肾动脉介入)

肾动脉介入治疗一、肾血管病的经皮介入治疗进展肾血管病（renovascu1ardisease，简称RVD）专指肾动脉狭窄性疾病，是引起高血压和/或肾功能不全的重要原因之一，现已知道，肾动脉狭窄、高血压和肾功能不全三者之间的复杂关系，肾动脉狭窄可单独存在，也可引起高血压和/ 或肾功能不全。肾血管病在欧美国家最常见的原因是动脉粥样硬化及纤维肌性结构不良，罕见原因包括血管炎，神经纤维瘤样增生，先天性缩窄环，外源性压迫，血栓栓塞，主动脉夹层及放射损伤等。肾血管病在高血压人群中的患病率各家报道不一，在西方发达国家约为1％-3％，病因以动脉粥样硬化为主（约90％），其次为纤维肌性结构不良（约10％）；至今我国尚无该病的流行病学资料，二十世纪九十年代以前的回顾性病例研究表明病因以大动脉炎为主，其次为动脉粥样硬化及纤维肌性结构不良，至九十年代后，由于人口老龄化加剧，疾病谱发生变化，及医疗条件的改善，接受血管造影的老年人数量明显增加，发现动脉粥样硬化开始上升为RVD 的首位原因。动脉粥样硬化性肾血管病（ARVD）往往呈进行性恶化，发展为缺血性肾病，部分患者因此进入终末期肾病。根据美国1991-1997 年肾脏疾病数据库资料，ARVD 所致的终末期肾病（ESRD）的发病率从每年新患ESRD 病例的1.4%增至2.1%，平均每年递增12.4%，该增长率大于总的ESRD 年增长率（5.4%），并且随访研究发现，同样在血液透析的情况下，各种病因所致的ESRD，除糖尿病ESRD 外，ARVD 所致的ESRD 患者预后最差。虽然我国目前尚缺乏这方面的详细资料，但鉴于我国高血压患病率约达15％，加上人口众多，推测RVD 的患病总数相当大。最近来自诊断性冠状动脉造影时并行肾动脉造影的资料提示，ARVD 是心血管全因死亡的独立预测因子。ARVD 与心血管死亡之间的因果关系目前尚不清楚，ARVD 的存在可能是全身动脉粥样硬化严重程度的重要标志。有研究发现，缺血性肾病患者支架重建肾动脉血运后如果肾功能改善，则生存率明显提高，提示ARVD 与心血管死亡之间可能存在因果关系，因此予以RVD 患者适当的治疗具有十分重要的意义。肾动脉血运重建理论上是治疗RVD 的根本方法，主要目标是改善高血压，保护肾功能或治疗严重肾动脉狭窄的病理生理效应，包括充血性心力衰竭（CHF）、反复的急性肺水肿及心绞痛，甚至有可能免于透析的需要。次要目的包括：减少降压药，慢性心衰患者或心肌病患者可更安全使用血管紧张素转换酶抑制剂。由于经皮介入治疗技术的巨大进展，近年来，RVD 患者中接受经皮介入治疗的数量迅速增加，已基本取代了外科治疗，但对粥样硬化性肾动脉狭窄尚无公认的最优治疗。纤维肌性结构不良（FMD）及大动脉炎所致的肾动脉狭窄二十世纪八十年代以前，开放直视血运重建治疗FMD 及大动脉炎所致严重肾动脉狭窄是外科医师的专利，随后外科治疗该病的作用逐渐下降，因为PTA 同样很有效。对位于肾动脉主干或主要分枝的局限病变，多数研究报告PTA 技术成功率超过90%，早期临床成功率（6 个月随访血压正常或显著降低）达85%-90%，远期临床获益80%-90%，因此FMD 及大动脉炎患者行PTA 的指征相对宽松。患者，尤其年轻患者，血压如果持续升高甚至轻度升高，依赖降压药，则应该接受治疗，以免高血压的长期不良影响。如病因系大动脉炎所致，炎症活动期不宜手术，一般要用糖皮质激素治疗使血沉降至正常范围后 3 个月方可考虑行PTA，用PTA 治疗FMD 累及分枝血管和/或合并动脉瘤病变的经验有限。虽然仍倡导在体外重建分枝血管血运的外科方法，但有报道PTA 的技术成功率和临床疗效近85%，提示该方法可作为一种替代治疗。一般不提倡FMD 及大动脉炎患者使用血管内支架，有二个原因。1、单纯PTA 治疗FMD 及大动脉炎的临床结果较好，优于动脉粥样硬化性病变；2、这类病变放置支架的生物学效果及远期结果并不清楚。不过，已有对单纯PTA 不够满意的FMD 及大动脉炎病变选择性放置支架，取得更好临床结果的经验性报告。粥样硬化性肾血管病（ARVD）（一）哪些患者适合作肾动脉血运重建？在作肾动脉血运重建之前，最重要的步骤是评估肾动脉狭窄与临床症状之间是否存在因果关系。首先要确定是否存在显著的

