呼吸机的撤离与拔管.ppt
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呼吸机的撤离与拔管
撤机 = 脱机 + 拔管
成功：拔管、拔管后48小时不需要MV 失败：SBT失败，再插管或恢复呼吸支持， 拔管后48小时内患者死亡 撤机进行中：NPPV继续支持
Contents 为撤机创造条件
•纠正引起呼吸衰竭的直接原因：
感染、痉挛、肺水肿、气胸、甲减
•改善患者呼吸泵的功能：
中枢：睡眠、镇静剂、脑病、脑血管意外、代碱 外周：营养、电解质、血容量及血红蛋白、部分支持通气、 神经-肌肉疾病
•有创与无创序贯性辅助撤机
Contents —— T管间断脱机
优：器械简单，通气管路阻力小。 缺：无过渡，直接断开呼吸机， 易诱发呼吸肌疲劳、精神紧张、 心衰加重、肺泡萎陷。
Contents —— CPAP方式脱机
•自主通气方式 •优点：气道内压力始终为正压 促进氧气弥散、防止肺泡萎陷、增 加FRC，纠正PEEPi •方法：逐渐增加自主呼吸的时间（减少频 率），并降低气道正压水平 •标志：CPAP水平<3-5cmH2O，维持2-4h以上
•减少呼吸负荷：
后负荷：气道阻力、顺应性、PEEPi 前负荷：氧耗、呼吸熵
•帮助患者做好撤机的心理准备
气道狭窄 或阻塞 呼吸中枢抑制
脊髓高 位损伤
胸壁损伤
弹性阻 力增加 呼吸 肌 无力 运动神经受损
脊髓前角 细胞受损
Contents 把握撤机时机
•一旦原发病好转，即需及时评估自主呼吸 能力，尽早撤离机械通气。
SBT前评估内容 1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制 2.氧合情况良好（PaO2/FiO2≥150-200，PEEP≤5-8cmH2O， FiO2≤0.4-0.5） 3.血流动力学状态稳定（HR≤140次/分，SBP稳定，未用血 管活性药物或小剂量应用） 4.较强的咳嗽能力 5.无高热（T<38.0℃） 6.无明显呼吸性酸中毒 7.血红蛋白水平不低于7-9g/dl 8.精神状态良好（觉醒，GCS≥13，无持续镇静药物输注） 9.代谢状态稳定
成功：拔管、拔管后48小时不需要MV 失败：SBT失败，再插管或恢复呼吸支持， 拔管后48小时内患者死亡 撤机进行中：NPPV继续支持
Contents 为撤机创造条件
•纠正引起呼吸衰竭的直接原因：
感染、痉挛、肺水肿、气胸、甲减
•改善患者呼吸泵的功能：
中枢：睡眠、镇静剂、脑病、脑血管意外、代碱 外周：营养、电解质、血容量及血红蛋白、部分支持通气、 神经-肌肉疾病
•有创与无创序贯性辅助撤机
Contents —— T管间断脱机
优：器械简单，通气管路阻力小。 缺：无过渡，直接断开呼吸机， 易诱发呼吸肌疲劳、精神紧张、 心衰加重、肺泡萎陷。
Contents —— CPAP方式脱机
•自主通气方式 •优点：气道内压力始终为正压 促进氧气弥散、防止肺泡萎陷、增 加FRC，纠正PEEPi •方法：逐渐增加自主呼吸的时间（减少频 率），并降低气道正压水平 •标志：CPAP水平<3-5cmH2O，维持2-4h以上
•减少呼吸负荷：
后负荷：气道阻力、顺应性、PEEPi 前负荷：氧耗、呼吸熵
•帮助患者做好撤机的心理准备
气道狭窄 或阻塞 呼吸中枢抑制
脊髓高 位损伤
胸壁损伤
弹性阻 力增加 呼吸 肌 无力 运动神经受损
脊髓前角 细胞受损
Contents 把握撤机时机
•一旦原发病好转，即需及时评估自主呼吸 能力，尽早撤离机械通气。
SBT前评估内容 1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制 2.氧合情况良好（PaO2/FiO2≥150-200，PEEP≤5-8cmH2O， FiO2≤0.4-0.5） 3.血流动力学状态稳定（HR≤140次/分，SBP稳定，未用血 管活性药物或小剂量应用） 4.较强的咳嗽能力 5.无高热（T<38.0℃） 6.无明显呼吸性酸中毒 7.血红蛋白水平不低于7-9g/dl 8.精神状态良好（觉醒，GCS≥13，无持续镇静药物输注） 9.代谢状态稳定
呼吸机撤离ppt课件
无
重症肌无力等
危重病相关的神经肌肉功能 障碍
该患的处理方法 负平衡降低心脏前负荷 NPPV和控制血压-减少后负荷 改善心肌舒张功能 强心
每日唤醒
可编辑ppt
20
困难撤机的原因
心理因 谵妄 素 焦虑、抑郁、睡眠障碍
代谢和 代谢紊乱 内分泌 激素的作用：muscle weakness
营养 超重 营养不良
肌肉
病变
困难撤机的原因
Weaning对心脏的影响 回心血量增加 胸腔负压-左心后负荷增加-
心肌氧耗增加
增加心肌负荷的因素 内源性PEEP-肺血管阻力
增加-右心充盈减少-CO 下降 Weaning过程中代谢需求
的增加 潜在的全身性疾病
脑的问题 代谢性碱中毒 镇静
该患是存在 情况 心功能IV 级
镇静?
