糖尿病知识知晓率问卷调查表

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糖尿病知识调查问卷

糖尿病知识调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我区慢病防治工作的开展，我们组织了本次调查活动。

本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。

问卷编号：□□□□性别：男女年龄：岁样本来源： 1.城市居民 2.农村居民1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l D以上三项都可以3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？A 可以B 不可以C 不知道4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？A 缺少运动、肥胖B 不好的饮食习惯C 吸烟、酗酒 D以上都是5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？A 有糖尿病家族史B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者C 高血压患者、有高血脂症者D 以上都是6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血糖控制不好时再吃药C 不知道8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？A控制饮食量，每顿八分饱 B饮食多样化，多吃五谷杂粮C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高热量的食品9. 您知道糖尿病可导致哪些危害？A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能10.您知道糖尿病有几种类型？A 不知道B 只有一种类型C Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病调查日期：调查人员：质控人员：。

糖尿病知识调查问卷

糖尿病知识调查问卷您好！欢迎您入住内分泌科！本问卷主要了解您对糖尿病知识的了解程度，以便医生护士根据你的知识对您进行相应的健康宣教，谢谢。

姓名：性别：男女年龄：岁住址： 1.城市居民 2.农村居民学历：1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l D以上三项都可以3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？A 可以B 不可以C 不知道4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？A 缺少运动、肥胖B 不好的饮食习惯C 吸烟、酗酒 D以上都是5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？A 有糖尿病家族史B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者C 高血压患者、有高血脂症者D 以上都是6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血糖控制不好时再吃药C 不知道8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？A控制饮食量，每顿八分饱 B饮食多样化，多吃五谷杂粮C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高热量的食品9. 您知道糖尿病可导致哪些危害？A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能10.您知道低血糖的症状及预防措施吗？A 不知道B 不知道调查日期：调查人员：质控人员：。

(完整版)糖尿病患者健康知识调查问卷(终极)

糖尿病患者健康知识调查问卷
各位病友：您好！
欢迎您参与我们的调查！为更好地开展我科糖尿病患者健康教育活动，了解患者对糖尿病健康知识知晓状况及自我管理能力，我们组织了本次调查活动。

本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢配合。

一、基本信息
1、性别：（1）男（2）女
2、年龄：______岁
3、民族：（1）（2）其他________
4、身高: 米；体重:______千克；血压:____/_____mmHg
5、文化程度：（1）未接受正规学校教育（2）小学没毕业（3）小学毕业
（4）初中毕业（5）高中/中专毕业（6）大本/大专毕业
（7）研究生毕业及以上
6、目前的婚姻状况：（1）单身（2）分居（3）丧偶（4）离婚（5）同居（6）在婚
7、职业（1）农林牧渔水利业生人员（2）生产、运输设备操作人员及关人员
（3）机关及群团工作人员（4）企事业单位负责人（5）商业、服务业人员
（6）专业技术人员（7）离退休人员（8）其他_____
二、疾病信息
1、您确诊糖尿病的时间是：__________
2、糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型
3、您有糖尿病家属史吗？ 1、有 2、无
4、您还有其他慢性病吗？
(1)无 (2)高血压 (3)冠心病 (4)高脂血症 (5)脑卒中 (6)脂肪肝 (7)其他：胆结石
三、知识量表
请您根据自己的理解进行判断，并在“正确”或“错误”框中划“√”，若您对该问题不理解，或不知道正确答案，请在“不知道”框中划“√”。

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糖尿病防治知识调查问卷

糖尿病防治知识调查问卷Establish noble character. On the morning of October 2, 2022
糖尿病防治知识调查问卷
姓名：年龄：评分：
1、今天是什么日
A、高血压日
B、糖尿病日
C、精神病日
2、你认为糖尿病会遗传吗
A、会
B、不会
C、不清楚
3、糖尿病是一组病因不明的内分泌代谢病,其共同主要标志是
A、多饮、多尿、多食、消瘦
B、乏力
C、消瘦
D、高血糖
4、反映近两三个月糖尿病控制情况最理想的指标为
A、空腹血糖
B、餐后血糖
C、尿糖
D、糖化血红蛋白
5、正常人的空腹血糖值范围是
A、至L
B、至L
C、至L
D、至L
6、下列哪项运动不适合糖尿病患者
A、散步
B、慢跑
C、打太极拳
D、举重
7、下列哪项食物升高血糖的速度最快
A、西兰花
B、粥
C、面包
D、烤肉
8、糖尿病患者运动的黄金时段是
A、晨起锻炼
B、餐后1小时
C、餐前1小时
D、睡前
9、以下哪项是糖尿病心脑血管并发症主要危险因素
A、高血糖、高血脂、高尿酸
B、高血糖、高血压、高尿酸
C、高血糖、高血脂、高血压
10、以下哪项不是糖尿病患者运动疗法的作用
A、降低血糖,有助于血糖达标
B、减肥,有助于降低血脂
C、增强体质,治愈并发症
D、强身健体,提高免疫力。

