静脉血栓风险评估表
住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表VTE高危评分(基于 Caprini 模型)
□抗心磷脂抗体阳性 □凝血酶原 20210A 阳性 □因子 Vlelden 阳性 □狼疮抗凝物阳性 □血清同型半胱氨酸酶升 高
Hale Waihona Puke 总分 合计评分注： 0-1 分：很低危，尽早活动、宣传教育； =2 分：较低危，宣传教育、通知医生，悬挂预警标志。 >2 分：中危 / 高危，通知医生，有出血风险，完善记录观察表。
□中心静脉置管 □腹腔镜手术 ( ＞ 45 分钟 ) □大手术（＞ 45 分钟） □关节镜手术
□选择性下肢关节置换术 □髋关节，骨盆或下肢骨 □折多发性创伤（ 1 个月 内）
实验室检查
手术 □计划小手术
2 分/项 3 分/项 5 分/项
□年龄 61-74 （岁） □石膏固定（ 1 个月内） □患者需要卧床大于 72 小时 □恶性肿瘤（既往或现患） □年龄≥ 75（岁） □深静脉血栓 / 肺栓塞历史 □血栓家族史 □肝素引起的血小板减少 HIT □来列出的先天或后天血栓形成
住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表
科 名： 患者姓名：
床 号： 性 别：
住院号： 年 龄：
VTE高危评分（基于 Caprini 模型）
高危评分 1 分/项
病史
□年龄 41—80（岁） □肥胖（ BMI≥ 25） □异常妊娠 □妊娠期或产后（ 1 月） □口服避孕药或激素替代治疗 □卧床的内科患者 □炎症性肠病史 □下肢水肿 □静脉曲张 □严重的肺部疾病，含肺炎（ 1 个月 内） □肺功能异常， COPD □急性心肌梗塞 □充血性心力衰竭（ 1 个月内） □败血症（ 1 个月内） □大手术（ 1 个月内） □其他高危因素
静脉血栓风险评估表
仅供个人参考不得用于商业用途xxx 医院VTE 风险评估表（Caprini 模型）风险因素总分: 风险等级：低度□ 中度□ 高度□ 极高度□ □VTE 预防禁忌症 患者或家属＿＿＿＿＿ 关系＿＿＿＿ 医师＿＿＿＿＿ 风险因素总分 风险等级 DVT 发生率 推荐预防方案 0-1 低危 <10%% 早期活动 2中危 10-20% 药物预防或物理预防 3-4高危 20-40% 药物预防和/或物理预防 5-7 极高危 DVT 发生率40-80%，死亡率1-5% 药物预防和物理预防以下每项风险因素记2分 □ 年龄60-64岁 □ 中心静脉置管 □ 关节镜手术 □ 大手术（45min ） □ 恶性肿瘤（既往或现患） □腹腔镜手术（>45min ） □ 患者需要卧床(>72小时） □ 石膏固定（<1个月） 小计： 以下每项风险因素记1分 □ 年龄为41-46岁 □ 急性心肌梗塞 □ 下肢水肿（现患) □ 充血性心力衰竭（<1个月） □ 静脉曲张 □ 卧床内科患者 □ 肥胖（BMI ≥25) □ 炎症性肠病史 □ 计划小手术 □ 大手术史(<1个月) □ 败血症 □ 肺功能异常（COPO) □ 严重肺部疾病、含肺炎（<1月） 口 服避孕药或雌激素替代治疗 □ 妊娠期或产后（<1个月） □ 不明原因死产，习惯性流产（≥3次），早产伴有新生儿毒血症或发育受限 □ 其他风险因素 小计： 以下每项风险因素记5分 □ 脑卒中（<1个月） □ 多发性创伤（<1个月） □ 选择性下肢关节置换术 □ 髋关节、骨盆或下肢骨折、 □ 急性脊髓损伤（瘫痪）（<1个月） 小计： 以下每项风险记3分 □ 年龄 ≥75岁 □血栓家族史 □ DVT/PE 患病史 □凝血酶原20120A 阳性 □ 因子VLeiden 阳性 □狼疮抗凝物阳性 □ 血清同型半胱氨酸升高 □ 肝素引起的血小板减少（HIT) (不可使用肝素或者任何低分子肝素） □ 抗性磷脂抗体升高 □ 其他先天或后天血栓形成 小计：仅供个人参考仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