解剖狭窄，这方面无创检查方法包括CTA、MRA 和多普勒超声，如果提示存在直径狭窄大于50%的病变，则要进一步作肾功能评估，如卡托普利激发的肾r 显像或分肾肾小球滤过率测量、患肾体积、患肾血流量等，如果功能评估阳性，要考虑行肾动脉造影以明确狭窄的程度、位置、性质。目前尚无统一意见肾动脉狭窄到何种程度进行血运重建是必须的，一般认为如果目测直径狭窄大于70%，系严重狭窄；如果直径狭窄50-70%，即所谓的临界狭窄，因目测误差往往较大，建议作进一步的有创功能评估，例如测量跨狭窄的压差、患肾血流储备分数等，结果阳性提示狭窄有功能意义。总之要有功能意义的狭窄才适合作血运重建。目前已基本认可的临床标准包括：①高血压－急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、高血压伴一侧肾萎缩、不能耐受降压药物；②挽救肾功能－突发的肾功能恶化，无法用其它原因解释；肾功能不全无法用其它原因解释；使用降压药，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II 受体拮抗剂后肾功能恶化；③伴随的心脏问题－不稳定心绞痛；反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。（二）经皮介入治疗：PTA 还是支架？对动脉粥样硬化性病变PTA 效果并不理想，其中肾动脉开口部病变，手术即刻成功率仅60-62%，非开口部病变成功率可达72-80%。影响PTA 成功的因素较多，主要是病变弹性回缩及夹层形成。PTA 成功后再狭窄的发生率仍高达26%以上，且多发生在术后一年内。放置血管内金属支架可克服单纯PTA 的不足，解决PTA 后夹层、弹性回缩、残余狭窄及跨病变压差等问题，对提高远期通畅率也有明显作用。肾动脉支架研究的综合分析表明，即刻手术成功率达>96%，平均再狭窄率16%~17%，随机临床试验进一步证实了肾动脉支架组的技术成功率和远期通畅率均明显优于PTA 组。这些结果支持动脉粥样硬化性肾动脉狭窄要获得满意的血运重建应常规用支架。（三）肾动脉支架术后再狭窄的问题两个综合分析表明，肾动脉支架后平均再狭窄率为16%和17%，在一些有经验的中心，再狭窄率低于15%。需要注意的是，对于血管造影上所谓的再狭窄（直径下降>50%）并不一定意味着有临床意义，这就是常可见到的肾动脉临界狭窄并不一定有肾灌注受损。药物涂层肾动脉支架目前的研究未能证明有助于预防再狭窄。肾动脉支架远期通畅率很高。（四）肾动脉血运重建成功后肾功能恶化的防护肾动脉血运重建成功后肾功能损害加重的主要原因有：造影剂诱发的肾毒性、操作过程中发生的肾动脉栓塞及血容量不足等因素，这些潜在的并发症，尤其对于已存在肾功能不全的患者明显有害，常常是临床医师作出肾动脉血运重建决定的主要顾虑，也是介入术者面临的重大挑战。与肾动脉PTA/支架相关的并发症总的发生率约11%，严重并发症发生率<3%。其中对肾功能影响最大的并发症是粥样碎屑栓塞肾血管，其发生率可能比临床上所见更多。由于肾动脉栓塞尚无特异的生物学标记，实际上粥样斑块栓塞症在临床上很难定义，但对肾动脉介入中使用远端保护装置的研究发现，粥样斑块栓塞的发生比例相当高，只是程度不同而已，提示远端保护装置对于避免肾动脉介入时发生肾功能恶化有潜在的用途。由于多数肾动脉主干不长，目前的动脉远端保护装置并没有专门为肾动脉解剖设计，放置后，如果靠近开口，则影响支架放置，如果插入远端，则不能保护所有的分支，因此临床上使用有诸多限制。造影剂诱发的肾病是介入手术后肾功能损害加重的常见原因，在肾功能正常者只有0-5%，而在已有肾功能不全的高危患者中发生率可高达12%-27%，虽然多数患者在2周内能恢复，但少数患者可能发生永久性肾功能损害，因此，预防这种肾病的发生至关重要。造影前应认真检测肾功能，充分了解患者有无危险因素。目前认为主要危险因素有肾功能不全、糖尿病肾病、充血性心力衰竭、有效血容量不足、应用大剂量造影剂等，而高血压、高龄、蛋白尿被视为次要危险因素，其中原有肾功能不全合并糖尿病是最主要的危险因素。对有危险因素的患者，应严格掌握使用造影剂的适应证，并在造影前积极纠正诱因。目前比较公认的能预防造影剂肾病发生的措施是水化治疗和应用低渗或等渗非离子型造影剂，并尽量减少造影剂的用量，其他药物（如N-乙酰半胱氨酸、碳酸氢钠、非诺多泮、前列