糖尿病肾病病理

临床病理分期

Ⅳ期：临床出现了肾病综合征、肌酐清除率下 降、高血压症状。病理检查可见结节性糖尿病 肾小球硬化症，并出现部分肾小球荒废现象。

V期：临床出现了慢性肾衰竭。病理检查可见 结节性糖尿病肾小球硬化症的背景下，出现了 多数肾小球荒废现象。
2型糖尿病伴蛋白尿患者肾活检的指征




病史小于5年 肾炎性沉积物（异型红细胞、棘红细胞、各种管型 、部分为红细胞成分） 蛋白尿快速增加（数周内）,蛋白尿＞5g/24h 有蛋白尿但无视网膜或周围神经病变 不伴蛋白尿但肾功能下降 不明原因的肾功能GFR快速减退
J Am Soc Nephrol 2010 Apr 21(4) :556-63 作者：Tervaert TW;Mooyaart AL;Amann K;Cohen AH;Cook HT;Drachenberg CB;Ferrario F;Fogo AB;Haas M;de Heer E;Joh K;Noel LH;Radhakrishnan


临床病理分期

I期：无肾病的l临床表现。病理检查仅见肾小 球体积增大，出现了肾小球的高灌注、高静水 压和高滤过的三高现象。

Ⅱ期：病程5年以上，尿中出现微量白蛋白 (GFR<20ug／min)。病理检查可见GBM增厚， 系膜基质增多。 Ⅲ期：蛋白尿增多(24小时尿白蛋白超过3g／ d)。病理检查可见弥漫性糖尿病肾小球硬化症。
糖尿病肾病
1
发病机制
DN病因和发病机制

(1)肾脏血流动力学的异常：高血糖可使肾小球 出现高灌注、高静水压和高滤过，导致肾小球 过滤(GFR)增高，同时血内胰高血糖素、生 长激素、胰岛素样生长因子等升高也促进了 GFR升高和肾小球肥大。
DN病因和发病机制

(2)糖代谢障碍导致蛋白的非酶糖基化：蛋白 非酶糖基化的终末产物有多种功能，如肾小球 毛细血管扩张和高滤过，与内皮细胞和系膜细 胞的受体结合，促使转化生长因子一β(TGF-β) 等增多，导致基底膜增厚和系膜基质增多，蛋 白非酶糖基化的终末产物导致肾小球基底膜的 负电荷减少和丢失，电荷屏障受到破坏。 (3)脂蛋白的增多，导致动脉硬糖尿病患者机体 免疫状态异常、抵抗力下降，常导致其他肾疾 病的继发和伴发。
糖尿病肾病的基本病理变化
光学显微镜检查
——呈现两种病理类型 1. 弥漫性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚 此型表现并非DN特有
糖尿病肾病的特征性病理改变
正常肾小球
光镜下肾小球弥漫性和结节样 硬化,结节周围环行致密物沉积, 为DN 特征性表现 Burton D Rose，MD 2000
糖尿病导致GFR增高时， 肾小球直径即随之增大 肾脏体积亦相应增大20%~40% 但是，肾脏尚无其它器质性改变
糖尿病肾病的病理变化 糖尿病肾病的基本病理变化
从临床呈现微量白蛋白尿开始， 肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主要特征的器质 性变化 肾小球基底膜弥漫变厚 肾小球系膜基质增多
糖尿病肾病的病理变化
光镜
结节性糖尿病肾小球硬化症
结节性糖尿病肾小球硬Leabharlann Baidu症
糖尿病肾病的基本病理变化
DN 晚 期皆进展 至肾小球 硬化及肾 间质纤维 化
肾小管—间质病变
进行性的小管基膜增厚及由于基质成分改变所致的 小管基膜分层。 疾病早期，肾小管上皮细胞肥大，胞质内可见许多 蛋白或脂滴，肾小管上皮细胞显示空泡和颗粒变性 ；继之小管萎缩，出现基膜分层及增厚。 肾间质损害包括间质水肿，淋巴细胞及单核细胞浸 润，晚期出现间质纤维化。 血管病变： 出、入球小动脉透明变性和间质小动脉硬化。
J;Seshan SV;Bajema IM;Bruijn JA

糖尿病肾病的肾小球病分为4个类型

三型：结节硬化型（Kimmelstiel-Wilson病变）； 至少有一个肾小球结节性系膜增加（KimmelstielWilsonl），无四型描述的变化。 四型：进展期糖尿病性肾小球硬化症： 超过50％全球性肾小球硬化，其他临床或病理 学证据表明硬化由糖尿病肾病引起。 糖尿病肾病分为四型的分型试验显示观察者之间重 复性良好（组内相关系数= 0.84）。

DN的主要病变是细胞外基质增生，又被称为 糖尿病肾小球硬化症 病变包括：

肾小球肥大、 肾小球基底膜和肾小管基底膜增厚、 肾小球系膜基质增多、 肾小球无细胞性结节状硬化、 肾小囊玻璃滴状病变、 肾小球毛细血管袢的纤维素样 或类脂样帽状病变 及肾小球毛细血管微血管瘤形成

糖尿病肾病的病理变化

基础知识：肾小球结构
糖尿病肾病的肾小球病分为4个类型
一型：肾小球基底膜增厚； 单一的肾小球基底膜增厚，光镜下仅有轻微的非特异性 改变，不符合二至四型。

二型：轻度（IIa）或重度（IIb）系膜增生； 肾小球以轻度或重度系膜增生分型，但无结节硬化型 （Kimmelstiel-Wilson病变）或全球性肾小球硬化的 肾小球超过50％。

肾组织免疫病理学检查
可见IgG弥漫性分布于肾小球基膜及肾小管基膜， 有时可伴有IgG或C3沉积。
四.电镜
正常成人肾小球基膜厚约300～400nm， 糖尿病肾病患者早期GBM就可出现变化，从大约正 常至明显增厚（1200nm）； 晚期GBM弥漫增厚，可达正常10倍。 GBM结构疏松，呈粗的或纤细的颗粒状，有时呈纤 维状改变。 系膜基质增多，致使系膜区弥漫增宽，系膜细胞 少量增生。 系膜细胞合成基质增加，形成K—W结节。
弥漫性糖尿病肾小球硬化症
弥漫性糖尿病肾小球硬化症
糖尿病肾病的病理变化 （五） 糖尿病肾病的病理变化
光学显微镜检查
2. 结节性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽及分裂，并且出现 Kimmelstiel-Wilson结节， 肾小球基底膜弥漫增厚，球囊滴（透明变性）， 纤维蛋白帽（透明变性和脂质沉着），毛细血 管襻微血管瘤，出、入球小动脉透明变性及动 脉硬化。 此型为DN特异