格林巴利综合征
SBT步骤
先进行2min SBT
浅快呼吸指数(RR/VT)≤105 是
继续30minSBT
呼吸频率>35次/分 SpO2 ≤ 85-90% HR>140次/分；或HR变化≥20% 收缩压 > 180或90 < mmHg 烦躁、焦虑、大汗 RR/VT>105
终止SBT 否 寻找并纠正导致SBT失败的原
可编辑ppt
12
拔管前是否必需血气分析？
SBT(n＝100)
主治医师根据SBT的情况对能否 拔管作出判断
同时在SBT结束时监测患者血气 分析
将血气分析结果告知该医师，根据血气 分析结果对能否拔管重新判断
能耐受SBT，拔管前不一定需要监测血气分析
93例血气分析前后 的判断一致
可编辑Pappwt son SR. Respir Care, 2004, 49: 1316-113319
呼吸机脱机过程课件
心理疏导 拔管的重要性 拔管时的注意事项 拔管时的配合
呼吸机脱机过程
28
拔管—护理
• 拔管前的物品准备 • 拔管前的患者准备 • 拔管中的护理配合 • 拔管后的观察
拔管中护士与医生 密切配合，才能减 少并发症发生
呼吸机脱机过程
29
拔管—护理
• 拔管前的物品准备 • 拔管前的患者准备 • 拔管中的护理配合 • 拔管后的观察
PaCO2增加≤10mmHg
血流动力学——
HR ＜120 ~140次/分 HR改变＜20%
收缩压＜ 180 ~200并＞90mmHg 血压改变＜20%，不需血管活性药
生命体征
新发意识状态改变 新发或加重的呼吸困难
大汗 呼吸做功增加
气道评估
气道通畅度评价 气道保护能力评价
呼吸机脱机过程
23
SBT二阶段—30 ~ 120分钟
PaO2＞50mmHg FiO2＜35﹪ . 血流动力学—— 稳定 . 自主呼吸 —— 有能力
5
脱机前护理
. 生命体征及呼吸机参数观察 . 呼吸道管理 . 心理支持 . 营养支持 . 提高对机器报警的识别及处理
意识、体温、心律、 心率、血压、氧合、
呼吸及呼吸机参数
呼吸机脱机过程
6
脱机前护理
• 生命体征及呼吸机参数观察
美国呼吸治疗学会( the American Associa-tion for Respiratory Care, AARC) 推荐
呼吸机脱机过程
10
提高对机器报警的识别及处理
✓根据声音区分 恶性报警有尖叫声 一般报警声音柔和
!!!警告 最高优
✓根据符号区分先
!! 注意 中等优
呼吸机的撤离 PPT课件
于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣 的危险性增加
俞森洋—《机械通气临床实践》
SBT二阶段—30～120分钟
气道保护能力评价—
咳嗽反射存在 分泌物的量(吸痰频率) 咳痰或主动排嗽能力完备
国际公认影响拔管结果的参数
压力支持脱机
PSV脱机是在病人能耐受的前提下，逐渐降低压 力支持水平
PSV可以提供一个完全的或部分的通气支持，降 低PSV水平后，病人就需要更多的吸气努力来维 持每分通气量
小儿<30次/分，婴幼儿<40次/分 检查无喉头水肿，上呼吸道通畅 下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插
管 胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸
具备以上所有指征时才考虑气管拔管。
拔管流程
避免呕吐误吸
停进食2小时以上
抢救、再插管物品 解释，物品准备，生命体征观察
予以坐位或半卧位
脱机过早：呼吸肌疲劳、气体交换障碍、肺部感 染风险的增高、增加再插管率和病死率
可接受的再插管率应该在5-15%之间
撤机前的准备
有效地治疗引起急性呼衰的直接原因 改善呼吸功能
◎患者有充分的脱机思想准备 ◎降低呼吸功负荷
增强呼吸肌群的强度
◎补充营养，提高血浆蛋白水平，使呼吸肌适应 撤机后的工作负荷
予吸纯氧1-2min
彻底吸引气道及口咽部分泌物
气囊放气 吸痰管置于插管中边吸边拔
予以合适氧疗
深吸气末迅速拔管 头偏向一侧
密切观察呼吸、循环、意识
拔管后护理
