耳鼻喉手术记录

改良乳突根治术手术记录（胆脂瘤型中耳炎）

手术所见：见鼓窦入口扩大，鼓窦、上鼓室、乳突腔有胆脂瘤样上皮，见鼓膜穿孔，仅余少许残边，鼓室内有大量胆脂瘤及肉芽组织，见镫骨、锤骨、砧骨缺损，乙状窦及硬脑膜未见暴露。

手术步骤：患者仰卧位，头偏向健侧，常规消毒铺巾。以1%普鲁卡因（于外耳道四壁、耳轮脚前及耳沟后方）行术耳阻滞（耳大神经、枕小神经、耳颞神经及迷走神经耳支）及浸润麻醉，待麻醉成功后，行耳内切口，切开皮肤及皮下组织，直达骨膜，分离骨膜，暴露外耳道后上棘、筛区、颞线及鼓乳缝，上乳突牵张器，于外耳道后上棘后方、筛区用切削钻开始磨除骨皮质，进入鼓窦后扩大窦腔，探针探查磨除乳突气房，探查见鼓窦入口扩大，（见病变，清理）磨薄磨低骨性外耳道后壁，向内推进逐步磨去上鼓室外侧壁，最后形成一条细窄的骨桥，用抛光钻断桥，磨平前、后拱柱，在显微镜下仔细清理病灶。在外耳道后壁皮瓣上缘剪开皮瓣，见鼓膜、鼓室情况…，用PVP-I冲洗术腔，将外耳道皮瓣覆盖在面神经嵴上，填塞碘仿纱条，缝合切口，绷带加压包扎。术中出血ml，摘除组织送病检，术毕安返病房。

鼻内镜手术记录

手术所见：术中见鼻中隔？，双侧中鼻甲、中鼻道？手术开放上颌窦及前、中组筛窦，可从窦腔内吸引出较多脓性液。

手术步骤：

患者取仰卧位，常规消毒铺巾。鼻内镜下，以丁卡因150mg+肾上腺素3mg+N-S20ml混合液棉片作双侧鼻腔收缩和表面麻醉3次，以1％普鲁卡因20ml＋6滴肾上腺素行左侧钩突、鼻丘、中鼻甲处局部浸润麻醉。钩突刀切开钩突，用直钳咬除钩突，开放筛泡，清理前中组筛房直至筛顶，清除前组筛房病变组织；开放鼻丘后，咬除其后上壁开放额窦底部，清理额隐窝周围气房。打开中鼻甲基板，咬除后组筛房及病变组织，用弯头吸引管探寻上颌窦自然开口，向后下扩大窦口，见窦内有少许粘性分泌物，用弯头吸引器吸净分泌物，棉片充分止血，填塞吸血海绵段，按同法行右侧手术，填塞吸血海绵段。术中出血 ml，摘除组织送病检，术毕安返病房。

扁桃体摘除术手术记录

患者坐位，以1%地卡因作咽部表面麻醉共3次，常规消毒铺巾，术中见双侧扁桃体Ⅱ度大，…以1%普鲁卡因20ml+0.1%肾上腺素6滴，在双侧腭舌弓近扁桃体上极、中部、下极处各注射2ml，作双侧扁桃体周围局部浸润麻醉。麻醉起效后，用镰状刀切开右侧腭舌弓及扁桃体交界处粘膜，并向上翻转切开部分腭咽弓粘膜，用剥离器在切口内上下来回剥离数次，向上分离出扁桃体上极。钳抓上极，向下剥离至下极仅留一细蒂。用圈套器套住扁桃体下极，将右侧扁桃体完整摘除。棉球压迫止血，同法完整摘除左侧扁桃体，压迫止血，检查无残留、无活动性出血后，结束手术，术中出血约….ml。术毕，患者安返病房，标本送病检。

