最新门急诊病历质量考评标准
门急诊病历内容评分标准
门急诊病历内容评分标准本文档旨在为门急诊病历内容评分提供标准和指导。
通过统一的评分标准，我们可以更好地评估病历的质量，提高医疗服务水平。
评分标准如下：1. 书写规范- 病历纸张整洁，字迹清晰可辨。
- 使用规范的医学术语和缩写，避免使用非专业词汇。
- 病历中包含完整的基本信息，如姓名、年龄、性别、就诊日期等。
- 处方和医嘱等内容应明确表达，便于患者和其他医疗人员理解。
2. 详细病史记录- 病历中包含了详细的既往病史、家族病史、个人病史等信息。
- 详细记录了患者主诉和病情描述，包括疼痛部位、症状发生时间、症状持续时间等。
- 针对不同病症，病历中应有相应的系统检查和实验室检查结果。
3. 医生诊断和治疗方案- 医生对病情进行准确的分析和判断，并给出明确的诊断。
- 诊断应基于充分的病历信息和检查结果，避免无根据的猜测。
- 医生应提出具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
4. 医嘱和随访计划- 医嘱内容应具体明确，包括用药剂量、用药频次、用药时间等。
- 针对需要随访的病情，病历中应包含随访计划和具体要求。
- 医生在病历中应对患者提出的问题进行解答和建议。
5. 病历保密和信息安全- 病历应妥善保存，防止丢失或泄漏患者隐私信息。
- 严禁将患者病历用于非法用途或未经授权的信息传播。
以上标准为评分参考，医生在填写病历时应尽量满足以上要求，以提高病历质量并保护患者隐私。
请严格按照以上标准对门急诊病历进行评分，以确保病历内容的准确性、完整性和保密性。
感谢您的合作！。
门急诊病历信息完整性评分标准
门急诊病历信息完整性评分标准简介本文档旨在制定门急诊病历信息完整性评分标准，以确保病历记录的质量和准确性。
评分标准将基于一系列必需的病历信息并考虑其完整性。
医务人员应在填写病历时尽量满足这些标准，以保证病历的正确性和可参考性。
评分标准下面列出了门急诊病历信息完整性评分的不同等级及其对应要求：1. 优秀（10分）：病历记录完整，所有必需信息均有提供，并且准确无误。
2. 良好（8分）：病历记录基本完整，绝大部分必需信息都有提供，并准确无误。
3. 一般（6分）：病历记录有一些缺失或不完整的必需信息，但整体准确性仍能维持。
4. 不合格（4分）：病历记录缺乏许多必需信息，严重影响准确性和可读性。
5. 无效（2分）：病历记录几乎没有提供任何必需信息，无法使用。
必需信息为了满足完整性评分，病历记录应包含以下必需信息：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系电话等。
2. 主诉：患者主诉的症状或问题的详细描述。
3. 现病史：患者目前的病情发展史和病理变化描述。
4. 既往史：包括患者过去的病史、手术史、用药史等。
5. 体格检查：对患者的身体状况进行详细的检查和记录。
6. 辅助检查：包括所有相关的实验室检查、影像学检查和其他诊断辅助手段的结果。
7. 诊断和治疗计划：明确的疾病诊断以及相应的治疗方案。
使用说明医务人员应在填写病历时根据上述评分标准评估完整性，并将评分结果记录在病历表的特定区域。
评分结果可作为病历质量的指标，有助于改进病历记录的准确性和完整性。
评分标准应定期进行审核和更新，以适应医疗实践的变化和需求。
以上是门急诊病历信息完整性评分标准的内容，请医务人员在填写病历时遵循相关要求，以确保病历记录的准确性和可靠性。
门急诊病历可读性评分标准
门急诊病历可读性评分标准介绍本文档旨在提供门急诊病历可读性评分标准，以帮助医务人员评估病历的易读性。
一个可读性良好的病历能够提供准确、清晰、易理解的医疗信息，有助于提高医疗质量和患者安全。
请遵循以下评分标准对门急诊病历的可读性进行评估。
评分标准以下是门急诊病历可读性评分的各个方面及其得分标准：1. 病历整体易读性（总分：10分）- 高度易读：完全符合易读性标准，无错误和不清晰的表达。
（得分：10分）- 中度易读：存在少量错误和不清晰的表达，但整体易读性良好。
（得分：5-9分）- 低度易读：存在较多错误和不清晰的表达，使整体易读性较差。
