急诊留观病历质量考核标准
急诊科质量考核评分标准
序号
要求
标准分
扣分标准
实得分
1
对急诊病人及时接诊，检查处理，不得延误。
5
发现一次不合格扣2分
2
危重病人需在急诊科救治，必要时请会诊，要发病危重通知单，待病情稳定后再收入院，外科紧急手术者例外。按规定完成必要的知情同意书。
10
危重病人病情未稳定，转送途中死亡，一次扣5分，未请会诊一次扣2分，未发病危重通知单或未完成必要的知情同意书每项扣3分
3
由急诊科转入住院部的病人，非特急危重抢救病人，原则上必须预交住院费后方能进住院部，由公安人员或单位送来的急诊病人，须由陪送者签名和留有关单位住址或工作证。
10
不符合规定，发现一次扣3分
4
抢救室器械、急救药品齐全，应急状态良好，有清点检查记录。
10
发现一项不合格甲级病历≥95％，有医护查房记录和医嘱本及医护交班本。门诊病历按规范书写，合格率90％，处方合格率>98％。
15
发现一例病人无病历扣10分，各项指标数当月每少1％扣1分，出现丙级病历不得分
6
遵守抢救制度，抢救程序，每月进行抢救基本功训练或业务学习一次，有学习计划及记录。
7
不按规定执行，发现一次扣2分，无训练及学习计划扣5分，无学习记录无分
7
医护人员熟练掌握急救设备的使用。
5
现场抽查2人，视掌握程度给分
8
院内感染按通用标准质控，各诊疗室定期进行紫外线消毒，有记录。
5
院内感染质控一项不达标扣1分，未进行消毒扣5分，无记录扣3分
9
无传染病漏报情况。
7
发现漏报1例无分
10
无医疗事故。《医疗事故处理条例》及医院相关制度、规定执行良好。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指急诊科对于需要进一步观察和处理的患者，在急诊留观区进行的医疗活动的记录和管理。
合理规范的急诊留观病历管理对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
本文将详细介绍急诊留观病历管理的规范要求。
二、急诊留观病历管理规范的要求1. 病历记录要完整准确(1) 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；(2) 就诊时间：记录患者就诊的具体日期和时间；(3) 主诉和现病史：详细记录患者的主诉和现病史，包括症状的起始时间、发展过程等；(4) 既往史和过敏史：记录患者的既往疾病史和过敏史；(5) 体格检查：包括患者的生命体征、病情评估、体格检查等；(6) 辅助检查：记录患者在急诊留观期间进行的各项辅助检查结果；(7) 诊断和治疗方案：根据患者的病情，详细记录医生的诊断和制定的治疗方案；(8) 医嘱和处理：记录医生的医嘱和处理措施，包括药物治疗、护理措施等；(9) 留观期间的变化和观察：记录患者在留观期间的病情变化和医生的观察结果；(10) 出留观情况：记录患者出留观的具体时间和医生的意见。
2. 病历填写要规范统一(1) 使用规范的病历模板：医院应提供统一的急诊留观病历模板，医生在填写病历时应按照模板的要求进行填写；(2) 填写必填项：医生在填写病历时，必须填写所有必填项，确保病历的完整性；(3) 笔迹清晰可辨：医生在填写病历时，应使用清晰的字迹，确保病历的可读性；(4) 不得随意涂改：医生在填写病历时，如需修改内容，应使用规定的修改方式，不得随意涂改；(5) 签名和日期：医生在填写病历后，应在病历上签名并注明日期，确保病历的真实性和时效性。
3. 病历保密和存档要求(1) 保护患者隐私：医生在填写病历时，应保护患者的隐私，不得将患者的个人信息泄露给非相关人员；(2) 安全存档：医院应建立完善的急诊留观病历存档系统，确保病历的安全性和可检索性；(3) 保留期限：急诊留观病历应按照像关法律法规的规定进行保留，确保患者的合法权益。
急诊留观质量与安全评价指标
急诊留观质量与安全评价指标 项目质量考核内容及标准 1.是否推诿病人。
2.危重病人是否派专人护送。
3.执行是否到位。
（一）首诊负责制4.是否书写门诊病历。
1.有留观病人时是否及时查房。
2.查房是否规范。
（二）三级医师查房制度3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录。
1.是否进行疑难病例讨论。
2.是否及时进行疑难病例讨论。
3.疑难病例讨论内容是否规范。
（三） 疑难病例讨论制度4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致。
1.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费。
2.院内会诊是否按规定时限到位。
（四）会诊制度3.记录内容是否规范。
1.抢救是否规范。
2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历中未记录。
（五）危重患者抢救制度 3.病危通知书内容是否规范书写。
1.是否进行死亡病例讨论。
2.是否按规定时间讨论。
3.讨论内容是否规范、记录是否与病历内容一致。
（六）死亡病例讨论制度 执行是否到位。