住院患者静脉血栓栓塞症风险与预防评估表
住院患者静脉血栓栓塞症风险与预防评估表（非手术患者-Padua）
科室床号姓名住院号诊断
1.VTE风险评估
2.对VTE高危的患者进行出血风险评估，低危患者直接进入VTE预防策略。
有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群
3. VTE预防策略
小
时内完成。
2.评估和预防时需排除：入出院时间小于等于24小时的患者；正在接受抗凝治疗的患者（确诊VTE、房颤、
急性心梗、缺血性脑、正在接受CRRT、ECMO、血液透析以及机械瓣膜植入状态等人群）；儿科患者不强制要求评估和预防。
住院患者静脉血栓栓塞症风险与预防评估表（手术患者-Caprini）
科室床号姓名住院号诊断
1.VTE风险评估
2.对VTE中、高风险患者进行出血风险评估，低危患者直接进入VTE预防策略。
有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群
3.VTE预防策略
注：1.患者入院、转科、手术或大型有创操作、病情变化时、出院等重要住院时间节点进行动态评估，并在24小时内完成。
2.评估和预防时需排除：入出院时间小于等于24小时的患者；正在接受抗凝治疗的患者（确诊VTE、房颤、
急性心梗、缺血性脑、正在接受CRRT、ECMO、血液透析以及机械瓣膜植入状态等人群）；儿科患者不强制要求评估和预防。
静脉血栓形成风险评估表
静脉血栓形成风险评估表（CAPRINI评分表）
姓名：年龄：科室：床号：住院号：
入院时间：诊断：
评分危险因素
1分□年龄41-59岁□计划性小手术□近期大手术史□静脉曲张□炎症性肠疾病病史
□目前存在下肢水肿□BMI>30kg/m2□急性心肌梗死 （1个月内）□充血性心力衰竭（1个月内）□败血症（1个月内）□严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）
5分□择期下肢关节置换术□髋关节、骨盆或下肢骨折□脑卒中（1个月内）□多发性创伤（1个月内）□急性脊髓损伤或瘫痪(1个月内)□大手术（手术时长≥3h）
风险分级：低危（0-1分）中危（2分）高危（3-4分）极高危（≥5分）
经评估后为：
CAPRINI静脉血栓栓塞症风险预防措施表
一般措施□VTE预防健康教育□下肢主动或被动活动□尽早下床活动
开腹手术
注：每个危险因素为1分
危险分度□低危（0）□中危（1分）□高危（2分）□极高危（≥3分）
低危：行VTE预防健康教育，术后指导下肢主动或被动活动，鼓励尽早下床活动，补充水分，避免脱水注意肢体保暖
中危：术后尽早采取低分子肝素或低剂量肝素药物预防或机械性预防（采用间歇性气囊加压IPC或梯度压力袜GCS）
高危：术后无大出血风险者，采取药物预防（低分子肝素或低剂量肝素），术后有大出血风险者，采用机械性、药物序贯预防，先机械性预防（间歇性气囊加压IPC为主），待出血风险降低后改药物预防。
内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表
2分/项
□恶心肿瘤活动期：有局部或远处转移和（或）6个月内接受过化疗或放疗
□既往VTE病史（浅静脉血栓除外）
□制动卧床至少3天
□有血栓形成倾向，抗凝血酶原缺陷症，蛋白C或S缺乏，Leiden V因子、凝血酶原G20210A突变，抗磷脂抗体综合征
3分/项
