门诊病历质量监控与管理终审稿)

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门诊病历质量控制制度

门诊病历质量掌控制度第一章总则第一条目的和依据为了保证医院门诊病历的质量和完整性，提高医疗服务的水平，确保患者的权益并有效管理和利用医疗信息，依据《中华人民共和国医疗法》等相关法律法规的规定，订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于医院门诊科室的全部医务人员，包含门诊医生、护士、病案员等相关人员。

第三条定义和解释1.门诊病历：指患者接受门诊诊疗过程中，医务人员记录的与患者相关的全部医疗信息和诊疗过程的文件或电子文档。

2.病历质量：指门诊病历的准确、完整、规范、合规和便于查询、统计和管理的程度。

第二章门诊病历书写要求第四条基本要求1.门诊医生应凭借医疗职业素养，以科学严谨的态度书写门诊病历，确保可靠性和真实性。

2.门诊病历应真实记录患者的重要病史、诊断过程、治疗方案等紧要信息，避开虚假、遗漏、模糊等情况的发生。

3.门诊医生应遵守医德和医务人员保密规定，妥当保管患者的个人隐私和医疗信息。

第五条病历书写规范1.门诊病历书写应使用鲜明、规范的汉字，确保书写清楚、易读。

2.门诊医生应遵从病历书写的规范语言表述，避开使用专业术语、拼音缩写、网络语言等晦涩或不规范的表达方式。

3.门诊病历中的日期、性别、年龄等个人信息应准确无误地填写，并在书写过程中核对所填信息的正确性。

第六条书写纪录贯彻原则1.门诊医生应及时、连续地记录患者的诊疗过程，确保记录内容的准确性和完整性。

2.门诊医生应在每次门诊就诊后将相关信息快速书写入病历，不得事后编写或随便更改病历内容。

3.门诊医生应依照病情发展的实际情况，及时修改病历内容，保持病历条目的连贯性。

第七条书写规范示例门诊病历书写示例如下：门诊病历患者信息—姓名：XXX—性别：男—年龄：70岁—就诊日期：2022年01月01日—就诊科室：内科主诉患者主诉体温升高、咳嗽、气促、胸闷等症状。

现病史患者于7天前显现乏力、低热、干咳等症状，经自我处理未见明显好转。

既往史—高血压病史10年，长期口服降压药物掌控良好。

病历质量监控管理规定

病历质量监控管理规定一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。

进修、实医生书写的病历质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

（2）二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。

一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。

（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。

负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。

5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）病历书写应规范使用医学术语，文字工致，笔迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、点窜并签名；研究医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

门诊管理医疗质量控制指标(2024年版)

附件5门诊管理医疗质量控制指标（2024年版）指标一、门诊电子病历使用率（OQI-EMR-01）定义：门诊电子病历份数与同期门诊总人次数的比例。

计算公式：门诊电子病历使用率=门诊电子病历份数同期门诊总人次数×100%意义：反映医疗机构门诊信息化建设情况。

指标二、门诊标准诊断使用率（OQI-SD-02）定义：使用标准诊断的门诊病历份数占同期门诊病历总份数的比例。

计算公式：门诊标准诊断使用率=使用标准诊断的门诊病历份数同期门诊病历总份数×100%说明：本指标中标准诊断是指符合《疾病分类与代码国家临床版》中规范的诊断。

意义：反映门诊病历书写规范性。

指标三、门诊准时出诊率（OQI-OC-03）定义：医务人员准时出诊的门诊单元数占同期出诊门诊单元总数的比例。

计算公式：门诊准时出诊率=医务人员准时出诊的门诊单元数同期出诊门诊单元总数×100%说明：本指标中的出诊单元是指医务人员一次出诊时所在的半个工作日。

意义：反映门诊医务人员准时出诊情况。

指标四、门诊停诊率（OQI-OC-04）定义：停诊的门诊单元数占同期计划门诊单元数的比例。

计算公式：门诊停诊率=停诊的门诊单元数同期计划门诊单元数×100%说明：本指标中的停诊单元是指按计划应当出诊，但开放预约号源后因各种原因未出诊，同时未安排同专业、同级别及以上医师代替出诊的单元数。

意义：反映门诊医疗资源利用和管理情况。

指标五、门诊化疗病历记录完整率（OQI-CTH-05）定义：记录完整的门诊化疗病历份数占同期门诊化疗病历总份数的比例。

计算公式：门诊化疗病历记录完整率=记录完整的门诊化疗病历份数同期门诊化疗病历总份数×100%说明：门诊化疗病历记录应当包括但不限于：1.化疗前TNM分期；2.化疗方案（包括化疗方案名称、药物剂量等）；3.化疗反应；4.各类知情同意书；5.相关辅助检验检查结果；6.随访建议等。