（七）查对制度 1、严格执行查对制度2、各种查对标识清楚，查对签名准确及时1.急诊病历甲级率≥90%。
2.是否及时书写急诊病历、抢救记录。
3.病历中是否有粘、贴、涂改情况。
4.是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字）。
5.急诊日誌合格率100%，门诊处方合格率≥95％。
6.各种检查申请单合格率100%。
7.是否知晓病历复印程序。
（八）病历书写基本规范与管理制度 8.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重放弃治疗，是否有患者（近亲属）意见及签名。
1.是否执行到位。
（九）交接班制度2.是否有虚假行为。
1.实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等是否签署知情同意书 2.实行CT 、MRI 、介入及内窥镜等高额项目检查，使用高值医用耗材以及自费或高价药是否履行告知手续。
（十）知情同意制度3.知情同意手续是否规范及完整。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历是医院急诊科对于需要进一步观察和治疗的患者进行记录和管理的重要文书。
规范化的急诊留观病历管理能够提高医疗质量、保障患者安全、优化医疗资源的利用。
本文旨在制定急诊留观病历管理规范，确保医务人员按照统一的标准和流程进行记录和管理。
二、术语定义1. 急诊留观病历：指急诊科对于需要进一步观察和治疗的患者进行记录和管理的文书。
2. 留观时间：指患者在急诊科留观的时间，从患者进入留观区域的时间开始计算，直到患者出院或转入其他科室为止。
三、急诊留观病历的要求1. 基本信息急诊留观病历应包含患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码等。
同时还应记录患者的联系方式，以便后续的随访和沟通。
2. 主诉和病史急诊留观病历应详细记录患者的主诉和病史，包括病情发生的时间、症状的表现、病程等。
对于有慢性病史的患者，还应记录其基本病史和治疗情况。
3. 体格检查急诊留观病历应包含患者的体格检查结果，包括生命体征、病灶部位、体征的表现等。
对于特殊情况下的体格检查，应特别注明。
4. 辅助检查急诊留观病历应记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等。
对于重要的检查结果，应进行详细的描述和分析。
5. 诊断和治疗急诊留观病历应明确患者的初步诊断和治疗方案，包括药物治疗、操作治疗等。
对于需要进一步观察和治疗的患者，应明确留观时间和观察指标。
6. 病情观察和记录急诊留观病历应记录患者在留观期间的病情观察和变化情况，包括症状的变化、体征的变化、辅助检查的变化等。
对于重要的观察指标，应及时记录和分析。
7. 处理和转归急诊留观病历应记录患者在留观期间的处理和转归情况，包括治疗效果、不良反应、并发症等。
对于需要转入其他科室的患者，应记录转入科室和转入时间。
8. 出院和随访急诊留观病历应记录患者出院的时间和方式，包括转入其他科室、转院、出院等。
对于需要随访的患者，应记录随访时间和方式。
四、急诊留观病历的管理流程1. 登记和分诊患者进入急诊科后，应进行登记和分诊。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范标题：急诊留观病历管理规范引言概述：急诊留观病历管理是医院急诊科重要的工作之一，对于提高医疗质量、保障患者安全至关重要。
因此，规范急诊留观病历管理是每个医务人员应该重视的工作之一。
一、急诊留观病历的记录要求1.1 病历完整性：每位留观患者的病历应包含个人基本信息、主诉、既往病史、现病史、体格检查、辅助检查、诊断意见等内容。
1.2 诊断与治疗计划：病历中应详细记录医生对患者的初步诊断和治疗计划，包括药物使用、检查项目等。
1.3 签名与审核：医生应在病历上签名并填写日期，确保病历的真实性和可追溯性，同时需要经过主治医师审核。
二、急诊留观病历的保密性要求2.1 保护患者隐私：医务人员在记录病历时要注意保护患者的隐私权，不得将患者信息泄露给无关人员。
2.2 限制查阅权限：医院应设立专门的留观病历查阅权限，只有相关医务人员才能查阅患者病历。
2.3 电子病历加密：对于电子病历，需要进行加密处理，确保患者信息的安全性。
三、急诊留观病历的存档管理3.1 存档时限：急诊留观病历应按照规定的时限进行存档，一般不少于5年。
3.2 存档位置：医院应设立专门的留观病历存档室，确保病历的安全性和易查性。
3.3 病历归档：医院应对病历进行定期归档，按照规定的程序进行整理和归档。
四、急诊留观病历的信息共享4.1 院内信息共享：医院内部各科室应加强信息共享，确保患者在不同科室之间的病历信息畅通。
4.2 院外信息共享：与其他医疗机构之间的信息共享应遵守相关法律法规，确保患者信息的安全性。
4.3 信息共享流程：建立信息共享流程，明确信息共享的方式和权限，确保信息传递的准确性和及时性。
五、急诊留观病历的质量管理5.1 定期检查评估：医院应定期对急诊留观病历进行检查评估，发现问题及时纠正。
