等级医院预评审专家组反馈意见

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2024年等级评审整改例文（六篇）

2024年等级评审整改例文____护理工作整改报告________年____月____日，市卫生局一行____人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审检查。

专家组工作认真细致，评价客观真实，既对我院护理工作给予了充分的肯定，也指出了存在的不足。

我院将以此次检查评审为契机，深入学习，认真反思，并针对存在的问题进行积极整改，以提升我院护理管理工作的整体水平。

____一、我院护理工作亮点____1. 护理管理制度、职责、常规、规程及岗前教育制度措施全面细致，操作性强，符合我院实际情况。

2. 护理人员技术档案健全，内容全面。

3. 护理人员抽查考试成绩合格。

4. 病房管理良好，病人对环境和护理服务满意度高。

____二、存在的不足及整改措施____1. ____中医护理技术操作存在不足________原因分析____：- 病人数量少；- 病人对中医护理技术了解不足，存在不信任感；- 护士对中医护理操作掌握不够熟练。

____整改措施____：- 加强中医护理技术操作的培训学习，定期组织学习培训；- 护理部及护士长加强对护理人员中医护理技术操作的考核与指导；- 加大中医护理技术操作项目的宣传力度，将其融入健康教育内容中。

2. ____急救仪器未完全处于备用状态________原因分析____：- 急救意识不强；- 理解的偏差。

____整改措施____：- 加强急救知识和应急工作的培训学习；- 加强急救应急管理工作；- 确保所有急救仪器和物品完全处于急救备用状态；- 急救药品注明出入库时间、批号、数量等信息。

3. ____心肺复苏操作知识陈旧________原因分析____：知识更新不及时。

____整改措施____：- 加强急救应急知识的及时更新；- 加强急救应急知识和技术操作的培训学习。

4. ____护理文书——体温单未及时更新________原因分析____：缺乏新信息，更新不及时。

____整改措施____：尽快更新体温单纸张，确保信息准确及时。

(等级医院评审)出院随访、预约制度及管理质量检查及反馈改进

出院患者随访制度为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式,将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度如下，望各临床科室认真执行：1。

各科均要建立出院病人住院信息登记电子档案，内容应包括姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师负责填写。

2。

所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。

3。

随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等,随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

4。

随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访,一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2~4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。

5。

负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。

第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。

并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。

6。

科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次.对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。

7。

医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导,并将检查情况向业务院长汇报及全院通报.8。

各临床科室出院病人信息登记电子存档率要求达100%。

科室每月底统计总登记率低于90%时，每降低1%，扣全科人员人均10个岗点.急、危、疑难病人、慢性病病人、需定期复诊的病人及病情康复较慢的病人随访率要求达到100％。

每漏随访一人扣主管医师20个岗点，科室每月底统计必须随访的病人随访率低于90％时，每降低1%，扣全科人员人均10个岗点。

高水平医院评审反馈意见

高水平医院评审反馈意见
（财务组）
评审资料准备完整。

评审专家专业，认真。

计财科负责部分有2个指标0分，其中：“总资产现金流量比率”此项指标我院-0.004，全省同级同类医院均值5.93，此项自评6分，专家评0分，此项我院要得部分分数有可能争取；”床均固定资产总额”此项指标”我院34.86万元，全省同级同类医院均值104.23万元，此项自评6分，专家评0分，此项我院要达标较难。