合计评分
签名
风险判断：累计评分≥4分即定义为VTE高风险人群。
内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表
床号：姓名：性别：年龄：住院号：病区：
日期
时间
□年龄≥70（岁）
□心力衰竭
□急性心肌梗死
□呼吸衰竭
□缺血性脑卒中
□急性感染和（或）风湿性疾病
□肥胖（体重指数≥30kg/m2）
□正在进行激素替代治疗
□肾病综合征
□下肢静脉曲张
□妊娠或产褥期
□血小板增多症
□炎性肠病
1分/项
量表来源：本量表基于American college of chest physicians (ACCP)指南修订
医院下肢深静脉血栓(DVT)及肺栓塞(PTE)形成风险评估表
61－70
3
怀孕/产褥期
3
70以上
5
得分
得分
得分
肥胖程度
分值
高危疾病
分值
外科手术（只选一个）
分值
消瘦
0
溃疡性结肠炎
1
小手术＜30min
1
正常
1
红细胞增多症
2
择期大手术
2
肥胖
3
糖尿病
2
急诊大手术
3
得分静脉曲张3源自神经系统手术3活动
分值
慢性心脏病
3
胸部（肺癌）手术
3
自由活动
0
急性心肌梗死
4
腹部肿瘤手术
3
需要助行工具或他人协助
1
恶性肿瘤
5
妇科肿瘤手术
3
使用轮椅或医嘱制动
3
脑血管疾病
6
泌尿肿瘤手术
3
绝对卧床
4
静脉血栓病史
7
骨科髋膝关节置换术及髋部手术
5
得分
得分
得分
评估指引
预防措施
评估时机（说明）
分值范围
危险等级
A基本
戒烟、每2小时翻身、关节活动、下床活动、多饮水
1.内科疾病入院48小时内完成
＜10
1.低危
上饶县人民医院
静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估表
姓名性别年龄科室床号住院号
诊断：
年龄（岁）
分值
特殊风险
分值
创伤风险
（术前评分项目）
分值
10－30岁
0
口服避孕药:
20－35岁
35岁以上
1
头部受伤
1
静脉血栓栓塞症风险评估表
13.既往有无服用避孕药史,有 □.否 □.
14.既往有无糖尿病病史,有 □.否 □.
15.既往有无抽烟史,有 □.否 □.
16.既往有无肾病分解症,有 □.否 □.
手术患者与非手术患者安全分度
手术患者
非手术患者
低度安全
手术时光<30 分钟 无安全身分<40 岁
无安全身分<60 岁
中度安全
手术时光<30 分钟 无安全身分 40~60 岁 手术时光>30 分钟 无安全身分<40 岁
患者或家眷关系
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静脉血栓栓塞症风险评估表 【2 】
患者姓名
性别
年纪
住院号
入院诊断：,依据下列风险身分进行 DVT 及 PTE 风险评估：
1.外伤或骨折部位.
2.骨科大手术（髋膝关节置换.髋部骨折固定）□.重度创伤 □.脊髓毁伤 □
3.是否需手术治疗,是 □.否 □;手术时光：半小时以内 □.半小时以上 □.
4.年纪,小于 40 岁 □.40~60 岁 □.大于 60 岁 □.
5.既往有无 DVT 或肺栓塞病史,是 □.否 □.
6.肢体是否须要制动,是 □.否 □.
卧床,是 □.否 □.
7.既往有无恶性肿瘤病史,有 □.否 □.
8.既往有无血液体系病史,有 □.否 □.
9.术中运用止血带,有 □.否 □.
10.全麻,有 □.否 □.
11.肥胖,有 □.否 □.
12.既往有无下肢静脉体系疾病史,有 □.否 □.
依据上述安全分度,您的风险为：低度 □ 中度 □ 高度 □ 极高度 □ 预防措施： 1.根本措施：多饮水.举高患肢.踝关节运动.做深呼吸或吹气球及咳嗽动作.