5.2 培训与教育：对医务人员进行病历管理相关培训和教育，提高其对病历管理的重视和水平。
5.3 客观评价机制：建立客观的评价机制，对医务人员的病历管理工作进行评价，激励其提高工作水平。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历是急诊科对患者进行初步诊断和治疗的重要依据，对于提高急诊科工作效率、确保患者安全具有重要意义。
为了规范急诊留观病历的管理，提高医疗质量和安全性，制定本管理规范。
二、适用范围本规范适用于所有急诊科的医务人员，包括医生、护士等。
三、定义1. 急诊留观病历：指急诊科对患者进行初步诊断和治疗后，需要留观观察的患者的病历。
2. 留观室：指专门用于留观患者的区域。
3. 留观时间：指患者进入留观室的时间到离开留观室的时间。
四、急诊留观病历的要求1. 基本信息：病历中应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
2. 主诉和病史：患者主诉和病史应详细记录，包括病症起始时间、症状描述、既往病史、家族病史等。
3. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括体温、血压、心率、呼吸等生命体征的记录。
4. 辅助检查：根据患者病情需要，进行相应的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图等，检查结果应详细记录。
5. 初步诊断和治疗计划：根据患者的病情和检查结果，给出初步诊断和治疗计划，并详细记录。
6. 留观观察记录：对留观患者进行观察，记录患者的病情变化、生命体征、特殊病情等。
7. 用药记录：对患者用药情况进行详细记录，包括药物名称、剂量、给药途径等。
8. 护理记录：对患者的护理措施进行详细记录，包括饮食、卫生、心理护理等。
9. 医嘱和签字：医生在病历中给出的医嘱应明确、具体，并在医嘱后签字确认。
10. 病历页眉：病历中应包含患者的姓名、性别、年龄、住院号、科室、病区、床号等信息。
五、急诊留观病历的管理流程1. 患者到达急诊科后，接诊医生应及时进行初步诊断和治疗，并记录在病历中。
2. 患者符合留观条件时，将患者转入留观室，并将患者的病历一并送至留观室。
3. 留观室护士应认真填写留观观察记录，包括患者的生命体征、病情变化、特殊病情等。
4. 医生应定期对留观患者进行查房，并根据患者的病情调整治疗计划。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历是医疗机构对急诊患者进行留观观察和治疗的重要记录和依据。
为了规范急诊留观病历的管理，提高医疗质量和安全性，制定本管理规范。
二、适合范围本规范适合于所有医疗机构的急诊科，包括留观室和急诊留观病区。
三、急诊留观病历的内容要求1. 基本信息急诊留观病历应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。
同时，应记录患者的主诉和就诊时间。
2. 既往史记录患者的既往病史、手术史、过敏史等重要信息。
对于有慢性疾病的患者，应详细记录患者的病情变化和治疗情况。
3. 现病史详细记录患者的主要症状、病程、起病时间，以及症状的变化情况。
对于有外伤的患者，应记录外伤的部位、原因和时间。
4. 体格检查对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、皮肤黏膜、呼吸系统、心血管系统、消化系统、神经系统等方面的检查。
对异常体征或者重要体征的变化，应进行详细描述。
5. 辅助检查记录患者进行的辅助检查，如实验室检查、影像学检查、心电图等。
对检查结果进行详细解读和分析，为后续诊断和治疗提供依据。
6. 诊断与治疗根据患者的病情和检查结果，进行初步诊断并记录。
同时，记录患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、护理措施等。
对于需要留观的患者，应记录留观的原因和留观时间。
7. 病情观察与记录对留观患者进行病情观察，包括生命体征、症状变化、治疗效果等。
及时记录患者的病情变化和治疗情况，必要时及时调整治疗方案。
8. 医嘱与护理对留观患者的医嘱和护理措施进行详细记录，包括药物的剂量、用法、频次，护理的操作和效果等。
同时，记录患者的饮食、排泄、歇息等情况。
9. 出院与转归对留观患者的出院情况进行记录，包括出院时间、出院诊断、治疗效果等。
对于需要转归其他科室或者医院的患者，应记录转归的时间、科室或者医院的名称。
四、急诊留观病历的书写要求1. 书写规范急诊留观病历应采用规范的书写格式，包括患者基本信息、病历号、日期、科室等。
(急诊留观部分)上海地区病历质量考核评价标准考核表
最后诊断及建议。
无出观情况
无出观诊断
无出观医嘱
备注：急诊留观病历满分160分,如急诊留观病房化管理，按住院病历考核标准考核。
观部分）
扣分标准 实际扣分 扣分原因 10分 10分 10分
既往史4分；余2 分/项 10分 10分 10分 10分