（得分：1-4分）- 非常不易读：存在大量错误和不清晰的表达，导致几乎无法理解病历内容。
（得分：0分）2. 文字清晰度（总分：5分）- 字迹清晰、规范，易于辨认。
（得分：5分）- 字迹较为清晰，但存在少量模糊或难以辨认的情况。
（得分：3-4分）- 字迹模糊、不规范，难以辨认。
（得分：1-2分）- 字迹极其模糊，无法辨认。
（得分：0分）3. 语言简洁性（总分：5分）- 语言简洁明了，句子结构规范，无冗长和拗口的表达。
（得分：5分）- 语言基本简洁，但存在少量冗长或拗口的表达。
（得分：3-4分）- 语言较为冗长或拗口，难以理解。
（得分：1-2分）- 语言极其冗长或拗口，无法理解。
（得分：0分）4. 术语使用（总分：5分）- 术语使用准确、恰当，并提供解释或上下文。
易于理解。
（得分：5分）- 术语使用基本准确，但缺少解释或上下文，稍难以理解。
（得分：3-4分）- 术语使用不准确或错误，并且缺少解释或上下文，难以理解。
（得分：1-2分）- 术语使用完全错误，无法理解。
（得分：0分）5. 结构与格式（总分：5分）- 病历结构良好，信息有序排列，易于跟踪和查找。
（得分：5分）- 病历结构基本良好，但存在格式错误或信息排列不够有序。
（得分：3-4分）- 病历结构较差，存在较多格式错误或信息排列混乱。
7.1门急诊病历初诊病历质量评价标准(1)
深圳市非公立医院医疗服务质量评价标准（2023年版）——门急诊病历初诊病历质量评价标准被评价医院名称：登记号患者姓名得分评价项目序号评价内容分值评价方法评分标准得分扣分原因一般项目1姓名、性别、年龄、职业、婚姻、联系方式、药物过敏史等10.0非现场检查联系方式、药物过敏史、每缺1项扣2分，其它每缺一项扣1分2就诊时间（年、月、日，急诊患者应具体到分钟）、医疗机构、科别主诉3主要症状（或体征或检查结果或既往诊断）和时间，能导出第一诊断10.0非现场检查每缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分。
病史4现病史：能反映疾病的主要症状和发展以及诊治过程，复诊病历则简要描述。
15.0非现场检查不能反映疾病的主要症状扣8分。
不能反映主要疾病的诊治过程扣4分。
5既往史等 5.0非现场检查漏写重要的既往疾病史或与本次疾病直接相关的个人史、家族史或其他病史，扣5分。
体格检查6包括主要阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征，复诊病历重点描述阳性体征的变化或新出现的阳性体征。
15.0非现场检查漏一项阳性体征扣5分；漏一项主要阴性体征扣3分。
诊断7有诊断或初步诊断。
“待查”则应有进一步的处理措施。
10.0非现场检查无诊断扣10分，“待查”无进一步诊治措施或建议扣3分。
评价项目序号评价内容分值评价方法评分标准得分扣分原因处理8 1.本次的辅助检查申请和结果。
、13.0非现场检查1.未记录当天报告的辅助检查结果，每项扣1分。
92.治疗措施及疗程，必要时给予生活指导；用药需记录使用用药品名称及使用方法；治疗方法需记录专科规范的治疗名称（不得以自行命名的代号、代码替代）2.无诊疗相关处理意见扣13分；治疗措施或疗程不明确，每项扣5分，该项扣完为止。
10 3.必要的复诊告知。
3.缺必要的复诊告知，扣2分。
其他11 1.急诊患者必须有体温、呼吸、脉搏、血压、意识状态；10.0非现场检查1.急诊病人无T、R、P、BP、意识等生命体征记录，扣1分/项；122.抢救病例，应有抢救记录，死亡患者应有死亡日期及时间（具体到分钟）、死亡诊断；2.缺抢救记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣3分/项；133.病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况及患方签名；3.无知情告知记录，扣10分；缺患方及医师签名视为无效告知。
门急诊病历质量考评标准
病历书写
5
用钢笔或圆珠笔书 写，字迹清楚、整洁， 不得涂改。
有重要字、段的涂改扣3
分
字迹潦草无法辨认扣1分
合计
门诊病历质量分级标准：
