呼吸机撤机困难策略ppt课件
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3、PSV撤机
在撤机过程中，能提高自主呼吸的有效性和减少呼吸肌的额外 呼吸做功及其氧耗量，帮助膈肌从疲劳中恢复过来。
撤机时，每次递减压力为3cmH2O。 支持压力6cmH2O以下，主要用于克服呼吸机管道回路的阻力，
并未对患者提供有意义的通气支持，因此可考虑撤机。
17
4、CPAP撤机
14
1、直接撤机
自主呼吸试验(trial of spontaneous breathing，SBT) 目前循证医学证据表明，在严密监护SBT状态下所做的撤 机评价对指导撤机具有最重要价值。 无气道正压 低水平(5 cmH2O)的持续气道正压 低ve水nti平lat(i5o—n，8cPmSVH)20)的压力支持通气(pressure support
最常用的SBT方法，也可直接断开呼吸机，仅给予吸氧。
持续30~120min
15
2、SIMV撤机
SIMV允许患儿在机械指令通气之间出现自主呼吸,适用于撤机 逐渐减少SIMV频率即逐渐减少了通气支持水平。
通常在上午下调SIMV频率，每2～3 h下调2—3次／min，0．5 h 后进行血气分析检查，以评价患者对当前呼吸支持水平的耐受 情况。
21
五、撤机失败 的因素
1、原发疾病 原发疾病控制 原发疾病不稳定期，呼吸功能暂时恢复，亦不能 撤机 。
22
2、肺部感染
感染
是国内应用机械通气 治疗最多见的并发症 ， 也是机械通气失败的 主要原因之一。
氧耗、 通气负 荷增加
气管内 分泌物
增多
气道阻 力和Fra Baidu bibliotek 吸负荷 均增加
23
3、机械通气时间
长时间机械通气是导致撤机失败的独立危险因素 。 长期机械通气，撤机比较困难，导致呼吸肌废用性萎缩。 约37%意外脱管的患儿不需要再插管，说明撤机延迟的现 象相当普遍 ，因此把握适当的撤机时间至关重要 。
NICU新生儿机械通气撤机策略
1
2
机械通气是治疗呼吸衰 竭 的重要手段 N I C U应用最为广泛的实用技术之一
撤离呼吸机的适合时间 临床医生研究重点
3
机械通气技术好似一把双刃剑
4
机械通气目标
撤离呼吸机
是一个呼吸机的作功逐渐向患儿转移的 过程（）
5
撤机成败与否
基础病的严重程度 临床治疗是否有效 正确的撤机技术
6
一、上机指征
（1）在 FiO2为 0.6 的情况下，PO2く50mmHg 或经皮血 氧饱和度 （TcO2）く 85%（紫绀型先心除外） ； （2）PCO2 〉60~70mmHg伴pH 值く7.25； （3）严重或常规治疗无效的呼吸暂停。 具备其中之一者。 已确诊为RDS者可适当放宽指征。
动脉血气正常 酸碱水电质紊乱已经纠正， 胸片提示原发病明显好转或吸收 如果有条件检测肺功能，应参考 综上进行临床评估，可决定撤机。
10
二、撤离呼吸机指征（LBW）
低出生体重儿自主呼吸弱，气管导管细，阻力较 大，故也可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。
目前不主张拔管前应用CPAP，因为气管插管 CPAP增加患儿呼吸功。
原发病控制或好转，病情稳定 自主呼吸恢复，有效通气量足够 感染基本控制，一般情况良好 动脉血气正常时应逐渐降低呼吸机参数， 分泌物减少，吸痰耐受性好,锻炼和增强自主呼吸。
9
二、撤离呼吸机指征（参数）
当FiO2≤0．4时，PIP=15-16cmH2O，PEEP＜ 5 cmH2O，频率≤10次／分，
11
呼吸机的撤离时逐步降低呼吸机参数，逐步由自 主呼吸代替机械通气的过渡过程。
此过程可长达几天，也可短到几个小时，病情重， 使用呼吸机时间长，尤其是小早产儿，过度较慢。
12
2 0 0 5 年在匈牙利布达佩斯举行的第五届国际重症医学会议
1 ) 治疗原发病AR F； 提出2 了) 临一整床套医从师气管对插撤管机、行可机能械性通气的到初拔步管撤判机断的；程序， 共 6 个阶段 ： 3 )临床医师通过各项指标、 试验结果对撤机可能性 进行
无创正压通气成功地用于撤机
与常规撤机组比较，拔管接受无创正压通气组 有创通气时间 入住NICU时间 明显缩短 住院时间 呼吸机相关肺炎发生率、脓毒血症发生率均明显降低 存活率明显增加。
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5、拔除气管插管
拔管后发生喘鸣的患者可用激素治疗 也可考虑应用无创通气治疗 并不一定需要重新插管
19
四、撤机失败
7
主要取决于主诊医生对于患儿病理生理状态的认识和治疗 动脉血气分析结果尚属于正常，但循环状态不稳定，短时间内
不能恢复者 机体内稳态失衡较严重，短时间内不能纠正 存在脑细胞水肿，伴有呼吸、循环做功明显增加 严重的SIRS使机体外周循环灌注不足，并处于MODS早期