10分（2分/处）
10分（2分/处） 10分（2分/处）
会诊4分/次；其 余均10分
40分 （5分/ 次）
5分
5分（1分/处）
5分（1分/处）
5分 5分 5分 5分 5分 5分
会诊、转科、收入院、转院、自动 出院等情况无病程记录（自动出院 应有患者本人或受委托人签字）
病人交代的重要注意事项。按规定签署知情同意书，若患者 未反映病情变化、检查结果、治疗 (受委托人)拒绝诊疗措施，应写明，并请患者(受委托人)签 经过及疗效；缺手术记录；48小时 字为证，如患者(受委托人)拒绝签字，应当注明。抢救记录 内未书写上级医师查房记录；一周 书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 内诊断不明未书写主任医师查房记 。48小时内有上级医师查房记录。一周内诊断不明应书写主 录；缺知情同意书 任医师查房记录。
殊检查、初步诊断、医师签名。
缺体格检查、专科检查
缺实验室检查、特殊检查
缺初步诊断
缺医师签名
每次记录未精确到分钟
80分
须记录在观察治疗期间病情变化、检查结果、治疗经过及疗 观察记录每24小时少于1次
效；实行手术者应及时记录，注明手术名称、麻醉方法及时 急、危、重症未随时记录
间、术中及术后情况；上级医生查房及对病情的分析，以及 诊疗意见，均应及时记录；会诊、转科、收入院、转院、自 动出院均须有病程记录；病程记录每24小时不少于1次，急 、危、重症随时记录（所有记录均应记录到分钟）；记录向
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范引言概述：急诊留观病历是医院急诊科对于需要进一步观察和治疗的患者进行记录和管理的重要工作。
规范的急诊留观病历管理有助于提高医疗质量和安全性，确保医疗信息的准确性和完整性。
本文将从四个方面详细介绍急诊留观病历管理的规范要求。
一、急诊留观病历的记录要求1.1 病历信息准确性急诊留观病历应当准确记录患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断等内容。
其中，个人信息应包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等，确保能够准确识别患者身份。
主诉应当详细描述患者的症状及持续时间，病史应包括既往疾病、手术史、过敏史等重要信息。
体格检查应当包括生命体征、病灶部位、病灶性质等详细内容。
辅助检查结果应当准确记录，包括实验室检查、影像学检查等。
初步诊断应当明确，以便后续医疗工作的开展。
1.2 时间记录和签名急诊留观病历应当准确记录患者就诊的时间，包括到达急诊科的时间、留观开始的时间以及留观结束的时间。
同时，医生在记录病历时应当在每一页的右下角签名，确保病历的真实性和完整性。
1.3 病历书写规范急诊留观病历的书写应当规范、清晰、易读。
医生应当使用规范的医学术语，避免使用含糊或者不许确的表达。
书写时应注意字迹工整，避免涂改或者含糊不清的情况发生。
同时，应当注意病历的组织结构，按照时间顺序进行记录，确保信息的联贯性和完整性。
二、急诊留观病历的保密要求2.1 严格控制病历的查阅权限急诊留观病历的查阅权限应当严格控制，惟独与患者诊治相关的医疗人员才干查阅相关信息。
医院应建立健全的病历查阅制度，确保惟独经过授权的人员才干查阅病历。
2.2 保护患者隐私信息急诊留观病历中包含了患者的个人隐私信息，医院应当采取措施保护这些信息的安全。
例如，医院应建立信息安全管理制度，对患者隐私信息进行加密和备份，确保不被非法获取和使用。
2.3 定期进行病历归档和销毁急诊留观病历应当按照规定的时间进行归档和销毁。
医院应建立病历归档和销毁的制度，确保病历的安全性和保密性。
急诊留观病历质量考核标准
过简扣2分、漏重点检查或专科情况记录扣5分、术语不规范，书写颠倒扣2分。
辅助检查
有诊断性检查报告结果，报告单分类贴好，标上阴性、阳性、日期。
5
无记录扣5分、张贴乱、未标日期扣2
分
诊断
诊断主次排列规范，诊断名称规范。诊断依据充足，有最后诊断或修正诊断，并签全名和日期。
5
主次颠倒扣2分，诊断名称不规范扣3分，无最后诊断或修正诊断扣3分。
处理
1.抢救及时，措施得力，有效，及时发病危通知。
2.治疗正确、全面、用药量配伍恰当。
3.医嘱符合规范要求。
4.及时会诊、检查。
5
抢救不及时扣5分，治疗错误扣5分（未造成不良后果）。医嘱不规范一处扣1分，不及时会诊扣3分。
病程记录
危重患者每班记录，病情变化随时记录，一般患者每天记录1次，有主治医生查房记录，危重疑难患者有主任查房记录，抢救有抢救记录，诊断不明者有病情分析，监护患者有监护记录，最后有出院小结。
15
未按时记录扣3分、应有的上级查房记录未写扣2分。请有关科室会诊、无记录扣2分。 无抢救记录扣5分。诊断未明无分析扣5分。
护理记录
按护理五种表格及护理记录标准要求书写。
15
按护理表格书写评分标准评分。
附注：1、总分为1分，＞85分为甲级，84.9〜70为乙级，69.9分以下为丙级。主诉、病史、体检、诊断、处理五个项目标准总分达不到70分为乙级病历，达不到65分为丙级病历。