意义：反映门诊化疗病历书写质量。

医院病历质控年终总结(3篇)

第1篇一、前言时光荏苒，岁月如梭。

转眼间，一年又即将过去。

在这一年里，我院病历质控工作在院领导的正确指导下，全体医务人员的共同努力下，取得了显著的成效。

现将本年度病历质控工作总结如下：二、工作概述1. 加强组织领导，完善质控体系本年度，我院病历质控工作始终坚持“以病人为中心”的服务理念，加强组织领导，建立健全病历质控体系。

成立了病历质控领导小组，明确了各部门职责，确保病历质控工作落到实处。

2. 强化培训，提高医务人员病历书写意识针对医务人员病历书写不规范、质量不高的问题，我院开展了多形式的病历书写培训，邀请专家进行专题讲座，提高医务人员的病历书写意识。

3. 严格检查，确保病历质量我院严格执行病历质控检查制度，对病历进行定期和不定期的检查，对检查中发现的问题进行及时反馈、整改。

同时，对病历质量进行综合评价，对优秀病历进行表彰，对存在问题较多的科室进行约谈。

4. 注重信息化建设，提高病历质控效率为提高病历质控效率，我院积极推动病历信息化建设，实现了病历的电子化管理。

通过信息化手段，对病历进行实时监控，及时发现和纠正病历书写中的问题。

三、工作成效1. 病历书写质量明显提高通过加强培训和检查，我院病历书写质量明显提高。

病历内容完整、结构合理、书写规范，符合相关法律法规和诊疗规范要求。

2. 病历质控工作得到广泛认可我院病历质控工作得到了上级部门的认可，多次受到表彰。

同时，患者满意度调查结果显示，患者对我院病历质量表示满意。

3. 病历信息化建设取得显著成效通过信息化手段，我院病历质控工作实现了实时监控、及时反馈、高效整改，有效提高了病历质控效率。

四、存在问题及改进措施1. 部分医务人员病历书写意识仍需加强尽管我院病历书写质量有所提高，但仍有部分医务人员病历书写意识不强，存在书写不规范、内容不完整等问题。

针对这一问题，我们将继续加强培训和检查，提高医务人员的病历书写意识。

2. 病历信息化建设仍需完善目前，我院病历信息化建设取得了一定成效，但仍有不足之处。

门诊部医疗质量控制记录(二)2024

门诊部医疗质量控制记录（二）引言概述：门诊部医疗质量是医疗机构的核心指标之一，对患者的诊疗结果和医疗服务质量有着重要影响。

本文将记录门诊部医疗质量控制的相关内容，以帮助医疗机构持续改进和提高门诊诊疗水平。

一、医疗人员培训与专业知识更新1. 组织医疗人员参加相关培训课程，提高专业技能水平。

2. 定期举办内部讲座和研讨会，更新医疗知识和技术。

3. 鼓励医疗人员参与学术交流和科研项目，促进医疗质量不断提升。

4. 建立健全的绩效考核机制，激励医疗人员持续学习和提高。

二、医疗设备的质量控制1. 定期检修和维护医疗设备，确保其正常运行。

2. 采购和使用符合国家标准的医疗设备，确保其质量和安全性。

3. 建立设备使用规范和操作流程，保证医疗人员正确操作设备。

4. 定期进行设备性能评估，及时发现和解决问题。

三、医疗流程的规范和优化1. 设立规范的门诊流程，确保患者就诊的顺利与效率。

2. 制定标准化的诊疗方案，遵循科学的医疗准则。

3. 加强患者信息管理，保证患者诊疗数据的准确性和完整性。

4. 建立并完善医疗预约、排队和候诊管理系统，提高医疗服务质量。

四、药品和耗材的管理和使用1. 严格执行药品和耗材的采购管理制度，确保采购来源合法、质量可靠。

2. 建立药品和耗材使用规范，防止滥用和浪费。

3. 定期检查药品和耗材的贮存条件和过期情况，避免使用过期物品。

4. 加强对药品和耗材的追溯管理，确保安全用药和医疗质量。

五、患者满意度的监测和改进1. 设计并分发满意度调查问卷，定期对患者进行满意度评估。

2. 建立患者投诉处理机制，及时回应和解决患者的问题。

3. 收集和分析患者反馈，发现问题并采取措施改进。

4. 提供优质医疗服务，提升患者满意度和口碑。

总结：门诊部医疗质量控制是医疗机构持续发展的关键，通过医疗人员培训、设备质量控制、流程规范与优化、药品和耗材的管理和患者满意度的监测与改进等方面的综合措施，可以提高门诊部医疗质量，为患者提供更优质的医疗服务。

