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性别 注：病症：
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年龄 病因：
填报时间
身体状况 恢复时间：
□临时工作证□工作证□临时出入证□长期出入证 注： 班长 主管 经理
注：需办证人员请携带身份证办理
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姓名 有无病史 办理证件 部门签字 □无□有
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