现病史
要写明起病情况，主要症状特点、病情发生发展及起病后一般情况，有重要意义的鉴别资料。描述简明扼要。
15
病史过简，未反映特点或变化扣5分。
漏必要的鉴别资料扣2.5分，涂改、术语不当、层次乱扣2分。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观是指将疑似需要进一步观察和治疗的急诊患者暂时留在急诊科观察室或留观室进行观察和处理的一种医疗流程。
为了规范急诊留观病历管理，提高医疗质量和安全性，制定本规范。
二、病历管理要求1. 病历书写规范(1) 病历应使用规定的纸质或电子病历本，确保书写的规范性和可读性。
(2) 病历书写应按照医学术语和规范化词汇进行，避免使用模糊、含糊或个人化的表达方式。
(3) 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，并按照时间顺序进行记录。
(4) 病历应包括医生的姓名、职称、签名和日期，确保责任明确和追溯性。
2. 病历内容完整性(1) 病历应包含患者主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等必要信息，确保医生能够全面了解患者的病情和处理情况。
(2) 病历中的诊断应明确、准确，避免使用模糊或不明确的诊断名称。
(3) 病历中的治疗方案应具体、详细，包括药物治疗、手术治疗、观察要点等内容。
3. 病历书写时间要求(1) 病历应及时书写，避免延误病情和处理机会。
(2) 病历应准确记录患者就诊的时间、留观的时间和出留观的时间。
4. 病历保密性(1) 医务人员应严格遵守医疗保密法律法规，确保患者的隐私和个人信息安全。
(2) 病历应妥善保存，防止泄露和丢失。
5. 病历查阅和归档(1) 病历应按照科室和患者的顺序进行归档，方便查阅和追溯。
(2) 病历查阅应符合相关规定，确保合法、规范和必要性。
6. 病历质控和评估(1) 医院应建立病历质控和评估机制，定期对急诊留观病历进行审核和评估。
(2) 对于存在问题的病历，应及时进行整改和反馈，并进行相关培训和指导。
三、数据统计与分析1. 急诊留观病历数据统计(1) 统计急诊留观的病例数、留观时间、留观原因等数据，分析留观的情况和趋势。
(2) 统计急诊留观的诊断类别、治疗方案等数据，评估留观的有效性和安全性。
急诊科医疗质量管理标准及考核标准
现场检查
当项不达标不得分
2、急诊医生在接诊5-10分钟内完成病史询问,物理检查处置,完成病历记录。
5
3、被通知的医师必须在接电话10分钟内到位。急诊会诊到位时间≦10分钟。
5
4、重大抢救急诊科主任10分钟到位,至少有一位副高职以上医师负责。
5
5、要求10分钟内各种器械仪器到位。
5
6、急诊观留时间平均不超过72小时。
2、有质量管理小组及工作记录
3
查质量管理小组工作记录
无资料不得分未履职倒扣分
3、执行首诊负责制
3
现场检查病历
无资料不得分
4、质量缺陷有信息反馈、无责任事故
3
查资料
发现1例不得分
5
三、终末质量
48
1、急救药品完好率100%
4
现场检查
发现缺一种药扣1分
2、设备完好率100%
4
下降1%扣1分
3、急诊处方合格率≥95%
4
现场检查当日处方
下降1%扣1分
4、急诊流观病历合格率≥90%
4
现场检查病历
发现一例不合格扣1分
5、急诊抢救成功率80%
3
查统计室报表
下降1%扣1分
6、急诊病人护送率100%ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4
查登记
出现一例未护送扣1分
7、申请单合格率100%
3
现场检查申请单
现场检查当日处方
8、留观甲级病历≥90%
4
查统计室报表
现场检查病历
9、传染病漏报率0
4
现场检查
现场检查当日处方
10、死亡病历讨论100%
3
查登记
现场检查病历
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历是医疗机构对急诊患者进行留观观察和治疗过程中的重要记录，对于医疗质量的评估和患者随后的治疗提供了重要依据。
为了规范急诊留观病历的管理，提高医疗质量和工作效率，制定本规范。
二、适用范围本规范适用于各级医疗机构的急诊科室，包括留观病房、急诊留观室等。
三、术语定义1. 急诊留观病历：指急诊科医务人员在急诊留观期间对患者病情观察、诊断、治疗和护理等过程进行记录的文书。
2. 急诊留观病房：指医疗机构为急诊患者提供留观观察和治疗的特定区域。
3. 急诊留观室：指医疗机构为急诊患者提供留观观察和治疗的特定区域，通常位于急诊科内。
四、急诊留观病历的要求1. 病历封面：包括患者基本信息、就诊时间、急诊科室、医生姓名等内容。
2. 主诉和现病史：详细记录患者的主诉和现病史，包括病程、症状、发病时间等。
3. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、病灶部位、体格指标等。
4. 实验室检查：记录患者进行的各项实验室检查，包括血常规、生化指标、影像学检查等。
5. 辅助检查：记录患者进行的各项辅助检查，包括心电图、超声检查、内窥镜检查等。