视病情给予合适的氧疗 给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰必要时
雾化吸入 密切观察心率、SPO2的变化 拔管后2小时禁食 注意高危病例做好再次插管的准备 采用序贯治疗—无创机械通气
俞森洋—《机械通气临床实践》
SBT二阶段—30～120分钟
气道保护能力评价—
咳嗽反射存在 分泌物的量(吸痰频率) 咳痰或主动排嗽能力完备
国际公认影响拔管结果的参数
压力支持脱机
PSV脱机是在病人能耐受的前提下，逐渐降低压 力支持水平
PSV可以提供一个完全的或部分的通气支持，降 低PSV水平后，病人就需要更多的吸气努力来维 持每分通气量
小儿<30次/分，婴幼儿<40次/分 检查无喉头水肿，上呼吸道通畅 下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插
管 胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸
具备以上所有指征时才考虑气管拔管。
拔管流程
避免呕吐误吸
停进食2小时以上
抢救、再插管物品 解释，物品准备，生命体征观察
予以坐位或半卧位
脱机过早：呼吸肌疲劳、气体交换障碍、肺部感 染风险的增高、增加再插管率和病死率
可接受的再插管率应该在5-15%之间
撤机前的准备
有效地治疗引起急性呼衰的直接原因 改善呼吸功能
◎患者有充分的脱机思想准备 ◎降低呼吸功负荷
增强呼吸肌群的强度
◎补充营养，提高血浆蛋白水平，使呼吸肌适应 撤机后的工作负荷
予吸纯氧1-2min
彻底吸引气道及口咽部分泌物
气囊放气 吸痰管置于插管中边吸边拔
予以合适氧疗
深吸气末迅速拔管 头偏向一侧
密切观察呼吸、循环、意识
拔管后护理
视病情给予合适的氧疗 给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰必要时
雾化吸入 密切观察心率、SPO2的变化 拔管后2小时禁食 注意高危病例做好再次插管的准备 采用序贯治疗—无创机械通气
呼吸机撤离和拔管中应注意的问题PPT课件
18
撤机的技术方法
间断脱机 持续气道正压通气(CPAP) 同步间歇强制通气（SIMV） 压力支持通气（PSV）
19
间断脱机
交替MV和完全自主呼吸的撤机手段， 逐渐增加自主呼吸时间
对器械要求低，病人缺乏过渡 儿科可接人工鼻间断脱机
20
持续气道正压通气(CPAP)
属自主通气方式 撤机中可交替使用CPAP和控制/辅助通气方
29
拔管前的判断（一）
喉部梗阻是否解除 自主呼吸是否有力 上呼吸道的气管保护机制是否已经恢复 气管内吸痰是否不再必要
30
拔管前的判断（二）
若插管的原因是喉部梗阻： 拔管前的判断更大程度只是临床经
验，必须作好再插管的准备
31
拔管前的判断（三）
若因咽、喉及气管的保护性反射障碍： 重点判断反射的恢复。因咽部反射最先
14
自主呼吸能力测试(SBT)
最大吸气负压（MIP）：>20-30cmH2O（成人） 潮气量（Vt）：>3.5-5ml/kg 呼吸频率（RR）：<25-30次/分 浅快呼吸指数：RR/VT ✓ <80：易于撤机 ✓ 80-105：需谨慎撤机 ✓ >105：需延缓撤机
15
注意：
呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密 切观察的指标
式，逐渐增加CPAP时间 当CPAP减到5cmH2O以下，2小时以上时提示撤
机基本成功
21
同步间歇强制通气（SIMV）
最常用 不限制患者自主呼吸，间断接受预定潮气量
的呼吸机正压送气来强化通气，使患者兼有 自主呼吸和机械通气成分 逐渐减少IMV频率，达5-10次/分，维持2小 时平稳可撤机 新生儿和小婴儿呼吸快，SIMV 时同步效果 差，若脱机过程长，易造成呼吸肌疲劳，撤 机失败
撤机的技术方法
间断脱机 持续气道正压通气(CPAP) 同步间歇强制通气（SIMV） 压力支持通气（PSV）
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间断脱机
