呼吸力学指标监测：肺过度充气与PEEPi
呼气末正压 EEP和PEEPi
市中心医院急诊科
邯郸
呼气末正压(PEEP)
第一部分 内源性呼气末正 压 四、PEEPi的处理
▪ 机械通气PEEP
应结合具体疾病和PEEPi的发生机制进行处理。如高频通气和 反比通气时，PEEPi是改善换气的重要手段，且不存在人机配合问题(反比 通气需要镇静-肌松剂抑制自主呼吸)，无需处理。ARDS患者轻度的PEEPi 可改善换气，对呼吸功影响不大，也无需处理。支气管哮喘和COPD患者无 严重的换气功能障碍，PEEPi几乎无任何优点，需积极处理。
高的患者，循环功能多能维持稳定。该类患者机械通气后，若给予较强的
通气辅助或应用较大剂量的镇静-肌松剂，自主呼吸的代偿性作用显著减弱 或诊科
邯郸
呼气末正压(PEEP)
▪ 机械通气-
第一部分 内源性呼气末正
压
二、PEEPi的临床意义
PEEP
1.增加气压伤的发生机会
2.增加呼吸功，导致人机同步不良
重，单纯改变呼吸形式已不能代偿，此时肺泡代偿性扩张，FRC增大；肺
容量增大致气道扩张、阻力减小；自主呼吸在较高的FRC水平进行，气体
仍能充分呼出，呼气末肺泡内压仍为零。此时肺组织的弹性回缩力和胸廓
的弹性扩张力仍相等，故此时FRC的增大称为静态肺过度充气。严重气道
阻塞时，上述代偿方式不能保证呼气的充分完成，形成PEEPi。此时肺组
呼气过程，而吸气时开放，故也称为动态陷闭。这主要见于COPD，其主要
机制包括：慢性炎症破坏气道壁，炎症细胞释放蛋白分解酶增多、α1抗胰
蛋白酶缺乏，造成肺组织破坏、弹性回缩力减弱。阻塞性通气障碍患者为
呼吸机常用参数的设置及意义
的水平。 2.V Ｔ应在适宜的时间内输送给患者，流量应
适当或超过患者的吸气流量，否则患者将
产生“空气饥饿”（ Air hunger ）感。
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无延缓(yánhuǎn)时间。
2.触发反应极快，影响因素小，故能最大程度
地减少呼吸功，同ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ效果好。
3.流量触发的灵敏度设置在 1～3升/分。
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设置(shèzhì)触发灵敏度注意
1.由于呼吸机和人工(réngōng)气道可产生附加阻力，
为减少患者的额外(é wài)做功，减轻呼吸肌群工 作强度，应将触发灵敏度设置在较为敏感
通气功能和发生气压伤的危险性
第三页，共46页。
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预防(yùfáng)气
1. 气压伤等呼吸机相关(xiāngguān)的损伤是机械通
气应用(yìngyòng)不当引起的。
2. 潮气量设置过程中，为防止发生气压 伤，一般要求气道平台压力不超过 35 ～ 40cmH2O 。
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注意事项
1. 机械通气频率(pínlǜ)的设置不宜过快，以避免肺
内气体(qìtǐ)闭陷、产生内源性呼气末正压。 2.一旦产生内源性呼气(hū qì)末正压，将影响肺通
气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤 的危险性增加。
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三、呼吸机吸气流(qìliú)率的
改善氧合。
呼吸力学监测
“杓状凹陷” 图形
正常曲线 异常曲线
呼气流速峰值下降
呼气相
吸Байду номын сангаас阻力 呼气阻力
气体容积(Volume) …
呼吸功(WOB) …
气道阻力
新生儿
婴儿
30 - 50 mmHg/L/sec
20 - 30 mmHg/L/sec
儿童
成人 2-
20 mmHg/L/sec
呼吸力学监测