糖尿病知识调查问卷

糖尿病知识调查问卷 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】糖尿病知识调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我区慢病防治工作的开展，我们组织了本次调查活动。

本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。

问卷编号：□□□□性别：男女年龄：岁样本来源：1.城市居民2.农村居民1.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A不知道B多饮、多食、多尿、体重减轻C头晕、眼花、耳鸣2.您知道判断糖尿病的依据有哪些？A“三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/lB空腹血糖≥7.0mmol/lC口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/lD以上三项都可以3.您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？A可以B不可以C不知道4.您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？A缺少运动、肥胖B不好的饮食习惯C吸烟、酗酒D以上都是5.您知道哪些人群易患糖尿病吗？A有糖尿病家族史B超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者C高血压患者、有高血脂症者D以上都是6.您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？A控制饮食、增加运动治疗B坚持血糖监测C规范的药物治疗D以上都是7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A是，必须坚持用药B否，血糖控制不好时再吃药C不知道8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？A控制饮食量，每顿八分饱B饮食多样化，多吃五谷杂粮C多吃蔬菜及含糖量少的食物D多吃高脂肪、高热量的食品9.您知道糖尿病可导致哪些危害？A心脑血管并发症B尿毒症C下肢坏疽D双目失明E以上有都可能10.您知道糖尿病有几种类型？A不知道B只有一种类型CⅠ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病调查日期：调查人员：质控人员：。

糖尿病相关知识调查问卷

糖尿病相关知识调查问卷
一、基本情况
年龄：岁；性别：；
1、您知道自己的血糖水平吗？
A.是
B.否
2、您最近一次测量血糖是什么时候?
A.最近3个月内
B.3-6个月前
C.6个月至1年前
D.1年多前
E.我不记得了
3、您患糖尿病多久了？
A.是
B.否
4、您是否服用降糖药？
A.是
B.否
5、血糖高时有症状吗？
A.是
B.否
6、您认为下列哪几项是糖尿病的危险因素？（多选）
A.肥胖
B.吃盐多
C.精神紧张
D.吸烟
E.缺乏运动
F.吃糖多
7、您的直系亲属（祖父母、父母、姨（姑）/叔（舅）（伯）、兄弟姐妹）中是否有人患糖尿病？
A.有
B.无
8、糖尿病的诊断标准是多少？
A. 空腹血糖4.6—6.1mmol/L
B. 空腹血糖3.6—6.1mmol/L
C. 空腹血糖3.1—6.3mmol/L
D.空腹血糖8.6—9.9mmol/L
9、糖尿病对哪些器官造成危害？（多选）
A.心
B.脑
C.肾
D.眼
E.不知道
10、您的糖尿病知识主要来源是？（多选）
A.广播电台台
B.健康书刊
C.家人朋友
D.医务人员
E.网络。

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糖尿病患者健康知识调查问卷
各位病友：您好！
欢迎您参与我们的调查！为更好地开展我科糖尿病患者健康教育活动，了解患者对糖尿
病健康知识知晓状况及自我管理能力，我们组织了本次调查活动。

本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢配合。

一、基本信息
1、性别：（1）男（2 ）女
2、年龄：______ 岁
3、民族：（1） _____ （2）其他___________
4、身高：米；体重：________ 千克；血压: / mmHg
5、文化程度：（1）未接受正规学校教育（2）小学没毕业（3）小学毕业
（4）初中毕业（5）高中/中专毕业（6）大本/大专毕业
（7）研究生毕业及以上
6、目前的婚姻状况：（1）单身（2）分居（3）丧偶（4）离婚（5）同居（6）在婚
7、职业（1）农林牧渔水利业生人员（2）生产、运输设备操作人员及关人员
（3）机关及群团工作人员（4）企事业单位负责人（5）商业、服务业人员
（6）专业技术人员（7）离退休人员（8）其他____
二、疾病信息
1、您确诊糖尿病的时间是：___________
2、糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型
3、您有糖尿病家属史吗？ 1 、有2 、无
4、您还有其他慢性病吗？
（1）无（2）高血压（3）冠心病（4）高脂血症（5）脑卒中（6）脂肪肝（7）其他：胆结石
三、知识量表
请您根据自己的理解进行判断，并在“正确”或“错误”框中划，若您对该问题不理解，或不知道正确答案，请在“不知道”框中划“V”。

