麻醉期间呼吸管理最新版

FiO2=20+4×每分钟氧流量（L）。
大约每增加1L氧流量，FiO2增加0.4%。 一般鼻导管吸氧流量不大于2L。当吸入氧 浓度大于0.3,病人难以耐受,多采用面罩给氧。 面罩给氧能使FiO2增加到0.6。带贮气囊面 罩能使FiO2进一步增加到0.6～0.8
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（3）氧疗方式
• ①控制性氧疗:有CO2潴留的病人,呼吸主要 来自低氧对外周化学感受器的刺激.这种病 人吸氧后易加重CO2潴留,应控制吸氧浓度, 持续低浓度吸氧.开始宜吸24%氧,以后复查 PaO2和PaCO2。氧浓度不超过35%，保持 PaCO2上升不超过20mmHg。若控制性氧 疗不能纠正显著低氧，可考虑气管插管或 切开用呼吸器治疗。
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三、呼吸功能不全的治疗措施
• 原则是保持呼吸道通畅，找出病因， 增加吸入氧浓度，纠正低氧血症。当 自主呼吸不能维持充分的气体交换时， 需人工通气或机械通气改善通气不足。
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（一）、氧治疗 • 氧治疗是通过吸入不同浓度的氧，使吸气氧
浓度（FiO2）和肺泡气的氧分压（PAO2）升 高，以升高动脉血氧分压（PaO2），达到缓 解或纠正低氧血症的目的。
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2、氧中毒 长期高浓度吸氧会产生中毒，表现 为：
a、晶状体后纤维组织形成，主要是新生儿吸 高浓度氧，使视网膜血管受损害；
b、高氧性肺损害：表现为气管、支气管炎， 肺泡上皮损伤和间质纤维化；
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c、中枢神经系统损害，可出现抽搐和癫痫样 发作。用紧闭式麻醉机进行人工呼吸时， 因氧浓度过高，一般以24h为宜。
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一、围麻醉期缺氧、二氧化碳蓄积的原因
• （1）呼吸道梗阻：a、舌后坠；b、呼吸道 分泌物过多；c、误吸和窒息；d、喉痉挛、 支气管痉挛；e、麻醉操作或机械失误等。
• （2）通气不足：a、中枢呼吸抑制；b、神 经肌肉抑制；c、气道阻力增加；d、肺顺应 性降低等。
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• （3）通气/血流比例失调；肺泡弥散功能减 退。
长期氧疗时，尤其是使用呼吸机时，混 合气中氧含量不宜过高。
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（四）氧疗注意事项
• 1、监测全身状况 包括病人血压、心率、皮 肤弹性、体温及意识状况。观察潮气量， 呼吸频率和呼吸动作。
• 2、动脉血气分析 是估计氧疗效果最客观的 方法。
• 3、呼吸道管理 做好吸痰、吸入气湿化、加 温等。
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谢 谢！
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（2）机械通气
• a、呼吸参数的设置：机械通气时必须 根据病人情况设置呼吸参数，以便达 到较好的通气效果。
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下列参数可作为机械通气时的参考：
• 呼吸频率（RR）8～12次/分 潮气量（VT） 10～15ml/kg
• 吸入氧浓度（FiO2）0.4～1.0 吸/呼比 （I∶E）1∶1.5～2.0
• 吸气时间1～2秒 PEEP2～5cmH2O
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正常值：pH PaCO2 PaO2 SaO2
7.35～7.45, 35～45mmHg, 80～100mmHg, 96～100%.
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一般以PaO2减低程度作为划分低氧血症 的标准; 轻度低氧血症: SaO2 50～60mmHg; 中度低氧血症: SaO2 30～49mmHg; 重度低氧血症: SaO2 ＜30mmHg。
• a、辅助呼吸：病人呼吸受到抑制，但尚保 持有自主呼吸节律的较弱呼吸，于病人吸 气期按此节律同步挤压呼吸囊，呼气时停 止挤压，借以增加潮气量，称为辅助呼吸。
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• b、控制呼吸：病人自主呼吸已停止，肺泡 的膨胀和萎缩完全由挤压和放松呼吸囊来完 成，称为控制呼吸。
• c、辅助和控制呼吸的操作：如频率、幅度、 吸/呼比、气流压力等都很重要，影响着 病人的人工通气功能和安全。临床上短时间 可用于挤压呼吸囊操作，但如需长时间施行 时，应采用精密的自动呼吸器来进行。
• （8）其它：混合静脉血氧分压监测、血乳 酸测定等。
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• 尽管有许多先进的监测仪器，但偶尔会发生 这样的意外，如呼吸回路从气管导管接头处 脱落、气管导管误入食道、呼吸管道打折或 阻塞以及氧气供应故障等，这些意外都会对 麻醉中的病人安全构成威胁。有多篇报道诸 多原因引起的通气不足是引起手术中麻醉意 外伤亡事故最常见的原因。
• （4）氧供降低：a、低心排出量，器官血 流量不足；b、携氧和输氧能力降低；c、 组织细胞处释氧障碍。
• （5）机体氧耗量增加。
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二、呼吸功能的监测和观察
• 呼吸功能监测的重要性 有文献报道麻醉中严重事故的发生率大约为1/15,
这种事故发生率超过了6%, 并强调灵敏的监测、麻 醉人员在监测过程中的高度警惕性以及对紧急事故 处理的培训等是必不可少的。
• （5）呼吸末CO2分压监测（PETCO2）； 反映CO2产量及通气/血流值。 正常值：3.3～6kPa（35~45mmHg）
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• （6）SpO2监测：反映血液中运输O2状态， 与PaO2具有较好的相关性。吸空气时
正常值：95～98%， ＜90%为轻度低氧血症， ＜85%为重度低氧血症。