其余指标满分。

大型医疗设备使用率各项指标得分专家给的分数与我院自评一致。

汇报人：计财科方壮荣
2018年6月21日
1。

晋二级甲等医院评审组专家指导检查反馈意见

晋二级甲等医院评审组专家指导检查反馈意见通过这次省专家评审检查～存在有以下几个问题: 一、培训:1.业务培训内容必须与业务有直接关系～应外请专家讲技术、新知识。

2.临床业务学习要年初上报到科教科,每月1次,～并且科室要有学习记录。

二、科研管理:1.缺少科研规划,可以1—3年的,。

2.实施办法～评分方案及新技术应用和推广。

3.科研经费达到全院0.6%～我院应该为30万以上。

,是指科研设备、实验室等,4.学术论文:要在正规出版社发表。

,各科室人员论文发表登记不及时,。

三、教学管理:各教研组师资配备要合理～文件后应附人力资源表。

四、科普宣传要有计划和活动记录。

五、住院医师培训～必须全员在三年内完成全科轮转～每轮转出科时科主任要有的评价。

进行规范化培训。

住院医师,助理医师,“三基”考试每年1次。

,建议由医务科负责此项工作,。

2010年12月6日科教科工作总结科教科曾芳,2010年12月,2010年科教科以创建“国家卫生城市”和“二级甲等医院”为目标～以学科建设～人才培养为工作重点～根据我院实际情况～积极有序～规范落实。

实现科技兴院～推进我院医学科技进步～进一步提升了教育培训质量～全面提高医疗服务水平。

现将一年来具体工作总结如下:一、关于创卫工作总结;在创卫工作中～科教科承担全院的爱国卫生工作、创卫工作健康教育工作。

根据创卫工作要求～制定了爱国卫生工作组织公共卷、创卫工作组织公共卷、健康教育工作组织公共卷及健康教育专卷。

并建立健全所有卷内目录。

为宣传普及健康教育知识～每季度利用电子屏、宣传栏出一期宣传内容～黑板报每月一期共计12期～承担创卫工作中健康教育档案的建立～开展全院职工健康教育培训和健康知识考试。

向上级部门上报创卫报表并及时接受上级部门的检查指导。

特别是今年创卫工作进入关键的评审验收阶段～在人员紧张情况下～利用“白加黑”、五加二”精神～加大创卫工作力度～确保创卫工作任务顺利完成。

二、关于晋级“二级甲等”医院工作总结:根据“二级甲等”医院评审标准～逐条落实～结合我院的实际～制定实施方案。

中医医院二甲评审专家反馈意见整改方案

中医医院二甲评审专家反馈意见整改方案评审结束，反馈意见如同一面镜子，照出了我们工作的不足与差距。

我将结合专家的意见，提出具体的整改措施，以便更好地提升医院管理水平，确保医疗服务质量。

一、整改目标1.针对专家提出的反馈意见，制定切实可行的整改方案。

2.提升医院整体管理水平，确保各项工作达到二甲医院标准。

3.提高患者满意度，提升医院品牌形象。

二、整改措施1.加强组织领导（1）成立整改工作领导小组，由院长担任组长，分管副院长、相关科室负责人为成员。

（2）明确整改工作责任，将任务分解到各部门，确保整改措施落实到位。

2.完善制度流程（1）对现有规章制度进行全面梳理，查找不足，及时修订完善。

（2）加强内部培训，确保员工熟悉各项制度流程，提高执行力。

3.提升医疗服务质量（1）加强医疗质量管理，严格执行诊疗规范，提高医疗技术水平。

（2）优化服务流程，简化手续，提高患者就诊满意度。

（3）加强药品和设备管理，确保患者用药安全和诊疗设备正常运行。

4.加强人力资源管理（1）优化人员配置，确保各岗位人员具备相应的资质和能力。

（2）加强员工培训，提高整体素质，提升医疗服务水平。

（3）完善绩效考核体系，激发员工积极性，提高工作效率。

5.提高患者满意度（1）加强医患沟通，及时了解患者需求，提供个性化服务。

（2）加强护理服务，提高护理质量，确保患者舒适度。

（3）加强环境整治，营造温馨、整洁的就医环境。

6.加强信息化建设（1）提高信息系统使用率，确保信息准确、完整、及时。

（2）加强网络安全防护，确保患者信息安全。

（3）利用信息技术，提高医疗服务效率，降低成本。

7.加强党建工作（1）加强党组织建设，发挥党员先锋模范作用。

（2）深化党风廉政建设，严肃查处违纪违法行为。

（3）加强意识形态工作，确保医院发展方向正确。

三、整改时间节点1.2023年6月底前，完成整改方案制定及组织结构调整。

2.2023年9月底前，完成制度流程修订及内部培训。

等级评审整改报告

定襄县中医院等级评审护理工作整改报告2011年10月15日市卫生局一行7人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审检查，检查工作认真细致，评价客观真实，对我院护理工作既给予了充分的肯定又指出了存在的不足。