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糖尿病调查问卷方向一：大众对糖尿病的自我认知和重视程度1、您对糖尿病的了解程度是：□非常了解□了解□了解一点□了解很少□根本不了解2、您认为糖尿病：□很可怕，要终身治疗□多发病，不要紧□不清楚3、你认为糖尿病会遗传吗？□会□不会□不清楚4、您多长时间会检测一次血糖？□ 1年□半年□经常性□从不检测5、日常生活中您有以下状况吗？（可多选）□肥胖，患有高血压高血脂□易渴，喝水多、尿多、不明原因消瘦□反复皮肤感染、疮疡不易愈合□视力模糊□双手或双足对称性麻木疼痛□都没有6、孕妇易患糖尿病，高龄妈妈易生糖宝宝，您认为对吗？□对□不对□不清楚7、如果您知道自己的血糖值超过正常，您会重视并采取有效措施吗？□会□不会□不知道8、您的家人或朋友中是否有糖尿病人？□有□没有(以下题目为糖尿病患者作答)方向二：糖尿病患者对自身疾病的认知程度和主要困惑：1、您认为以下哪种方法最适宜治疗糖尿病？□饮食治疗□药物治疗□心理治疗□运动治疗2、您相信有彻底根治糖尿病的药物吗？□相信□不相信□不知道3、您相信无糖食品或降糖保健品可以根本改变糖尿病人的健康状况吗？□相信□不相信□不知道4、糖尿病人仅仅无糖是不够的，仅仅依赖药物也是不行的，您是否认同？□认同□不认同□不知道5、您相信糖尿病人通过特殊的饮食治疗方法，可以象正常人一样健康长寿吗？□相信□不相信□不知道6、糖尿病人的困惑有哪些？（可多选）□不敢吃，身体越来越差□药物副作用大，又不能有效控制血糖稳定□缺乏真正有效的专用饮食治疗食品□感觉并发症无法避免□其他7、您是否因为患上糖尿病而失去对生活的信心？□是□不是□有一点8、您有没有因为患有糖尿病而受到外界的歧视或家人的嫌弃？□有□没有□有一点方向三：糖尿病患者对最新治疗手段的认知及接受程度：1、如果有比较好的糖尿病治疗手段，您愿意每月投入的开销是多少？□ 300元以下□ 300元-500元□ 500元以上□只要有效，不在乎开销2、您对自己目前药物治疗的效果及生活状态满意吗？□满意□不满意□被动接受3、您日常生活中是否关心糖尿病最新的治疗方法及科技成果？□关心□不关心□无所谓4、您一般通过什么渠道了解糖尿病的治疗信息？（可多选）□电视□电台□报纸□杂志□网络□医生□其它5、如果有一款糖尿病人饮食治疗的专用产品，可以达到养生治糖、增强体质的效果，您会购买吗？□会□不会□问医生6、对于一款治疗糖尿病的药物您最关心它的：□价格□疗效□副作用□疗程□是否方便购买。

糖尿病患者健康知识调查问卷(终极)

本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢配合。

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糖尿病常识调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解公众对糖尿病相关知识的掌握程度，提高糖尿病的防治意识，我们特开展此次问卷调查。

您的参与对我们非常重要，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密。

请您根据个人实际情况认真作答，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住地：A. 城市地区B. 乡镇地区C. 农村地区二、糖尿病知识了解程度4. 您是否了解糖尿病？A. 非常了解B. 了解一些C. 不了解5. 您认为糖尿病的主要原因有哪些？（可多选）A. 遗传因素B. 不良饮食习惯C. 缺乏运动D. 精神压力E. 其他6. 您认为糖尿病有哪些主要症状？（可多选）A. 多饮、多尿、多食B. 体重减轻C. 疲劳乏力D. 视力模糊E. 其他7. 您知道糖尿病有哪些并发症吗？（可多选）A. 糖尿病足B. 糖尿病肾病C. 糖尿病视网膜病变D. 糖尿病心脏病E. 其他三、糖尿病防治措施8. 您认为以下哪些措施有助于预防糖尿病？（可多选）A. 均衡饮食B. 适量运动C. 保持良好心态D. 定期体检E. 其他9. 您是否知道糖尿病患者的饮食原则？A. 是B. 否10. 您认为以下哪些饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？（可多选）A. 高糖、高脂、高盐饮食B. 长期不吃早餐C. 过度饮酒D. 长期熬夜E. 其他11. 您是否了解糖尿病患者的运动建议？A. 是B. 否12. 您认为以下哪些运动方式适合糖尿病患者？（可多选）A. 散步B. 游泳C. 瑜伽D. 太极E. 其他四、糖尿病相关知识获取渠道13. 您一般通过什么渠道了解糖尿病的相关知识？（可多选）A. 医疗机构B. 医学书籍C. 网络D. 电视、广播E. 朋友、家人F. 其他14. 您认为以下哪些渠道提供的糖尿病知识较为可靠？（可多选）A. 医疗机构B. 医学书籍C. 网络D. 电视、广播E. 朋友、家人F. 其他感谢您的参与！祝您生活愉快！。