术后首录：回病房时情况T:38.4℃，P:88次/分，R18次/分，Bp136/91mmHg，神志：清醒，痰中带血少量。

术后处理措施：1.一级护理；

2.冷流质饮食；

3.阿乐欣针3g静脉滴注每日两次抗感染，立止血2U 静脉滴注止血治疗；

4.注意咽部出血情况。

术后特别注意：注意休息，避免咳嗽，勿吞下血性分泌物。

声带息肉手术记录

手术所见：术中见双声带充血，双侧声带？

手术步骤：

患者仰卧，全身麻醉成功后，头高脚低位，常规消毒铺巾。以纱布保护上切牙，经口沿气管插管插入支撑喉镜，挑起会厌，进入喉入口，调整喉镜充分暴露声带及息肉，固定支撑喉镜，显微镜下息肉刀切开息肉基底黏膜，以息肉钳完整夹取之，并修复平滑，用肾上腺素棉球止血，退出支撑喉镜，术毕。术中出血ml，摘除组织送病检，术毕安返病房。

耳前瘘管摘除术手术记录

手术步骤：

患者仰卧，以美兰从左耳前小孔注入，见耳屏前局部皮下变蓝，基础麻醉满意后，常规消毒铺巾，以1％普鲁卡因作耳前局部浸润麻醉，以瘘口为中心作平行于耳轮脚的梭形切口，夹持瘘管口将瘘管与周围组织分离，剥离至盲端，将瘘管及分支、染色组织全部切除，用PVP-I冲洗术腔，缝合切口，绷带加压包扎。术中出血ml，摘除组织送病检，术毕安返病房。

鼻中隔矫正术

手术所见：术中见鼻中隔？偏曲。

手术步骤：

患者取仰卧位，常规消毒铺巾。鼻内镜下，以丁卡因150mg+肾上腺素3mg+N-S20ml混合液棉片作双侧鼻腔收缩和表面麻醉3次，以1％普鲁卡因20ml＋6滴肾上腺素行鼻中隔双侧前方、鼻中隔结节黏膜下注射，用小圆刀于中隔左侧前方皮肤黏膜交界处弧形切开黏膜及软骨膜，上至鼻顶，下达鼻底，并适当向鼻底延长，分离粘骨膜并越过偏曲部，于切口后约2mm处平行切口切开软骨，分离对侧粘骨膜至同一平面，用鼻中隔回旋刀切除方形软骨，咬骨钳咬除剩余的偏曲软骨、筛骨垂直板和犁骨，凿除靠近鼻底的骨性棘突，恢复黏膜，见中隔基本居中，双侧鼻腔吸血海绵填塞，左段右段。术中出血 ml，摘除组织送病检，术毕安返病房。

气管切开术

患者仰卧垫肩颈过伸位，常规消毒铺巾，以1%利多卡因作颈前局部浸润麻醉，沿中线纵形切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，向两侧分离带状肌，见甲状腺峡部，用小拉钩将峡部向外上拉起，暴露3、4气管环，稍分离气管前筋膜，切开3、4气管环，抽出气管插管，吸尽气管内痰液，插入号气管套管，用丝线证实套管在位，气囊充气，切口上端缝合针，切口内填塞凡士林纱布条，垫开口纱布，妥善固定套管。术中出血ml，术毕套管在位通畅，血氧饱和度。

XXXX－X－X XX：XX 术前讨论

时间：

地点：耳鼻喉科医生办公室

参加人员：

主持人：蔡华城主任

XXX：患者临床特点为：1、患者为X年X性。2、慢性病程，较长。3、主要症状为以进行性声嘶。4、喉：间接喉镜下见：会厌充血，动度尚可，左侧声门上见新生物，左室带、声带结构不清，会厌喉面偏左见新生物，左侧披裂动度下降，右侧声带充血，活动不受限，梨状窝清晰。5、门诊纤维喉镜：…。6、门诊活检报告：（喉部）鳞状细胞癌I级。术前各项检查无明显异常。有手术指征，无明显手术禁忌，可进行喉癌手术治疗。