病历全程质量监控评价与反馈制度

病历全程质量监控评价与反馈制度1.简介病历是医院医生记录患者诊疗信息的重要文件，直接关系到医院诊疗质量和患者治疗效果。

为了保证病历质量，医院应建立全程质量监控评价与反馈制度，对医生填写的病历进行评价和反馈，促进医生的病历写作能力的提高。

2.目标全程质量监控评价与反馈制度的目标是确保病历的规范化、准确性和完整性，提高医生病历写作的专业水平，减少错误和疏漏，保证临床信息的准确传递。

3.流程（1）病历填写：医生在诊疗过程中填写病历，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

（3）评价与反馈：质控部门根据病历的审核结果，对医生进行评价，并提供必要的反馈意见。

评价内容包括病历规范化程度、信息准确性、写作风格等方面。

（4）培训与辅导：对于病历写作存在问题的医生，质控部门应组织相关培训和辅导，帮助医生改进病历写作能力。

（5）定期总结与分析：医院质控部门定期对病历质量进行总结与分析，找出问题的共性和特点，制定相应的改进措施。

4.质量监控评价指标（2）信息准确性：评价医生病历中的诊断、治疗方案、用药等是否准确，有无漏诊、误诊等问题。

（3）完整性：评价医生病历中的信息是否全面，是否包含了患者的基本信息、病史、体格检查、实验室检查结果、影像学检查结果等方面的内容。

（4）写作风格：评价医生病历的语言表达是否规范、精准和简洁，是否存在冗长、啰唆等现象。

5.反馈机制（1）书面反馈：质控部门对医生的评价和建议应书面反馈给医生，明确指出病历存在的问题和需要改进的方面，具体建议医生在指定时间内进行修改和调整。

（2）个别讨论与解答：质控部门可根据需要，组织与医生的个别讨论与解答，为医生提供更细致的指导和支持。

（3）团队分享与交流：医院可以定期组织病历质量团队分享会，让医生互相学习和交流经验，共同提高病历质量。

6.小结病历全程质量监控评价与反馈制度是医院保障病历质量和提高医生写作能力的重要措施。

通过质控部门的审核、评价和反馈，医生可以及时了解自己病历写作存在的问题，改进工作中的不足之处，提高病历质量和临床诊疗水平。

病历质量监控管理制度

新晃县人民医院病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求:1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改.门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。

门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。

出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。

住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。

病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。

不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。

进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。

进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任.主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。

科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。

抢救病人必须记录时间（到时、分)。

首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成.病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次，重病人每天记,病情变化随时记录。

不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹.4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。

门诊病历质控方案

门诊病历质控方案
以下是 6 条主题为“门诊病历质控方案”的内容：
1. 咱可得把门诊病历当回事啊！就像建房子得打好基石一样，病历就是医疗的重要基石呀！你想想，要是病历乱七八糟，那不是给自己找麻烦嘛！咱得要求医生们字迹清晰，不能潦草得像鬼画符！例子：上次我就看到一份病历，那字写得，简直就像在画画，谁能看得懂呀！这样怎么行呢。

2. 病历的完整性可太重要啦！这就好比一辆车不能缺了轮子呀！该有的信息都得有，一个都不能少！患者的症状、检查结果、诊断、治疗方案都得详细记录。

例子：那次有个病历就缺了关键的诊断结果，后面的医生多迷茫啊，这不是耽误事儿嘛！
3. 审核病历得严格起来呀！就像给学生批改作业一样认真！不能放过任何一个小错误！难道要让那些不准确的病历就这么过去？例子：上次发现一份病历把药的剂量写错了，这多危险啊，如果不严格审核，出了问题谁负责呀！
4. 医生们要互相检查病历呀，这能互相学习还能发现问题呢！这不就跟同学之间互相检查作业一样嘛！而且还能促使大家都更认真对待。

例子：我们可以组织医生们定期交换检查病历，发现好的地方大家一起借鉴，有问题的地方及时改正，岂不是很好？
5. 培训也不能少呀！得让医生们知道怎么把病历写好！这就像给战士训练一样，得让他们有本领呀！不然怎么打胜仗呢？例子：可以请有经验的医生来讲课，讲讲病历书写的要点和技巧，大家肯定能进步更快。