糖尿病知识调查问卷

糖尿病知识调查问卷您好!欢迎您参与我们的调查！为了解糖尿病患者对糖尿病的了解程度及对获取相关知识的需求情况，我们组织了本次调查活动。

本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。

问卷编号: 样本来源:一、个人基本情况1、性另U 1 ）男 2 ）女2、年龄： ________3、职业：1）工人2）农民3）学生4）教师5）行政、金融工作人员6）服务业6）医务人员8）家务9）离退休10）待业11）个体12）自由职业者13）其他 ___________4、学历：1）小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上5、民族：1）汉族2）其他______________6、婚姻状况：1）未婚2）已婚7、家庭年人均收入：1）＜1000 元2）1000〜3000 元3）3000〜5000 元4）5000〜9999 元5）＞10000 元二、既往病史&您是否被医疗机构诊断过患有高血压1）否2）是如是，第一次诊断的时间__________ 年_月诊断时的血压值（收缩压/舒张压）：________ / _____ mmHg9、您是否曾被医师诊断患有糖尿病1）否 2 ）是诊断分型1）1型2）2型3）不详确诊机构__________________________ 确诊时间_____________________三、家族史20、您家庭中是否有人患有下列疾病1）否2）是3）不详高血压冠心病心脑血管病糖尿病咼血脂父亲□□□□□母亲□□□□□兄弟姐妹□□□□□子女□□□□□21、家中有无亲人因糖尿病去世吗?1 ）无2）有 ______________22、家中有无亲人因患高血压去世吗?1）无 2 ）有__________四糖尿病的基本知识1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗? A 不知道 B 多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？ A “三多一少”症状并且任意血糖》11.1mmol/l B空腹血糖》7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量试验（OGTT 2小时血糖》11.1mmol/l D以上三项都可以3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？ A 可以B不可以 C 不知道4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？A 缺少运动、肥胖B 不好的饮食习惯C 吸烟、酗酒D 以上都是5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？ A 有糖尿病家族史B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者C 高血压患者、有高血脂症者D 以上都是6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？ A 控制饮食、增加运动治疗B 坚持血糖监测C 规范的药物治疗D 以上都是7. 您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？ A 是，必须坚持用药B否，血糖控制不好时再吃药C 不知道8. 您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？饮食多样化，多吃五谷杂粮 D 多吃高脂肪、高热量的食品下肢坏疽 D 双目失明 E 以上有都可能C I 型、U 型11. 您认为下列哪些饮食是糖尿病患者应该少吃的： A 动物内脏B 蔬菜和水果 C 富含淀粉的食物 D 过咸的食物 12. 您是否知道治疗糖尿病的基本药物？如是请列举几个：_______五糖尿病健康教育的需求1.果有机会您是否会参加关于糖尿病防治的相关讲座？ A.是B.否2您获得糖尿病的相关知识的途径是（可选多个）： A 、医生 B 、书本C 、家人D 、互联网 E 、其他 3您觉得获取糖尿病相关知识的最佳途径是什么？ A 书籍 B 询问医生 C 网络 D 知识宣讲 4您是否参加过糖尿病防治的相关知识讲座？ A.是B.否5对现在糖尿病的预防与治疗策略的了解情况及今后糖尿病工作的建议及意见。