针对专家提出的意见，我们决定以这次检查评审为契机，认真学习，认真思考，针对存在的问题积极进行认真整改，力争使我院的护理管理工作更上一个新的台阶。

一、我院护理工作亮点有如下几点：1、护理管理制度、职责、常规、规程及岗前教育制度措施等全面细致，切合实际可操作性较强。

2、护理人员技术档案健全，内容全面。

3、对护理人员的抽查考试都合格。

4、深入病房调查，病房管理较好，病人对环境和护理人员的护理服务满意。

二、存在的不足之处及整改措施如下：1、中医护理技术操作勉强：原因分析：（1）病人少；（2）病人对中医护理技术不了解，存在不信任感；（3）护士对中医护理操作掌握不熟练；整改措施：（1）加强中医护理技术操作的培训学习，经常组织学习培训；（2）护理部及护士长加强对护理人员中医护理技术操作的考核指导；（3）加强中医护理技术操作项目的宣传力度，融入健康教育内容中。

2急救仪器没有完全处于备用状态：原因分析：（1）急救意识不强；（2）理解的偏差：整改措施：（1）加强急救知识和应急工作的培训学习；（2）加强急救应急管理工作；（3）使所有的急救仪器和物品完全处于急救备用状态；（4）急救药品注明出入库时间、批号、数量等。

3、心肺复苏操作知识陈旧：原因分析：知识更新不及时整改措施：（1）加强急救应急知识的及时更新；（2）加强急救应急知识和技术操作的培训学习。

4、护理文书——体温单没有及时更新：原因分析：缺乏新信息，更新不及时；整改措施：尽快更新体温单纸张。

定襄县中医院护理部2011年10月19日定襄县中医院等级评审医院感染工作整改报告2011年10月15日市卫生局一行7人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审检查，检查工作认真细致，评价客观真实，对我院护理工作既给予了充分的肯定又指出了存在的不足。

《重症医学科三甲评审整改措施》

《重症医学科三甲评审整改措施》三级医院评审工作初步结束，评审专家团对我院给予高度评价的同时，也提出了很多宝贵的建议。

针对重症医学科，专家提出以下两点建议：1、提升重症医学科医护人员素质，以便适应急诊科医学的发展。

2、医院感染方面，为重要部门配备足量的手卫生设施。

为此，重症医学科全体医护人员在科主任组织下认真反思，广泛讨论，决心在取得成绩的基础上，结合专家建议，决定从现在起，从以下六个方面进行改进，以便更好地适应急诊医学和医院发展的需要。

1、争取在xx年，引进重症医学方向硕士研究生1—2名，提升现有人员学历偏低，梯队不尽合理的现状；引进本科高级护理人员2—3名，以充实护理队伍，适应新的形势需求。

2、争取用3年时间逐步提升现有医护人员学历，通过业余电大学习，在职继续教育或自学等多种形式，使具有中专学历的护理人员达到专科甚至本科水平，本专科医护人员学历力争达到本科甚至硕士研究生水平。

3、派医护人员去蚌埠医学院附属医院、安徽省立医院或安徽医科大学附属医院等上级教学医院进行3—6个月进修学习，更熟练地掌握重症医学专业知识，逐步提高科室整体医疗和护理水平。