交替MV和完全自主呼吸的撤机手段， 逐渐增加自主呼吸时间
对器械要求低，病人缺乏过渡 儿科可接人工鼻间断脱机
20
持续气道正压通气(CPAP)
属自主通气方式 撤机中可交替使用CPAP和控制/辅助通气方
29
拔管前的判断（一）
喉部梗阻是否解除 自主呼吸是否有力 上呼吸道的气管保护机制是否已经恢复 气管内吸痰是否不再必要
30
拔管前的判断（二）
若插管的原因是喉部梗阻： 拔管前的判断更大程度只是临床经
验，必须作好再插管的准备
31
拔管前的判断（三）
若因咽、喉及气管的保护性反射障碍： 重点判断反射的恢复。因咽部反射最先
14
自主呼吸能力测试(SBT)
最大吸气负压（MIP）：>20-30cmH2O（成人） 潮气量（Vt）：>3.5-5ml/kg 呼吸频率（RR）：<25-30次/分 浅快呼吸指数：RR/VT ✓ <80：易于撤机 ✓ 80-105：需谨慎撤机 ✓ >105：需延缓撤机
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注意：
呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密 切观察的指标
式，逐渐增加CPAP时间 当CPAP减到5cmH2O以下，2小时以上时提示撤
机基本成功
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同步间歇强制通气（SIMV）
最常用 不限制患者自主呼吸，间断接受预定潮气量
的呼吸机正压送气来强化通气，使患者兼有 自主呼吸和机械通气成分 逐渐减少IMV频率，达5-10次/分，维持2小 时平稳可撤机 新生儿和小婴儿呼吸快，SIMV 时同步效果 差，若脱机过程长，易造成呼吸肌疲劳，撤 机失败
呼吸机的撤离ppt课件
ppt课件.
23
6.其他脱机方法
⑴、CPAP：可改善氧合，吸气相正压可减 少病人呼吸功，但呼气相正压一定程度 增加病人呼气阻力。
⑵、BIPAP：有可能成为未来脱机的主要模 式之一。
ppt课件.
24
6.其他脱机方法
⑶、MMV：优点：可保证撤机过程中患者的通 气量不低于预设水平，提供的通气辅助功 可根据患者自主呼吸量自动调整。缺点： 呼吸浅快的患者，不能保证有效通气量， 不能调整自主呼吸和通气辅助的比例，可 能延长撤机时间。适用于药物中毒、呼吸 力学不稳定者。
等）； 5、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源； 6、备有随时可重新插管的各种器械；
ppt课件.
39
拔除气管内导管的操作程序
7、吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物， 完全放松气囊，拔出气管内导管，经鼻导 管吸入充分湿化的氧；
8、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引；
9、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉 挛、喉头水肿的征象；
ppt课件.
37
气管导管的拔除
5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。 6、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍
再度插管。 7、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐
误吸。 具备以上所有指征时才考虑气管拔管。
ppt课件.
38
拔除气管内导管的操作程序
1、一般安排在上午拔管； 2、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项； 3、抬高头部，和躯干成400~900角； 4、检查临床的基础情况（物理体征和血气
2.呼吸机因素 呼吸机触发灵敏度差；撤 机方法或撤机模式选择有问题。
ppt课件.