总分为100分，评分时每项检查内容累计扣分，不超过其应得分（即最小得分
为0分，无负）
评审结果：0单否丙级项0单否乙级项
得分：分
本病历级别：0甲级0乙级0丙级
主诉描述欠准确扣1分
要求重点突出、简明
不能导出第一诊断扣1分
主诉
5
扼要，能导出第一诊
用诊断代替主诉扣1分
断，原则上不用诊断
名词。同专业且诊断
已明确。
必须与主诉相关，相
缺现病史扣20分
符；能反映本次疾病
现病史描述与主诉不相
现病史
20
的起始、演变、诊疗
关扣5分
过程；要求重点突出、
主要症状描述不清、不能
层次分明、概念明确、
采取的治疗措施无相应
2、记录所采取的各种
记录扣10分
治疗措施
3、处方应该有药物名
称、总剂量计用法；
4、建议休息时间或复
诊时间
5、诊断明确、病假证
明均应该记录在病历
上;
6、记录向患者交代的
重要注意事项
治疗措施记录有重要缺
欠扣5分
未记录辅助检查项目扣3
分
处方与病历记录中的医
嘱不一致扣3分
无术后医嘱扣3分
内容，应记录有与主
扣10分
诉牙相关的阳性体征
杳体记录不准确或有遗
检杳记录，检杳记录
漏扣3分
专科检查
20
内容应反应出治疗方
阳性体征未按要求进行
2024年修定版基层医疗机构门诊病历质量控制评估标准
医共体单位： 下属卫生院：
检查内容
分值
评分方法
得分
扣分理由
1.首次就诊，主诉准确、现病史描述重点突出、体格检查和辅助检查项目完善，诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排。
10
缺主诉扣5分，主诉不清扣2.5分，现病史要写清发病时间、主要症状、阴性鉴别症状、发展经过及诊治情况缺一项扣2分，项目空缺一项扣2分。
10
项目空缺一项扣2分，过敏史未写扣5分，发现首页被撕扣10分
7、复诊病人：同一疾病复诊病人应重点记述前次就诊后诊疗结果和病情演变情况
10
一周内复诊病史、体格检查可有侧重，处理意见、初步诊断扣分同首诊病人；超过一周复诊主诉、现病史、体格检查、处理意见及诊断要齐全，扣分同首诊病人
8、因不同疾病复诊的患者，主诉、症状、体征、相关病史及诊断处理等要具体书写
10
告知不规范扣2分/项，无告知扣10分。
检查专家签名：检查日期：
10
按以上不符合要求酌情扣分
9、三次就诊未确诊必须请上级医师或Hale Waihona Puke 关科室会诊，有相应会诊记录10
如无上级医师或相关科室会诊，扣10分；病情无好转或三次未确诊，应向总院或者上级医院转诊，未及时告知或转诊扣10分
10.门诊手术术前需有必要的辅助检查。
5
缺相关检查扣1分/项
11. 门诊手术术前应告知手术指征、方案、可能出现的意外及防范措施等。
2.诊治过程中及时根据病情变化调整诊疗计划，并及时记录。
10
未及时记录变化及调整诊疗，扣2分/项。
3、既往史、个人史、家族史、体检、初步诊断、日期、科别、签名等填写完全
门(急)诊病历质量评价标准
门（急）诊病历质量评价标准
门诊病历质量分级标准：
总分为100分，甲级病历≥90分；乙级病历75～89分，丙级病历＜75分。
评分时每项检查内容累计扣分，不超过其应得分（即最小得分为0分，无负）
检查内容 评价标准
扣分 实得分 门(急)诊病历首页 5分
缺项或错填每处扣0.5分
一般项目5分 缺一项扣0.5分
主诉10分 不规范扣2分
不能导致第一诊断，不得分
现病史15分
现病史记录与主诉不相一致扣5分，内容缺乏条理性
扣2分，每缺一要项扣1分，未记录伴随症状扣2分。
复诊病历不记录前次诊疗病情变化者，每处扣5分。
记录错误，不得分。
既往史5分 遗漏重要既往病史，个人史和过敏史等记录扣2分。
中医四诊情况5分
缺乏条理性，扣1分 缺舌象记录扣2分 缺脉象记录扣2分
体格检查5分 遗漏重要体征、相关阴性体征，每处扣1分 体征记录错误每处扣2分
辅助检查5分 有检查结果而未记录，每缺一项扣1分 记录错误不得分
诊断10分
诊断不规范，扣5分
修正、补充诊断不及时记录扣2分，未阐明依据扣2分 诊断错误，不得分
治疗意见30分 格式不规范，每处扣5分 诊疗措施欠详细，扣10分 不符合病情，扣20分 内容错误不得分
各款记录每缺一要项扣1分
医师签名5分 签名潦草，扣2分