呼吸力学监测
监测指标 气道压力(Pressure)
吸气峰压(PIP) 平台压(Pplat) 呼气末正压(PEEP)
反映指标 顺应性(Compliance)
呼吸系统顺应性 肺顺应性 胸廓顺应性
气流流速(Flow)
吸气流速 呼气流速
气道阻力(Resistance)
4 mmHg/L/sec
C=ΔV/ΔP =VT/(Pplat-PEEP) =350/(24-0) =14.6(ml/cmH2O)
流速-容积曲线
反映气道阻力的变化：以FRC为基点，流 量变化为纵坐标，肺容积变化为横坐标。
气道阻力增加
吸气相
Flow (L/min) Volume (ml)
呼气末正压(PEEP和PEEPi)
织的弹性回缩力大于胸廓的弹性扩张力，两者之差为PEEPi；若给患者充
足的呼气时间，气体仍能充分呼出，PEEPi可降至零，故称为动态肺过度
充气。在COPD急性发作期，由于感染、支气管平滑肌痉挛、黏膜水肿、呼
吸道分泌物增多或引流不畅，气道阻力短时间内升高，机体来不及代偿，
PEEPi增大。
邯郸
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呼气过程，而吸气时开放，故也称为动态陷闭。这主要见于COPD，其主要
机制包括：慢性炎症破坏气道壁，炎症细胞释放蛋白分解酶增多、α1抗胰
蛋白酶缺乏，造成肺组织破坏、弹性回缩力减弱。阻塞性通气障碍患者为
保证有效通气，动员辅助呼吸肌和呼气肌参与呼吸过程。呼气肌运动一方
面增加气道内呼气压力，促进呼气，另一方面也增加对小气道的压力，加
重，单纯改变呼吸形式已不能代偿，此时肺泡代偿性扩张，FRC增大；肺
容量增大致气道扩张、阻力减小；自主呼吸在较高的FRC水平进行，气体
仍能充分呼出，呼气末肺泡内压仍为零。此时肺组织的弹性回缩力和胸廓
的弹性扩张力仍相等，故此时FRC的增大称为静态肺过度充气。严重气道
阻塞时，上述代偿方式不能保证呼气的充分完成，形成PEEPi。此时肺组
呼气末正压(PEEP)
机械通气-
PEEP 第一部分 内源性呼气末正
压
正常肺自主呼吸或机械通气时，吸气期气道扩张，阻力减小，
产生气流，肺泡扩张；呼气末肺组织恢复至正常FRC时，肺的弹性回缩力
和胸廓弹性扩张力处于平衡状态，呼气流量降为0，肺泡内压力与大气压
力相等，等于0，故正常FRC位称为弹性平衡位，其容积大小称为弹性平衡
间内，只有呼吸动作，没有气流产生，相当于“窒息样呼吸”，患者表现
为严重的呼吸窘迫和呼吸功增加，辅助呼吸肌活动，大汗，心率增快，胸
呼吸力学指标监测：肺过度充气与PEEPi
Inspiration
Normal Patient
}
Auto-PEEP
Expiration
Time (sec)
实用文档
PEEPi的监测——流速-容积环
Flow (L/min)
Does not return to baseline
Inspiration
Volume (ml)
Expiration
实用文档
气道开口处压力和流 速同步记录法 最小“动态”PEEPi；
食管气囊法。
实用文档
呼气末阻断法测定PEEPi
患者镇静、肌松，机械通气； 一般将外源性PEEP调节为0； 按“呼气末暂停”键，监测开始； 全肺平均PEEPi。
实用文档
呼气末阻断法测定 PEEPi
实用文档
实用文档
对PEEPi的处理
由气流阻力增加、呼气气流受限、呼气时间 缩短等因素导致。
实用文档
呼气末肺容积与呼吸系统压力变化
ΔVdyn ΔVst
FRC
PEEPi
PEEP
Total PEEP
Palv=0
实用文档
PEEPi的类型
PEEPi伴DPH和 PEEPi伴DPH无 PEEPi不伴DPH
气流受限
气流受限
COPD/哮喘 气道临界关闭 分泌物过多 气道狭窄
Normal Abnormal
PEEPi的监测——间接观察法
◆ 胸围增大； ◆ 患者呼吸费力，通气效果下降； ◆ 休克、心血管功能恶化； ◆ 压力控制通气时潮气量下降； ◆ 容量控制通气时气道压力升高； ◆ 不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高。