完整版糖尿病调查问卷

完整版糖尿病调查问卷糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查一、基本信息1、您的年龄：2、您的职业：3、您的性别：A 男B 女4、您的文化程度A 小学及以下B 初中C 高中D 大学及以上5、您的居住城市A 城市B 城乡结合部C 农村6、您的医保形式（可以多选）A 干部保健B 省医保C 市医保D 新农合E 居民医保F 商业医保G 无H 其他7、您的家庭年收入A >20万元B 10万元-20万元C 5万元-10万元D 2万元-5万元E <2万元、自己监测血糖的频率8．A 每周B 每个月C 3个月D 半年E 一年F 一年以上G 基本没有监测9、您的血糖处于（可以多选）A 空腹血糖3.9-6.0mmol/LB 空腹血糖6.1-6.9mmol/LC 空腹血糖>7.0mmol/LD 餐后2小时血糖<7.8mmol/LE 餐后2小时血糖7.8-11.1mmol/LF餐后2小时血糖>11.1mmol/L G 都不知道10、您是否被确诊为糖尿病A 是B 否C 不知道11、请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些（可以多选）A 医院B 家庭C 社区D 电视E 网络F 书籍G 其他二、糖尿病危险因素认知1、以下哪个年龄段是2型糖尿病的危险因素A 年龄>40岁B 年龄>50岁C年龄>60岁 D 不知道2、空腹血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素A 3.9mmol/L-6.0 mmol/LB 6.1 mmol/L -7.0 mmol/LC 7.0 mmol/L以上D 不知道3、餐后2小时血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素不知道D 以上C 11.1 mmol/L B 7.8 mmol/L -11.1 mmol/L A 6.0 mmol/L -7.0 mmol/L4、男性腰围多少是2型糖尿病的危险因素A 80cm-89cmB >90cmC > 95cmD 不知道5、女性腰围多少是2型糖尿病的危险因素A 70cm-79cmB >80cmC > 85cmD 不知道6、以下哪种生活方式是2型糖尿病的危险因素A 静坐的生活方式B 规律运动生活方式C 无规律运动生活方式D 不知道7、以下哪种生产史是2型糖尿病的危险因素A 3kg-4kgB >4kgC >4.5kg8、以下哪项异常指标是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A 血压过高B 血脂异常C 血糖过低D 不知道9、以下哪些疾病是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A 动脉粥样硬化性心脑血管疾病B 多囊卵巢综合征者C 有一过性类固醇糖尿病病史者D 不知道10、以下哪些药物或治疗患者是2型糖尿病的危险因素（可以多选）长期接受抗抑郁症药物治疗者B 长期接受抗精神病药物者AC 正在接受调脂治疗D 不知道三、健康信念1、不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同2、缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同3、肥胖是导致糖尿病的危险因素B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同4、良好的生活方式能避免或减少糖尿病的发生A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同5、如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整，很可能会进展为糖尿病A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同6、糖尿病前期是2型糖尿病最重要的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素2、一级亲属中有7．A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同8、妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同9、有一过性类固醇糖尿病病史者是糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同10、糖尿病的危险因素有些是可以改变的A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同四、健康行为1、请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗？A 会B 不确定C 不会2、请问您能做到定时定量吃饭吗？A 能B 不确定C 不能3、请问您能做到饮食合理，常吃绿色蔬菜、粗粮，少吃含糖量高的食物吗?A 能B 不确定C 不能汤匙）吗？3（约25g、请问您能做到每日食用油总量不超过4．A 能B 不确定C 不能5、请问您能做到每日食盐量不超过6g（约1啤酒瓶盖）吗？A 能B 不确定C 不能6、请问您会根据自己的年龄、体重、活动量来安排日常饮食吗？、A 会B 不确定C 不会7、请问您能坚持每周运动5次或5次以上，每次30-60min吗？A 能B 不确定C 不能8、请问您会因为忙碌或其他原因而不运动吗？A 会B 不确定C 不会9、请问您会因为工作或上网、看电视等长时间静坐吗？A 会B 不确定C 不会10、请问您能保证充足的睡眠吗?A 能B 不确定C 不能11、请问您有烦恼的时候，会向家人或朋友寻求支持和帮助吗？不会C 不确定B 会A12、请问您会定期体检吗？A 会B 不确定C 不会13、请问您会主动参加医院或社区举办的糖尿病健康讲座吗？A 会B 不确定C 不会14、请问您会主动找医护人员咨询有关糖尿病预防的信息吗？A 会B 不确定C 不会15、请问您会通过上网或查阅专业书籍来获取糖尿病相关知识吗？A 会B 不确定C 不会16、请问您假如作为2型糖尿病患者，愿意接受医务人员的定期跟踪随访吗？A 愿意B 不确定C 不愿意。

