家庭医生签约工作计划

丰满区前二道乡家庭医生签约

工作计划

为了更好地进行签约工作，我院以“分片包干、团队合作、责任到人”的服务形式构建家庭医生责任制度，形成以“契约式”、“家庭医生服务团队式”为特点的家庭医生服务模式，实施以人为中心，以家庭为单位，以社区整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理，力争早日实现“户户拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。具体工作计划如下：

一、成立团队工作领导小组

根据工作需要及人员变动，对团队人员进行了合理调整，以便更好的服务于广大居民。

第一团队：团队长：郭俊峰、张金花；

队员：熊奇、史克哲、关宏君、佟海龙、马里、关秀萍第二团队：团队长：黄艳、纪大力；

队员：佟伟、杨建华、程绍英、于海东、张明、李颖；

二、服务对象

主要以辖区内65岁以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性病（尤其是高血压、Ⅱ型糖尿病）患者、精神病康复者、生活不便的残疾人、贫困人群、低保人群、流动人口、计划生育特殊家庭、0~6岁儿童、孕产妇、结核病患者以及其他有签约服务需求的农村居民。

三、服务方式

（一）提供基本医疗服务

1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。

2、门诊预约与转诊服务。建立“双向转诊绿色通道”。做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。

（二）基本公共卫生服务

1、建立居民健康档案：团队工作按团队服务人口比率完成建档任务，且确保每份档案都要真实有效。

2、重点人群健康管理服务：对签约家庭中的65岁以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性病（尤其是高血压、Ⅱ型糖尿病）患者、精神病康复者、生活不便的残疾人、贫困人群、低保人群、流动人口、计划生育特殊家庭、0~6岁儿童、孕产妇、结核病患者。

对于行动不便、卧床不起的慢性病人，家庭医生服务团队提供上门随访、上门换药等服务；对于一般慢性病人，家庭医生服务团队提供电话随访、面对面随访、社区集中随访服务；对于产妇，家庭医生服务团队提供产后随访等服务。

3、健康教育咨询和指导：在家庭医生服务团队的支持下，定期在责任区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育与健康促进活动。

家庭医生服务团队将为签约家庭成员提供有关生理、心理健康相关知识以及家庭功能方面的咨询，并发放各种人群保健知识宣传单，同时开展婴儿喂养指导、儿童保健指导、婚前计划生育指导、孕产期保健指导、家庭饮食营养指导、家庭用药指导、传染病防治指导、不良行为指导等服务。

4、结合全民健康体检，对临床随访的居民进行基本体格检查，为首诊居民进行免费健康体检，为有需求的居民进行个体化得健康体检项目。为居民提供健康危险因素评价，进行健康方式指导，有条件的或创造条件提供中医保健咨询服务。对社区高危人群进行健康干预。

四、工作措施

1、团队长制定本团队工作计划，进行人员合理分工，团结协作，明确目标，按时间进度完成任务。

2、为确保团队成员技术水平足以开展社区工作，高质量的完成社区活动。2018年进行系统的团队培训工作，培训活动以团队长根据辖区需求进行课件准备、邀请上级单位进行针对性指导等形式开展，培训活动至少每月开展一次。

3、社区公示：制作统一的家庭医生服务团队公示栏，在责任区域内公示家庭医生服务团队成员的基本信息、培训学习经历、技术专长、服务内容、联系方式等主要内容。

4、统一服务形象，塑造家庭医生的社会影响力，家庭医生服务团队成员应按照要求统一着装，佩戴统一的工作牌，配置统一的交通工具和服务包，做到统一家庭医生形象，让城乡居民逐步了解、熟悉并自愿选择家庭医生。

5、建立自愿服务者组织，组建自我管理小组，每月对慢性病患者开展一次自我管理活动。

6、定期开展下辖区服务：家庭医生服务团队每年必须在责任区域内安排4次以上下乡服务活动，每次活动不少于3小时，加强与辖区居民的沟通，逐步提高签约服务率。

7、强化政策宣传，充分利用辖区宣传栏、辖区活动，下辖区摆点，健康宣传日，大力宣传家庭医生责任制；大力营造“小病在社区，大病进医院，康复回辖区”的就诊理念；树立良好的社会形象，引导辖区居民积极参与。

8、团队每月至少开展一次关于儿童、妇女、老年人、慢性病防治、戒烟、无偿献血、爱国卫生运动、重大传染病防治、中医等内容的健康教育活动。

9、及时进行资料归档，对于每次辖区活动需及时进行资料收集、整理、汇总，每个月召开一次团队工作会议，进行对一月工作汇报与小结，发现问题及时改进，不断提高服务质量，同时也为辖区诊断分析提供有效科学依据。

10、每月以看资料与上门现场考核的方法对团队人员进

行考核，按工作量及居民满意度进行特岗津贴发放。

五、工作目标

通过开展家庭医生签约服务，进一步转变卫生服务模式，提升我卫生院和村卫生室的服务能力，满足农村居民就近健康服务需求，增强群众对村医信任度，推动国家基本公共卫生服务项目和医改目标任务落到实处，建立乡村医生和居民契约服务关系”的工作目标。

每季度应完成全年任务总数的25%，半年时应完成全年

总任务数的50%，到2018年年末家庭医生签约服务普通居民覆盖率达30%以上，重点人群签约服务覆盖率达60%以上，

特殊人群签约服务覆盖率达100%以上。

从2018年1月份开始每个月月末上报本月家庭医生签约工作进展情况及签约数，各村不能有月报报0情况。

六、基本原则

坚持“四个结合”，即自愿签约与政策引导相结合，基础服务与个性化服务相结合，村医服务与卫生院团队服务相结合，区域划分与有序竞争相结合。

（一）坚持以居民健康为中心。要紧紧围绕辖区居民健康，开展家庭医生式服务，对辖区居民及其家庭进行健康管理，满足居民基本医疗卫生服务需求。

（二）坚持充分告知、自愿签约。通过广泛宣传，使辖区居民了解农村卫生服务机构地点、服务团队联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《家庭医生服务协议书》，开展家庭医生式服务。

（三）签约服务重点对象。签约服务对象面向全乡群众，2018年，我乡签约服务重点对象为65岁以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性病（尤其是高血压、Ⅱ型糖尿病）患者、精神病康复者、生活不便的残疾人、贫困人群、低保人群、流动人口、计划生育特殊家庭、0~6岁儿童、孕产妇、结核病患者以及其他有签约服务需求的农村居民。

（四)签约服务方式。1、在充分了解签约服务内涵的前提下，由服务对象按照“自愿选择”的原则，以人为单位，