吸氧（FiO2酌情较原MV时上调10%） 2.鼓励并辅助患者咳嗽排痰 3.禁食至少2h 4.注意主诉，密观生命征，复查血气