4、积极参加国内举办的重症医学方向短期培训班，同省内乃至国家重症医学专家交流经验，学习先进技术，并保持业务联系，以便全面提高我院重症医学科诊治水平。

5、确保科室每个月举办业务学习讲座至少2次，使医护人员能够形成广泛讨论，深入研究，共同提高的良好学习氛围。

6、在充分利用现有资源的基础上，力争增添手卫生设施，同时希望医院能够支持并指导改进。

确保把院内感染控制在“手”中，把隐患消除在“手”中。

我们决心保持成绩不下滑，完善措施做到位，以崭新的姿态迎接上级领导及院领导的再次考核。

第二篇：疏勒县人民医院重症医学科二甲评审整改措施疏勒县人民医院重症医学科二甲评审整改措施受卫生厅以及喀什地区卫生局的委托与xx年8月7日至8月8日两天评审专家团对我院重症医学科进行等级医院评审的现场评审评价工作。

等级医院评审辅导反馈问题汇总

诊疗指南
医院缺乏制定与更新医院临床诊疗工作指南/规范的相关制度、批准与试行的程序
医务科
临床路径
1、工作汇总文字表述，未用管理工具，不够精细；
2、统计指标少、内容数量少，没有代表性，自查的5例路径记录，无法体现科室真实情况，不能起到督促改进的作用。
医务科
医疗技术
1、医院未建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，如目录管理、质量控制、档案管理、动态评估等制度。
3、需加强全院全员对国家评审标准学习，落实医院制度修订工作，促进制度化、标准化、精细化管理；需建立全员学习机制、定期对员工进行政策法规、管理能力、专业技能、质量安全培训教育。
4、需要组织全院员工学习《三级医院评审标准》在理解落实上还要下些功夫；在关注细节与落实上不留死角；由于一个条款可能涉及到多个科室，或一个科室涉及多个条款，改进条款涉及的内容需要各科室之间的密切协作与积极的配合。
2、建议建立医院外包服务主管部门，统一医院外包服务管理，推进外包服务企业质量与安全监督管理。
行政科室
检查内容
存在问题
整改情况
医务科
核心制度
1、医院在医疗质量管理制度的制定、下发流程和执行方面还需进一步完善。
2、2021年2月印制下发的《医疗质量安全十八项核心制度》未提交医疗质量与安全管理委员会讨论，仅医务科收集整理就下发执行；
行政科室
检查内容
存在问题
整改情况
然有护士做的VTE评估，但在术前讨论、病程记录中均无相应评估、分析和描述，缺乏相应实验室检查结果在病程记录中的分析，也无术后首次病程中常规处置措施。
医务科
职能监管
1、职能部门对质量与安全管理工作虽有监管，但力度不强，针对性不强，对临床医技科室的监管重点内容不突出，特别是对重点部门、关键环节没有针对性的开展监管工作，对监管发现的问题仅是反馈和扣罚，干预力度不够，没有改进效果的评价。

二级医院评审整改方案

郭耀东
乡宁县人民医院Leabharlann 二甲医院反馈表专家组反馈意见
整改方法
责任人
时限
1ICU床位使用率不达标，主任职称不符合要求，护士有3名未达到3年以上工作经历
ICU床位使用率不达标由于病人少。我院已聘关百锁副主任医师为ICU主任，护理部将安排3名具有3年以上有工作经历及资质的护理人员去ICU上岗。
郭耀东
张清萍
立即
2新生儿病室布局欠合理，无喉镜和气管导管
郭耀东
立即
5有医师外出/会诊管理制度，无医师外出会诊登记
医师外出会诊制度健全，已建立登记本，医务科将加强对医师外出会诊的管理。
郭耀东
立即
6十五项核心制度熟悉，但有些执行不到位
院方要求各科室认真组织学习落实十五项核心制度，严格按照山西省卫生厅公布的病例书写规范的要求，认真组织实施，医务科将定期或不定期对临床各科室进行下巡下视记录登记检查，对于存在的问题及不合格的病例，医务科将进行月考评，对于考评不合格者，将给予经济处罚。
立即
9年度分析资料存在类同现象，危重病人的三年分析表如出一辙
加强我院信息化的建设，派出相关人员去上级医院培训学习，统计工作，早日使我院的信息化建设进入正轨。
郭耀东
10、与三级医院的对口支援工作刚起步，未签订责任协议书，尚无开展工作
对口支援工作，我院与侯马医院继续加强合作，让侯马医院专家老师亲临我院指导，并对我院医护人员进行培训，我院也将派出优秀中、青年医护人员去侯马医院取经，使我院的医疗人员技术水平有更进一步的发展。
郭耀东
立即
7本区域县、乡镇、村医疗卫生室，卫生服务网络建设不完善
加强与乡镇卫生院、村卫生室的网络服务连接，为人民群众提供信息化的健康档案

