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门急诊病历信息完整性评分标准

简介

本文档旨在制定门急诊病历信息完整性评分标准，以确保病历记录的质量和准确性。评分标准将基于一系列必需的病历信息并考虑其完整性。医务人员应在填写病历时尽量满足这些标准，以保证病历的正确性和可参考性。

评分标准

下面列出了门急诊病历信息完整性评分的不同等级及其对应要求：

1. 优秀（10分）：病历记录完整，所有必需信息均有提供，并且准确无误。

2. 良好（8分）：病历记录基本完整，绝大部分必需信息都有提供，并准确无误。

3. 一般（6分）：病历记录有一些缺失或不完整的必需信息，但整体准确性仍能维持。

4. 不合格（4分）：病历记录缺乏许多必需信息，严重影响准确性和可读性。

5. 无效（2分）：病历记录几乎没有提供任何必需信息，无法使用。

必需信息

为了满足完整性评分，病历记录应包含以下必需信息：

1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系电话等。

2. 主诉：患者主诉的症状或问题的详细描述。

3. 现病史：患者目前的病情发展史和病理变化描述。

4. 既往史：包括患者过去的病史、手术史、用药史等。

5. 体格检查：对患者的身体状况进行详细的检查和记录。

6. 辅助检查：包括所有相关的实验室检查、影像学检查和其他诊断辅助手段的结果。

7. 诊断和治疗计划：明确的疾病诊断以及相应的治疗方案。

使用说明

医务人员应在填写病历时根据上述评分标准评估完整性，并将评分结果记录在病历表的特定区域。评分结果可作为病历质量的指标，有助于改进病历记录的准确性和完整性。

评分标准应定期进行审核和更新，以适应医疗实践的变化和需求。

门急诊病历质量考核评分标准

患者姓名：科室：总分：

书

写项目项目

分值

检查要求

扣分标

准

扣

分

值

扣分及理由

项

目

得

分

一、一般项目（5分）

得分：

一

般项目5

一般项目齐

全。封面姓

名、性别栏尽

量要求患者

本人或者其

亲近属填写

缺项或

填写不

规范要

求

0.5/

项

急诊就诊时

间填写具体

到分

过敏史写清

致敏原（含药物），无药物过敏史则填写“无”未填写

过敏史

诊疗过程中

发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名未注明

时间，

未签名

1/项

二、首诊记录、复诊记录（30分）总分：

书写项目项

目

分

值

检查要求扣分标准

扣

分

值

扣分及理

由

项

目

得

分

首

诊记30

主

诉

1.简明扼要，不

超过20个字，

能导出第一诊

无主诉10

主诉不规

范

录断

2.主要症状、体

征及持续时间

现病史1.简述本次疾病

发展诊疗过

程，有重要的鉴

别诊断资料，

叙述层次清楚。

诊治经过涉

及其他医疗机

构的，应记录

医疗机构名称及

无现病史15

病史不能

反应主要

疾病发展

及诊疗过

程

无重要鉴

别资料

诊治经过

涉及其他

医疗机构

的，未记

录医疗机

构名称及

诊疗经过

项

诊疗简要经过

既往史

1.既往健康情

况，有无特殊疾

病或家族史

无既往史 5

记录不规

范

处

复

诊记录30

复

诊

记

录

1..书写要求在初

诊时适当简

化：突出病情变

化与疗效；

转录重要检查

结果；记录新

出现的症状与

体征及诊疗反

应

1.门（急）诊实

施特殊检查（治

疗）前应履行知

情同意谈话

手续，并登记；

实施后应及

时在门（急）诊

无记录20

记录不规

范

处

未记录新

出现的症

状与体征

及诊疗反

应

特殊检查

（治疗）

后无记录

病历中完成相应记录

同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊无上级医

门急诊病历质量考评标准

门（急）诊病历质量考评标准

门诊病历质量分级标准：

总分为100分，评分时每项检查内容累计扣分，不超过其应得分（即最小得分

为0分，无负）

评审结果：0单否丙级_______________ 项0单否乙级 _____________ 项得分：________________ 分

本病历级别：0甲级0乙级0丙级

评审者：____________________ . ________

评审日期：年月日

门急诊病历质量评定标准

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案

医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念

（一）医疗质量

医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（二）质量管理

1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；

2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。

Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。

Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；

门急诊病历质量评定标准详

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念

（一）医疗质量

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（二）质量管理

1•基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；

2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函

（2011） 54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：I、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。

II、重返类指标：1）患者出院31天再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。皿、死亡类指标：住院患者死亡率。

IV、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2）手术患者手术后肺栓塞发生例数；3）手术患者手术后深静脉血栓发生率；

门急诊病历质量评定标准

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案

一、基本概念

（一）医疗质量

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（二）质量管理

1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；

2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。

Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。

Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；

急诊病历质量评分标准

注：急诊病历原则：检查有结果/处理有时间/病人有去向

说明：

（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评价标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。

（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。

（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。

（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

门急诊病历记录质量考核评分标准

本文档旨在制定门急诊病历记录质量的考核评分标准。以下是考核内容和相应评分标准：

1. 病历完整性 (20分)

- 病历包含详细的个人信息和就诊时间 (5分)

- 病历中包括主诉、病史、体格检查、诊断和治疗方案等必要部分 (10分)

- 病历附带相关辅助检查结果、药物处方等必要资料 (5分)