30
五、撤机失败的原因
3.患者呼吸系统以外的系统不稳定 如血 液动力学不稳定；营养不良；水电解质紊 乱；镇静药物的应用或体内蓄积等。
呼吸机的撤离 ppt课件
16
反映呼吸肌功能的指标
上述反映呼吸肌收缩强度和持久力的指标虽有一定的临 床价值，但采集常常很困难，在危重病人中使用往往受 限。
17
3、反映呼吸负荷的指标
呼吸功（WOBp）指自主呼吸或辅助呼吸时，呼吸肌运 动维持潮气量所做的功。通过记录食管压力-容积环（PV环），可计算呼吸功。正常值：0.3~0.6J/L。 WOBp增高的常见原因：（1）气道阻力；（2）肺顺 应性；（3）内源性PEEP；（4）呼吸机管道及气管插 管阻力过高等。 WOBp的临床意义：（1） WOBp <0.75J/L，脱机多 能成功；（2） WOBp >0.75J/L，可导致呼吸肌疲劳， WOBp >1.25J/L是导致严重呼吸肌疲劳的高负荷。 WOBp的测定方法直接影响其准确性。
12
三、评价脱机、拔管的指标
脱机、拔管的指标：要能正确评价病人自主呼吸 能力。 传统的脱机指标主要有：自主呼吸频率<30次/ 分，肺活量至少大于两倍的潮气量 （ > 1 0 ~ 1 5 ml/kg 体 重 ） ， 最 大 吸 气 负 压 > 2 0 cmH2O， 分 钟 通 气 量 < 1 0 L/ 分 ， PaO2/FiO2 > 200 ， 顺 应 性 （ 静 态 ） >25~30ml/cmH2O。 这些指标评价脱机的正确率只有52%。 传统的脱机指标对临床并没有太多的帮助。
5
一、关于脱机的概念和时间
脱机：指逐渐降低呼吸支持水平，逐步恢复病人自主呼 吸，最终脱离呼吸机的过程。 临床上要指出明确的脱机开始时间比较困难。近10多年 来，PSV、SIMV等辅助呼吸模式出现，呼吸治疗和脱 机均可采用辅助呼吸模式，确定脱机开始时间较困难。 理论上认为：需要呼吸治疗的原发病得到基本控制后， 辅助呼吸即可认为是脱机过程，但没有生理或临床指标 作为界限。
反映呼吸肌功能的指标
上述反映呼吸肌收缩强度和持久力的指标虽有一定的临 床价值，但采集常常很困难，在危重病人中使用往往受 限。
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3、反映呼吸负荷的指标
呼吸功（WOBp）指自主呼吸或辅助呼吸时，呼吸肌运 动维持潮气量所做的功。通过记录食管压力-容积环（PV环），可计算呼吸功。正常值：0.3~0.6J/L。 WOBp增高的常见原因：（1）气道阻力；（2）肺顺 应性；（3）内源性PEEP；（4）呼吸机管道及气管插 管阻力过高等。 WOBp的临床意义：（1） WOBp <0.75J/L，脱机多 能成功；（2） WOBp >0.75J/L，可导致呼吸肌疲劳， WOBp >1.25J/L是导致严重呼吸肌疲劳的高负荷。 WOBp的测定方法直接影响其准确性。
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三、评价脱机、拔管的指标
脱机、拔管的指标：要能正确评价病人自主呼吸 能力。 传统的脱机指标主要有：自主呼吸频率<30次/ 分，肺活量至少大于两倍的潮气量 （ > 1 0 ~ 1 5 ml/kg 体 重 ） ， 最 大 吸 气 负 压 > 2 0 cmH2O， 分 钟 通 气 量 < 1 0 L/ 分 ， PaO2/FiO2 > 200 ， 顺 应 性 （ 静 态 ） >25~30ml/cmH2O。 这些指标评价脱机的正确率只有52%。 传统的脱机指标对临床并没有太多的帮助。
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一、关于脱机的概念和时间
脱机：指逐渐降低呼吸支持水平，逐步恢复病人自主呼 吸，最终脱离呼吸机的过程。 临床上要指出明确的脱机开始时间比较困难。近10多年 来，PSV、SIMV等辅助呼吸模式出现，呼吸治疗和脱 机均可采用辅助呼吸模式，确定脱机开始时间较困难。 理论上认为：需要呼吸治疗的原发病得到基本控制后， 辅助呼吸即可认为是脱机过程，但没有生理或临床指标 作为界限。
呼吸机撤离ppt课件
序贯通气的应用范围
慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPD 其他急性呼吸衰竭（如术后患者） 时机
拔管后及时应用 情况恶化时再应用为时已晚
AECOPD序贯脱机
出现“PIC窗”时 痰液引流问题已得到较好解决 严重呼吸衰竭得以纠正 仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常
Pulmonary Infection
标准撤机步骤
从患者接受机械通气开始
每天判断患者
failure