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PEEPi的测定
呼气末气道闭合法 呼吸系统静态的 PEEPi；
呼吸末正压（PEEP）
呼吸末正压（PEEP）呼吸末正压（PEEP）2022-09-27来源：重症沙龙呼气末正压（PEEP）是机械通气呼吸机设置中重要的参数，可以在接受有创或无创机械通气的患者中设置。
本活动回顾了在临床环境中使用PEEP的适应症，禁忌症，并发症和其他关键要素，这些要素与管理需要辅助通气的患者治疗的跨专业团队成员所需的要点有关。
介绍呼气末正压（PEEP）是在呼吸周期结束时（呼气结束）留在气道中的正压，大于机械通气患者的大气压力。
用于无创通气的类似术语是接受双水平气道正压通气（BPAP）的患者的终末气道正压通气（EPAP）。
持续气道正压通气疗法（CPAP）虽然不是可互换的术语，但通过提供恒定的压力起作用，这在呼气时的工作方式与PEEP相同。
PEEP可以是呼吸机中设置的治疗参数（外源性PEEP），也可以是机械通气伴空气潴留的并发症（自动PEEP，PEEPi）。
功能外源性PEEP可用于增加氧合。
根据亨利定律，气体在液体中的溶解度与该气体在溶液表面上方的压力成正比。
这适用于机械或无创通气，因为增加PEEP会增加系统中的压力。
这反过来又增加了氧气的溶解度及其穿过肺泡毛细血管膜并增加血液中氧含量的能力。
外源性PEEP也可用于改善通气-灌注（VQ）不匹配。
气道内施加正压可打开或“夹板”气道，否则气道可能会塌陷，从而减少肺不张，改善肺泡通气，进而降低VQ不匹配。
因此，外源性PEEP的应用将对氧合产生直接影响，并对通气产生间接影响。
通过打开气道，肺泡表面增加，产生更多的气体交换区域，并在一定程度上改善通气。
然而，外在PEEP绝不应仅用于增加通气。
如果患者需要通过改善通气来清除CO2，他应该通过BPAP或有创通气获得一定程度的通气压力支持。
外在PEEP也会显著减少呼吸功。
这对于顺应性低的僵硬肺尤其重要。
在依从性低的插管患者中，呼吸功可以代表其总能量消耗的重要组成部分（高达30%）。
这增加了CO2和乳酸盐的产生，这两者本身都可能是问题。
PEEP的滴定
惠爱
精医
实干
创新
郴州市第一人民医院（集团）
滴定PEEP？
PEEP对氧输送的影响取决于动脉血氧含量的增加与心输出量 减少之间的平衡。
急性呼吸衰竭什么时候需要使用PEEP。 PEEP多高才是合适的PEEP。
惠爱
精医
实干
创新
郴州市第一人民医院（集团）
最佳PEEP确定方法
最佳氧合法 吸入氧浓度与PEEP偶联法 P-V曲线法 最好的肺顺应性法 平台压法 CT法 肺牵张指数法
ARDS使用PEEP目的在于防止肺复张后重新萎陷及维持组织的 氧合，同时加用PEEP可以改善分流、逆转低氧血症、减小呼吸 做功及减少心肌做功。 ARDS设置PEEP的水平应该在防止肺泡重新萎陷的水平。可考 虑在LIP之上2cmH2O。一般属于高PEEP范畴，即在15cmH2O以上。
加用PEEP均应该监测动脉血压及脉氧饱和度。 通过使用最佳氧合法确定最佳PEEP值，且将PEEP持续维持使 用直至FiO2<0.5方可缓慢下调PEEP。
LOW -obesity -edema -abdominal hypertension
NIH ARDSnet
FiO2 PEEP
FiO2
Normal Cw Compliance PEEP in cmH2O
Low Cw Compliance PEEP in cmH2O
0.3 0.4 0.5 0.6*
5 8 10 12
肺顺应性降低
高的FiO2>0.5下,PO2<60mmHg
顽固的低氧血症， FiO2增加0.2，PO2增加<10mmHg
惠爱
精医
实干
创新
郴州市第一人民医院（集团）
呼吸机常见监测指标的临床意义
呼吸机常见监测指标的临床意义压力参数Ppeak（气道峰压）气道峰压指呼吸周期中气道的最高压力，在吸气过程中气道压力（Pinsp）的变化符合下面公式：Pinsp= （Flow * Rinsp）+（Vt＊1/C+PEEP）其中Flow为吸气流速，Rinsp为单位吸气阻力，Vt为潮气量，C 为静态肺顺应性，PEEP为呼气末正压。