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• （7）动脉血气分析：精确了解呼吸功能及 酸碱代谢变化。
• 氧治疗是治疗低氧血症的方法之一，可以预 防和治疗低氧血症。
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• （1）氧治疗的适应证：
凡通气功能不足或通气/灌流失衡引起的低 氧血症，都是氧疗指征。 低氧血症在健康成人定义为
PaO2＜80mmHg
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在没有血气分析的条件下当SpO2＜ 90%或病人有明显的临床症状时也是 指征，但最好根据血气分析结果决定， 其中PaO2测定尤为重要。
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当PaCO2>45mmHg，PaO2＜60mmHg， 可毫无顾忌的给氧。
严重贫血、休克、急性心梗、脑缺血、 全麻及大手术术后病人，即使PaO2在60～ 70mmHg时，也应当吸氧，使PaO2升至 80mmHg以上。
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• 通气功能异常主要依赖低氧作为兴奋呼吸 中枢的病人，大多数有长期PaCO2升高呼吸 中枢对于CO2的敏感性降低，开始氧疗前， 应观察病人对较低氧浓度的反应。
• Ⅰ、控制机械通气 ：无自主呼吸，可选用 限压或限容型通气模式。
• Ⅱ、辅助机械通气：保留自主呼吸，可选用 A/CMV、IMV、SIMV、PSV等。
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（三）氧治疗和机械通气并发症
• 1、CO2蓄积 慢性阻塞性肺病患者，由于长 期PaCO2升高，呼吸只能依靠低氧作为驱 动力，吸入高浓度氧后，驱动力作用消失， 通气量下降，易致CO2蓄积。慢性低氧血 症病人，吸氧后会使因低氧而收缩的血管 扩张，增加CO2蓄积，这两类病人要控制 吸O2浓度。
当并发心梗、循环衰竭时，为抢救病人必 须保持动脉血良好氧合，使用机械通气，吸 入高浓度氧以控制PaO2。
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（2）供氧装置
• ①高流量供氧系统：病人所吸入的气体都 由该装置供给，气体流速快流量高，FiO2 可以稳定控制并能调节，常用的有文图里 （Venturi）面罩（空气衡释面罩）。为维 持FiO2的稳定，应调节氧与空气的比例， 并保持足够的氧流量。
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• ②中等浓度氧疗：吸入氧浓度在35～50%， 适用于有明显VA/Q失调或显著弥散障碍无 CO2潴留的病人。
• ③高浓度氧疗：吸入氧浓度50%以上，适 用于无CO2潴留的极度VA/Q失调的病人。
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（二）人工通气和机械通气
• 1、适应症 凡是通气不足或/和氧合欠佳，面罩吸氧
后PaCO2＞60mmHg，PaO2＜60mmHg， 呼吸急促（f＜30～35bpm，肺活量＜ 15ml/kg，VT为正常的1/3，VT/VD＞0.6及 最大吸气负压＜-2.5kPa（25cmH2O）,则 需应用机械通气。
麻醉期间呼吸管理
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麻醉期间呼吸功能可能受各种因素干扰， 维正常的呼吸功能，保证病人不发生缺氧和二 氧化碳蓄积，是保证病人安全的重要条件。
麻醉期间发生循环意外，有25%-30%与呼 吸管理不善有关。呼吸管理的中心问题是保持 气道通畅及维持有效的肺泡通气。
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一、围麻醉期缺氧、二氧化碳蓄积的原因 二、呼吸功能的监测和观察 三、呼式：
• Ⅰ、（IPPV）间歇正压通气：主要在麻醉 中应用肌松剂时实施及大手术后呼吸支持。 由呼吸机间歇正压通气，呼吸参数由呼吸 机控制。
• Ⅱ、辅助/控制通气（A/CMV）：病人的吸 气力量可触发呼吸机产生同步正压通气。当自主 呼吸频率超过预设频率时，起辅助通气作用；自 主呼吸频率低于预设值时，转为控制通气。
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• Ⅲ、间歇指令通气（IMV）：机械通气与自 主呼吸相结合，在两次正压通气之间允许 病人自主呼吸。同步间歇指令通气（SIMV） 与IMV的区别在于正压通气是在病人吸气力 的触发下发生的，因而可避免IMV时可能发 生的自主呼吸与正压通气对抗现象。
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• Ⅳ、压力支持通气（PSV）：病人自主呼吸的吸 气力可触发呼吸机送气，并使气道压迅速上升到 预设值，当吸气流速降低到一定程度时，则由吸 气转为呼气。主要呼吸参数由病人控制，潮气量 增加取决于预设压力值。可明显降低自主呼吸的 呼吸作功。
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• Ⅴ、呼吸末正压（PEEP）：应用PEEP时， 使呼气末的气道压及肺泡内压维持高于大 气压的水平，可使小的开放肺泡膨大，使 萎陷肺泡再膨胀。降低肺内分流量，纠正 低氧血症
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• a、机械通气指导原则：术中、术后为维持 正常通气功能、神经肌肉阻滞需机械通气， 可选用常用模式。呼衰，需长期机械通气 者，选择模式较复杂，根据病情调整。
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• 适应证主要有：
a、麻醉期间辅助呼吸或控制呼吸，全麻气 管插管后，应用肌松剂时等； b、各种急性呼吸衰竭治疗； c、慢性呼吸系统疾病治疗； d、术后恢复期病人（过度肥胖、慢阻肺病 人行胸腹部手术等）； e、心肺复苏后期治疗。
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2、方法
• （1）人工通气 人工通气可以经面罩辅助呼 吸，也可以经气管插管辅助或控制呼吸。
麻醉严重事故的演变是短暂的，麻醉医生认识到 问题的存在，正确诊断，并明确做出处理,以预防意 外发生。