需呼吸支持
8
二、撤离呼吸机指征（临床）
评估； 4 ) 行 自主呼吸试验( S p o n t a n e o u s b r e a t h i n g t r i a l ， S B T) ； 5 ) S BT成功后 ， 拔除气管导管 ； 6 ) 不排除有再次插管可能。
13
三、呼吸机撤离方法
直接撤机 SIMV PSV CPAP撤机 拔除气管插管
24
4、早产儿
胎龄越小，撤机失败率越高
呼吸道发育不完善，黏膜容易水肿 ，对气管导管的刺激耐受性 差 ，容易发生呼吸肌疲劳； 呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟 ，呼吸功能不稳定； 咳嗽反射弱 ，不 易咳出气管、支气管 的黏液，肺不张或肺炎 ； 机体免疫功能 发育差
撤离呼吸机后：48小时内患儿出现呼吸窘迫； 血气分析：呼吸性酸中毒和低氧血症； 需要重新插管呼吸机机械通气。
严密监护评估撤机病儿 早期评估撤机失败
20
撤机危象 ①窒息表现为呼吸停止或呼吸频率过慢。
原因：呼吸道梗阻，心跳呼吸骤停。给予吸痰、心肺复苏、 恢复机械通气。 ②严重心律失常 自主呼吸不能维持足够的氧供，心肌缺氧，出现心律不齐或 异位心律，应恢复机械通气并采取抗心律失常的治疗。 ③严重通气不足 呼吸越来越快、出汗、血压升高、矛盾呼吸、氧饱和度下降、 神志朦胧甚至昏迷。呼吸肌疲劳为常见原因，应终止撤机。
3、PSV撤机
在撤机过程中，能提高自主呼吸的有效性和减少呼吸肌的额外 呼吸做功及其氧耗量，帮助膈肌从疲劳中恢复过来。
撤机时，每次递减压力为3cmH2O。 支持压力6cmH2O以下，主要用于克服呼吸机管道回路的阻力，
并未对患者提供有意义的通气支持，因此可考虑撤机。
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4、CPAP撤机
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1、直接撤机
自主呼吸试验(trial of spontaneous breathing，SBT) 目前循证医学证据表明，在严密监护SBT状态下所做的撤 机评价对指导撤机具有最重要价值。 无气道正压 低水平(5 cmH2O)的持续气道正压 低ve水nti平lat(i5o—n，8cPmSVH)20)的压力支持通气(pressure support
最常用的SBT方法，也可直接断开呼吸机，仅给予吸氧。
持续30~120min
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2、SIMV撤机
SIMV允许患儿在机械指令通气之间出现自主呼吸,适用于撤机 逐渐减少SIMV频率即逐渐减少了通气支持水平。
通常在上午下调SIMV频率，每2～3 h下调2—3次／min，0．5 h 后进行血气分析检查，以评价患者对当前呼吸支持水平的耐受 情况。
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五、撤机失败 的因素
1、原发疾病 原发疾病控制 原发疾病不稳定期，呼吸功能暂时恢复，亦不能 撤机 。
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2、肺部感染
感染
是国内应用机械通气 治疗最多见的并发症 ， 也是机械通气失败的 主要原因之一。
氧耗、 通气负 荷增加
气管内 分泌物
增多
气道阻 力和Fra Baidu bibliotek 吸负荷 均增加
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3、机械通气时间
长时间机械通气是导致撤机失败的独立危险因素 。 长期机械通气，撤机比较困难，导致呼吸肌废用性萎缩。 约37%意外脱管的患儿不需要再插管，说明撤机延迟的现 象相当普遍 ，因此把握适当的撤机时间至关重要 。
NICU新生儿机械通气撤机策略
1
2
机械通气是治疗呼吸衰 竭 的重要手段 N I C U应用最为广泛的实用技术之一
撤离呼吸机的适合时间 临床医生研究重点
3
机械通气技术好似一把双刃剑
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机械通气目标
撤离呼吸机
是一个呼吸机的作功逐渐向患儿转移的 过程（）
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撤机成败与否
基础病的严重程度 临床治疗是否有效 正确的撤机技术
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一、上机指征