6. 诊断和鉴别诊断：根据患者的病情和检查结果，明确诊断和鉴别诊断，并进行详细说明。
7. 治疗过程：记录患者在急诊留观期间的治疗过程，包括给药、操作、护理等。
8. 病情观察：记录患者在留观期间的病情观察，包括症状变化、生命体征、实验室检查结果等。
9. 医嘱和护理措施：根据患者的病情和治疗需要，制定医嘱和护理措施，并进行详细记录。
10. 出院情况：记录患者出院的情况，包括治愈、转院、死亡等。
11. 医生签名和日期：医生应在病历上签名并注明日期，确保病历的真实性和完整性。
五、急诊留观病历管理要求1. 病历书写规范：医务人员应按照统一的书写规范填写病历，字迹清晰、内容完整、无涂改。
2. 病历保密性：医务人员应严格遵守患者隐私保护法律法规，确保患者的个人信息和病历内容不被泄露。
急诊留观病历质量评价标准
检查内容 应得分 评价标准 病历首页 2 缺项或错填每处扣0.2分。 一般项目 2 缺一项扣0.5分。 1.不规范扣2分。 主诉 5 2.不能导致第一诊断不得分。 1.现病史记录与主诉不一致扣5分，内容缺乏条理性扣2分， 每缺一要项扣1分，未记录伴随症状扣2分。 病史 12 2.遗漏重要既往病史、个人史和过敏史等记录扣2分。 3.记录错误不得分。 1.遗漏重要体征、相关阴性体征，每处扣1分。 体格检查 10 2.体征记录错误每处扣2分。 3.缺乏条理性扣1分。 1.有检查结果而未记录，每缺一项扣1分。 辅助检查 2 2.记录错误不得分。 1.诊断不规范，扣5分。 诊断 8 2.修正、补充诊断不及时记录扣2分，未阐明依据扣2分。 3.诊断错误，不得分。 1.格式不规范，每处扣2分。 2.诊疗措施欠详细，扣2分。 治疗意见 30 3.不符合病情，扣5分。 4.内容错误扣10分。 5.记录缺项，每缺一项扣1分。 1.签名潦草，扣1分。 医师签名 4 2.实习、试用期医务人员书写的病历无带教医师加签名扣2分。 1.记录格式不规范，内容不完整，每处扣5分。 2.留观期间病情变化记录不全面，扣5分。 一般性 30 3.诊疗措施不具体，扣3分。 病程记录 4.实施中医治疗无四诊内容，扣5分。 5.辨证论治有误，扣5分。 1.记录格式不规范，内容不完整，每处扣5分。 2.抢救记录、手术记录单、特殊检查（治疗）知情同意书，死亡记录 其他记录 10 等，每缺一项扣10分。 3.留观患者离院时，未记录其离院时病情、去向及随诊要求扣10分。 4.属自动离院者，缺患者或家属签字，扣10分。
急诊科医疗质量评价体系与考核标准
5
2、急诊抢数室应用临床指南和临床途径指导急诊急救诊断工作，使急诊急救流程原则化。
1、急诊急救室应配置完善旳生命体征监护设施，备有完好旳急救药物、器械及处在备用状态旳心肺复苏、监护等急救设备，并应具有必要时施行紧急外科处理旳功能。
未按规定执行不得分。
8
2、急救室有急诊急救工作制度、急救流程(上墙)，并能有效执行。
未按规定执行不得分。
3
3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。
未按规定执行不得分。
4
2、维护患者旳合法权益。
1、患者及其法定代理人对病情、诊断（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实状况具有知情旳权利，患者及家眷在知情旳状况下有选择旳权利。
不尊重患者或法定代理人知情权，违反患者或法定代理入意愿或选择，不得分。
查排班表及对应物资及车辆准备，未按规定执行不得分。
20
3、院前急救部应有专业负责人，全面负贵
院前急救工作。
未按规定执行不得分。
15
4、抵达现场后，急救人员应根据患者、伤员病情实行初步诊断和处理。
未按规定执行不得分。
20
5、危重患者/伤员在运送过程中应有合适维持生命体征旳措施。
未按规定执行不得分。
20
未按规定执行不得分。
8
4、专科会诊必须由主治以上职称医师出诊，应在接到10分钟以内到场。
未在规定期间内到场不得分。
10
5、设置急诊诊断区和等待区，布局合理，有助于缩短急诊检查和急救距离半径，独立设置分诊、候诊、诊断、观测、急救空间，绿色生命通道标示清晰。
未按规定执行不得分。
5
6、医院对危急重患者/伤员按照“先及时救治，后补交费用”旳原则救治，保证急诊救治及时有效。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历管理规范是为了确保急诊留观病历的准确、完整、规范记录和管理，提高医疗质量和安全性，保障医疗服务的连续性和有效性而制定的。
本规范适用于各级医疗机构的急诊留观病历管理。
二、定义1. 急诊留观病历：指患者在急诊科就诊后，需要留观观察的病历，包括患者基本信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、留观观察记录等内容。
2. 急诊留观病历管理：指对急诊留观病历的记录、归档、保存、查询和评估等管理活动。
三、急诊留观病历管理的要求1. 病历记录（1）患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
（2）主诉：患者自述的主要症状和原因。