从上面这个公式可以得到以下启发：（1）在整个吸气（也就是呼吸机送气）过程中只有流速和潮气量是可以变化的，气道阻力保持不变，顺应性一般变化较小，可以忽略。
（2）在压力控制方式下，呼吸机在应用起始流速达到目标压力以后，为了维持压力目标恒定必须通过降低流速以平衡潮气量的增加；在容量控制下，由于压力不受限制，所以呼吸机可以使用恒定流速持续送气直到吸入（也就是呼吸机送出的）潮气量达到目标。
（3）较高的气道峰压并不一定立即带来肺的损伤，因为这也许是由于流速会过快或气道阻力过大导致的，实际会不会引起气压伤还要结合潮气量的多少，下面提到的平台压才是引起气压伤的关键指标，但瞬间大量的气体堆积在气道会令患者感觉异常难受，所以送气速度要根据患者的气道阻力和实际需求进行调整，阻力高流速要慢，设定的吸气时间乃至呼吸周期都要加长，呼吸频率降低，潮气量变大；气道通畅可以相应缩短吸气时间乃至呼吸周期。
气道峰压的正常值一般为8-16cmH2O，不宜超过40cmH2O，以避免发生气压伤，原则上尽量以低的峰压维持血气正常为佳。
Pmean（平均压）平均压为若干个呼吸周期的平均气道压力，就一个呼吸周期而言它等于压力时间曲线下的面积除以呼吸周期，在完全的控制通气情况下，可以采用如下公式近似地计算每个呼吸机周期的平均压力：Pmean＝k*(Ppeak-PEEP)*Ti/Ttotal+PEEP其中k为系数（压力控制通气为1，容量控制为0.5），Ti为吸气时间，Ttotal为呼吸周期。
此值的大小可影响病人肺泡氧合状态及血液循环，从公式可以看出，平均气道压受呼气末正压的影响最大，其次吸气时间的延长也可以提高平均气道压，而气道峰压对气道平均压力的影响相对较小，该项指标的正常值一般为5～15cmH2O。
呼气末正压(PEEP和PEEPi)-苏龙翔
▪ 机械通气-PEEP
第一部分 内源性呼气末正压
正常肺自主呼吸或机械通气时，吸气期气道扩张，阻力减小，产生气 流，肺泡扩张；呼气末肺组织恢复至正常FRC时，肺的弹性回缩力和胸廓
弹性扩张力处于平衡状态，呼气流量降为0，肺泡内压力与大气压力相等， 等于0，故正常FRC位称为弹性平衡位，其容积大小称为弹性平衡容积。若
▪ 机械通气-PEEP
第一部分 内源性呼气末正压
一、PEEPi的发生机制及原因
1.气道阻塞
使呼气阻力增加，呼出气流受限，呼气末气体不能充分呼出，形成
PEEPi，主要见于支气管哮喘和COPD。轻度阻塞或进展缓慢的中度阻塞时， 患者采取深慢呼吸，气体可充分排出，FRC保持不变。阻塞进一步加重， 单纯改变呼吸形式已不能代偿，此时肺泡代偿性扩张，FRC增大；肺容量 增大致气道扩张、阻力减小；自主呼吸在较高的FRC水平进行，气体仍能 充分呼出，呼气末肺泡内压仍为零。此时肺组织的弹性回缩力和胸廓的弹 性扩张力仍相等，故此时FRC的增大称为静态肺过度充气。严重气道阻塞 时，上述代偿方式不能保证呼气的充分完成，形成PEEPi。此时肺组织的弹 性回缩力大于胸廓的弹性扩张力，两者之差为PEEPi；若给患者充足的呼气 时间，气体仍能充分呼出，PEEPi可降至零，故称为动态肺过度充气。在 COPD急性发作期，由于感染、支气管平滑肌痉挛、黏膜水肿、呼吸道分泌 物增多或引流不畅，气道阻力短时间内升高，机体来不及代偿，PEEPi增大。
新型呼吸机在操控PEEP方面更重要的进展是电磁阀的反馈性自动调节， 其特点是在吸气期和呼气早期PEEP压力为零或接近零，以降低平台压，防 止或减轻机械通气相关性肺损伤和机械通气对循环功能的抑制；降低呼气 阻力，促进气体排出；在呼吸中、末期，肺泡和气道内压力显著下降，有 发生肺泡和气道陷闭趋向时，PEEP逐渐升高至预设值，发挥其治疗作用。
PEEP及其临床应用
ARDS肺组织病变特点
肺过度充气 （肺容积伤） 组织周期性扩张和陷闭 （肺萎陷伤）
A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区
Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.