6. 对病历的管理要有规矩呀！没规矩不成方圆嘛！要明确各项规定，让大家都知道该怎么做，不能乱来呀！例子：规定好病历的保存期限、查阅流程等，这样才能让病历管理有条不紊呀！
总之，门诊病历质控非常重要，只有把这些方面都做好了，才能保证医疗质量呀！。

门诊病历质量管理与持续改进

3.对监测发现的问题及时进行反馈，制定针对性的改进措施，确保问题得到有效解决。
二十一、标准化建设
1.参考国内外病历质量管理标准，制定符合医院实际的门诊病历质量管理标准。
2.推进门诊病历书写标准化，确保病历内容的规范性和一致性。
3.定期对标准执行情况进行评估，不断完善和更新标准内容。
二十二、质量控制循环
2.建立跨部门合作机制，协同推进病历质量管理项目的实施。
3.与专业机构合作，引进先进的病历质量管理理念和工具。
三十、持续教育
1.建立门诊病历质量管理持续教育制度，定期对医护人员进行培训。
2.通过线上和线下相结合的方式，提供多元化的病历质量管理学习资源。
3.鼓励医护人员参加国内外病历质量管理研讨会和学术交流，不断提升专业素养。
三十一、信息化建设
1.持续优化电子病历系统，提升系统功能，满足病历质量管理需求。
2.推动电子病历系统与其他医疗信息系统的整合，实现信息共享和互联互通。
3.加强网络安全管理，保障病历数据的安全性和隐私性。
三十二、总结评估
1.定期对门诊病历质量管理项目进行效果评估，总结项目实施的成效和不足。
2.根据评估结果，调整和优化病历质量管理策略，确保持续改进。
3.优化门诊工作流程，为病历质量管理提供良好的工作环境。
十三、数据管理与分析
1.建立门诊病历数据库，统一管理和存储病历信息，便于分析和查询。
2.定期收集和整理门诊病历质量数据，进行趋势分析和问题诊断。
3.利用大数据分析技术，挖掘病历质量管理的潜在问题和改进点。
十四、流程优化
1.优化门诊病历书写流程，简化不必要的环节，提高医护人员工作效率。
二十八、监督与考核
1.建立门诊病历质量管理监督机制，对实施效果进行定期评估。

门诊病历完整性审查管理制度

门诊病历完整性审查管理制度第一章总则第一条规定目的为了加强门诊病历的管理，确保病历的完整性和准确性，提高医疗质量，保障患者的合法权益，订立本规章制度。

第二条适用范围本规章制度适用于本医院全部门诊病历的完整性审查管理。

第三条审查内容门诊病历完整性审查包含但不限于以下内容： 1. 登记信息是否完整和准确； 2. 病历格式和规范是否符合相关法律法规和医院要求；3. 体格检查和病史记录是否详实和准确；4. 医嘱是否规范和完整；5. 医疗费用是否合理和准确。

第二章审查标准第四条登记信息1.患者的个人信息必需完整记录，包含姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等；2.假如患者为儿童、老年人或者特殊群体，应当记录其监护人或者紧急联系人的信息；3.假如患者为医院员工或家属，应当记录其员工编号或家属关系。

第五条病历格式和规范1.门诊病历必需使用医院统一的格式，在临床信息记录上应当包含医生姓名、日期和签名；2.病历纸张必需具有防伪措施，防止窜改和伪造；3.病历各项内容必需依照相关法律法规的要求进行填写，不得有涂改和空缺。

第六条体格检查和病史记录1.医生在进行门诊体格检查时，必需进行全面的体格检查并详实记录；2.病史记录应当包含患者的主诉、既往史、过敏史、家族史等内容；3.医生应当认真听取患者的描述，认真记录患者的症状、体征和试验室检查结果。

第七条医嘱1.医生开立医嘱时，必需依照规范的格式填写，包含药物名称、剂量、用法、用量等信息；2.医嘱必需与患者的病情相符，不得存在疏漏和错误；3.医嘱必需经过医生的签字、核对和审查，确保准确性和有效性。

第八条医疗费用1.医疗费用必需依照国家规定和医院相关政策执行；2.医疗费用必需与医嘱和实际使用的药品、治疗项目相符；3.医疗费用应当认真明细列示，以便患者核对和理解。

