【内科学】冠心病讲义 温州医科大学循环系统课件

IHD Mortality (Floating Absolute Risk and 95% CI)
收缩压
Age at risk:
256
80-89 years
128
70-79 years
64
60-69 years
32
50-59 years
16
40-49 years
8
4
2
1
0 120 140 160 180
T=(PxR)/M
心肌氧耗量的决定因素
心率 X 血压
稳定型心绞痛 (stable angina pectoris)
病理解剖和病理生理
冠状动脉固定性狭窄≥70% (占 75% )
左主干病变
(占5-10%)
无明显狭窄:
(占 15% )
冠状动脉痉挛、冠状循环小动脉病变、交感神经过度活
动、儿茶酚胺分泌过多、心肌代谢异常等
wavelengths (centre wvl ~1300 nm) & bandwidths (~40 nm) of IR light much higher than US signals
• Tissue characterization
with spectroscopic & polarization imaging
稳定型心绞痛 (stable angina pectoris)
临床表现
一.症状 主要表现是胸痛，特点： 部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式
其他症状：胸闷，呼吸困难，胸痛等同症状
稳定型心绞痛 (stable angina pectoris)
二、体征
发作时有血压升高，心率增快，表情焦 虑， 全身出汗，S3 ，S4，心脏杂音，等。
动脉粥样硬化和冠心病
温州医学院附属第二医院心内科
猝死！
▪ 2003年6月27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚 维维安·福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严 格的尸检证实为心脏性猝死
猝死！
▪ 54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于 2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死
2005年8月18日死于家中！！！
ST抬高急性心肌梗死 （ST SEGMENT ELEVETION MI ， STEMI） 非ST抬高急性心肌梗死 （ NON- ST SEGMENT ELEVETION MI ， NSTEMI）
心源性猝死
心 绞 痛(angina pectoris)
冠状动脉粥样硬化是最主要病因，还可以由主 动脉瓣狭窄或者关闭不全，梅毒性心脏病，原发性肥 厚型心肌病，先天性主动脉畸形，风湿性冠状动脉炎 等引起。
Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913. IHD＝Ischemic Heart Disease
动脉粥样硬化（atherosclerosis)
发病机制
• 脂肪浸润学说 • 血栓学说 • 平滑肌细胞单克隆学说 • 内皮细胞损伤反应学说
分级
特
点
I 级 一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛,心绞痛发 生在剧
烈、速度快或长时间的体力活动或运动时
II级
日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行 走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动
III级 日常活动明显受限,心绞痛发生在平路一般速度行走时
IV级 轻微活动即可诱发心绞痛,患者不能作任何体力活动,但休息时
诊断和鉴别诊断
胸痛性质 劳累时发作 休息和含服硝酸甘油后缓解 发作时心电图有缺血性ST_T改变 心电图负荷试验 选择性冠状动脉造影
鉴别诊断
急性心肌梗死 其他心血管疾病 肋间神经痛 心脏神经症 消化道疾病
心绞痛临床严重程度分级
加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC)
稳定型心绞痛(stable angina pectoris)
Biblioteka Baidu发病机制
冠状动脉的供血和心肌需血之间的的矛盾发生， 冠状动脉的血流不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急 剧暂时的缺血缺氧。
稳定型心绞痛 (stable angina pectoris)
心肌氧耗量的决定因素
心肌张力 心肌收缩强度 心率
心肌氧耗量的决定因素
病理解剖和病理生理
脂肪条纹病变 纤维斑块病变 复合病变
早期病变 年轻人中发现 病变进行性，具有特征性 严重晚期病变
分期和分类
一.无症状或隐匿期 二.缺血期 三.坏死期 四.纤维期
Here is an example of an atherosclerotic aneurysm of the aorta in which a large "bulge" appears just above the aortic bifurcation.Such aneurysms are prone to rupture when they reach about 6 to 7 cm in size. They may be felt on physical examination as a pulsatile mass in the abdomen.Most such aneurysms are conveniently located below the renal arteries so that surgical resection can be performed with placement of a dacron graft.