PEEP的应用
四、大手术后预防肺不张 对大手术尤其是全麻病人PEEP可以维持肺泡膨胀，
避免术中所用高浓度氧气吸收和微小痰栓阻塞引起的 肺不张
临床PEEP常用调节范围
1、1~5cmH2O 预防性应用PEEP，维持肺泡膨胀，增 加功能残气量
2、5~20cmH2O 适用于升高氧浓度至60%仍不能使 PaO2保持在60mmHg以上者
Positive end expiratory pressure, PEEP
PEEP
PEEP装置
呼吸机产生PEEP的基本装置是持续气流和PEEP阀，后者 是目前的主流
普通机械阀阻力较大、稳定性差，与呼气流量关系密切， 已趋于淘汰
电磁阀和电子阀是目前的标配，与呼气流量基本无关
反馈型自动调节的电磁阀，其特点是在吸气期和呼气早期 PEEP压力为0(或接近0)，以降低平台压，防止和减轻机 械通气对循环功能的抑制，降低呼气阻力
绝对 未经处理的严重气胸 张力性气胸
PEEPe与PEEPi
PEEPe (External PEEP)：呼吸机设置的PEEP PEEPi（Intrinsic PEEP）：内源性PEEP，也称为auto-PEEP，呼
气尚未达到静态肺的弛张容积即被下次吸气中断, 使呼气末肺容积 大于预计的功能残气量( FRC ) 而产生动态肺过度充气( dynamichy perinflation, DH) , 呼气末Palv 不再为零, 而是正值
PEEP 及相关 新
为什么选最佳PEEP
Martin-Lefevre et al., 2001
不 适 当 的 机 械 通 气 造 成 新 的 损 伤
(Slutsky and Tremblay, 1998).
如何选择最佳PEEP
LIP+2 VS PMC法 VS 血氧饱和度法
Takeuchi M, Goddon S, Dolhnikoff M, et al. Set positive end-expiratory pressure durin protective ventilation affects lung injury. Anesthesiology. 2002 Sep;97(3):682-92.
PEEPi
中文名通常称之为内源性PEEP，国外简写较
多，如PEEPi，auto-PEEP等，是指在呼气 末肺泡内压仍高于气道开口压力。
PEEPi产生的原因可能有3 种：
小气道气流受限：COPD等疾病状态下，由于小气
道气道结构改变等原因，气道阻力增加，在单位时 间内呼出气体减少，导致呼气末肺容积高于 FRC； 呼气肌主动收缩：在正常生理情况下，用力呼气时， 也可造成PEEPi，但与第一种情况不同，虽然呼气 肌收缩也导致PEEPi，但实际的呼气末肺容积是低 于 FRC的(PEEPi的存在就证明存在肺过度充 气？？？)。 以上两种共存。
在某一压力上吸气支和呼气支的垂直距离代
表着肺复张容积和复张后的肺泡的扩张体积， 所以最大滞后所在的压力点复张肺泡最多， 肺复张容积最大，依据此压力点设置PEEP是 合理的选择 塌陷肺泡的复张是压力依赖性和时间依赖性 的,也就是说,塌陷肺泡的复张需要一定的开放 压和维持时间。将PEEP设置在压力稍低于 MH处，足以防止肺泡塌陷
呼吸力学监测
呼吸力学监测第六节呼吸力学监测呼吸力学监测在临床上的应用是应用呼吸生理学指导临床诊断和治疗的重要环节。
呼吸力学监测的参数包括有与呼吸相关的压力、容量、流量、顺应性、阻力和呼吸做功等。
严格掌握这些参数的测定条件，结合临床分析其结果，有利于认识疾病的发病机制、诊断和指导治疗。
在进行机械通气时，密切监测这些参数，有利于发现病情变化和指导呼吸机的合理应用。
一、压力（一）呼吸相关的压力指标呼吸运动过程中必须克服压力的变化。
