呼吸机撤离课件
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呼吸机撤离
自主呼吸试验
• “T”管、5cmH2O CPAP或5-8cmH2O PSV，FiO2≤40% • 30-120分钟 • 成功标准
测ABG正常范围 RR<35pbm 心血管功能状态稳定 无WOB增加，反常呼吸、激惹 考虑撤机拔管
呼吸机撤离
Closed-Loop Mode —MMV
• 多次呼吸间调节 • 保证预定的VE • 当病人自主呼吸通气量增加时，呼吸机自动降低支持水平 • 比较安全 • 暂时没有与自主呼吸试验比较的撤机效果的文献报导
呼吸机撤离
呼吸机依赖
• 呼吸需求超过呼吸能力，撤机往往失败 • 呼吸需求增加的表现： • VE、RR、WOB、MIP、VT、VC 、
metabolic rate。
呼吸机撤离
呼吸机依赖的原因
• 呼吸肌工作负荷过大
肺弹性阻力和气道阻力增加 代谢需求增加
• 呼吸需求增加 代谢率增高 死腔增多 肺泡通气增加
• 仍需机械通气？ • 需要反复吸痰？ • 气道保护？ • 误吸？
YES，重新考虑拔管 NO， 拔管
呼吸机撤离
拔管过程
• 通知病人 • 准备氧疗器材 • 置病人半位 • 气襄上吸引 • 去除胶布 • 给病人作深呼吸 • 放气襄 • 在深吸气末拔管 • 氧气治疗
呼吸机撤离
拔管后观察治疗
“拔管并不是治疗的结束而是新的治疗的开始” • 指导病人咳嗽、排痰或口腔吸引 • 观察有无喉头水肿，准备肾上腺素、地米 NEB OR IV • 继续治疗支气管痉挛和肺不张等
• 包括：SRBI、清醒者VC、抬头、握力等 • 选择合适的撤机模式，制定撤机计划 • 按计划渐减少机器支持量，直到撤机成功或失败或达到当天目标 • 制定下一步计划，详细交班包括口头及书面
RR<35bpm MIP<-20-25cmH2O VT>5ml/kg
呼吸机撤离
撤机流程
呼吸机撤离
撤机方法
• 自主呼吸试验 • PSV • SIMV • NPPV • Closed-Loop Mode • MMV • ALV/VSV • ASV
呼吸机撤离
经典的撤机方法
• PSV • SIMV • NPPV
呼吸机撤离
心理和神经系统因素评估
• 影响呼吸驱动 无镇静和肌松 抗惊厥、癫痫药
• 咳嗽、恶心反射 • 因撤机而产生的焦虑 • ICU综合症
呼吸机撤离
综合指数
• 评估内容 肌肉功能、气休交换、心理问题
• 评估有一定难度 • 需要病人配合 • 是否可重复性
呼吸机撤离
撤机标准
• P/F>150 或 SaO2>90% on FiO2≤40%，PEEP ≤ 5 • 血流动力学稳定 • 清醒合作 • 不需镇静剂 • HB 8-10g/dL以上 • 自主呼吸参数
呼吸机撤离
Closed-Loop Mode－ASV
• 通过三次呼吸试验自动产生辅助支持力度 • 通过IBW自动产生RR和VT • Adaptive Support Ventilation • 防止通气不足和通气过渡、内源性PEEP和气压伤对病人的伤害 • 有文献报导能缩短撤机时间
呼吸机撤离
撤机失败原因分析 （1）
• 呼吸需求 VD/VT，CO2，焦虑，疼痛
• 阻力负荷 分泌物，气道痉挛，ETT
• 呼吸动 镇静过度，代碱，中枢神经系统抑制，相对 性通气不足
呼吸机撤离
撤机失败原因分析（2）
• 弹性负荷 AUTO PEEP，CHF，肺炎，肺不张，胸、腹壁张力
• 神经肌肉功能 电解质，激素，败血症，营养不良，药物
呼吸机撤离
计划撤机 目的：
• 加强撤机连续性，减少因呼吸师单凭个人经验造成的无谓的呼吸 支持时间延长
• 降低撤机时的盲目性，提高撤机成功率 • 减少呼吸支持时间，提高社会效益
呼吸机撤离
方法
• 对于慢速撤机或困难撤机病人，生命体征稳定，原发病控制良好， 准备撤机前，除一般评估外要对肌力进行评估、记录描述。
呼吸机撤离
呼吸运动
• 呼吸动 麻醉、镇静时抑制
• 肌肉张力 受原发病、年龄、长期机械通气、营养状况等 影响
• 肌肉耐力 受营养、肌肉灌注不良、过劳影响
呼吸机撤离
考虑撤机与否的重点因素