第三章审查程序第九条审查时机1.门诊病历的完整性审查应在就诊完成后及时进行；2.如发现病历存在不完整或不规范的情况，应立刻反馈给责任医生进行增补或修改。

病历质量监控、评价、反馈制度

沙河市中医院病历全程质量时监控、评介、反馈制度一、基本原则。

以病历为中心，保障医疗安全，巩固医疗质量，确保医疗服务的有效性和案件性。

保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。

从源头防范医疗纠纷的发生。

在全面执行2008年《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》和2002年国家中医局《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的基础上，对我院临床病历质量进行实时监控考核。

二、考核项目及办法。

（一）考核项目为《河北省住院病历书写质量评估标准》的全部内容。

（二）检查全部入档病历，每周二为业务查房日，另外每周不定期抽查现运行病历。

抽查病历不少于现有病人数的1／3。

（三）受检病历由检查者与科室共同随机抽定。

（四）对病历质量控制实行医疗组长负责制，每个科室为一个医疗小组，科主任和护士长为第一责任人，每个科室主任或指定一名副主任为组长，负责病历质量。

受检科室安排人员参加考评。

发现问题及时沟通交流，确认，入档病历必须由组长在《河北省住院病历书写质量评估标准》表格上签字后方可入档。

（五）病历归档的时限性。

患者出院时，由医护人员携带病历办理出院手续，收费处将病历号登记后报病案备案，出院病历要求于病人出院后7天内完整入档。

三、考核结果的界定及执行。

（一）考核结果实行否决制。

按照《河北省住院病历书写质量评估标准》扣分，满分100分，90分以上为甲级病历，60-89分为乙级病历，59分以下为丙级病历，要求甲级病历达到100%。

（二）对不合格病历实行经济处罚并限期整改。

一是对未达到甲级病历的，实行追踪监测。

同一医师一年内连续三次出现乙级病历的，予以全院通报批评，连续二次发现丙级病历的，予以延迟晋升晋级一年；病历质量落实到组，每月接受院病历质控小组抽查，对首次发现的乙级运行病历、归档病历和丙级病历的，由医务科反馈到科室，由科室医疗小组组长签字确认后生效，每份乙级病历扣罚科室50—100元、每份丙级病历扣罚科室100-200元，并限期一周内完成病历整改，再次发现的，加倍扣罚；三是每个医疗组每月准备甲级病历二份，包括所有死亡病历、疑难危重病历，其病案号必须在次月5日前上报病案室备查，所有出院病历于患者出院后7天内入病案室，未按时上报或按时入档的每份病历扣罚科室50元；四是每两周进行一次病历质量总结，每季度组织一次全院病历质量评比，评比范围是每个医疗组准备的甲级病历，对前三名的个人予以奖励，全年进行统计总结，对总成绩在全院前三名的科室给予奖励。

门诊病例质控制度模板

门诊病例质控制度模板一、总则第一条为了提高门诊病例质量，规范病例书写和管理，保障医疗质量和安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于本院所有门诊病例的书写、审核、归档和管理。

第三条门诊病例质控工作应当遵循科学性、规范性、完整性、真实性和保密性原则。

二、组织机构第四条成立门诊病例质控小组，由医务科、临床科室、护理部门等相关人员组成。

质控小组负责对门诊病例质量进行监督、检查和评价。

第五条门诊病例质控小组设组长一名，副组长一名，成员若干。

组长由医务科负责人担任，副组长由临床科室和护理部门负责人担任。

三、病例书写要求第六条门诊病例书写应当遵循国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》和本院病例书写规范，确保病例内容的完整性、准确性和连续性。

第七条门诊病例应当包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、月经史、婚育史、专科情况、辅助检查结果、诊断、治疗方案及用药等内容。

第八条门诊病例书写应当使用规范的医学名词和术语，字迹工整，表述清晰，层次分明，逻辑性强。

第九条门诊病例应当及时书写，并在诊疗过程中及时更新，确保病例内容的真实性和时效性。

四、病例审核与归档第十条门诊病例应当由经治医师审核，确认无误后签字。

质控小组成员对病例进行定期或不定期审核，对不符合规范的病例提出整改意见，并督促整改。

第十一条门诊病例归档工作由医务科负责，质控小组对归档病例进行抽查，确保病例归档的及时性、完整性和规范性。

五、质量控制与持续改进第十二条质控小组定期对门诊病例质量进行评估，分析病例质量存在的问题，提出改进措施，并组织实施。

第十三条医务科应当组织相关科室开展病例质量培训，提高医务人员病例书写能力，提升病例质量。

第十四条质控小组应当对病例质量进行持续监控，对改进措施的实施效果进行评估，确保病例质量的持续提升。

六、考核与奖惩第十五条医务科应当将病例质量纳入医务人员绩效考核体系，对病例质量合格的医务人员给予奖励，对病例质量不合格的医务人员给予处罚。

医院门诊年度质控总结(3篇)