总的呼吸系统压力称作经呼吸系统压（Prs），包括经肺压（PL）和经胸壁压（PW）。
1.经肺压（PL） PL是指气道开口压（Pao）与胸膜腔压（Ppl）之间的差值，即PL= Pao-Ppl。
它反映在相应的肺容量时需要克服肺的阻力，也是产生相应的肺容量变化消耗于肺的驱动压力。
通常采用食道囊管法检测食道中下三分之一交界处附近的压力（Peso）来反映Ppl，即PL= Pao-Peso。
静态下PL反映肺的弹性回缩力，动态时也包括气道阻力(RAW)。
所以，检测肺的弹性回缩力时，应该在呼吸气流为零时测定PL。
2.经胸壁压（PW） PW是指胸膜腔压（Ppl或Peso）与体表压力（Pb）的差值，即PW=Ppl-Pb，它反映在相应的容量时胸廓的阻力，也是产生相应的胸廓容量变化所消耗的驱动压力。
Pb为大气压，所以，PW=Ppl。
由于呼吸肌肉直接附着并作用在胸壁上，呼吸肌肉的活动会直接导致胸廓的运动，从而影响PW的测定。
因此，只有在呼吸肌肉完全放松，气道阻断的条件下，Ppl才能反映PW。
3.经呼吸系统压（Prs）Prs是指呼吸运动过程中所需要克服的整个呼吸系统的总体压力，为经肺压（PL）和经胸壁压（PW）的总和Prs=PL+PW（1）呼吸运动过程中，这些压力不是固定的，而是动态变化的，随着肺容量和呼吸流量的改变而变化。
引起肺膨胀的动力（Pinf）来源于呼吸机的外加（Pext）和/或患者肌肉收缩产生的压力（Pmus）。
呼吸力学监测的常用指标
呼吸力学监测的常用指标呼吸力学监测是一种评估呼吸系统机械性质的方法，常用于机械通气支持的患者。
通过呼吸机监测呼吸系统的机械性质，可以帮助医护人员调整通气参数，改善患者的通气支持效果，降低机械通气相关的并发症。
本文将介绍呼吸力学监测的常用指标。
1. 呼吸频率（RR）呼吸频率是指单位时间内呼吸的次数，以每分钟为单位（次/分）。
呼吸频率与通气量（VT）的乘积等于分钟通气量（MV），即MV = RR × VT。
呼吸频率的监测可帮助医护人员了解患者的呼吸频率是否正常，是否需要进一步调整通气参数。
在康复期或者较轻的呼吸系统疾病患者中，正常的呼吸频率为12-20次/分。
而在重症患者中，呼吸频率可能显著升高，应根据患者的情况来设置合适的通气参数。
2. 潮气量（VT）潮气量是指一次正常呼吸中吸气或呼气的空气量。
在机械通气时，VT通常设置在6-8毫升/千克体重之间。
监测潮气量可帮助医护人员判断患者是否在呼吸系统疾病或机械通气过程中存在通气量不足或过度通气等问题。
潮气量设置不当可能会导致肺泡过度膨胀或萎陷，从而影响有效通气。
3. 呼气末正压（PEEP）呼气末正压是指在呼气过程中肺内的正压。
PEEP的设置有助于防止肺泡塌陷，改善氧合和通气效果。
对于呼吸系统疾病或其他原因导致肺泡塌陷的患者，适当设置PEEP可以改善肺功能并降低机械通气相关的并发症。
PEEP的监测可以确定患者是否在机械通气过程中存在通气不足或过度通气等问题。
一般来说，PEEP的设置应该在2-10cm H2O之间，具体设置应根据患者的情况而定。
4. 呼吸系统顺应性（Crs）呼吸系统顺应性是指单位压力下肺容积的变化。
Crs可以帮助医护人员了解患者的肺部机械性质，包括肺弹性、肺组织阻力、肺气体阻力及胸腔压等因素。
Crs的计算公式为：Crs = VT/(Pplat-PEEP)。
Crs的监测可帮助医护人员判断患者是否存在肺部机械性质异常问题。
如果Crs下降，则说明肺部有肿胀或水肿等问题，此时应检查是否需要进行肺部病变处理并及时调整通气参数。
呼气末正压(PEEP和PEEPi)
呼气末正压(PEEP)
第一部分 内源性呼气末正压
机械通气-PEEP