• 引起病人呼吸衰竭的基础病变有否控制？ 肺炎、代谢因素、肺水过多
• 如果基础病变没有控制，撤机往往失败
呼吸机撤离
呼吸机撤离
代谢因素
• 足够的营养 • 营养主要作用
免疫功能 肌肉张力 创口愈合 维持渗透压
呼吸机撤离
肾功能评估
• 肾功能维持酸碱平衡 • 受CO2、BUN和Cr影响 • 代酸时呼吸需求增加 • 代碱时呼吸需求降低
呼吸机撤离
心血管功能评估
• 心率，血压在正常水平 • 变化范围小于20% • 急剧改变并有相应症状预示撤机失败
呼吸机撤离
通气需求
• VE<10而PaCO2在正常范围 • P0.1 <2.0为正常，>6即过大 • VD/VT <0.6 • WOB 0.6-0.8J/L
呼吸机撤离
氧合
• PaO2 > 60mmHg on FiO2 <50% • 氧合必需充足有效 • PaO2/FiO2 >300 • P（A-a）O2 <350 on FiO2 1.0 • Shunt <20%
呼吸机撤离
呼吸机撤离
撤机
• 逐渐撤离呼吸支持 • 呼吸机支持参数降低 • 能促进基本病情的改善 • 与拔管不同意义
呼吸机撤离
撤机种类
• 快速撤机：几个小时内成功撤机 麻醉以后过渡病人
• 慢速撤机：需要几天几周的撤机技术
ARDS，COPD，高龄或虚弱病
• 困难撤机： 呼吸机依赖或脑损伤或者神经肌肉病变
呼吸状况评估
Capacity
Demand
呼吸机撤离
通气功能
• 自主呼吸下PH>7.35，PaCO2>50mmHg • 呼吸功能水平 • RR，VT，VE，VC，MIP，f/VT • 避免在FiO2>50%，PEEP>5，VE>10L条件下撤机 • 如下表现预计撤机失败 • 呼吸过快、心动过速、窒息、辅助呼吸肌工作、矛盾呼吸
呼吸机撤离
拔管前气道功能评估
• 气道是否通畅 • 分泌物清除能力 • 气道保护能力 • 病人不需要呼吸机并不意味着不需人工气道
呼吸机撤离
气道通畅性评估
• 气襄放气试验 气襄上吸引，放气，听诊 听到漏气表示气道通畅
• 研究显示：漏气量小于110ML，喉头水肿好发 肾上腺素，激素
呼吸机撤离
拔管——YEБайду номын сангаас OR NO
自主呼吸试验
• “T”管、5cmH2O CPAP或5-8cmH2O PSV，FiO2≤40% • 30-120分钟 • 成功标准
测ABG正常范围 RR<35pbm 心血管功能状态稳定 无WOB增加，反常呼吸、激惹 考虑撤机拔管
呼吸机撤离
Closed-Loop Mode —MMV
• 多次呼吸间调节 • 保证预定的VE • 当病人自主呼吸通气量增加时，呼吸机自动降低支持水平 • 比较安全 • 暂时没有与自主呼吸试验比较的撤机效果的文献报导
呼吸机撤离
呼吸机依赖
• 呼吸需求超过呼吸能力，撤机往往失败 • 呼吸需求增加的表现： • VE、RR、WOB、MIP、VT、VC 、
metabolic rate。
呼吸机撤离
呼吸机依赖的原因
• 呼吸肌工作负荷过大
肺弹性阻力和气道阻力增加 代谢需求增加
• 呼吸需求增加 代谢率增高 死腔增多 肺泡通气增加
• 仍需机械通气？ • 需要反复吸痰？ • 气道保护？ • 误吸？
YES，重新考虑拔管 NO， 拔管
呼吸机撤离
拔管过程
• 通知病人 • 准备氧疗器材 • 置病人半位 • 气襄上吸引 • 去除胶布 • 给病人作深呼吸 • 放气襄 • 在深吸气末拔管 • 氧气治疗
呼吸机撤离
拔管后观察治疗
“拔管并不是治疗的结束而是新的治疗的开始” • 指导病人咳嗽、排痰或口腔吸引 • 观察有无喉头水肿，准备肾上腺素、地米 NEB OR IV • 继续治疗支气管痉挛和肺不张等
• 包括：SRBI、清醒者VC、抬头、握力等 • 选择合适的撤机模式，制定撤机计划 • 按计划渐减少机器支持量，直到撤机成功或失败或达到当天目标 • 制定下一步计划，详细交班包括口头及书面
RR<35bpm MIP<-20-25cmH2O VT>5ml/kg
呼吸机撤离
撤机流程
呼吸机撤离
撤机方法
• 自主呼吸试验 • PSV • SIMV • NPPV • Closed-Loop Mode • MMV • ALV/VSV • ASV
呼吸机撤离
