医保登记表
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附件3：
大学生参加城镇居民基本医疗保险登记表
学校： 班级： 序号 1 2 3 4 5 6 7 … 合计： 班级负责人（签章）： 联系电话： 姓名 身份证号 学号 性别 年龄 民族 缴纳医保费 缴纳工本费 是否已参保 联系电话 备注 院系：
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说明：已参保人员仅指2013年9月1日前已参加过徐州市市区居民医保或大学生医保的人员，不包括参加其他地区新农合、居民医保的 人员。数字一律用文本格式填写。