（3）现病史：包括病程、症状变化、治疗情况等。
（4）体格检查：详细记录患者的生命体征、病理体征和其他相关检查结果。
（5）辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、特殊检查等结果。
（6）诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，明确诊断或暂时诊断。
（7）治疗方案：根据诊断结果，制定相应的治疗方案和护理措施。
（8）留观观察记录：详细记录患者在留观期间的病情观察、治疗效果和护理情况等。
2. 病历归档和保存（1）病历归档：按照患者姓名、就诊日期等信息，将急诊留观病历进行归档，确保病历的有序存放。
（2）病历保存：急诊留观病历应当按照相关法律法规的要求进行保存，保证病历的完整性和安全性。
3. 病历查询和评估（1）病历查询：医务人员应当能够方便快捷地查询和获取患者的急诊留观病历，以便进行综合评估和决策。
（2）病历评估：定期对急诊留观病历进行评估，发现问题和不足，并及时采取改进措施，提高病历质量。
四、急诊留观病历管理的流程1. 患者就诊登记：患者到达急诊科后，由接待人员进行登记，填写患者基本信息。
2. 医生接诊和记录：医生根据患者的主诉和现病史，进行详细的体格检查和辅助检查，并记录相关信息。
3. 诊断和治疗方案制定：根据患者的病情和检查结果，医生明确诊断，并制定相应的治疗方案和护理措施。
《病历质量考核评价标准实施细则》解读
使用贵重药物、大型检查（CT、MRI、DSA、核素检查 等）须写明指征
病程录中须体现抗生素合理使用的相关内容
输血患者须记录输血指征、输血品种（如全血、红细胞 悬液、白细胞、血小板、冷沉淀等）、输血量及输血过 程有无反应
出院前一天或当天须有上级医师同意出院记录
（4）出院（死亡）记录：至少上下二级医师签名
（5）辅助检查：报告人员签名或印章
（6）知情同意：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活 动，应当由患者本人签署是否同意的知情同意书。患者 不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（需要 手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患 者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面 同意）
过本项目的分值。 3、终末病历质量评价具体方法如下： （1）将终末病历分值换算为百分制； （2）甲级病历﹥90分，乙级病历76-90分，丙级病历
﹤75分。
（二）标准组成特点 1、涵盖门诊病历
急诊病历 急诊留观病历 住院运行病历及终末病历
2、提出病历排序指导性意见
（三）具体解读
1、门急诊病历 （1）一般项目：细化（出确；能导出第一诊断
不能用诊断代替主诉 （3）现病史：诊断不明确需有相应鉴别诊断 （4）既往史：与本次诊断相关的既往史（复诊无需） （5）检查：体格检查与辅助检查（急诊需记录本次疾病相
关的生命体征及一般情况）
（6）处理：需要复诊的病人记录复诊时间 对待查病历应列出可能性较大的诊断
各种诊疗按规定签署知情同意书，若患者（受委托人） 拒绝诊疗措施，应写明，并请患者（受委托人）签字为 证，如患者（受委托人）拒绝签字，应当注明
注明患者去向 （3）出观记录：同出院记录
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指患者因急性疾病或者突发病情需要留观观察的情况下所编写的病历记录。
良好的急诊留观病历管理规范对于提高医疗质量、保障患者安全、提升医院服务水平具有重要意义。
本文将介绍急诊留观病历管理规范的要求和标准，以确保医务人员能够正确、完整、准确地记录和管理急诊留观病历。
二、急诊留观病历管理规范的要求1. 病历书写规范a. 病历应使用规定的纸张，纸张上方应标明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
b. 病历应使用规范的医学术语，避免使用含糊、不清晰或者不规范的表达方式。
c. 病历应按照时间顺序记录患者的病情变化、医疗措施和观察结果等内容。
2. 病历内容要求a. 病历应包括患者来院前的主诉、病史、体格检查、辅助检查等信息。
b. 病历应明确记录患者的初步诊断和治疗计划，包括用药、治疗措施等。
c. 病历应详细记录患者在留观期间的生命体征、症状变化、医疗措施和观察结果等。
3. 病历签名和审核a. 病历应由主治医师亲自签名，并在签名处注明签名时间。
b. 病历应在规定时间内进行审核，确保病历的准确性和完整性。
4. 病历保密和存档a. 病历应严格保密，不得随意泄露患者的个人隐私信息。
b. 病历应按照规定的时间和方式进行存档，确保病历的安全和可追溯性。
三、急诊留观病历管理规范的实施1. 建立规范的病历管理制度a. 制定急诊留观病历管理的相关制度和规定，明确责任和流程。
b. 建立病历管理的监督和评估机制，定期检查和评估医务人员的病历书写和管理情况。
