门急诊病历质量考核评分标准.doc
医药门急诊病历质量评价标准精品
诊断正确、 主次排列有 序，诊断用 语规范；
诊断难以确定的，应在诊断名称后加？ ”。
1、 诊断不确切，依据不充分扣5 分；
2、主次排列颠倒扣 1分；诊断用 语不规范扣2分；
3、难以确定的诊断名称后未加
？ ”，扣5分。
诊疗计划
15分
1、处理意见中治疗原则及所用药物要写明剂型、 剂量和用法，每种药物或疗法各写一行。
2、不能反映主要疾病发展经过及 诊疗过程扣5分；无重要鉴别资料 扣5分；记录层次不清扣 3分；
3、缺既往史扣 5分；
4、属疑难病例，而未请上级医师
或专科医师会诊扣 10分；
5、病人留观，无留观记录扣10分；
留观记录无签名扣 5分；签名不全 或上级医师无冠签一处扣3分；留
观记录不完整一项扣 2分；未及时 记录抢救记录扣 10分。
首诊记录
复诊记录
疑难病例
30分
1、 主诉：症状、部位、时间完整，不超过20个 字。
2、现病史：简述疾病发展经过、诊疗过程及重 要的鉴别诊断资料，涉及其他医疗机构的，应记 录其他医疗机构名称。记录层次清楚。
3、既往史：与本次就诊相关的疾病史和家族史。 复诊记录在初诊基础上适当简化书写：突出病情 变化与疗效；转录重要检查结果。
1不完整一项扣5分超过20个字扣3分2不能反映主要疾病发展经过及诊疗过程扣5分无重要鉴别资料扣5分记录层次不清扣3分3缺既往史扣5分4属疑难病例而未请上级医师或专科医师会诊扣10分5病人留观无留观记录扣10分留观记录无签名扣5分签名不全或上级医师无冠签一处扣3分留观记录不完整一项扣2分未及时记录抢救记录扣10分
3、无相关资料扣10分；相关资料 项目不全一处扣1分；特殊检查（治 疗）或手术前无知情冋意谈话及签
门急诊病历可读性评分标准
门急诊病历可读性评分标准介绍本文档旨在提供门急诊病历可读性评分标准，以帮助医务人员评估病历的易读性。
一个可读性良好的病历能够提供准确、清晰、易理解的医疗信息，有助于提高医疗质量和患者安全。
请遵循以下评分标准对门急诊病历的可读性进行评估。
评分标准以下是门急诊病历可读性评分的各个方面及其得分标准：1. 病历整体易读性（总分：10分）- 高度易读：完全符合易读性标准，无错误和不清晰的表达。
（得分：10分）- 中度易读：存在少量错误和不清晰的表达，但整体易读性良好。
（得分：5-9分）- 低度易读：存在较多错误和不清晰的表达，使整体易读性较差。
（得分：1-4分）- 非常不易读：存在大量错误和不清晰的表达，导致几乎无法理解病历内容。
（得分：0分）2. 文字清晰度（总分：5分）- 字迹清晰、规范，易于辨认。
（得分：5分）- 字迹较为清晰，但存在少量模糊或难以辨认的情况。
（得分：3-4分）- 字迹模糊、不规范，难以辨认。
（得分：1-2分）- 字迹极其模糊，无法辨认。
（得分：0分）3. 语言简洁性（总分：5分）- 语言简洁明了，句子结构规范，无冗长和拗口的表达。
（得分：5分）- 语言基本简洁，但存在少量冗长或拗口的表达。
（得分：3-4分）- 语言较为冗长或拗口，难以理解。
（得分：1-2分）- 语言极其冗长或拗口，无法理解。
（得分：0分）4. 术语使用（总分：5分）- 术语使用准确、恰当，并提供解释或上下文。
易于理解。
（得分：5分）- 术语使用基本准确，但缺少解释或上下文，稍难以理解。
（得分：3-4分）- 术语使用不准确或错误，并且缺少解释或上下文，难以理解。
（得分：1-2分）- 术语使用完全错误，无法理解。
（得分：0分）5. 结构与格式（总分：5分）- 病历结构良好，信息有序排列，易于跟踪和查找。
（得分：5分）- 病历结构基本良好，但存在格式错误或信息排列不够有序。
（得分：3-4分）- 病历结构较差，存在较多格式错误或信息排列混乱。
门急诊病历质量考评标准
病历书写
5
用钢笔或圆珠笔书 写，字迹清楚、整洁， 不得涂改。
有重要字、段的涂改扣3
分
字迹潦草无法辨认扣1分
合计
门诊病历质量分级标准：
总分为100分，评分时每项检查内容累计扣分，不超过其应得分（即最小得分
为0分，无负）
评审结果：0单否丙级项0单否乙级项
得分：分
本病历级别：0甲级0乙级0丙级
主诉描述欠准确扣1分
要求重点突出、简明
不能导出第一诊断扣1分
主诉
5
扼要，能导出第一诊
用诊断代替主诉扣1分
断，原则上不用诊断
名词。同专业且诊断
已明确。
必须与主诉相关，相
缺现病史扣20分
符；能反映本次疾病
现病史描述与主诉不相
现病史
20
的起始、演变、诊疗
关扣5分
过程；要求重点突出、
主要症状描述不清、不能
层次分明、概念明确、
采取的治疗措施无相应
2、记录所采取的各种
记录扣10分
治疗措施
3、处方应该有药物名
称、总剂量计用法；
4、建议休息时间或复
诊时间
5、诊断明确、病假证
明均应该记录在病历
上;
6、记录向患者交代的
重要注意事项
治疗措施记录有重要缺
欠扣5分
未记录辅助检查项目扣3
分
处方与病历记录中的医
嘱不一致扣3分