是否具备撤
机前提
success
次日重新判断患者是 否具备撤机前提
自主呼吸能力测试SBT: failure 寻找并纠正导致SBT失败的原
推荐级别：A级
因，每24h进行一次SBT
success failure
气道开放和气道自洁能力评估
人工气道
SBT步骤
先进行2min SBT
浅快呼吸指数(RR/VT)≤105 是
继续30minSBT
呼吸频率>35次/分 SpO2 ≤ 85-90% HR>140次/分；或HR变化≥20% 收缩压 > 180或90 < mmHg 烦躁、焦虑、大汗 RR/VT>105
终止SBT 否 寻找并纠正导致SBT失败的原
气道保护丧失 重复插管 通气依赖 高 VAP
撤机难易程度分类
简单或容易撤机（60%-70%）
是指首次SBT即能成功撤机的患者
困难撤机（20%-25%）
直到三次SBT或第一次SBT后七天内才成功撤机的患者
呼吸机依赖（5%-15%）
需要3次以上SBT或第一次SBT后超过七天以上才撤机的患者
当可逆性因素被调整到最佳状态，患者能否撤机往往取决 与原发疾病
COPD患者比神经肌肉疾病和胸壁疾病更易脱机
04-呼吸机的撤离 ppt课件
药物导致的肌病等
➢呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增 加和呼吸力学的改变，如：
严重感染时通气需求增加 肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应
性下降
支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管 使气道阻力增加
③代谢因素：营养、电解质和激素都是影响 呼吸肌功能的代谢因素
➢营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能 的减退
在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中，有 较好的咳嗽能力时预示可以拔管
3 min T管试验 CPAP 5 cmH2O／PSV试验
实施3 min SBT期间，医师应在床旁密切观察 患者的生命体征，当患者情况超出下列指标 时应中止SBT，转为机械通气：
①浅快呼吸指数（RVR） < 105；
②呼吸频率 > 8 次/min 或<35 次/min；
③心率 < 140 次/min 或变化 < 20% , 没有 新发的心律失常；
➢不同类型ICU患者中再插管率的变化范围是 4%～ 23%，在精神和NS疾病患者中可高 达33%
呼吸机撤离— 推荐意见11
✓实施机械通气的原因被除后
应开始进行撤机筛查试验。(A 级)
自主呼吸试验(SBT )
符合筛查标准的患者并不一定能够成功撤机 需要对患者的自主呼吸能力作出进一步判断，
目前较准确的预测撤机方法是3 min SBT, 包 括
呼吸指标：RR≤30～35 次／min，RR改变≤50%
SBT 失败 精神状态的改变，例如: 嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑 的主观临床 出汗 评估指标 呼吸做功增加：使用辅助呼吸肌, 矛盾呼吸
呼吸机撤离—
推荐意见12
✓通过撤机筛查试验的患者,
应进行SBT。(A级)
气道评估
拔管失败的原因与撤机失败的原因不同 撤机失败常指不能中断呼吸机支持 拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者 气道保护能力差、不能咳痰。
➢呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增 加和呼吸力学的改变，如：
严重感染时通气需求增加 肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应
性下降
支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管 使气道阻力增加
③代谢因素：营养、电解质和激素都是影响 呼吸肌功能的代谢因素
➢营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能 的减退
在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中，有 较好的咳嗽能力时预示可以拔管
3 min T管试验 CPAP 5 cmH2O／PSV试验
实施3 min SBT期间，医师应在床旁密切观察 患者的生命体征，当患者情况超出下列指标 时应中止SBT，转为机械通气：
①浅快呼吸指数（RVR） < 105；
②呼吸频率 > 8 次/min 或<35 次/min；