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历无带教医师加签名不得分
机打病历无医师手写签名，每处扣2分
说明
门诊出诊记录、门诊复诊记录中要项基本是一致的，复诊记录中各要项的具体内容可根据病历特点而详略不一，但要求必须是诊治患者的医疗活动真实记录。
门(急)诊病历质量评价标准
检查内容
体格检查 20 分 辅助检查 5分 诊断正确、 主次排列 有序，诊断 用语规范； 10 分
质量要求
简明记录阳性体征、重要阴性体征； 复诊体检时重要记录阳性体征及体征变化。
评价及扣分标准
1、无体格检查记录扣 20 分； 2、缺漏影响诊断的重要体征，一处扣 5 分。
扣分
扣分原因
应记录医疗机构名称、 检查时间、 项目、 检查编号 （CT、 缺记录结果一处扣 2 分； 缺医疗机构名称等项目一处 病理检查）、结果及有无报告单等。 扣 0.5 分。初步诊断 10 分
首诊记录 复诊记录 疑难病例 30 分
复诊记录在初诊基础上适当简化书写：突出病情变化 与疗效；转录重要检查结果。级医师参与抢救应冠签 名。 4、同一医师接诊该患者同一病症三次未能确诊者，须 请上级医师或专科医师会诊并记录。 5、急诊抢救病人应随时记录抢救情况，包括抢救日期 与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果、参 与抢救医师的姓名、职称及意见等。危重病人应记录 与家属谈话情况内容。记录医师签全名，如有上
门（急）诊病历质量评分表
患者姓名： 诊断： 就诊时间 病历书写者： 病历书写时间：
检查内容
一般项目 10 分
质量要求
一般项目齐全，封面姓名、性别、过敏史栏尽量要求 患者本人或者其近亲属填写，内容完整；急诊就诊时 间具体到分钟。 1、主诉：症状、部位、时间完整，不超过 20 个字。 2、现病史：简述疾病发展经过、诊疗过程及重要的鉴 别诊断资料，涉及其他医疗机构的，应记录其他医疗 机构名称。记录层次清楚。 3、既往史：与本次就诊相关的疾病史和家族史。
评价及扣分标准
1、一项不符合要求扣 1 分； 2、未填写药物过敏史扣 5 分；诊疗过程中新发现药 物过敏时，未按要求增补过敏药物名称等扣 5 分。
门(急)诊病历质量考核细则
一般项目齐全； 一般 封面姓名、性别栏尽量要求患者本人或者其近属填写；急诊就诊时间填写具体 项目 到分钟； 10分 有药物过敏史应写明具体药物名称，无药物过敏史则填写“无”；诊疗过程中 发现药物过敏时，应及时增补过敏药物名称、注明时间并签名。 首诊记录 主诉；症状、部位、时间完整，不超过20个字。 首次 记录 现病史；简述疾病发展经过、诊疗过程，及重要的鉴别诊断资料，涉及其它医 疗机构的，应记录其他医疗机构名称。 20分 应叙述层次清楚。 既往史；与本次就诊相关的疾病史和家族史。 复诊 复诊记录 记录 在初诊基础上适当简化书写；突出病情变化与疗效；转录重要检查结果。 5分 疑难 病例 5分 体检 检查 20分 疑难病例 同一医师接诊同一病症三次未确诊者，必须请上级医院或专科医师会诊并记录 。 简明记录阳性体征、重要的阴性体征； 复诊体检：重点记录阳性体征及体征变化。
病历规范化过程中应注意的问题：1、保证书写的时效性；2、保证病历的真实性；3、保证记录的完整性；4、保护患者的隐私权；5、 病历记录要充分体现医生履行的告知义务并要求病人或家属签具明确意见。
Hale Waihona Puke ***医院门（急）诊病历质量评分标准
项目
考核内容及方法
扣分标准 一项不符合要求扣1分； 未填写药物过敏史扣5分； 诊疗过程中新发现药物过敏时，未按要求增补过 敏药物名称等扣5分。 不完整一项扣5分；超过20个字扣3分。 不能反映主要疾病发展经过及诊疗过程扣5分； 无重要鉴别资料扣5分； 叙述层次不清扣3分。 缺既往史扣5分。 不完整一项扣5分；超过20个字扣3分。 不能反映主要疾病发展经过及诊疗过程扣5分； 无重要鉴别资料扣5分； 叙述层次不清扣3分。 属疑难病例，而未请上级医师或专科医师会诊扣 10分。 无体格检查记录扣20分； 缺漏影响诊断的重要体征一处扣5分。 缺记一处扣2分； 缺医疗机构名称等项目一处各0.5分。