（1）在 FiO2为 0.6 的情况下，PO2く50mmHg 或经皮血 氧饱和度 （TcO2）く 85%（紫绀型先心除外） ； （2）PCO2 〉60~70mmHg伴pH 值く7.25； （3）严重或常规治疗无效的呼吸暂停。 具备其中之一者。 已确诊为RDS者可适当放宽指征。
动脉血气正常 酸碱水电质紊乱已经纠正， 胸片提示原发病明显好转或吸收 如果有条件检测肺功能，应参考 综上进行临床评估，可决定撤机。
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二、撤离呼吸机指征（LBW）
低出生体重儿自主呼吸弱，气管导管细，阻力较 大，故也可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。
目前不主张拔管前应用CPAP，因为气管插管 CPAP增加患儿呼吸功。
原发病控制或好转，病情稳定 自主呼吸恢复，有效通气量足够 感染基本控制，一般情况良好 动脉血气正常时应逐渐降低呼吸机参数， 分泌物减少，吸痰耐受性好,锻炼和增强自主呼吸。
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二、撤离呼吸机指征（参数）
当FiO2≤0．4时，PIP=15-16cmH2O，PEEP＜ 5 cmH2O，频率≤10次／分，
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呼吸机的撤离时逐步降低呼吸机参数，逐步由自 主呼吸代替机械通气的过渡过程。
此过程可长达几天，也可短到几个小时，病情重， 使用呼吸机时间长，尤其是小早产儿，过度较慢。
12
2 0 0 5 年在匈牙利布达佩斯举行的第五届国际重症医学会议
1 ) 治疗原发病AR F； 提出2 了) 临一整床套医从师气管对插撤管机、行可机能械性通气的到初拔步管撤判机断的；程序， 共 6 个阶段 ： 3 )临床医师通过各项指标、 试验结果对撤机可能性 进行
无创正压通气成功地用于撤机
与常规撤机组比较，拔管接受无创正压通气组 有创通气时间 入住NICU时间 明显缩短 住院时间 呼吸机相关肺炎发生率、脓毒血症发生率均明显降低 存活率明显增加。
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5、拔除气管插管
拔管后发生喘鸣的患者可用激素治疗 也可考虑应用无创通气治疗 并不一定需要重新插管
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四、撤机失败
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主要取决于主诊医生对于患儿病理生理状态的认识和治疗 动脉血气分析结果尚属于正常，但循环状态不稳定，短时间内
不能恢复者 机体内稳态失衡较严重，短时间内不能纠正 存在脑细胞水肿，伴有呼吸、循环做功明显增加 严重的SIRS使机体外周循环灌注不足，并处于MODS早期
需呼吸支持
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二、撤离呼吸机指征（临床）
评估； 4 ) 行 自主呼吸试验( S p o n t a n e o u s b r e a t h i n g t r i a l ， S B T) ； 5 ) S BT成功后 ， 拔除气管导管 ； 6 ) 不排除有再次插管可能。
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三、呼吸机撤离方法
直接撤机 SIMV PSV CPAP撤机 拔除气管插管
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4、早产儿
胎龄越小，撤机失败率越高
呼吸道发育不完善，黏膜容易水肿 ，对气管导管的刺激耐受性 差 ，容易发生呼吸肌疲劳； 呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟 ，呼吸功能不稳定； 咳嗽反射弱 ，不 易咳出气管、支气管 的黏液，肺不张或肺炎 ； 机体免疫功能 发育差
撤离呼吸机后：48小时内患儿出现呼吸窘迫； 血气分析：呼吸性酸中毒和低氧血症； 需要重新插管呼吸机机械通气。
严密监护评估撤机病儿 早期评估撤机失败
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撤机危象 ①窒息表现为呼吸停止或呼吸频率过慢。
原因：呼吸道梗阻，心跳呼吸骤停。给予吸痰、心肺复苏、 恢复机械通气。 ②严重心律失常 自主呼吸不能维持足够的氧供，心肌缺氧，出现心律不齐或 异位心律，应恢复机械通气并采取抗心律失常的治疗。 ③严重通气不足 呼吸越来越快、出汗、血压升高、矛盾呼吸、氧饱和度下降、 神志朦胧甚至昏迷。呼吸肌疲劳为常见原因，应终止撤机。