第1篇一、前言随着医疗改革的深入推进，医院门诊作为医疗服务的重要窗口，其服务质量直接影响着患者就医体验和医院的社会形象。

本年度，我院门诊部在院领导的正确领导下，全体工作人员的共同努力下，紧紧围绕“以病人为中心”的服务理念，全面加强门诊质量管理，现将门诊年度质控工作总结如下：一、工作回顾1. 加强门诊组织管理本年度，门诊部进一步完善了组织架构，明确了各部门职责，确保门诊工作高效有序开展。

同时，加强了对门诊医护人员的培训，提高了医疗服务水平。

2. 优化门诊服务流程为提高患者就医效率，门诊部对就诊流程进行了优化，简化了挂号、缴费、取药等环节，减少了患者排队等候时间。

此外，增设了自助挂号、缴费设备，方便患者自助办理业务。

3. 强化医疗质量管理门诊部严格执行医疗质量管理规范，加强对门诊医师、护士的培训，提高医疗技术水平。

对门诊诊疗过程中出现的医疗缺陷进行及时整改，确保患者安全。

4. 深入推进优质护理服务门诊部积极开展优质护理服务活动，加强护士培训，提高护理质量。

对门诊患者进行健康教育，提高患者的健康意识。

5. 加强医德医风建设门诊部深入开展医德医风建设，加强医务人员职业道德教育，坚决杜绝收受红包、回扣等违规行为，树立医院良好形象。

二、工作成效1. 门诊患者满意度明显提升通过优化门诊服务流程、提高医疗质量、加强优质护理服务等措施，门诊患者满意度明显提升，患者对医院的信任度进一步增强。

2. 门诊医疗质量稳步提高门诊部严格执行医疗质量管理规范，医疗事故和医疗纠纷发生率明显下降，患者就医安全得到有效保障。

3. 门诊医护团队凝聚力增强通过加强培训、开展团队活动等方式，门诊医护团队凝聚力显著增强，为患者提供更加优质的医疗服务奠定了基础。

三、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）部分患者对门诊服务流程不熟悉，导致排队等候时间较长。

（2）个别医护人员服务态度有待提高。

2. 改进措施（1）加强门诊导诊工作，提高患者就诊效率。

医院病历质量控制和评价

为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定:(一)、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成.在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长医院病案管理委员会医务办护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(二)、病案质量评价小组、质控小组1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：韩进军郭明山刘永涛郭文涛吕静2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一位高年资医师组成。

(三)、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：各临床科室质控医师(主治医师以上职称)认真检查每份出院病历,对书写格式、内容进行全面检查、评估。

对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或者高级职称医师审签。

经科主任或者高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。

护士长应检查与护理有关的记录。

各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容.二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任，在规定的时间及范围内予以完善。

三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价 ,及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施.病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。

字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。

严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。

(一)住院病历质量要求1、病历书写应入院后 24 小时内完成.2、由实习医师书写的病历 ,住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。

住院医师书写的病历 ,主治医师应审查修正并签字。

3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。

门诊病历质量控制管理制度

16.2医院应与外部评审机构保持良好沟通，及时了解评审标准和要求，确保病历质量控制工作与国家及行业标准接轨。
16.3医院应根据外部评审结果，认真整改，不断提升病历质量，提高医疗服务整体水平。
十七、应急预案
17.1医院应制定门诊病历质量控制应急预案，针对可能出现的突发事件，明确应急处理流程和责任人。
17.2应急预案应包括病历数据备份、系统故障恢复、病历安全事件处理等内容，确保在紧急情况下能够迅速、有效地应对。
8.2医院应定期对门诊病历质量控制工作进行评估，查找薄弱环节，制定整改计划，不断提升病历质量。
8.3医院应鼓励患者及家属参与病历质量监督，积极听取意见和建议，持续优化医疗服务。
九、信息管理
9.1医院应充分利用信息化手段，提高门诊病历管理的效率和质量，确保病历信息安全。
9.2医院应建立门诊病历电子信息管理系统，实现病历的电子化、网络化，方便医务人员查阅、统计和分析。
十二、考核与激励机制
12.1医院应建立病历质量考核制度，将病历质量纳入医务人员绩效考核，作为评优评先、职称晋升的重要依据。
12.2对病历质量控制工作中表现突出的个人或团队，医院应给予表彰和奖励，激发医务人员参与病历质量管理的积极性。
12.3对病历质量不合格的医务人员，医院应视情况给予通报批评、经制管理制度的建立和实施，是提高医疗服务质量、保障患者权益的重要举措。全体医务人员应共同努力，持续改进，确保病历质量控制工作落到实处，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
（全文结束）
六、质量控制指标
6.1医院应制定门诊病历质量控制指标，包括但不限于病历书写及时率、病历完整率、病历合格率等，以量化数据评价病历质量。
6.2医院应定期对门诊病历质量控制指标进行统计分析，及时发现问题，制定改进措施，提高病历整体质量。

