2019儿科质量管理及控制实施方案

岳阳市中医院儿科2019年质量管理及控制实施方案

为进一步规范我科医疗行为、提高医疗质量、保障医疗安全，真正做到医疗质量管理和持续改进、形成质量安全管理的长效机制，特制定本方案。

一、指导思想：坚持以病人为中心的服务宗旨，严格实施各项医疗管理制度，切实加强儿科门诊和住院部的各项医疗过程控制，增强全员质量、安全意识，树立以质量安全为生命、以开拓创新为灵魂和依法执业的观念，确保不出现重大医疗责任事故，努力打造岳阳中医院中西医结合先进科室。

二、控制目标

1.法定传染病报告率100％

2.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％

3.完成政府指令性任务比例100％

4.入出院诊断符合率≥95％

5. 急危重症抢救成功率≥80％

6、治愈好转率≥90％

7、院内急会诊到位时间≤10分钟

8、儿科基础服务设施设备合格率100%

9、新生儿窒息复苏技术培训率100%

10、儿科抢救药品配备率≥98%

11、儿科抢救药品合格率100%

12、急救物品完好率100％

13、常规器械消毒灭菌合格率100％

14、住院期间纯母乳喂养率≥95%

15、院内母乳代用品推销为0

16、新生儿疾病筛查率≥75%以上

17、新生儿死亡率<8‰

18、新生儿破伤风率0

19、出生缺陷报告率≥95％

20、院内孕产妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率≥75％

21、综合满意度≥90%

22、重危病人抢救成功率≥88%

23、病历合格率≥90％

24、处方合格率≥95％

25、平均住院日≤15天

26、病床使用率70-80%

27、病床周转率≥30％

28、医院感染率≤10%

29、医院感染漏报率≤20%

30、危重患者护理合格率≥90%

31、临床医护人员“三基”考核合格率≥80%

32、住院病历5日回收率100%

三、工作措施

1、切实加强领导，建立质控小组。在分管院长、医务科和科主任的具体指导下，建立医疗质量管理控制小组，组长由科主任担任。副组长和成员由科主任指派或由科室医务人员选举产生。

质控小组要对照现行制度逐月逐人进行考核，及时分类统计分析和评估，各项医疗质量管理执行情况，并及时在科室内部进行反馈和通报。同时，针对薄弱环节，提出合理化建议，完善改进措施。持续改进和提高整个科室医疗质量管理水平。

2、严格执行医院各项医疗核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救与报告制度、术前病例讨论制度和大手术审批制度、死亡病例讨论制度、医疗技术准入制度、会诊制度、手术分级管理制度、分级护理制度、查对制度、病历书写与管理制度、值班与交接班制度、输血管理制度、处方和医嘱制度、医患沟通制度等。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗安全隐患。

3、切实加强医疗过程质量控制。重点包括医疗指标、规章制度执行情况、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个方面。质控小组要重点运用质量管理方法，持续改进医疗质量。具体要求为：

①自查运行病历

②检查人员：质控小组医师。

③检查表：采用医务科下发的《运行病历质量检查标准》和《终末病历质量检查标准》，根据检查表对病历打分，检查好的表格由质控小组按月保存，并作为年终考核评优的主要依据。

④自查结果：对于质控小组自查出的存在问题提出整改措施立即实施，并对医务科上月检查提出的整改措施落实情况及成效进行评价。

运行病历检查中发现以下内容视为重大缺陷，并认定为不合格病历：

（1）入院记录未在患者入院后24小时内完成。

（2）首次病程记录未在患者入院后8小时内完成。

（3）上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成。

（4）普通会诊记录未在发出会诊申请后48小时内完成。

（5）交接班记录、转科记录、阶段小结未在规定时间内完成。

（6）有创检查（治疗）操作记录未在操作后24小时内完成。

（7）抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内据实补记。

（8）手术病例无术者术前查看病人记录。

（9）三类以上择期手术无术前讨论记录。

（10）手术记录为在术后24小时内完成。

（11）麻醉记录未在手术后即刻完成。

（12）术后病程记录未在手术后即刻书写完成。

（13）手术、麻醉、输血以及有创操作病例缺少患者签署意见并签名的知情同意书。

（14）已输血病例中未有输血前所规定的免疫学监测。

（15）有明显涂改。

（16）由证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

（17）在病历中模仿或代替他人签名。

（18）医疗记录与护理记录内容不一致。

4、切实加强医疗安全和医疗风险监控，具体措施是：

（1）切实加强医务人员个人医疗技术和水平的提高。在医疗诊治过程中，临床一线医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。我们要抓住这个关键点，通过加强医患沟通、三基培训、会诊制度、疑难病例讨论等，促进和提高医务人员个人素质和医疗技术，确保医务人员诊疗正确实施和医疗质量完全控制。

