医疗安全(不良)事件

由于及时发 现错误，未 形成事实
医疗安全（不良）事件分类
管理类别
医疗管理类
护理管理类
服务项目
医疗文件 手术类 麻醉镇痛类 介入诊疗（导管）类 口腔治疗类 康复治疗类 营养膳食类 孕产保健类 计划分娩类 跌倒类 坠床类 压疮类 处置治疗类
管理类别
药品管理类
医技管理类 输血管理类
服务项目
药物治疗类 药品不良反应 药品质量类 药品滥用类 用药错误 药品储存 制剂管理 病理类 医技检查类 医学检验类 输血类（交叉配血错误等） 输血不当 存储不当 传送不当 核对不当 执行不当
医疗机构医疗安全（不良）事件严重程度评估 法则，应采用国际严重性分级代码（Sexerity
○ Assessment Code,SAC）分级统计，见下表。
分类管理
按照医疗风险发生前预防与否，可分成可预防类和不可预防类医疗安全（不良）事件；
按照医疗安全（不良）事件发生的风险影响损害群体分类，可分成患者（及家属安全）类医疗安全（不良）事件、员 工安全类医疗安全（不良）事件和医疗机构安全类医疗安全（不良）事件。
Βιβλιοθήκη Baidu、事件管理
组织建设
医疗机构应制定《医疗安全（不良）事件管理制度》。
医疗机构的《医疗安全（不良）事件管理制度》，至少应包 含组织体系、 事件分级、事件分类、事件报告、事件处置、监测控制、宣 传教育、分析评价、考核激励、文化建设内容。 制度建设
医疗机构应成立医疗安全（不良）事件管理组织，包括院级、 科级管理组织，并有专职或兼职人员负责医疗安全（不良） 事件的常态化管理。
事件报告
医疗安全（不良）事件报告范围：
凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属于主动报告的范围。 医疗安全（不良）事件报告原则：自愿性、保密性、非处罚性、公开性。 医疗安全（不良）事件报告方式：面对面报告、电话报告、表单报告、传真报告、
信息网络报告等，并有记录。 医疗安全（不良）事件报告内容应真实、完整、准确，不得瞒报、漏报、谎报、
缓报。
医疗安全（不良）事件报告流程
医疗安全（不良）事件报告表
护理不良事件报告流程
事件处置
➢医疗机构应明确医疗安全(不良)事件的处置内容，包括处置部门、处置人员、处置流程、处 置方式、处置办法和处置时间等。 ➢ 医疗机构应按照医疗安全(不良)事件分级分类,采取及时处置、归口处置、分级处置和分类处置的原
医疗安全（不良）事件
警告事件
Ⅰ级事件
Ⅰ级事件
不良后果事件
Ⅱ级事件
Ⅱ级事件
未造成后果
事件
Ⅲ级事件
Ⅱ级事件
隐患事件 Ⅳ级事件
非预期的死亡， 或是非疾病自 然进展过程中 造成永久性功 能丧失
在疾病医疗过 程中是因诊疗 活动而非疾病 本身造成的患 者机体与功能 损害
虽然发生的错 误事实，但未 给患者机体与 功能造成任何 损害，或有轻 微后果而不需 任何处理可完 全康复
感谢聆听！
建立非惩罚性护理不良事件报告系统
医院护理不良事件自愿报告系统应具有以下特点
非惩罚性：报告者不担心因为报告而受到责备和惩罚； 保密性：不将有关信息提供给第三方。 独立性：系统应独立于任何有权处理报告者和组织的权力部门。 时效性：报告应得到及时的分析，从而迅速地提出改进建议并及时反馈。 专家分析：报告应交由相关临床专家分析。 针对系统：提出的改进建议应该针对系统或过程，而不是个人，以避免、防止失误的出现或
则，落实处置的时限和对口处置的要求。 ➢ 医疗机构应对发生的医疗安全(不良)事件，特别是对患者或员工造成伤害的医疗安全(不良)事件，
要第一时间处置，及时消除事件影响度、减少事件导致的损失,将可能造成的损害或损失降低到最 低程度。
监测控制
➢医疗安全(不良)事件监测控制的重点是事件预警和过程监测，识别发生医疗风险的各种可能性，实施 风险预防和控制。 ➢医疗机构应采取多种措施和方法，建立监测与控制医疗安全(不良)事件发生的机制。 ➢医疗机构应根据信息化建设规划，建立医疗安全(不良)事件网络化监控系统,开展常态化、持续性的 数据收集。 ➢医疗机构应对医疗安全(不良)事件监测控制的风险数据进行综合分析。 ➢医疗机构应有医疗安全(不良)事件管理的监测控制内容的定期通报。
治安管理类
服务项目
转运类 公共服务设施类 环境保洁类 物业维修类 安全保卫类 患者自杀、自残 患者走失 婴幼儿被偷窃 辱骂、殴打、刺（杀）伤医 务人员
医疗安全（不良）事件质量安全管理关键要素
事件管理
制度建设 组织建设 分级管理 分类管理
事件防控
事件预防 事件报告 事件处置 监测控制
持续改进
宣传教育 分析评价 考核激励 文化建设
医疗机构应实施医疗安全（不良）事件的分类管理，按管理类别和服务项目进行管理。
事件防控
医疗机构应对全体员工进行医疗安全（不良）事件的培训，全员知 晓。
医疗机构应对患者及家属进行健康宣教，告知医疗安全（不良）事 件可能存在的风险。
医疗机构对可能发生的各种医疗安全（不良）事件制定预防措施， 对严重医疗安全（不良）事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）制定应急预案。
再次发生。
护理质量持续改进
一是出现护理质量问题后的改进，是及时针对护理服务过程检查，体系审核，收集顾客投诉 中呈现出来的问题，组织力量，予以改进护理质量改进包括寻找机会和对象，确定质量改进 项目和方法，制定改进目标、质量计划、质量改进措施，实施改进活动，检查改进效果和总 结提高 二是没有发现质量问题时的改进，主要是指主动寻求改进机会，主动识别顾客有哪些新的期 望和要求，同国内外同行比较中寻求改进方向和目标，并予以落实
管理类别
器械管理类 院内感染管理类 职业防护管理类
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服务项目
仪器（设施、设备）类 医用耗材 医源性感染事件 特殊医院感染事件 血源性病原体职业接触（暴露） 锐器伤类 化疗药物接触类 环境类 网络攻击类 信息泄露类
管理类别
后勤管理类
医疗机构管理组织应负责制定医疗安全（不良）事件管理和 持续改进方案，负责指导、宣教、检查、考核和评价等管理 工作。
分级管理
医疗机构医疗安全（不良）事件按照医疗安全 （不良）事件发生后果的严重程度实施分级管理，
分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个等级。
Ⅰ级事件、Ⅱ级事件应采取强制性上报管理， Ⅲ级事件、Ⅳ级事件采取鼓励性上报管理。