幼儿健康档案表

幼儿休质健康档案表

学校：白莲岩中心小学附属幼儿园日建档日期:

编号:

姓名性别民族父亲姓名：

幼儿基本资料出生年月曰：__________ 年_______ 月_______ 日

身分证号码：

年级____________ 班级____________

籍贯：______________ 省____________ 县（市区）

乡（镇）村（居委会）组。

联系方式：

母亲姓名：

联系方式：其

它监护人：

联系电话：

通讯地址：___________________________________

身高：_________ 体重： ________ 血压：________

肺活量：视力：左_ 右：

家长是否与学生同住一处，请在“□”

□是□否

、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“ V'o

□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病

、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“ 2“。

□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动

既往病史和现病史首次发生时间目前状况

幼儿健康史三、你的

孩子现在

或曾有下

列症吗？

“ □”

内

打"未

做选择

视为无病

史。

□心脏病

□肾病

□蚕豆症

□脑炎

□癫痫

□糖尿病

□贫血□白血病□血友病

□精神疾病□甲亢□输血史

□结核病□胃溃疡□哮喘病

□肝炎（甲、乙）□ 咼血压

□其它--请注明疾病名称

□仍治疗中

□己痊愈

□手术史手术名称: □仍治疗中

□己痊愈□药物或食物过敏史 ____________________________

□过敏药物及食物名称：

□残障者请注明部位及级别:

家长（法定监护人）签字：班主任签字:

白莲岩中心小学附属幼儿园出勤、晨午检记录表

年月日检查内容：一摸（有无发热），二看（精神、面色、皮肤、咽部），三问（睡眠、大小便），四查（是否带不安全物品）

说明：幼儿正常出勤及无异常情况用\表示，缺勤用X表示，其他异常情况须注明。