一、PEEPi的发生机制及原因 3.呼气时间缩短 正常人自然呼气时，VT适当，呼气时间明显长于吸气时间，气体可充 分呼出，不会产生PEEPi。但当呼气时间明显缩短时，呼气不充分，可形成 PEEPi。见于各种呼吸系统疾病或与呼吸系统有关的疾病，如ARDS、肺水 肿患者，RR加快，I:E缩短，容易导致PEEPi的形成。机械通气模式和参数 设置不当，如送气时间过长、屏气时间过长、流量(或压力)转换水平过低 等造成呼气时间缩短；VT过大、RR过快呼气时间缩短；吸气管路阻力增加 时，吸气流量减慢，吸气时间延长也可导致呼气时间的缩短。 不同疾病产生的机制不同，如哮喘以阻塞为主，COPD以陷闭为主， ARDS以呼吸增快为主，但多数情况下，上述因素可同时存在，且相互影响， 如严重阻塞的小气道在用力呼气时可发生陷闭。
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呼气末正压(PEEP)
第二部分 PEEP的作用与合理应用
机械通气-PEEP
(一)治疗低氧血症 最初认为PEEP的作用是减轻肺水肿，增加FRC，主要用于ARDS和心源 性肺水肿的治疗。应用方法比较简单，即根据氧合情况和循环功能的变化 调节PEEP的数值。一般认为低水平PEEP对心血管系统无明显影响，而对改 善换气功能有一定的作用，随着PEEP水平的增加，改善氧合的作用加强， 对心血管系统的抑制作用也相应增大，一般PEEP不宜超过20cmH2O。但 随着对ARDS和心源性肺水肿病理和病理生理认识的深入，对PEEP的作用 和不良反应的特点有了进一步的了解，其调节方法也发生了明显改变。
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呼气末正压(PEEP)
第一部分 内源性呼气末正压
机械通气-PEEP
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呼气末肺容积与呼吸系统压力变化
Δ Vdyn
PEEPi
Total PEEP
Δ Vst
PEEP
FRC
Palv=0
PEEPi的类型
PEEPi伴DPH和 PEEPi伴DPH无 PEEPi不伴DPH 气流受限 COPD/哮喘 气流受限 高 VE 正常肺容量
气道临界关闭 呼气时间不足 呼气肌工作
PEEPi,st PEEPe
PEEPe(PEEPi,st的%)
图1-3
PEEPe对PEEPi,st的影响
不同PEEPi的类型，PEEPe引起的后果
PEEPi和DPH由气流受 PEEPe可以减轻呼吸机 限引起 负荷而不会加重DPH
PEEPi和DPH由狭窄的 PEEPe可以减轻呼吸机
气管插管或者相对高分 负荷，但会加重DPH
与大气压产生压力梯度
PEEPi的概念
在呼气末，因气体陷闭、呼气阻力
增加，在肺的弹性回缩下导致呼气
末肺泡内呈正压，称自动呼气末正 压（auto-PEEP）或内源性呼气末 正压（PEEPi）。 只要呼气时间小于肺排空的实际时 间就会产生PEEPi。
肺过度充气
动态肺过度充气（dynamic pulmonary hyperinflation, DPH）是指呼气末时尚存在动 态弹性回缩力，呼气末肺容量（endexpiratorg lung volume, EELV）>呼吸系统的 弹力平衡容积。 由气流阻力增加、呼气气流受限、呼气时间 缩短等因素导致。
◆ ◆ ◆
胸围增大； 患者呼吸费力，通气效果下降； 休克、心血管功能恶化；
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压力控制通气时潮气量下降；
容量控制通气时气道压力升高；
不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高。