急诊科医疗质量管理标准及考核标准
现场检查
当项不达标不得分
2、急诊医生在接诊5-10分钟内完成病史询问,物理检查处置,完成病历记录。
5
3、被通知的医师必须在接电话10分钟内到位。急诊会诊到位时间≦10分钟。
5
4、重大抢救急诊科主任10分钟到位,至少有一位副高职以上医师负责。
5
5、要求10分钟内各种器械仪器到位。
5
6、急诊观留时间平均不超过72小时。
2、有质量管理小组及工作记录
3
查质量管理小组工作记录
无资料不得分未履职倒扣分
3、执行首诊负责制
3
现场检查病历
无资料不得分
4、质量缺陷有信息反馈、无责任事故
3
查资料
发现1例不得分
5
三、终末质量
48
1、急救药品完好率100%
4
现场检查
发现缺一种药扣1分
2、设备完好率100%
4
下降1%扣1分
3、急诊处方合格率≥95%
4
现场检查当日处方
下降1%扣1分
4、急诊流观病历合格率≥90%
4
现场检查病历
发现一例不合格扣1分
5、急诊抢救成功率80%
3
查统计室报表
下降1%扣1分
6、急诊病人护送率100%ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4
查登记
出现一例未护送扣1分
7、申请单合格率100%
3
现场检查申请单
现场检查当日处方
8、留观甲级病历≥90%
4
查统计室报表
现场检查病历
9、传染病漏报率0
4
现场检查
现场检查当日处方
10、死亡病历讨论100%
3
查登记
现场检查病历
门急诊病历质量考核评分标准
10
主诉不规范
2
现
病
史
简述本次疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙述层次清楚。诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。
无现病史
15
病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程
5
无重要鉴别资料
5
未记录其它医疗机构名称及诊疗经过
3/项
既
往
史
既往健康情况，有无与本次疾病有关的病史。
无既往史
5
记录不规范
1/处
书写
项目
项目
分值
检 查 要 求
扣 分 标 准
扣分分值
扣 分 及 理 由
项目得分
复
诊
记
录
30
复
诊
记
录
1、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。
2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情同意制度；并及时在门急诊病历中记录。
10
未注明复诊及复诊要求
3
七、医师签名 5分 得分:
医
师
签
名
5
医师签名应清晰、可辨。
医师未签名
5
签名无法辨认
2
医师须签全名，要求与药剂科留样保持一致。
签名不规范
5
说明：1.本标准适用于门（急）诊病历质量评价。
2..评价总分100分，病历等级评价：≥75分为合格病历；<75分为不合格病历。
无记录
20
记录不规范
5/处
未记录新出现的症状与体征及诊疗反应
10
未履行知情同意制度
20
同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊，内容记录在病历中。
门急诊病历记录质量考核评分标准
门急诊病历记录质量考核评分标准
本文档旨在制定门急诊病历记录质量的考核评分标准。
以下是考核内容和相应评分标准：
1. 病历完整性 (20分)
- 病历包含详细的个人信息和就诊时间 (5分)
- 病历中包括主诉、病史、体格检查、诊断和治疗方案等必要部分 (10分)
- 病历附带相关辅助检查结果、药物处方等必要资料 (5分)
2. 诊断准确性 (30分)
- 诊断与病情相符，包括明确的临床诊断和鉴别诊断 (20分)
- 诊断过程合理，完整并包含必要的检查和实验室结果等 (10分)
3. 用药合理性 (20分)
- 处方合理，符合相关规范和指南 (10分)
- 药物选择和用量合理 (10分)
4. 处理方案科学性 (20分)
- 病历中详细记录了治疗方案的选择和执行情况 (10分)