糖尿病相关知识调查问卷

糖尿病相关知识调查问卷一、基本情况姓名：____ ___；年龄：___ _岁；性别：；社区：____ ____；二、糖尿病相关知识（可多选）1、您知道什么是糖尿病吗？（）A、糖尿病是一种复杂的慢性病，特点是血液里的葡萄糖水平升高B、糖尿病是一种复杂的慢性病，特点是血液里盐的水平过高C、糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所致的传染性疾病D、不知道2、您的亲人有患糖尿病的么？（）A、有B、无3、您身边的人有患糖尿病的人么?（）A、有B、无4、您知道糖尿病临床包括哪几种类型吗？（）A、Ⅰ型糖尿病B、Ⅱ型糖尿病C、妊娠期糖尿病D、其他特殊型糖尿病E、不知道5、您会定期做检查吗？（）A、费用高，没做过B、工作太忙，没时间C、偶尔做D、从没做过6、您知道哪些引起糖尿病的因素？（）A、遗传因素B、肥胖、体力活动不足C、饮食成分结构不合理D、精神神经因素E、病毒感染F、自身免疫G、不知道7、您知道如何诊断糖尿病吗？（）A、有糖尿病症状，同时任意时间血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/LB、有糖尿病症状，同时任意时间血糖≥9.8mmol/L,空腹血糖≥6.0mmol/LC、有多饮、多尿和不明原因的体重下降者即为糖尿病D、不知道8、低血糖有哪些症状（）A、心悸、乏力、出汗B、饥饿感、面色苍白 C震颤、恶心呕吐等D 、不知道9、一旦发生低血糖时，应怎么处理（）A、立即进食含糖食物，以迅速补充血糖B、进食蔬菜等含糖量低的食物C、进食富含脂肪等的食物D、不知道10、您知道糖尿病病人有以下哪些症状？（）A、多饮、多尿、多食B、消瘦、疲乏无力C、容易感染、皮肤感觉异常D、视力下降E、性功能障碍F、不知道11、您知道糖尿病有哪些并发症？（）A、糖尿病足病B、糖尿病眼病C、糖尿病肾病D、糖尿病脑病E、糖尿病心脏病F、糖尿病性病G、糖尿病口腔病变H、糖尿病皮肤病I、不知道12、您知道糖尿病治疗包括哪几个方面吗？（）A、饮食治疗B、运动治疗C、药物治疗D、血糖监测E、健康教育F、血压监测13、您知道糖尿病不宜吃的食物有哪些？（）A、易于使血糖迅速升高的食物（如糖类，含糖饮料，甜品）B、易使血脂升高的食物（动物油、肥肉等）C、酒类D、不知道14、您知道糖尿病每天吃什么好吗？（）A、谷类B、蔬菜C、乳、蛋类D、不知道、15、您知道糖尿病病人如何运动吗？（）A、快步走、慢步跑，跳绳、爬楼梯等有氧运动B、速度跑、举重等无氧运动C、有氧、无氧运动均可D、不知道16、您知道如何预防糖尿病吗？（）A、维持健康体重、健康血压；B、不暴饮暴食，膳食搭配平衡；C、40岁以上者，应定期检查尿糖和血糖；D、不知道.利民社区卫生服务中心。

【调研问卷模板】社区居民的糖尿病防治知识知晓率问卷调查表

【调研问卷模板】社区居民的糖尿病防治知识知晓率问卷调查表本次调查的目的是了解社区居民对糖尿病防治知识知晓率的情况，研究结果将为社区普及糖尿病防治知识提供理论依据，从而尽可能的控制或降低社区居民糖尿病的发生率。

本次调查所收集的资料不记名、不外传，完全供学术研究，请根据您的实际情况回答所有问题，感谢您对我们研究的支持！1. 一般情况2. 年龄____________3. 性别男女4. 文化程度大专以上高中中专初中小学5. 您是否有糖尿病有无6. 您身边是否有关系亲密的家人或者朋友患有糖尿病有无7. 您认为您是否了解糖尿病了解不太了解不了解8. 您是否有从事医学类专业的工作经验有无9. 知识类10. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病的发生？缺少运动、肥胖不好的饮食习惯吸烟、酗酒以上都是11. 正常人餐后2小时血糖的正常值7.8mmol/L？是不是不清楚12. 正常人空腹血糖的正常值3.9~5.6mmol/L？是不是不清楚13. 糖尿病患者使用胰岛素治疗会成瘾吗？会不会14. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？头晕、眼花、耳鸣多饮、多尿、多食、体重减轻不清楚15. 您知道防治糖尿病的措施有哪些？控制饮食、增加运动坚持血糖监测规范的药物治疗以上都是16. 您知道糖尿病可导致哪些危害？心脑血管并发症尿毒症下肢坏疽双目失明以上都有可能17. 您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？控制饮食量，每顿八分饱饮食多样化，多吃五谷杂粮多吃蔬菜及含糖量少的食物多吃高脂肪、高热量的食品18. 您认为糖尿病病人通过改善饮食行为方式，可以改善血糖、血脂、血压水平吗？可以不可以19. 您知道下面那些人群易患糖尿病吗？有糖尿病家族史高血压患者、高血脂症者超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者以上都是20. 行为类21. 血糖控制稳定时，能否继续服药？能不能22. 您能主动减少进食含糖量高的食物吗？能不能23. 糖尿病患者需要定期检测血糖吗？需要不需要。