门诊科室质量与安全管理工作记录

门诊科室质量与安全管理工作记录门诊科室质量与安全管理工作记录一、前言门诊科室是医院的重要组成部分，是医院对外提供服务的窗口。

门诊科室的质量与安全管理工作直接关系到患者就医体验和医院声誉，因此必须高度重视。

本文将从门诊科室质量与安全管理工作记录的角度出发，探讨如何做好门诊科室质量与安全管理工作。

二、门诊科室质量管理1.门诊科室质量管理目标门诊科室质量管理的目标是为患者提供优质、高效、便捷的医疗服务。

具体来说，需要做好以下几个方面：（1）提高就医效率：缩短等待时间，加快就医流程。

（2）提高服务态度：做到微笑服务，耐心解答患者问题。

（3）提高治疗效果：确保正确用药，避免误诊误治。

（4）提高沟通效果：与患者建立良好的沟通关系，了解患者需求和意见。

2.门诊科室质量管理内容（1）制定规章制度：门诊科室应根据自身实际情况，制定相应的规章制度，明确工作流程和责任分工。

（2）建立档案管理：门诊科室应建立患者档案，做好患者信息的记录和管理。

（3）开展质量评估：门诊科室应定期对医疗服务进行评估，发现问题及时改进。

（4）加强培训教育：门诊科室应加强医护人员的培训教育，提高专业技能和服务意识。

三、门诊科室安全管理1.门诊科室安全管理目标门诊科室安全管理的目标是保障患者生命安全和身体健康。

具体来说，需要做好以下几个方面：（1）确保用药安全：严格执行用药规范，避免过度用药和滥用抗生素等药物。

（2）防止感染传播：严格执行消毒、隔离等措施，防止感染传播。

（3）避免医疗事故：加强风险监测和预警机制，及时发现并处理医疗事故。

2.门诊科室安全管理内容（1）建立安全管理制度：门诊科室应建立完善的安全管理制度，明确各项工作的具体要求和责任分工。

（2）加强医疗设备维护：门诊科室应定期对医疗设备进行检查和维护，确保正常使用。

（3）严格用药管理：门诊科室应根据患者病情和用药史，合理开具处方，避免过度用药和滥用药物。

（4）加强感染控制：门诊科室应加强消毒、隔离等措施，防止感染传播。

医院门诊病历质量监控管理规定

医院门诊病历质量监控管理规定1. 目的本规定的目的是为了确保医院门诊病历的质量，提供高质量的医疗服务。

通过监控和管理门诊病历，可以及时发现和纠正潜在的问题，提升医疗质量和安全性。

2. 适用范围本规定适用于医院门诊部门的所有医务人员，包括医生、护士和行政人员等。

3. 病历质量监控3.1 医院门诊部门应设立病历质量监控小组，负责对门诊病历进行监控和评估。

3.2 病历质量监控小组应定期对门诊病历进行抽样检查，并对检查结果进行记录和分析。

3.3 监控的内容包括但不限于：病历的完整性、准确性、规范性和及时性等。

3.4 发现问题时，监控小组应及时与相关医务人员沟通，共同解决问题，并提出相应的改进措施。

4. 病历质量管理4.1 医生应按照相关规定填写门诊病历，并确保病历的准确性和规范性。

4.2 医生应及时记录患者就诊的主要病情、诊断和治疗等内容，以便后续的医疗服务和病历审核。

4.3 医院门诊部门应建立和完善病历质量管理制度，包括病历填写流程、病历审核机制和质量评估方法等。

4.4 医务人员应定期接受病历质量培训，提高病历填写和管理的水平和质量。

5. 病历质量监控结果的处理5.1 监控小组应将病历质量监控结果报告给相关部门和领导，以便进行整改和追踪。

5.2 监控小组应及时记录和跟踪已采取的改进措施，并评估其效果。

5.3 监控小组应定期对病历质量监控工作进行总结和评估，提出改进建议。

6. 其他事项6.1 本规定的解释权归医院门诊部门负责。

6.2 违反本规定的医务人员将受到相应的纪律处分。