2. 提供培训和教育a. 对医务人员进行相关的急诊留观病历管理培训，提高他们的专业水平和意识。
b. 定期组织病历书写和管理的培训班，分享经验和技巧，提高医务人员的病历书写质量。
3. 引入电子病历系统a. 引入电子病历系统，提高病历书写的规范性和准确性。
b. 通过电子病历系统实现病历的快速检索和存档，提高病历管理的效率和便捷性。
4. 加强沟通与协作a. 医务人员之间应加强沟通与协作，确保病历信息的准确传递和记录。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范引言概述：急诊留观病历管理规范是医疗机构中非常重要的一项工作，它对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
本文将从五个大点来阐述急诊留观病历管理规范的具体内容和要求。
正文内容：1. 病历书写规范1.1 病历必须详细记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
1.2 病历应准确记录患者的主诉、病史、体格检查结果等，确保信息的完整性和准确性。
1.3 病历应按照时间顺序记录患者的诊疗过程，包括医生的诊断意见、治疗方案、用药情况等。
1.4 病历必须用规定的专用纸张书写，字迹清晰、工整，不得有涂改、划线等现象。
1.5 病历应及时完成，不得拖延，确保医生和其他医护人员能够及时了解患者的病情和治疗情况。
2. 病历审核与签字2.1 病历应由主治医师负责审核，确保病历内容的准确性和合理性。
2.2 病历审核应及时完成，不得拖延，以免影响患者的治疗进程。
2.3 病历审核后，主治医师应在病历上签字确认，确保责任明确。
2.4 病历审核和签字的过程应有相关记录，以备查验和追溯。
3. 病历归档与保管3.1 病历应按照科室和患者的顺序归档，方便查找和管理。
3.2 病历归档后，应妥善保管，防止遗失、损坏或泄露。
3.3 病历保管期限应符合相关法律法规的要求，不得随意销毁或丢弃。
3.4 病历保管过程中，应有专人负责，确保病历的安全性和完整性。
4. 病历查询与传递4.1 医疗机构内部应建立病历查询系统，方便医生和其他医护人员查询患者的病历信息。
4.2 病历查询应有明确的权限管理，确保患者隐私的保护。
4.3 病历查询过程中，应记录查询人员和查询时间，以备查验和追溯。
4.4 病历传递应采用安全可靠的方式，确保病历信息不被篡改或泄露。
5. 病历质量评估与改进5.1 医疗机构应定期对急诊留观病历进行质量评估，发现问题及时改进。
5.2 质量评估应包括病历的完整性、准确性、规范性等方面的考核。
5.3 质量评估结果应及时反馈给相关医护人员，促使他们提高病历书写和管理的意识。
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10分（2分/处）
观察记录每24小时不少于1次
10分（2分/处）
急、危、重症随时记录
10分（2分/处）须等情况须有病程记录（自动出院应有患者本人或受委托人签字）
会诊4分/次
其余均10分
反映病情变化、检查结果、治疗经过及疗效；手术记录；上级医师查房记录；知情同意书
200分（5分/项）
未按规定书写抢救记录
5分
出观
记录
40分
须总结观察治疗期间的病情演变、诊疗经过、出院时情况、最后诊断及建议。
入观情况
6分
入观诊断
6分
诊疗经过
6分
出观情况
6分
出观诊断
6分
出观医嘱
6分
病历
书写
20分
字迹清晰，病历整洁。
不规范修改
10分（2分/处）
字迹无法辨认
10分（2分/处）
说明：1.本标准适用于门（急）诊病历质量评价。
急诊留观病历质量考核标准
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
留观
记录
80分
须包括一般项目（姓名、性别、年龄、地址、电话、婚否、入院时间）、主诉、现病史、与疾病相关的既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科检查、实验室检查、特殊检查、初步诊断、医师签名。
一般项目
10分
主诉
10分
现病史
10分
与本次疾病相关的既往史、个人史、婚育史、家族史
既往史4分；
余2分/项
体格检查、专科检查
10分
实验室检查、特殊检查
10分
初步诊断
10分
医师签名
10分
病程
记录
60分
须记录在观察治疗期间病情变化、检查结果、鉴别诊断、治疗经过及疗效；实行手术者应及时记录，注明手术名称、麻醉方法及时间、术中及术后情况；上级医生查房及对病情的分析，以及诊疗意见，均应及时记录；会诊、转科、收入院、转院、自动出院均须有病程记录；病程记录每24小时不少于1次，急、危、重症随时记录（所有记录均应记录到分钟）；记录向病人交代的重要事项。按规定签署知情同意书，若患者（受委托人）拒绝诊疗措施。应写明，并请患者（受委托人）签字为证，如患者（受委托人）拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2.评价总分100分，病历等级评价：甲级病历≥90分；乙级病历75-89分，丙级病历＜75分。