糖尿病调查问卷格式模板

尊敬的参与者：您好！为了解我国糖尿病患者的生活状况、疾病认知、治疗方式及对糖尿病相关服务的需求，我们特开展本次问卷调查。

您的参与对我们非常重要，所有数据将严格保密，仅用于统计分析。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-50岁D. 51-70岁E. 70岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 企事业单位员工C. 自由职业者D. 退休人员E. 其他4. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶二、糖尿病相关知识5. 您对糖尿病的了解程度：A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解6. 您认为糖尿病的主要病因是什么？A. 遗传因素B. 饮食因素C. 精神因素D. 药物因素E. 其他7. 您知道糖尿病的常见症状有哪些？A. 多饮、多尿、多食、体重减轻B. 视力模糊C. 皮肤瘙痒D. 疲劳无力E. 以上都是三、糖尿病治疗与控制8. 您目前是否正在接受糖尿病治疗？A. 是B. 否9. 您的主要治疗方法是什么？A. 饮食控制B. 运动治疗C. 药物治疗D. 以上都是10. 您认为以下哪种方法对治疗糖尿病最有效？A. 饮食控制B. 运动治疗C. 药物治疗D. 其他11. 您在日常生活中如何控制血糖？A. 严格遵循医嘱，按时服药B. 适当调整饮食结构C. 定期进行血糖监测D. 以上都是四、糖尿病相关服务需求12. 您是否愿意参加糖尿病健康教育讲座？A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意13. 您是否愿意接受糖尿病专科医生的远程咨询？A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意14. 您对糖尿病足部护理方面的知识了解多少？A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解15. 您是否需要糖尿病足部护理方面的专业指导？A. 需要B. 不需要感谢您的参与！祝您身体健康！【调查问卷结束】。

糖尿病知识知晓率问卷调查表

糖尿病防治知识知晓率问卷调查表姓名：性别：男女年龄：岁职业：文化程度：样本来源：1.城市居民 2.农村居民以下选题，请在您认为正确的选项上打“∨”1.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣2.您知道判断糖尿病的依据有哪些？A、“三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/lB、空腹血糖≥7.0mmol/lC、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/lD、以上三项都可以3.您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？A、可以B、不可以C、不知道4.您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？A、缺少运动、肥胖B、不好的饮食习惯C、吸烟、酗酒D、以上都是5.您知道哪些人群易患糖尿病吗？A、有糖尿病家族史B、超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者C、高血压患者、有高血脂症者D、以上都是6.您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？A、控制饮食、增加运动治疗B、坚持血糖监测C、规范的药物治疗D、以上都是7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A、是，必须坚持用药B、否，血糖控制不好时再吃药C、不知道8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？A、控制饮食量，每顿八分饱B、饮食多样化，多吃五谷杂粮C、多吃蔬菜及含糖量少的食物D、多吃高脂肪、高热量的食品9.您知道糖尿病可导致哪些危害？A、心脑血管并发症B、尿毒症C、下肢坏疽D、双目失明E、以上有都可能10.您知道糖尿病有几种类型？A、不知道B、只有一种类型C、Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病11.你参加过糖尿病的健康教育知识讲座？A、不参加B、偶尔参加C、经常参加12.糖尿病患者应在何时进行运动？A、饭后1小时进行运动B、饭后立即开始运动C、随时都可以13.糖尿病患者每周运动几次最科学，每次时间为多少？A、每周至少运动3次，每次运动持续时间为30-60分钟B、每周运动次数不限，每次持续时间不限C、每周运动1次，每次时间少于30分钟14.糖尿病患者应采取了什么措施来控制血糖？（可多选）A、按医嘱服药B、控制饮食C、适量运动D、戒烟 F、其它调查日期：调查地点：调查单位：调查人员：。

糖尿病知识调查问卷

糖尿病知识调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为了解糖尿病患者对糖尿病的了解程度及对获取相关知识的需求情况，我们组织了本次调查活动。