2. 诊断准确性 (30分)

- 诊断与病情相符，包括明确的临床诊断和鉴别诊断 (20分)

- 诊断过程合理，完整并包含必要的检查和实验室结果等 (10分)

3. 用药合理性 (20分)

- 处方合理，符合相关规范和指南 (10分)

- 药物选择和用量合理 (10分)

4. 处理方案科学性 (20分)

- 病历中详细记录了治疗方案的选择和执行情况 (10分)

- 处理方案符合专业标准和规定 (10分)

5. 病历书写规范性 (10分)

- 病历应使用规范的医学术语和语言 (5分)

- 病历书写规范，包括正确使用标点符号和书写格式 (5分)

6. 病历时间准确性 (10分)

- 病历中的时间记录准确无误 (10分)

以上为门急诊病历记录质量考核评分标准，总分为100分。评分时请根据实际情况进行评定，确保评分的公正性和客观性。

注意：本文档仅供参考，具体评分标准可根据实际情况和相关法规进行适当调整和制定。

门急诊病历质量评定标准

xx民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念

（一）医疗质量

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（二）质量管理

1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；

2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（____年版）；2）医院管理评价指南（____年版）。主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。

Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。

Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；

门(急)诊病历质量评估表

门（急）诊病历质量评分标准
科室：
评估项目评估要素
医师姓名：
分值评估方法评分标准
得分：
评分
封面
姓名、性别、年龄、职业、婚姻、联系方式（电话或地址）、药物过敏史等就诊时间（年、月、日，急诊患者应具体到分钟）、医疗机构、科别主要症状（或体征）和时间，能导出第一诊断。 1.现病史：能反应病历的主要症状和发展以及诊治过程，复诊病历则简要描述。 2.即往史、个人史、家族史
6
每缺一项扣1分
一般项目主诉
3 10 15
每缺一项扣1分每缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分。 1.不能反映疾病的主要症状扣5 分； 2.漏写重要的既往疾病史扣3分；漏写与本次有关的个人史、家族史或其他病史，扣1分∕项。漏一项阳性体征扣5分，漏主要阴性体征扣3分漏写辅助检查结果，扣2分。现场抽查门（急）诊病历 1.无诊断扣10分，“待查”无措施或建议扣3分； 2.处理不及时扣2分。 1.无处理意见扣15分； 2.每缺一项内容扣5分； 3.治疗措施或疗程不明确，扣5分。 1.危重病人无T、P、BP、R生命体征记录，扣1分∕项； 2.缺抢救记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣3分∕项；
5
注：≥90分为合格门（急）诊病历，＜90分为不合格门（急）诊病历。
15
2
10
15

门急诊病历质量评定标准[详]

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案

医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念

（一）医疗质量

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（二）质量管理

1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；

2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。

Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。

Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；

门急诊病历质量评定标准[详]

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案

一、基本概念

（一）医疗质量

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（二）质量管理

1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；

2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。

Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。

Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；

门急诊医疗质量考核细则

考核时间：考核时间：

考核考核

项目项目

考核考核内容内容考核方法考核方法分值考核考核情况情况得分基本情况情况检查门急诊工作人员门诊75%75%人员相对固定，轮转人员轮人员相对固定，轮转人员轮转时间不短于3月。月。 20 急诊值班医师、护士具有执业资格，医龄3年，护龄2年以上。违规者一

次扣5分

基础记录记录门诊就诊登记本、观察病历、检查申请单、120出诊记录记录

每月定期或不定期检查，无登记本者不得分，漏登一例扣5分，登记不全每缺一项扣1分。门诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者长期使用麻醉药品和第一类精神药品时应按规定建立相应病历。

未按规定执行一次扣10分。分。 150

规

章

制

度首诊负责制度制度首诊医师应严格执行首诊负责制，如有推诿病人发生，不得分，并按医院有关规定处理有关规定处理 30 值班、制度值班不得擅自离岗，以病人投诉，医务科或总值班抽查，脱岗不得分，并按医院有关规定处理。按医院有关规定处理。 20 二、三线值班医师，保持信息畅通，随叫随到，违反者一次扣10分，并按医院有关规定处理。按医院有关规定处理。 20 交接班制度值班人员应按时到岗接班，作好交接班记录，违反者一次扣10分

20 会诊制度会诊制度院内急会诊必须在10分钟内到达，30

违反者一次扣10分。医师外出会诊

需经医务科同意，并填院外会诊派出

单，违反规定的发现一次扣10分，

并按卫生部相关规定处理。出现不良

后果责任自负后果责任自负

院前急救工作制度工作制度 120值班人员负责接收调度指令，接到指令后按规定时间内出车，并做好

门、急诊工作质量考核标准

门、急诊服务是住院服务的开始和延伸，门诊工作的主体是临床各科室医务人员，为提高门、急诊医疗质量，现将门、急诊工作质量纳入临床各科室质量管理范围，作为考核科室和医务人员的重要内容，请各科室遵照执行并定期进行自查，具体标准如下：

门诊医疗质量考核标准（100分）

备注：每月不定期组织专项考核，主管部门每季度完成考核表中的所有项目，并纳临床各科室质量管理范围，作为考核科室和医务人员的重要内容。

急诊医疗质量考核标准（100分）

备注：每月不定期组织专项考核，主管部门每季度完成考核表中的所有项目，并纳临床各科室质量管理范围，作为考核科室和医务人员的重要内容。