呼吸力学指标监测：肺过度充气与PEEPi

分泌物过多
气道狭窄
呼气阻力增加
气流受限——气道临界关闭
PEEPi伴DPH的不同情况
气流受限
呼气时间不足
引起PEEPi和DPH的因素
内部因素 呼吸力学 气流阻力 呼气气流受限 呼吸系统顺应性 呼吸方式 呼吸频率 Ti/TTOT 潮气量 外部因素 添加气流阻力 小管径的气管插管 呼吸机的管道和装置 呼吸机设置的条件 频率 吸呼比 通气量 吸气末暂停时间
呼吸力学指标监测
肺过度充气与PEEPi（auto-PEEP）
北京朝阳医院呼吸与危重症科 张黎
肺通气的机制
吸气
胸廓扩张 肺容积增加 胸内负压增加 肺内压下降 气体进入肺泡 呼吸肌主动收缩 肺扩张 与大气压产生压力梯度

呼气 胸廓弹性回缩 胸内负压
膈肌、肋间肌松弛 减少
肺回缩
肺容量减小
肺内压升高
气体排出
Normal Patient
Time (sec)
}
Auto-PEEP
Expiration
PEEPi的监测——流速-容积环
Inspiration
Flow (L/min)
Does not return to baseline
Volume (ml)
Normal Abnormal
Expiration
PEEPi的监测——间接观察法
呼气末肺容积与呼吸系统压力变化
Δ Vdyn
PEEPi
Total PEEP
Δ Vst
PEEP
FRC
Palv=0
PEEPi的类型
PEEPi伴DPH和 PEEPi伴DPH无 PEEPi不伴DPH 气流受限 COPD/哮喘 气流受限 高 VE 正常肺容量
气道临界关闭 呼气时间不足 呼气肌工作
PEEPi的监测
粗略估计法
听诊患者的呼吸音，当下一次吸气开始时，呼气是否 还在继续或者被突然打断，如果是，通常表明存在
PEEPi；
如果呼气 吸气过渡平稳，呼气末流速到零，并有 一短暂间歇后再开始下一次吸气，则通常无PEEPi。
PEEPi的监测——流速-时间曲线
Inspiration
Flow (L/min)
钟通气量引起
PEEP的生理学效应

COPD：减少呼吸功，防止气道动态塌陷；


哮喘：有争议；
ARDS：使萎陷肺泡复张/防止肺泡再萎陷，
减少分流，改善V/Q比值和顺应性。
PEEPi对定容型通气的影响：
使气道峰压和平台压增高，但潮气量不变。 PEEPi对定压型通气的不同影响：
峰压维持不变，但潮气量减少。
PEEPi的临床意义
辅助通气时PEEPi的临床意义：
1、DPH改变了吸气肌的形态，使 吸气肌开始收缩时处于长度-张 力比的不利状态，减少了吸气肌 的工作效率和收缩力； 2、PEEPi作为吸气阀值负荷，必 须靠吸气肌收缩来抵消以便在中 心气道产生负压，才能触发机械 呼吸或产生吸气流量，因此 PEEPi的存在增加触发功。
与大气压产生压力梯度
PEEPi的概念
在呼气末，因气体陷闭、呼气阻力
增加，在肺的弹性回缩下导致呼气
末肺泡内呈正压，称自动呼气末正 压（auto-PEEP）或内源性呼气末 正压（PEEPi）。 只要呼气时间小于肺排空的实际时 间就会产生PEEPi。
肺过度充气
动态肺过度充气（dynamic pulmonary hyperinflation, DPH）是指呼气末时尚存在动 态弹性回缩力，呼气末肺容量（endexpiratorg lung volume, EELV）>呼吸系统的 弹力平衡容积。 由气流阻力增加、呼气气流受限、呼气时间 缩短等因素导致。
有增加PEEPi危险的情况
慢性气道阻塞性疾病； 高分钟通气量的机械通气患者； 气道阻力高（支气管痉挛、气管导管管径过 小、气道分泌物多、粘膜水肿）； 高呼吸频率； 高I:E比，低吸气流速。
PEEPi的临床意义
控制通气时PEEPi的临床意义：
1、呼气末正压影响回心血量，使心输出量减少； 2、肺泡压增高，使气压伤的危险性增加。
PEEPe的作用机制
肺泡 上游气道 下游气道
PEEPi 10CmH2O
0cmH2O Pcrit
PEEPi 10CmH2O
PEEPe 8cmH2O Pcrit
PEEPe对PEEPi的影响
14 12 10
*
*
cmH 2O
8 6 4 2 0 0% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
呼气末阻断法测定PEEPi
患者镇静、肌松，机械通气；
一般将外源性PEEP调节为0； 按“呼气末暂停”键，监测开始；
全肺平均PEEPi。
呼气末阻断法测定 PEEPi
对PEEPi的处理
呼吸机方面 减少呼吸频率 缩短吸气时间 增加吸气流速 除去吸气暂停 减少潮气量 适当加用 PEEPe 病人方面 降低患者通气需求 应用支气管扩张剂 吸引分泌物 增加 ETT口径
◆ ◆ ◆
胸围增大； 患者呼吸费力，通气效果下降； 休克、心血管功能恶化；
◆
◆ ◆
压力控制通气时潮气量下降；
容量控制通气时气道压力升高；
不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高。
Байду номын сангаас
PEEPi的测定
呼气末气道闭合法 呼吸系统静态的
PEEPi；
气道开口处压力和流 速同步记录法 最小“动态”PEEPi； 食管气囊法。
PEEPi,st PEEPe
PEEPe(PEEPi,st的%)
图1-3
PEEPe对PEEPi,st的影响
不同PEEPi的类型，PEEPe引起的后果
PEEPi和DPH由气流受 PEEPe可以减轻呼吸机 限引起 负荷而不会加重DPH
PEEPi和DPH由狭窄的 PEEPe可以减轻呼吸机
气管插管或者相对高分 负荷，但会加重DPH