本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。

问卷编号：样本来源：一、个人基本情况1、性别1）男2）女2、年龄：________3、职业：1）工人2）农民3）学生4）教师5）行政、金融工作人员6）服务业6）医务人员8）家务9）离退休10）待业11)个体12）自由职业者13）其他4、学历: 1)小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上5、民族: 1）汉族2）其他6、婚姻状况: 1）未婚2）已婚7、家庭年人均收入:1）≤1000元2）1000~3000元3）3000~5000元4）5000~9999元5）≥10000元二、既往病史8、您是否被医疗机构诊断过患有高血压1）否2）是如是，第一次诊断的时间年月诊断时的血压值（收缩压/舒张压）：/ mmHg9、您是否曾被医师诊断患有糖尿病1）否2）是诊断分型1）1型2）2型3）不详确诊机构确诊时间三、家族史20、您家庭中是否有人患有下列疾病 1）否2）是3）不详高血压冠心病心脑血管病糖尿病高血脂父亲□□□□□母亲□□□□□兄弟姐妹□□□□□子女□□□□□21、家中有无亲人因糖尿病去世吗？1）无2）有22、家中有无亲人因患高血压去世吗？1）无2）有.四糖尿病的基本知识1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l D以上三项都可以3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？A 可以B 不可以C 不知道4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？A 缺少运动、肥胖B 不好的饮食习惯C 吸烟、酗酒 D以上都是5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？A 有糖尿病家族史B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者C 高血压患者、有高血脂症者D 以上都是6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血糖控制不好时再吃药C 不知道8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？A控制饮食量，每顿八分饱 B饮食多样化，多吃五谷杂粮C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高热量的食品9. 您知道糖尿病可导致哪些危害？A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能10. 您知道糖尿病有几种类型？A 不知道B 只有一种类型C Ⅰ型、Ⅱ型DⅠ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病 E Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病和特殊型11. 您认为下列哪些饮食是糖尿病患者应该少吃的：A 动物内脏B 蔬菜和水果C 富含淀粉的食物D 过咸的食物12. 您是否知道治疗糖尿病的基本药物？如是请列举几个：__________、____________、____________、____________。

糖尿病调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了解我国糖尿病患者的现状、认知程度以及生活方式，我们特设计此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据自身实际情况如实填写。

感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：① 18岁以下② 18-30岁③ 31-45岁④ 46-60岁⑤ 60岁以上3. 您的职业：① 学生② 公司职员③ 事业单位工作人员④ 自由职业者⑤ 农民⑥ 其他4. 您的婚姻状况：① 未婚② 已婚③ 离异④ 丧偶5. 您的教育程度：① 小学及以下② 初中③ 高中/中专④ 大专⑤ 本科及以上二、糖尿病认知情况1. 您是否知道自己患有糖尿病？① 是② 否2. 您知道糖尿病的典型症状有哪些吗？① 多饮、多食、多尿、体重减轻② 头晕、眼花、耳鸣③ 以上都不是3. 您知道糖尿病的病因有哪些吗？① 遗传因素② 环境因素③ 饮食因素④ 以上都是4. 您认为糖尿病可以通过以下哪些方式预防？① 增加运动量② 改善饮食习惯③ 定期体检④ 以上都是5. 您是否了解糖尿病的并发症？① 是② 否6. 您认为糖尿病对生活质量的影响有多大？① 很大② 较大③ 一般④ 较小⑤ 很小三、生活方式与治疗情况1. 您的体重指数（BMI）是否正常？① 是② 否2. 您的饮食结构是否合理？① 是② 否3. 您的日常运动量是否充足？① 是② 否4. 您是否遵循医嘱，按时服药？① 是② 否5. 您是否定期监测血糖？① 是② 否6. 您是否对糖尿病的治疗方案有信心？① 是② 否7. 您是否愿意参加糖尿病相关的健康教育？① 是② 否请您在填写问卷时，务必认真阅读每个问题，并根据自己的实际情况选择最符合的选项。

我们衷心感谢您的参与，期待您的宝贵意见！。

糖尿病防治知识调查问卷

5、正常人的空腹血糖值范围是
A、2.8至4.4mmol/LB、4.4至6.1mmol/L
C、6.1至7.0mmol/LD、7.0至7.8mmol/L
6、下列哪项运动不适合糖尿病患者
A、散步B、慢跑C、打太极拳D、举重
7、下列哪项食物升高血糖的速度最快
A、西兰花B、粥C、面包D、烤肉
8、糖尿病患者运动的黄金时段是
A、晨起锻炼B、餐后1小时C、餐前1小时D、睡前
9、以下哪项是糖尿病心脑血管并发症主要危险因素
A、高血糖、高血脂、高尿酸B、高血糖、高血压、高尿酸
C、高血糖、高血脂、高血压
10、以下哪项不是糖尿病患者运动疗法的作用
A、降低血糖，有助于血糖达标B、减肥，有助于降低血脂
C、增强体质，治愈并发症D、强身健体，今天是什么日？
A、高血压日B、糖尿病日C、精神病日
2、你认为糖尿病会遗传吗？
A、会B、不会C、不清楚
3、糖尿病是一组病因不明的内分泌代谢病，其共同主要标志是
A、多饮、多尿、多食、消瘦B、乏力C、消瘦D、高血糖
4、反映近两三个月糖尿病控制情况最理想的指标为
A、空腹血糖B、餐后血糖C、尿糖D、糖化血红蛋白