脱敏告知书

破伤风抗毒素脱敏注射知情同意书

科室：姓名：性别：年龄：住院号：

诊断:

该病员因病情需注射破伤风，护士按正常操作规程进行破伤风皮内试验，结果呈阳性者需做脱敏疗法，在破伤风脱敏疗法期间，有可能出现以下并发症：

1.呼吸道阻塞症状，急性喉水肿，肺水肿。

2.循环衰竭症状、休克、紫绀、血压下降。

3.中枢神经系统症状、头晕、四肢麻木、意识丧失。

4.皮肤过敏症状、瘙痒、荨麻疹。

5.脱敏疗法需时较长，大约90分钟左右。症状严重者可引起过过敏休克甚至死亡，所有并发症已向病人及家属讲明，是否同意脱敏疗法，如果同意，出现的并发症后果自负。请签字：

病人或家属签字：

医生签字：执行护士签字：

年月日如果不同意脱敏疗法，因未注射破伤风所导致的一切后果自负。请签字：

病人或家属签字：

医生签字：执行护士签字：

年月日