- 处理方案符合专业标准和规定 (10分)
5. 病历书写规范性 (10分)
- 病历应使用规范的医学术语和语言 (5分)
- 病历书写规范，包括正确使用标点符号和书写格式 (5分)
6. 病历时间准确性 (10分)
- 病历中的时间记录准确无误 (10分)
以上为门急诊病历记录质量考核评分标准，总分为100分。
评分时请根据实际情况进行评定，确保评分的公正性和客观性。
注意：本文档仅供参考，具体评分标准可根据实际情况和相关法规进行适当调整和制定。
门诊病历书写质量评估标准
门诊病历书写质量评估标准前言门诊病历书写是医务人员记录患者诊疗过程的重要环节。
良好的病历书写质量有助于提高医务人员之间的沟通效率，减少医疗错误的发生。
为了确保门诊病历书写符合一定的标准和要求，以下是门诊病历书写质量评估的标准。
1. 病历的完整性- 病历应包含患者的基本信息（如姓名、年龄、性别、联系方式）。
- 病历应包含主诉、现病史、既往史、家族史等内容。
- 病历应详细记录患者的病情变化、治疗经过和效果。
- 病历应包含医生对患者病情的观察和诊断。
2. 病历的规范性- 病历应使用规范的医学术语和词汇。
- 病历应使用易于理解的语言，避免使用过于专业化的术语。
- 病历应按照时间顺序记录患者的诊疗过程。
- 病历应使用规范的书写格式和排版。
3. 病历的准确性- 病历中的信息应准确无误，避免出现错误的诊断和治疗方案。
- 病历中的数据应准确记录，如患者的体温、血压、实验室检查结果等。
- 病历中的药物名称、剂量和用法应准确无误。
4. 病历的保密性- 病历应严格保护患者的隐私，不得随意透露患者的个人信息。
- 病历应存放在安全的地方，避免被他人非法获取。
- 病历应按照相关法律法规的要求进行保密处理。
5. 病历的可读性- 病历应使用清晰、工整的书写，避免出现模糊、涂改或不易辨认的情况。
- 病历中的文字应遵循语法规范，避免出现拼写错误或语句不通顺的情况。
- 病历应使用黑色或蓝色的墨水或钢笔书写，避免使用铅笔或彩色笔。
总结以上是门诊病历书写质量评估的标准，医务人员在书写病历时应严格遵守这些标准，不仅能提高病历的质量，还能提升医疗服务的效果和患者满意度。
参考资料：- [参考文献1]- [参考文献2]- [参考文献3]。
省级医院医务科门急诊医疗质量考核标准
位
责
任
制
1、执行首诊负责制不推诿病人
2、准时上岗着装整齐规范不穿拖鞋佩带胸卡
3、按时交班写好交班报告
255
查病人
抽查
抽查平时交班本
一次推诿扣1分
脱岗1次扣2分
缺交一次扣1分
科
室
管
理
记
录
1、抢救记录
2、业务学习记录，全年有计划每月活动有记录。
3、医疗安全活动记录每月一次记录活动时间、地点、内容、差错。
省级医院医务科
项目
考核内容
分值ห้องสมุดไป่ตู้
考核方法
评分标准
医
疗
文
件
书
写
1、门诊病志按省规范要求
2、处方合格率≥95%
3、各项检查申请单书写达标
4、急诊病人写好急诊病志
5、留观病人写好留观病志
30分
查病志
查处方
查申请单
查病志
查交班查病志
一处不合格扣1分
一处不合格扣1分
一处不合格扣1分
一处不合格扣1分
漏写一次经查情况属实扣5分
1、有医疗安全活动小组定期活动有活动记录。
2、执行医疗差错事故登记报告制度。
3、医疗事故为0。
10
1、查记录本
无小组扣1分
报告不及时扣1分
出现一次事故扣10分
4、重症病历讨论记录。
5、院前出诊记录
6、急救站质控记录
25
查记录
查记录
查记录
查记录
缺交一次扣0.5分
缺交一次扣2分
缺交一次扣1分
缺交一次扣1分
各
项
指
标
1、重危抢救成功率≥65%
急诊病历质量考核标准和评价记录
病历书写
5分
字迹清晰,病历整洁,修改处加盖医师印章.
修改不规范
２分
字院
急诊病历质量评价记录
第（)季度评价人:
医师
姓名
评价
病例数
合格数
不
合格数
备注
缺与本次疾病有关的既往史
５分
缺重要药物过敏史
3分
缺与疾病个人史;婚育史；家族史
１分
查
体
︿
选
一
项
﹀
１0分
初诊
须记录阳性体征和必要的阴性体征;须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况.