以上为《医院门诊病历质量监控管理规定》的内容，如有需要，可根据实际情况进行补充和修改。

门诊质量控制工作内容

门诊质量控制工作内容
一、医疗质量评估
医疗质量评估是门诊质量控制的核心，主要包括以下几个方面：
1. 诊疗质量和效果评价：对医生诊疗过程和效果进行评价，确保诊断准确、
治疗有效。

2. 医疗安全评价：评估门诊医疗安全情况，预防和减少医疗事故和纠纷。

3. 医疗服务质量评价：对门诊服务流程、环境、设施等进行评估，提升患
者就医体验。

二、病历管理
病历管理是门诊质量控制的重要环节，主要包括以下几个方面：
1. 病历书写规范：确保病历书写清晰、准确、完整，符合相关法规和规范。

2. 病历存档管理：建立病历存档制度，确保病历资料的安全、完整和可追溯。

3. 病历查阅和使用：建立病历查阅和使用制度，确保患者和医务人员能够
方便地查阅和使用病历。

三、诊断与治疗
诊断与治疗是门诊质量控制的关键环节，主要包括以下几个方面：
1. 诊断准确性：确保医生能够准确、及时地做出诊断。

2. 治疗有效性：确保医生能够根据患者病情制定科学、有效的治疗方案。

3. 治疗方案执行：确保治疗方案得到有效执行，提高治疗效果。

四、感染控制
感染控制是门诊质量控制的重要内容，主要包括以下几个方面：
1. 感染预防措施：制定并执行感染预防措施，降低患者和医务人员的感染风险。

2. 感染监测和报告：建立感染监测和报告制度，及时发现、控制感染暴发流行。

3. 消毒灭菌管理：建立消毒灭菌管理制度，确保医疗器械、物品的清洁和
消毒。

五、药品管理
药品管理是门诊质量控制的重要环节，主要包括以下几个方面：
1. 药品采购管理：确保药品来源合法、质量可靠。

医院门诊病历督促情况

医院门诊病历督促情况尊敬的医生/医院管理人员：我是一名来自地的患者，前不久在贵院就诊，经过医生的诊断和治疗，我目前的病情有所好转。

然而，我对贵院门诊部病历的管理和督促情况提出了一些关切和建议，希望贵院能够重视，提高门诊病历的质量和管理水平。

首先，我想提及的是贵院门诊部在病历管理方面的不足之处。

在我就诊期间，我注意到门诊病历的填写存在许多问题。

一些医生在填写病历时匆忙而粗糙，缺乏详细和准确的记录，导致后续医生和患者无法充分了解患者的病情和治疗进展。

此外，有些医生对病历的重要性认识不足，缺乏对病历填写规范的培训和指导。

这种情况下，患者很难在就诊结束后及时获取自己的病历，并且很难保证病历的准确性和完整性。

其次，我建议贵院加强门诊病历的督促。

门诊病历是患者就诊的重要证据，也是医生判断患者病情和制定治疗方案的重要依据。

因此，贵院应当重视门诊病历的管理，建立起完善的督促机制。

可以通过设立专门的病历质量管理部门，加强对医生病历填写规范和准确性的培训和监督，以确保每一份病历都能够准确记录患者的病情、诊疗情况以及医生的建议和处理措施。

另外，贵院可以借助现代化的信息技术手段改善门诊病历的管理和督促。

通过建立电子病历系统，可以实现对病历填写情况的实时监测和评估。

这不仅能够确保病历的完整性和准确性，还可以提高病历的保存和检索效率，方便患者随时查看自己的病历，减少因病历遗失或不全造成的矛盾和纠纷。

总结而言，门诊病历的管理和督促是医院工作的重要组成部分，也是保障患者权益的重要环节。

贵院应高度重视，加强对医生病历填写规范的培训和监督，建立健全的门诊病历质量管理制度，借助信息技术手段改善门诊病历的管理和督促，满足患者对病历查询和获取的需求。

这样可以提高医院的整体服务质量，增强患者的满意度和信任感。

谢谢贵院的重视和支持，祝贵院工作顺利。

此致。