试验室和其他检查
一.心电图 是发现心绞痛最常用的检查方法 静息心电图 发作时心电图：缺血性ST-T改变 负荷试验心电图 动态心电图
二.放射性核素检查 三.冠状动脉造影 四.其他检查
二维超声心动图，血管内超声
温州医学院附属第一医院 张怀勤
右冠造影
左冠造影
血管造影术不明显的粥样斑块
我国城市1999年前10位死亡原因
死亡原因
死亡专率 占总死亡
1/10万
%
循环系病
226.1
38.5
- 脑血管病 127.2
21.6
- 心脏病
98.9
16.8
恶性肿瘤
40.5
23.9
呼吸系病
81.7
13.9
损伤，中毒
36.9
6.3
消化系病
17.9
3.0
死亡原因
死亡专率 占总死亡
1/10万
%
内分泌，代谢
无心绞痛发作
治疗
发作时的治疗
（一）休息 （二）药物治疗 1、硝酸酯类药物 2、B受体拮抗剂 3、钙拮抗剂
治疗
缓解期的治疗
1、抗栓治疗（ 2、介入治疗 3、他汀类药 4、ACEI 5、钙拮抗剂 6、中医中药
抗血小板治疗、抗凝治疗）
预防
动脉粥样硬化的预防（一级预防和二级预防） 治疗和控制冠心病危险因素 阿斯匹林 他汀类药物
烈、速度快或长时间的体力活动或运动时
II级
日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行 走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动
群 12
发 病
10
率8
％6
4
2
女性 男性
1.8 1.8
4 2.2
13.1
8.4 6.7
5.5
0
25-34
34-44
45-54
55-64
CHD＝冠心病
年龄（岁）
AHA，1999心脏病与中风统计数据，Dallas, TX
17.7 11.1
65-74
18.6 16.1
75
血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析)
参照 中国卫生部统计年报
第一节 动脉粥样硬化 （atherosclerosis)
动脉粥样硬化是动脉硬化的血管病中最常见 而且最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是 动脉发生了非炎症性，退行性和增生性病变。
特点：动脉粥样硬化病变都具有平滑肌细胞增
生，胶元纤维，弹性纤维和蛋白多糖等结缔组织 基质形成，以及细胞内外脂质积聚。
一、病因及发病机制
ACS最主要的原因是易损斑 块，它是指那些不稳定性和有血 栓形成倾向的斑块。ACS是由于 斑块破裂和糜烂并发血栓形成、 血管痉挛及微血管栓塞等多因素 作用下所导致的急性或亚急性心 肌供氧减少。
加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC)
分级
特
点
I 级 一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛,心绞痛发 生在剧
Nissen et al. In: Topol. Interventional Cardiology Update. 14;1995.
IVUS测量显示，严重狭窄不是活动病变
A
B
B
A
A
粥样斑块 管腔
B
破裂区域
Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic.
温州医学院附属第一医院 张怀勤
OCT for Vulnerable Plaque Detection
Intimal Rupture – Case 3
温州医学院附属第一医院 张怀勤
Vulnerable Plaque – Case 4
Thrombus
Thin cap Necrotic Core
温州医学院附属第一医院 张怀勤
Usual Systolic BP (mm Hg)
舒张压
Age at risk:
256
80-89 years
128
70-79 years
64
60-69 years
32
50-59 years
16
40-49 years
8
4
2
1
0 70 80 90 100 110
Usual Diastolic BP (mm Hg)
外科手术治疗
冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass surgery CABG) 适应症：
1、左冠状动脉主干病变 2、冠状动脉三支病变 3、对内科治疗不良 4、恶化性心绞痛 5、变异型心绞痛有固定狭窄者 6、介入治疗失败
心脏介入治疗
PTCA（percutaneous transluminal coronary ngioplasty) 冠状动脉内支架安置术 冠状动脉内激光成型术 冠状动脉内超声成型术 冠状动脉内照射术
营养，免疫病 16.9
2.9
泌尿生殖病
8.9
1.5
精神病
6.7
1.1
神经病
5.3
0.9
中国1999年卫生统计
中国城市/农村冠心病死亡率（1/10万）
按世界人口标化，35 - 74岁
死亡率(1/10万)
90 80 70 60 50 40 30
1988
1989
城市
农村
1990
1991
1992
1993 年
分型
一 .无症状型心肌缺血（隐匿型冠心病）
没有症状，但是有心肌缺血的心电图表现或者运动试 验阳性，或心肌灌注不足的核素心肌显象改变，冠状动脉 造影阳性。 二.心绞痛 三.心肌梗死 四.缺血性心肌病 五.猝死
急性冠状动脉综合症（acute coronary syndrome)
不稳定性心绞痛 （ unstable angina pectores） 急性心肌梗死
临床表现
• 一般表现 • 主动脉粥样硬化 • 冠状动脉粥样硬化 • 脑动脉粥样硬化 • 肾动脉粥样硬化 • 肠系膜动脉粥样硬化 • 四肢动脉粥样硬化
冠状动脉粥样硬化性心脏病
（ coronary atherosclerostic heart disease)
概述
冠状动脉粥样硬化性心脏病 是指动脉粥样硬化使 血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，和 冠状动脉功能性改变一起，通称为冠状动脉性心脏病 (coronary heart disease, CHD)、又称缺血性心脏病 （ ischemic heart diseae IHD)
病因
主要危险因素： 1.年龄、性别 2.血脂异常
3.血压 4.吸烟 5.糖尿病
次要危险因素： 肥胖；体力活动少，脑力活动紧张；
西方饮食习惯；遗传因素； 微量元素；性格；体内存在确 氧，抗原抗体复合物；维生素C缺乏等。
胰岛素抵抗
CHD发病率与年龄和性别的关系
（美国 1988－94）
20
18
16
人 14
第一节 动脉粥样硬化（atherosclerosis)
发病情况
是西方国家唯一最重要的疾病，美国每年因心 血管疾病死亡有100 万人，其中冠心病占一半。每年 有150万个美国人患急性心肌梗死。
我国冠心病有逐年增多趋势，是人口死亡的主要 原因。
1963--1990:在美国冠心病死亡率下降了 54%。
第一节 动脉粥样硬化（atherosclerosis)
脂质核心
Optical Coherence Tomography (OCT)
• Uses near-infrared light
reflected & measured with interferometer
• Optical analogue of IVUS
• Greater image clarity & resolution