PEEPi的测定
呼气末气道闭合法 呼吸系统静态的
PEEPi；
气道开口处压力和流 速同步记录法 最小“动态”PEEPi； 食管气囊法。
分泌物过多
气道狭窄
呼气阻力增加
气流受限——气道临界关闭
PEEPi伴DPH的不同情况
气流受限
呼气时间不足
引起PEEPi和DPH的因素
内部因素 呼吸力学 气流阻力 呼气气流受限 呼吸系统顺应性 呼吸方式 呼吸频率 Ti/TTOT 潮气量 外部因素 添加气流阻力 小管径的气管插管 呼吸机的管道和装置 呼吸机设置的条件 频率 吸呼比 通气量 吸气末暂停时间
PEEPi对定容型通气的影响：
使气道峰压和平台压增高，但潮气量不变。 PEEPi对定压型通气的不同影响：
峰压维持不变，但潮气量减少。
PEEPi的临床意义
辅助通气时PEEPi的临床意义：
1、DPH改变了吸气肌的形态，使 吸气肌开始收缩时处于长度-张 力比的不利状态，减少了吸气肌 的工作效率和收缩力； 2、PEEPi作为吸气阀值负荷，必 须靠吸气肌收缩来抵消以便在中 心气道产生负压，才能触发机械 呼吸或产生吸气流量，因此 PEEPi的存在增加触发功。
有增加PEEPi危险的情况
慢性气道阻塞性疾病； 高分钟通气量的机械通气患者； 气道阻力高（支气管痉挛、气管导管管径过 小、气道分泌物多、粘膜水肿）； 高呼吸频率； 高I:E比，低吸气流速。
PEEPi的临床意义
控制通气时PEEPi的临床意义：
1、呼气末正压影响回心血量，使心输出量减少； 2、肺泡压增高，使气压伤的危险性增加。
PEEPe的作用机制
肺泡 上游气道 下游气道
PEEPi 10CmH2O
0cmH2O Pcrit
PEEPi 10CmH2O
PEEPe 8cmH2O Pcrit
PEEPe对PEEPi的影响
14 12 10
*
*
cmH 2O
8 6 4 2 0 0% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
钟通气量引起
PEEP的生理学效应
COPD：减少呼吸功，防止气道动态塌陷；
哮喘：有争议；
ARDS：使萎陷肺泡复张/防止肺泡再萎陷，
减少分流，改善V/Q比值和顺应性。
呼吸力学指标监测
肺过度充气与PEEPi（auto-PEEP）
北京朝阳医院呼吸与危重症科 张黎
肺通气的机制
吸气
胸廓扩张 肺容积增加 胸内负压增加 肺内压下降 气体进入肺泡 呼吸肌主动收缩 肺扩张 与大气压产生压力梯度
呼气 胸廓弹性回缩 胸内量减小
肺内压升高
气体排出
PEEPi的监测
粗略估计法
听诊患者的呼吸音，当下一次吸气开始时，呼气是否 还在继续或者被突然打断，如果是，通常表明存在
PEEPi；
如果呼气 吸气过渡平稳，呼气末流速到零，并有 一短暂间歇后再开始下一次吸气，则通常无PEEPi。
PEEPi的监测——流速-时间曲线
Inspiration
Flow (L/min)
呼气末阻断法测定PEEPi
患者镇静、肌松，机械通气；
一般将外源性PEEP调节为0； 按“呼气末暂停”键，监测开始；
全肺平均PEEPi。
呼气末阻断法测定 PEEPi
对PEEPi的处理
呼吸机方面 减少呼吸频率 缩短吸气时间 增加吸气流速 除去吸气暂停 减少潮气量 适当加用 PEEPe 病人方面 降低患者通气需求 应用支气管扩张剂 吸引分泌物 增加 ETT口径
Normal Patient
Time (sec)
}
Auto-PEEP
Expiration
PEEPi的监测——流速-容积环
Inspiration
Flow (L/min)
Does not return to baseline
Volume (ml)
Normal Abnormal
Expiration
PEEPi的监测——间接观察法