医院评审对专家组评审后存在的问题整改措施

印发关于对省卫生厅专家组评审后通报存在的问题的整改措施各科室:2002年12月8日至10日，省卫生厅专家评审组采取听汇报、看资料、实地查看、现场抽查、抽答问等形式，对我院创建二级甲等医院进行了评审。

评审组对我院创建工作给予了充分肯定，同时对存在的问题和不足，分组分别提出了中肯的意见和建议。

现将整改措施印发你们，请各科根据医院划分的责任，按照医院评审的标准认真整改落实。

二00二年十二月十四日仪陇县人民医院关于对省卫生厅专家组评审后通报存的问题的整改措施一、管理组1、对各办公室合理布局进行整理，墙壁上不要钉钉子,挂本子，规范管理，使人进入办公室后有一种清爽的感觉.责任科室:由办公室、总务科联合进行整治,各科室无条件配合。

2、各种创建资料，文件应按评审进行分类整理,各个科室的资料都要按照评审标准排列编号,行政后勤各科室应建立科室简介,科室人员花名册,有的有，有的在达标办应复印到科室，便宜于以后评委工作，能够迅速而很快了解科室情况.责任科室：临床、医技、行管后各科。

按照评审组的建议,各科立即行动,没有建立的尽快建立起来,由达标办督查落实情况.3、为了加强财务管理，更好发挥财务科的功能，建议财务科与收费科合并，同时财务科应该进一步完善财务档案的管理。

责任科室：由党委副书记陈跃国负责落实。

4、总务管理:（1）为了规范管理，建议洗浆房划给总务科管理。

整改情况:根据医院的现状和实情,暂不动。

（2)洗浆房改道,增加清洁布类出口通道，以达到清污分流的目的。

现在进出口都是一个，不符合卫生学要求，希望医院选择一个真正达到清污分流的出口。

责任科室：由总务科负责在近期尽快落实.（3)各个病室没有床垫，我们从实际出发，建议棕垫和棉絮用布套罩住，昨天已与总务科余科长交换了意见。

责任科室:总务科。

之前已研究，正在落实中。

（4)办公楼和急诊科厕所急需改造。

责任科室：总务科。

之前已研究，正在落实中。

（5)增加环卫设施,适当添置果皮箱、污物桶。

等级医院评审整改报告

广丰裕丰医院等级评审整改报告广丰县卫生局：2022 年 12 月 23 日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。

对我院工作既赋予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。

同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。

会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或者改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。

现将整改情况汇报如下：一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：1、急诊科存在人员配备不足整改：(1)加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；(2)已礼聘 2 名医师和护士，充实到急诊科，实行 24 小时值班；(3)建立了完整规范急诊患者留观病历。

2、出院患者健康教育制度存在问题整改：(1)提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教育是现代医学的重要组成部分；(2)已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。

(3) 医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。

3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题整改：(1)提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；(2)加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；(3)已按制度要求进行审批；(4)医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。

4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题整改：(1)制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；(2)每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。

(3) 医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。

5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情允许存在问题整改：(1)加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；(2) 制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；(3) 医保办、医务科加强督查，催促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。

2024年等级评审整改范本（7篇）

2024年等级评审整改范本一、推动西医人员采用中医诊疗技术，激发西医领域的中医学习热潮；同时，选拔中青年西医临床骨干，进行系统性的中医药理论学习和临床实践，以培养新一代中西医结合的学术领导者。