③心率 < 140 次/min 或变化 < 20% , 没有 新发的心律失常；
➢不同类型ICU患者中再插管率的变化范围是 4%～ 23%，在精神和NS疾病患者中可高 达33%
呼吸机撤离— 推荐意见11
✓实施机械通气的原因被除后
应开始进行撤机筛查试验。(A 级)
自主呼吸试验(SBT )
符合筛查标准的患者并不一定能够成功撤机 需要对患者的自主呼吸能力作出进一步判断，
目前较准确的预测撤机方法是3 min SBT, 包 括
呼吸指标：RR≤30～35 次／min，RR改变≤50%
SBT 失败 精神状态的改变，例如: 嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑 的主观临床 出汗 评估指标 呼吸做功增加：使用辅助呼吸肌, 矛盾呼吸
呼吸机撤离—
推荐意见12
✓通过撤机筛查试验的患者,
应进行SBT。(A级)
气道评估
拔管失败的原因与撤机失败的原因不同 撤机失败常指不能中断呼吸机支持 拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者 气道保护能力差、不能咳痰。
呼吸机的撤离与拔管ppt课件
撤机 = 脱机 + 拔管
成功：拔管、拔管后48小时不需要MV 失败：SBT失败，再插管或恢复呼吸支持， 拔管后48小时内患者死亡 撤机进行中：NPPV继续支持
2
为撤机创造条件
•纠正引起呼吸衰竭的直接原因：
感染、痉挛、肺水肿、气胸、甲减
•改善患者呼吸泵的功能：
中枢：睡眠、镇静剂、脑病、脑血管意外、代碱 外周：营养、电解质、血容量及血红蛋白、部分支持通气、 神经-肌肉疾病
15
拔除人工气道
脱机
拔管条件：
≠
拔管
1.咳嗽、吞咽反射能力可有效地清除气道
内分泌物并防止误吸； 2.无明显发生舌后坠、喉头水肿等致气道阻 塞的临床倾向（气囊漏气试验）
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拔除人工气道
拔管前 1.禁食/吸空胃内容物 2.长期留置气管导管者，提前予糖皮质激素（雾化/肌注） 3.充分吸除气管内分泌物和气囊上/声门下滞留物 4.高危患者做好再插管的准备 拔管时 1.坐位/半坐位 2.排空气囊 3.再次吸除气管内分泌物 4.嘱深吸气，于吸气末顺势拔出人工气道 拔管后 1.吸氧（FiO2酌情较原MV时上调10%） 2.鼓励并辅助患者咳嗽排痰 3.禁食至少2h 4.注意主诉，密观生命征，复查血气
17
Take home massege
•延迟撤机很常见，导致呼衰的原发病得到控 制是撤机的前期。
•SBT评价并预测撤机成功的可能性。
•重视拔管失败的原因及处理。
•无创序贯通气策略辅助撤机的应用。
18
19
•减少呼吸负荷：
后负荷：气道阻力、顺应性、PEEPi 前负荷：氧耗、呼吸熵
•帮助患者做好撤机的心理准备
3
气道狭窄 或阻塞 呼吸中枢抑制
脊髓高 位损伤
成功：拔管、拔管后48小时不需要MV 失败：SBT失败，再插管或恢复呼吸支持， 拔管后48小时内患者死亡 撤机进行中：NPPV继续支持
2
为撤机创造条件
•纠正引起呼吸衰竭的直接原因：
感染、痉挛、肺水肿、气胸、甲减
•改善患者呼吸泵的功能：
中枢：睡眠、镇静剂、脑病、脑血管意外、代碱 外周：营养、电解质、血容量及血红蛋白、部分支持通气、 神经-肌肉疾病
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拔除人工气道
脱机
拔管条件：
≠
拔管
1.咳嗽、吞咽反射能力可有效地清除气道
内分泌物并防止误吸； 2.无明显发生舌后坠、喉头水肿等致气道阻 塞的临床倾向（气囊漏气试验）
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拔除人工气道
拔管前 1.禁食/吸空胃内容物 2.长期留置气管导管者，提前予糖皮质激素（雾化/肌注） 3.充分吸除气管内分泌物和气囊上/声门下滞留物 4.高危患者做好再插管的准备 拔管时 1.坐位/半坐位 2.排空气囊 3.再次吸除气管内分泌物 4.嘱深吸气，于吸气末顺势拔出人工气道 拔管后 1.吸氧（FiO2酌情较原MV时上调10%） 2.鼓励并辅助患者咳嗽排痰 3.禁食至少2h 4.注意主诉，密观生命征，复查血气
17
Take home massege
•延迟撤机很常见，导致呼衰的原发病得到控 制是撤机的前期。
•SBT评价并预测撤机成功的可能性。
•重视拔管失败的原因及处理。
•无创序贯通气策略辅助撤机的应用。
18
19
•减少呼吸负荷：
后负荷：气道阻力、顺应性、PEEPi 前负荷：氧耗、呼吸熵
•帮助患者做好撤机的心理准备
3
气道狭窄 或阻塞 呼吸中枢抑制
脊髓高 位损伤