静脉血栓评估表
静脉血栓评估表静脉血栓评估表是一种用于评估患者是否存在静脉血栓形成风险的工具。
以下是一份静脉血栓评估表的示例，具体内容可根据实际情况进行修改和补充。
静脉血栓评估表患者信息:姓名：________________ 性别：__________ 年龄：__________ 住院天数：__________评估日期：___________________风险因素：1. 病史：- 曾经有过静脉血栓形成病史（如深静脉血栓、肺栓塞等）。
- 过去三个月曾有手术。
- 过去三个月曾有创伤。
2. 药物治疗：- 正在使用或即将使用雌激素类药物（如避孕药、替代激素等）。
- 正在使用或曾使用过抗凝药物（如华法林、阿司匹林等）。
3. 个人因素：- 已发生或家族中有静脉血栓形成的遗传疾病。
- 肥胖（定义为BMI≥30）。
- 糖尿病。
- 高血压。
- 吸烟。
评估结果：根据以上风险因素，将患者的静脉血栓形成风险进行评分，得出评估结果。
分数风险等级预防措施0-1 低风险根据患者具体情况，考虑使用静脉血栓预防措施（如弹力袜、运动等）。
2-3 中风险建议使用药物预防静脉血栓形成（如肝素等）。
≥4 高风险强烈建议使用药物预防静脉血栓形成，并在治疗中密切监测患者情况。
评估者签名：_________________ 评估日期：_________________注意事项：1. 本评估表只是作为风险评估的参考工具，具体预防措施需根据患者个体情况进行决定。
2. 高风险患者需进行更加密切的监测和干预，确保早期发现并处理静脉血栓形成。
3. 评估结果仅供临床参考，治疗决策需结合其他临床资料。
4. 评估结果需定期更新，特别是在患者病情发生变化时。
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通山县人民医院VTE 风险评估量表（Caprini2010）
姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号
诊断 评估日期 年 月 日
风险因素总分: 风险等级：极低度□ 低度□ 中度□ 高度□ 极高度□
□VTE 预防禁忌症
患者或家属签名 ＿＿＿＿＿ 关系＿＿＿＿ 医师＿＿＿＿＿
风险因素总分
风险等级 不采取预防措施DVT 发生率
推荐预防方案 0 极低度 0.5% 早期活动 1-2 低度 1.5%% 早期活动 3-4 中度 3.0% 药物预防或物理预防 5-8 高度 6.0%
药物预防和/或物理预防 ＞8
极高度
DVT 发生率11%，死亡率1-5%
药物预防和物理预防
以下每项风险因素记2分 □ 年龄61-74岁 □ 中心静脉置管 □ 关节镜手术 □ 肥胖（BMI 40-49) □ 恶性肿瘤（既往或现患） □ 腹腔镜手术（>45min ） □ 患者需要卧床(>72小时） □ 石膏固定（<1个月） □ 计划手术时间>1小时 小计： 以下每项风险因素记1分 □ 年龄为41-60岁 □ 急性心肌梗塞 □ 下肢水肿 异常妊娠 □ 静脉曲张 □ 卧床的内科患者 □ 肥胖（BMI 30-39) □ 炎症性肠病史 □ 计划手术时间<1h □ 大手术史(<1个月内) □ 败血症（1个月内） □ 肺功能异常（COPD) 严重肺部疾病、含肺炎（<1月） 口 口服避孕药或雌激素替代治疗 □ 妊娠期或产后（<1个月） □ 充血性心力衰竭（<1个月）
□ 计划
小计：
以下每项风险因素记5分 □ 脑卒中（<1个月） □ 多发性创伤（<1个月） □ 下肢关节置换术 □ 蛋白C 缺乏症
□ 抗凝血酶缺乏症 □ 蛋白S 缺乏症
□ 急性脊髓损伤（瘫痪）（<1个月）
□ 髋关节、骨盆或下肢骨折
小计：
以下每项风险记3分 □ 年龄 ≥75岁 □VTE 家族史 □ VTE 患病史 □活动性肿瘤 □ 因子VLeiden 阳性 □狼疮抗凝物阳性 □ 血清同型半胱氨酸升高 □ 肝素引起的血小板减少（HIT) □ β2-糖蛋白Ⅰ阳性 □ 其他先天或后天血栓形成危险因素 □ 肥胖（BMI ≥50) 小计：。