二、积极引进中医药人才。

目前，我院已通过大学毕业生招聘会与数位来自成都中医药大学不同专业的研究生和本科生达成接收意向，这些高技能人才的加入将为我院的发展注入新的活力，推动中医特色建设。

三、强化中医特色护理，为患者提供具有中医药特色的健康指导和煎药服务。

加强住院部护理人员的中医药知识与技能的培训和考核，提升护理人员的中医药知识水平。

同时，开展中医护理技术操作项目，制定和实施中医护理常规，确保每位住院患者都能得到中医药特色的健康指导，提高患者对中医药的接受度。

此外，提供煎药服务，确保中药饮片的妥善煎煮和正确服用。

四、严格中药饮片质量管理。

医院将进一步完善中药饮片采购制度，确保采购程序合规，供应商资质齐全并定期评估。

加强验收管理制度的执行，防止中药饮片的变质、霉变、串药等问题，确保临床使用中药饮片的质量。

五、优化煎药服务。

针对专家提出的煎药室面积不足、设备老旧、数量不足等问题，我院将在未来规划中扩大煎药室面积，购置新设备，增加工作人员，以满足日益增长的业务需求，为患者提供更便捷、快速的煎药服务，提高中药饮片的使用率。

六、推广小包装中药饮片。

鉴于小包装饮片质量高、计量准确、便于保存等优点，我院将逐步增加小包装饮片的品种和规格，以替代传统的中药配方方式，提高中医临床疗效，发挥中医药的优势。

七、多途径使用中药饮片。

除了煎剂，我院还将通过中药贴敷、中药熨烫等多种方式使用中药饮片，同时开发膏、丹、丸、散等制剂，以提高中药饮片的使用率和临床效果。

八、加强信息化建设。

针对现有信息化管理系统存在的不足，我院将重点升级中医特色的信息管理系统，提高数据提取的及时性和准确性，优化医生开具中药饮片处方的流程，提升医生使用中药饮片的积极性。

医院等级评审整改报告

广丰裕丰医院等级评审整改报告广丰县卫生局：2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查,评审工作认真细致，评价客观真实。

对我院工作既给予了充分肯定,又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。

同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。

会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力,改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。

现将整改情况汇报如下：一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：1、急诊科存在人员配备不足整改：（1）加强《急诊科建设与指南》的学习,提高综合医院急诊科建设重要性认识；（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班;（3)建立了完整规范急诊患者留观病历。

2、出院患者健康教育制度存在问题整改：（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教育是现代医学的重要组成部分；（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。

(3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行.3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题整改：（1)提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；(2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；（3）已按制度要求进行审批；(4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。

4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题整改：（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；(2）每月对定岗医师医疗服务进行考核,并与医师的绩效挂钩。

（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。

5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题整改:（1)加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案,对违反医保、新农合政策规定进行责任追究;（3)医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解.6、患者预约登记本不完整的问题整改:(1)提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；（3)医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。

2024年等级评审整改样本（6篇）

2024年等级评审整改样本广丰裕丰医院等级评审整改报告广丰县卫生局：____年____月____日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。

对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。

同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。

会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。

现将整改情况汇报如下：一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：1、急诊科存在人员配备不足整改：(1)加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；(2)已聘请____名医师和护士，充实到急诊科，实行____小时值班；(3)建立了完整规范急诊患者留观病历。

(3)医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。

(3)医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。

5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题整改：(1)加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；(2)制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；(3)医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。

2024年等级评审整改范本（五篇）

2024年等级评审整改范本护理工作整改报告____年____月____日，市卫生局一行____人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审检查。