缺阳性体征和必要的阴性体征;缺记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
10分
复诊
须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
2分
重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确
２分
无所需的鉴别诊断内容。
2分
复诊
须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别内容。
无现病史
1０分
未描述治疗后自觉症状、治疗效果
２分
未描述重要检查结果
2分
不能明确诊断的无鉴别内容
2分
既
往
史
5分
记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史;婚育史;家族史
急诊病历质量考核标准
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
一
般
项
目
１０分
1、病历封面必须有患者姓名;性别；出生年月；药物过敏史。
2、每次就诊必须有就诊医院及时间(24小时制,精确到分钟）；科别。
门急诊病历质量考评标准
门急诊病历质量考评标准门、急诊病历质量考评标准㈠门、急诊病历考核评分标准㈡处方考核评分标准㈢门、急诊病历考核方法门、急诊病历考核由《门、急诊病历考核评分标准㈠》、《门、急诊病历考核评分标准㈡》、《处方考核评分标准》共三部分组成，总分计100分。
其中《门、急诊病历考核评分标准㈠》抽查四科室，每科室5份，共计100分，占总分的60%；《门、急诊病历考核评分标准㈡》100分，占总分的30%；《处方考核评分标准》100分，占总分的10%。
处方示范（以下几种处方均为合格处方）Rp：药品名（剂型）单位×总量Sig. 单次剂量用法每日次数例：Rp 速效伤风胶囊10粒Sig. 1粒po. bid.复方甘草合剂200ml×1瓶Sig. 10ml po. tidSyr Mixt Brown.200ml×1瓶Sig. 10ml po. tid中文处方1.Rp：速效伤风胶囊10粒Sig. 1粒po .bid.四季润喉片40片Sig. 1片含化q2h抗毒合剂200mlSig. 30ml po. tid2.Rp：脑溢嗪片25mg×100Sig. 25mg po. bid3.Rp：月见草油胶囊0.3×200Sig. 1.5g po. bid拉丁文处方1.Rp：Inj.penthidini Hydrochloridi 5omg×1Sig.50mg st. im.亦可写:Rp：Inj.Dolantin.50mgSig.50mg st. im2.Rp：Inj.Penicilini 80万u×6支Sig. 80万u im. bid (皮试)Inj.Streptomycini 0.5×6支Sig. 0.5 im. bid亦可写:Rp：Inj.Penicilini 80万uInj.Streptomycini 0.5Sig. Im. Bid (皮试)3.Rp：Tab.Aminophylini 0.1×10／0.1 po. bidTab.Bromhexini Hydrochloridi 8mg×40／8mg po. tidTab.ABOB 0.1×30／0.2 po. tid.Tab.Nitrazepami5mg×10／10mg po. hs.Mist.Brown s200ml／20ml ac. tid.4. Rp：1%Narist.Ephedrini 10.0×2Sig.2gtt.in Nares prn0.5%Aurist.Neomycini 10.0Sig.2gtt.pro Auribus bid或写S. 2gtt.pr.aur. bidAeros Isoprenal.co.20.0×2Sig.inhal..prn. qs5. Rp：0.5%Ocust.Chloromycetini 10.0×2Sig.pr. os. tid0.5%Ocul.Erythromycini 4g×2Sig.pr.ou. qn0.025%Ung.Fluocinoloni 10g×2中拉合写处方1.Rp：Tab.Nitrendipin.10mg×100／10mg tidTa b.Vit.P.20mg×100／20mg bidTab.H.C.T.25mg×40／25mg q 12h中药处方：1．Rp：清热解毒口服液10ml×20支用法：20ml一日三次口服鲜竹沥油30ml用法：10ml 一日三次口服2、Rp：达原散6g牛黄三2g用法：混匀2g 一日三次口服3、Rp：川贝10g 炙桑皮15g 炒杏仁15g全栝楼15g 酒黄苓10g 炙紫苑15g百部10g 化橘红12g 桔梗10g金银花（后下）15g 生石膏（先煎）30g 甘草6g朱砂（冲服）0.5g，三付用法：每日一付，水煎服1、Rp：Inj 5%Glucose 500mlInj 10%sod chloride 15mlInj 10%Potchloride 10mlInj ATP 40mg iv drip辅酶A针100u40 gtt∕min维生素C注射液 3.0g Qd×3天2、Rp：美普清片25mg×1盒（20片）Sig. 12.5ug po Bid或美普清片12.5ug po Bid×3天。