（2）切实加强和督促，做好医患沟通工作。为提高医疗服务质量，构建和谐的医患关系，把对病人的尊重、理解和人文关怀体现在从患者入院到出院的医疗服务全过程中，进一步保障患者

的知情同意权，与患者建立相互尊重、理解、信任的新型医患关系，维护患者切身利益，增强医护人员的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量，确保医疗安全。督促医务人员要重点把握好五个“要”。

一是要清醒认识儿科的独特性，儿科的病人是婴幼儿，具有发病急、临床表现不典型、病情易反复且变化多端等特点。患儿自我表达能力弱，检查治疗时不易配合，而家长往往比较焦虑和紧张，有的还过于溺爱，对患儿不正确行为的支持。有的在部分恶意舆论引导下，对医院及诊疗行为持有怀疑及不信任，有的部分特殊家庭的家庭背景（如离异、留守儿童、贫困家庭、重男轻女封建思想、文化程度低）等，均会阻碍诊治的正常执行，导致疗效得不到保证。

二是要注意接诊态度的重要性。对待患儿的态度要和蔼可亲，要微笑示人。

三是要确保医疗操作的轻巧性。体格检查要小心轻柔，切忌粗暴检查。寒冷季节要特别注意如听诊器等设备的物体表面予以一定的预热后再行检查，以免刺激到患儿。

四是要把握接诊的技巧性。在诊疗过程中要面对患儿，注意观察患儿面部表情，四肢有无活动异常等现象，有意引导家长提供有效病史并耐心聆听。

五是要注意诊疗用药等注意事项叙述的完整性。患儿家长文化程度不一，要区别不同情况反复告知药物的剂量及用法，可能出现的药物不良反应及需要复诊的时间及症状。对家长不清楚的要反复解释说明。

（3）切实把握好与住院病人家长的谈话内容。入院初期要进行详细的谈话告知，内容需要覆盖：目前的诊断，治疗中可能出现的相应症状及即将出现的新有症状，可能导致的相关并发症。按目前治疗方案，病情缓解大致需要的时间。可能需要的治疗及检查费用，相关护理的重要性，医保的登记及报销情况等。在病情交待中要语速适中，语气不要游移不定，争取在有限时间里与患儿和家长建立良好的信任度。

（4）切实做好出院病人的管理。出院时要详细告知后续的药物及其疗程，复诊的时间及护理注意事项，疫苗接种事宜。特殊病人要留好联系方式，以便病情追踪。痊愈的病人也可留下微信号之类的联系方式，作为病后的饮食指导、健康咨询等用途。

（5）切实预留好对达到住院指针而不配合的家庭、未达到出院指针而提前要求出院的家庭、病情重出院后要复查的家庭、家长过于紧张的家庭、患儿有慢性疾病的家庭、对诊疗效果不满意的家庭、留守儿童家庭等的联系方式，定时电话或微信回访、随访，以确保治疗的有效性，患儿健康的安全性。

（6）切实营造好必要的医疗温馨氛围。要在就诊区域、输液区域等患儿停留时间较长房间内放置卡通贴画、小玩具、动画片等，以减轻患儿对医生、医院的恐惧心理，以增加其配合度，减轻家长就诊及治疗时的负担。要在门诊区域内，显眼处放置儿科常见疾患的护理及一般的科普手册，增加家长对疾病的认识度。

（7）切实加强三基培训。一般情况下，有些医护人员在专科工作时间过长后，对不属于本科的基础知识会逐渐淡化，而定期跨科考核练兵，可以促使医务人员时候提醒自己不能放松三基知识的学习，而且，还能加强基础知识的巩固，规范及提高基本技能操作水平。我们要把三基培训，作为提高医务人员基本素质，医疗质量水平的基础性工作来抓。要定期和不定期督促全体医务人员利用一切可利用的时间，坚持学习三基知识。主要包括基本理论、基本知识、基本技能及相关法律法规、核心制度等。力争三基知识考核平均成绩达到全院优良水平。

（8）及时做好会诊工作。包括急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。根据病情紧急程度，急诊会诊必须确保会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊也必须在会诊请求发出后24小时内完成。

5、严格督促医务人员在诊疗过程中有效利用医疗资源，严格做到合理检查、合理治疗、合理用药。切实做到为病人提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

6、坚持按考评奖惩。考评原则是责任与利益一致，奖优罚劣，实行医疗质量考核量化分数与