心内科PDCA

（每月抗生素使用是否合理抽查表）
编号
床号
住院号
姓名
诊断
是否使用 抗生 素
抗生素名 称
使用天数
合理性
不合理性 说明
是否送检 病原 学
1
61
1201268
高传流
大叶性肺 是
头孢西丁、 13
合理
炎
左氧
2
57
1505955
张老头
COPD伴 是
舒普深
10
合理
感染
3
38
1103393
高人启
肺部感染 是
复仙安
9
合理
2014年
44.1% 36.8% 49.1% 36.8% 27.71% 19.40% 29.58% 20.89% 30.39% 30.2% 34.67% 37.00%
院部 40%
2015年
37.9% 38.41% 33.93% 31.55% 19.14% 18.7% 18.83% 20.69% 41.71%
2014年1-6 月抗生素
2015年1-6 月抗生素
39% 30.61%
2014年1-6月抗生素 2015年1-6月抗生素
16
A（action）
2020/11/14
17
“A”阶段： 2014和2015年抗生素使用率对比
2020/11/14
月份
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 1-11月平均
培训不到位 监管强度不够 考核不到位
制度不严
急诊收治因素
心衰急发多合并 感染
季节性发病， 院内交叉感染
利益驱动，过 度使用
个人用药习惯
抗菌药物知识 缺乏
立场不坚定-部分患者要求用 药
科室人员因素
抗生素使 用率上升
8
2020/11/14
改进方案：“S”阶段——选择流程改 进的方案
拟定并选择改进方案： 1.全科抗菌素抗感染相关知识培训； 2.小组根据患者的年龄、病情及并发症决定是否使用； 3.小组根据患者的年龄、病情及并发症合理使用； 4.制定科室抗生素使用规范；
2013和2014年抗生素使用率
40.00%
使用率 20.00%
0.00%
2013年抗生 素使用率 2014年抗生 素使用率
1 27.20%
37.00%
2013年抗生素使用率 2014年抗生素使用率
科内目标 ＜35%
4
“O”阶段——成立CQI小组
2020/11/14
成立科室抗菌药物临床合理使用持续改进小组
9
2020/11/14
改进方案： “P”阶段——计划阶段
1
加强宣传，提高认识，每月科室召集全体医师进行开会，通报存在 问题，并制定《抗菌药物管理办法》 。
2
科室通过培训，学习抗菌药物的使用相关知识，并从多方位 层面解读如何抗菌药物。
3
成立科室抗菌药物的使用权限，严格按照分级管理权限用药，定期
抽查本科室人员用药情况，并与考核挂钩。
10
2020/11/14
D（do）
11
2020/11/14
“D”阶段—（Do the improvement， datacollection，and analysis）—实施阶段
1.科室召开专题会议，传达督察结果，学习抗菌药物相关规定。 2.组织科室人员学习《抗菌药物使用原则》，统一认识。 3.科室成立考核小组，每月组织科室人员自己申报原始统计数据，考核小组抽 查等形式进行考核，并与个人平衡计分挂钩。 4.定期传达考核结果及医教科督察结果，有问题及时解决。 5 科内每月以诊疗组进行考核，科内抗生素考核指标为35%（院部为40%）。 6.半年内进行统计分析，观察成效。
目标值 35%
20
2020/11/14
明确了抗菌药物使用比例超标、使用不合 理的原因。
通过培训、考核；加强监管力度等手段使抗 菌药物使用比例明显下降，不合理使用现象 减少。
组长：邢玉龙
1组.王用；刘秀玲
2组.史云桃；邢建东
5
2020/11/14
原因分析（主观）：“C”阶段——科 室抗生素使用率调研和头脑风暴
1
1.部分人员使用抗菌药物随意性较大，部分存在无指征使用的问题。
2
2.低年资医师专业知识有限，对使用抗菌药物不能合理掌握适应证及用法。
3
3.对科室抗菌药物的限制水平不了解，对整体使用率没有认识，不能认识到 抗菌药物管控的重大意义。
2014年 2015年
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“A”阶段： PDCA前后抗生素均值对比
2020/11/14
2014与2015年抗生素使用率对比
40.00% 30.00% 使用率 20.00% 10.00%
0.00%
2014年 2015年
2014年 2015年
1-11月平均 37.00% 25.95%
2014年 2015年
12
2020/11/14
“D”阶段—（Do the improvement，datacollection，
and analysis）—实施阶段
13
“C”阶段（Check and study the results）
C（check）
2020/11/14
14
“C”阶段-督促阶段
2020/11/14
25.16% 科内 23.18% 35%
25.95%
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“A”阶段： PDCA前后抗生素使用率对比表
2020/11/14
使用率
PDCA前后抗生素使用率
60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 月份
心内科PDCA
P（plan）
2020/11/14
主题选定
原因分析
改进方案
2
2020/11/14
主题选定： “F”阶段—现状调查阶段
1
2014年我科抗生素使用率为37.0%
2
2013年我科抗生素使用率为27.2%
3
抽查病历发现存在用药指征不严格及过度用药情况
3
2020/11/14
主题选定： “F”阶段—现状调查阶段
送检 送检 送检
4
39
1506210
赵不迁
肾衰合并 是
先舒
6
合理
肺部
感染
5ຫໍສະໝຸດ Baidu
43
1505995
赵运来
肺实变
是
复仙安
10
合理
送检 送检
15
“C”阶段-督促阶段：1-6月份PDCA前后抗生素20均20/值11/1对4
比
2014-2015年PDCA前后上半年抗生素使用率比较
40%
20%
0% 1-6月平均使用率
6
2020/11/14
原因分析（客观）：“C”阶段——科 室抗生素使用率调研和头脑风暴
1 我科很多心衰患者合并有呼吸道感染。
2 抗菌药物的三级管理制度实施不到位。
3 科室制度、考核不到位、发现问题科室反馈不到位
7
2020/11/14
原因分析：“U”阶段：问题的根本原因 分析（鱼骨图）
科室政策因素 科室客观因素