急诊病历质量考核标准和评价记录
急诊病历质量考核标准项目分值基本要求一10 分 1、病历封面必须有患者姓名；性别；般出生年月；药物过敏史。
项2、每次就诊必须有就诊医院及时间目（ 24 小时制，精确到分钟）；科别。
主 5 分病人就诊的主要症状、体征及持续时诉间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
现10 分初诊须和主诉相关、相符；能反应病本次疾病起始、演变、诊疗过史程（包括他院诊治情况及疗︿效）；要求重点突出、层次分选明、概念明确、运用术语准确。
一有所需的鉴别诊断内容。
项﹀复诊须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别内容。
既 5 分记录重要或与本次诊断相关的既往往史；及与疾病相关的个人史；婚育史；史家族史缺陷内容扣分标准缺患者姓名；性别；1分 / 项出生年月缺药物过敏史2分缺就诊医院；时间1分 / 项（未精确到分钟）；科别缺主诉5分主诉描述欠准确1分不能导出第一诊断1分用诊断代替主诉1分无现病史10 分和主诉不相关、不2分相符未能反应本次疾病2分起始、演变、诊疗过程重点不突出、层次2分不分明、概念不明确、运用术语不准确无所需的鉴别诊断2分内容。
无现病史10 分未描述治疗后自觉2分症状、治疗效果未描述重要检查结2分果不能明确诊断的无2分鉴别内容缺与本次疾病有关5分的既往史缺重要药物过敏史3分缺与疾病个人史；1分查10 分初诊须记录阳性体征和必要的阴体性体征；须记录与本次疾病相︿关的生命体征情况、一般情选况。
一项﹀复诊须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
辅助 5 分须记录与本次疾病相关的辅助检查。
检查处理20 分记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上，记录向病人记录的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明；处理与诊断相关；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
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缺处理记录扣20分
采取的治疗措施无相应 记录扣10分
治疗措施记录有重要缺 欠扣5分
未记录辅助检查项目扣3
分
处方与病历记录中的医 嘱不一致扣3分
无术后医嘱扣3分
诊断
10
1、明确诊断的要写出 诊断全称，已明确的 临床病理分型要写 出；
2、不能明确诊断的应 写出待查时，在待查 的下面写出临床上首 先考虑的可能诊断；
精品文档
门（急）诊病历质量考评标准
病历书写 项目
标准
分值
基本要求
缺欠内容
扣分内容
得分
一般项目
5
病历首页必须有患者 姓名、性别、年龄、 药物过敏史。每次就 诊要求有就诊日期
缺就诊日期扣2分
缺患者姓名扣3分
诊要求有就b诊日期， 急诊患者就诊时间具 体到分钟。
缺药物过敏史扣2分
缺性别、年龄各扣1分
主诉
5
患者就诊的主要症 状、体征及持续时间， 要求重点突出、简明 扼要，能导出第一诊 断，原则上不用诊断 名词。同专业且诊断 已明确。
检查记录与主诉不关联
扣10分
杳体记录不准确或有遗 漏扣3分
阳性体征未按要求进行
描述扣5分
缺必要的阴性体征扣3分
精品文档
处置
20
1、记录所开各种化验 及影像学检查项目；
2、记录所采取的各种 治疗措施
3、处方应该有药物名 称、总剂量计用法；
4、建议休息时间或复 诊时间
5、诊断明确、病假证 明均应该记录在病历 上;
用语欠妥或病史记录不 全扣3分
缺重要的鉴别诊断资料 扣3分
既往史或 其他病史
5
记录重要的或与本病 诊断相关的既往史， 还要记录于诊治有关 的药物过敏史、个人 史
缺既往史扣5分
既往史或其他病史记录 有重要欠缺扣2分
专科检查
20
应常规记录全口检查 内容，应记录有与主 诉牙相关的阳性体征 检杳记录，检杳记录 内容应反应出治疗方 案相应适应症及指 征。对有需要的患者 需进行X线检查并记 录检杳内容。
总分为100分，评分时每项检查内容累计扣分，不超过其应得分（即最小得分为0分，无负）
评审结果：0单否丙级项0单否乙级项
得分：分
本病历级别：0甲级0乙级0丙级
评审者：.评审日期:
缺主诉扣5分
主诉描述欠准确扣1分
不能导出第一诊断扣1分
用诊断代替主诉扣1分
现符；能反映本次疾病 的起始、演变、诊疗 过程；要求重点突出、 层次分明、概念明确、 运用术语准确。有必 须的鉴别诊断资料。
缺现病史扣20分
现病史描述与主诉不相 关扣5分
主要症状描述不清、不能 反映主要疾病发展变化 过程扣5分
3、临床诊断的书写
缺初步诊断扣10分
初步诊断书写名称不全
扣5分
医师签名
10
要求医师签出能辨认 的全名，且医师必须 有执业资格。
缺医师签名扣10分
有医师命名，但无法辨认 或未签全名扣3分
病历书写
5
用钢笔或圆珠笔书 写，字迹清楚、整洁， 不得涂改。
有重要字、段的涂改扣3
分
字迹潦草无法辨认扣1分
合计
门诊病历质量分级标准：