经典的撤机方法
• PSV • SIMV • NPPV
呼吸机撤离
心理和神经系统因素评估
• 影响呼吸驱动 无镇静和肌松 抗惊厥、癫痫药
• 咳嗽、恶心反射 • 因撤机而产生的焦虑 • ICU综合症
呼吸机撤离
综合指数
• 评估内容 肌肉功能、气休交换、心理问题
• 评估有一定难度 • 需要病人配合 • 是否可重复性
呼吸机撤离
撤机标准
• P/F>150 或 SaO2>90% on FiO2≤40%，PEEP ≤ 5 • 血流动力学稳定 • 清醒合作 • 不需镇静剂 • HB 8-10g/dL以上 • 自主呼吸参数
呼吸机撤离
Closed-Loop Mode－ASV
• 通过三次呼吸试验自动产生辅助支持力度 • 通过IBW自动产生RR和VT • Adaptive Support Ventilation • 防止通气不足和通气过渡、内源性PEEP和气压伤对病人的伤害 • 有文献报导能缩短撤机时间
呼吸机撤离
撤机失败原因分析 （1）
• 呼吸需求 VD/VT，CO2，焦虑，疼痛
• 阻力负荷 分泌物，气道痉挛，ETT
• 呼吸动 镇静过度，代碱，中枢神经系统抑制，相对 性通气不足
呼吸机撤离
撤机失败原因分析（2）
• 弹性负荷 AUTO PEEP，CHF，肺炎，肺不张，胸、腹壁张力
• 神经肌肉功能 电解质，激素，败血症，营养不良，药物
呼吸机撤离
计划撤机 目的：
• 加强撤机连续性，减少因呼吸师单凭个人经验造成的无谓的呼吸 支持时间延长
• 降低撤机时的盲目性，提高撤机成功率 • 减少呼吸支持时间，提高社会效益
呼吸机撤离
方法
• 对于慢速撤机或困难撤机病人，生命体征稳定，原发病控制良好， 准备撤机前，除一般评估外要对肌力进行评估、记录描述。
呼吸机撤离
呼吸运动
• 呼吸动 麻醉、镇静时抑制
• 肌肉张力 受原发病、年龄、长期机械通气、营养状况等 影响
• 肌肉耐力 受营养、肌肉灌注不良、过劳影响
呼吸机撤离
考虑撤机与否的重点因素
• 引起病人呼吸衰竭的基础病变有否控制？ 肺炎、代谢因素、肺水过多
• 如果基础病变没有控制，撤机往往失败
呼吸机撤离
呼吸机撤离
代谢因素
• 足够的营养 • 营养主要作用
免疫功能 肌肉张力 创口愈合 维持渗透压
呼吸机撤离
肾功能评估
• 肾功能维持酸碱平衡 • 受CO2、BUN和Cr影响 • 代酸时呼吸需求增加 • 代碱时呼吸需求降低
呼吸机撤离
心血管功能评估
• 心率，血压在正常水平 • 变化范围小于20% • 急剧改变并有相应症状预示撤机失败
呼吸机撤离
通气需求
• VE<10而PaCO2在正常范围 • P0.1 <2.0为正常，>6即过大 • VD/VT <0.6 • WOB 0.6-0.8J/L
呼吸机撤离
氧合
• PaO2 > 60mmHg on FiO2 <50% • 氧合必需充足有效 • PaO2/FiO2 >300 • P（A-a）O2 <350 on FiO2 1.0 • Shunt <20%
呼吸机撤离
呼吸机撤离
撤机
• 逐渐撤离呼吸支持 • 呼吸机支持参数降低 • 能促进基本病情的改善 • 与拔管不同意义
呼吸机撤离
撤机种类
• 快速撤机：几个小时内成功撤机 麻醉以后过渡病人
• 慢速撤机：需要几天几周的撤机技术
ARDS，COPD，高龄或虚弱病
• 困难撤机： 呼吸机依赖或脑损伤或者神经肌肉病变
呼吸状况评估
Capacity
Demand
呼吸机撤离
通气功能
• 自主呼吸下PH>7.35，PaCO2>50mmHg • 呼吸功能水平 • RR，VT，VE，VC，MIP，f/VT • 避免在FiO2>50%，PEEP>5，VE>10L条件下撤机 • 如下表现预计撤机失败 • 呼吸过快、心动过速、窒息、辅助呼吸肌工作、矛盾呼吸
呼吸机撤离
拔管前气道功能评估
• 气道是否通畅 • 分泌物清除能力 • 气道保护能力 • 病人不需要呼吸机并不意味着不需人工气道
呼吸机撤离
气道通畅性评估
• 气襄放气试验 气襄上吸引，放气，听诊 听到漏气表示气道通畅
• 研究显示：漏气量小于110ML，喉头水肿好发 肾上腺素，激素
呼吸机撤离
拔管——YEБайду номын сангаас OR NO