专家组的检查严谨细致，评价客观真实，对我院护理工作给予了充分的肯定，同时也指出了存在的问题。

针对专家组的反馈意见，我院决定以此次评审为契机，深入学习，认真反思，并针对存在的问题进行整改，以期推动我院护理管理工作迈上新台阶。

一、护理工作亮点：1. 我院护理管理制度、职责、常规、规程及岗前教育制度措施全面细致，切合实际，可操作性强。

2. 护理人员技术档案健全，内容全面。

3. 护理人员抽查考试合格率高。

4. 病房管理良好，病人对环境和护理服务满意度高。

二、存在的不足及整改措施：1. 中医护理技术操作有待提高：- 原因分析：病人数量少，病人对中医护理技术缺乏了解与信任，护士对中医护理操作掌握不熟练。

- 整改措施：加强中医护理技术操作的培训与学习，经常组织学习培训；护理部及护士长加强考核指导；加强中医护理技术操作的宣传力度，融入健康教育内容。

2. 急救仪器未完全处于备用状态：- 原因分析：急救意识不强，理解存在偏差。

- 整改措施：加强急救知识和应急工作的培训学习；加强急救应急管理工作；确保所有急救仪器和物品处于备用状态；急救药品注明详细信息。

3. 心肺复苏操作知识陈旧：- 原因分析：知识更新不及时。

- 整改措施：加强急救应急知识的更新；加强相关培训学习。

4. 护理文书——体温单未及时更新：- 原因分析：缺乏新信息，更新不及时。

- 整改措施：尽快更新体温单纸张。

定襄县中医院护理部____年____月____日医院感染工作整改报告____年____月____日，市卫生局一行____人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审检查。

专家组的检查严谨细致，评价客观真实，对我院医院感染管理工作给予了肯定，同时也指出了存在的问题。

针对专家组的反馈意见，我院决定以此次评审为契机，深入学习，认真反思，并针对存在的问题进行整改，以期推动我院院感管理工作迈上新台阶。

等级医院预评审专家组反馈意见

财务组1.财务科内部岗位设置及工作分工需要进一步细化，需要进一步加大财务人员的业务培训力度，丰富培训形式，以确保培训效果。

2.经济项目的前期论证方面还需要进一步加强。

3.预算管理使医院管理的重要内容，需要对成本项目费用进行细化，并逐级分解，实现预算的层级管理，医院各职能部门报送的预算依据不足，预算作用不能有效发挥，应加强全面预算的编制和执行，分析，考核等环节的管理，采取改进措施，确保预算的执行效果。

4.财务部门在没有专门成本核算软件的情况下，也积极开展了科室成本核算工作，但是科室成本核算工作不够科学、精细，核算数据也不能发挥作用，需进一步加强成本的定额管理，不断完善成本核算措施，挖掘成本核算潜力。

5.医院还需结合科室的特点，进一步改进综合目标考核体系，加大核心指标的考核力度，加大医疗质量在绩效分配中的比重，以促进科室不断规范医疗行为。

通过完善绩效考核体系来体现医疗工作中的风险、疑难、贡献和学科发展。

6.医院的医保协议控制指标没有根据历史水平和科室特性制定，比如平均住院日、药品比例、住院均次费用都是一个统一的标准，没有结合科室的差异，个体化的制定。

同时建议医保部门，检查结果与综合目标考核和绩效分配挂钩。

7.医院内部审计部门虽然逐步建立了内部审计的相关制度，也制定了审计计划，但是审计仅停留在一般的财务监督检查方面，整体质量欠缺，广度、深度不够，发挥的作用不够，内审人员的能力需进一步提高。

药学组1.检查文件资料情况（1）科室是按照条款顺序分条准备的，各项规章制度、流程、预案大部分都已建立，但任然需要进一步细化、完善和分类，使之更符合实际的工作，具有可操作性，必须要补充支持的材料，留存检查、持续改进的痕迹资料，最后分门别类，归纳整理，形成体系。

（2）医院汇编的基本药物目录应该有版本的信息，个别品种有遗漏，没有列在基本药物目录中。

（3）对于特殊需要保存的药品，比如冷藏药品、避光药品、高危药品，在药库和门诊药房要有可行的储存方法和流程，但在中心药房没有建立20度以下药品保存的阴凉药房，生活区和药品储藏区没有分割开，药库温湿度的登记本没有按照实际情况记录。