无术后医嘱扣3分
内容，应记录有与主
扣10分
诉牙相关的阳性体征
杳体记录不准确或有遗
检杳记录，检杳记录
漏扣3分
专科检查
20
内容应反应出治疗方
阳性体征未按要求进行
门急诊护理质量考核标准
一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分
12、各室物表消毒符合医院感染要求，严格执行手卫
一处不符合要求扣2分
生，医疗废物处置规范，各消毒登记本登记完善。
消毒登记缺一项扣1分
13、各层级护士及专科护士每年有培训计划并落实，三
一项不符合要求扣1分
3、护士仪表端庄衣.裤.帽.鞋按规定着装，不佩戴夸张
1名护士不符合要求扣1
首饰，头发前不过眉，后不过肩，挂牌上岗，文明礼
分
貌，解释耐心，服务态度好，工作稳、准、轻、快、
严，熟悉本班岗位职责；团结互助，无脱岗现象；
4、接诊及时，急救措施到位，抢救病人执行医嘱准确
一项不符合要求扣1分
无误，各种记录准确、及时不漏项。
5、掌握及落实核心制度。按要求对患者进行身份核
1人掌握不全扣2分
查，保证患者安全。（考核2名护士） 6、各项护理操作规范，严格执行无菌操作（抽查2名护
1名护士一次不合格扣2
士），对做药物过敏试验患者，认真询问过敏史及进食
分
情况，告知相关注意事项。
7、留院观察病人有交接班，卧床病人基础护理符合要
门急诊护理质量考核标准（合格分≥90分)
项目
考核要求
标准 分
扣分标准
1、急诊科布局、分区合理，标示明显。急诊医疗区有
一项不符要求扣1分
“禁止吸烟”标志。
2、合理分诊，正确执行首问首诉负责制，及时与相关
1名护士不掌握扣1分
预检分诊
诊室及科室协调处理。掌握门诊患者、急危重患者、传 染病患者就诊流程、入院流程，落实急诊检质量 求，无压疮，各种导管位置正确，引流有效。
门、急诊质量目标考核标准
感染病例需做药敏试验后方能使用抗感染药物，原则上用一线抗菌药物（非限制使用）；如病情需要应用二线抗菌药物（限制使用）时，应经主治以上医师同意并签字；严禁应用三线抗菌药物（特殊使用除外）；门诊用药原则上不超过3天，慢性病不超过7天。
随机抽查门诊病历、处方。了解各类抗菌药物应用的情况：医师超范围用药1份病历扣2分，1张处方扣2分；用药不符合指征和原则要求的1份病历扣1分，1张处方扣1分。门诊处方激素使用率＜8%，上升1个百分点扣0.3分；门诊二联及以上抗生素使用率＜20%，上升0.1个百分点扣0.2分；门诊处方静脉输液使用率＜22%，上升1个百分点扣0.1分。
病人满意度≥90%，每降低1%扣1分。
8.护理质量管理与持续改进（总分20分）
详见《医院护理质量考核标准》
9.医院感染管理与持续改进（总分20分）
详见《医院院感检查与评分标准》
抽查急诊留观病人的观察时间，超过72小时，扣2.5分
4．门诊医疗文书书写规范（总分20分）
抽查门诊病历、门诊抢救病历、留观病历、处方（根据处方、门诊病历质量要求评价）、申请单的书写，发现1份不合格扣1分；门诊病历首页及门诊日志填写不全，扣0.5分/项。门诊处方书写合格率≥90%,பைடு நூலகம்下降1个百分点扣0.1分。
6．医患沟通记录（总分5分）
特殊治疗、特殊检查知情同意沟通记录，无记录扣3分/例，记录不全扣1分/例。
7．医德医风（总分10分）
1)医务人员着装整齐、挂牌上岗；
2)医务人员精神面貌好，用语规范，举止文明;
3)工作人员服务耐心、细心，尊重、关爱患者，主动热情为患者服务。
4)满意度调查
一项不合格扣1分。
门诊各科质量目标考核标准
门急诊病历质量评定标准
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（二）质量管理1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。
主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。
Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。
Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。
Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；精选资料，欢迎下载5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；3、手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
印发《四川省门急诊病历质量评分标准》的通知
南充市第五人民医院关于印发《四川省门急诊病历质量评分标准》的通知临床各科室：为了进一步规范门急诊病历的书写，提高门急诊病历的书写质量，经医院相关部门研究，现将《四川省门急诊病历质量评分标准》印发给你们，请认真组织学习，贯彻执行，并反馈意见，为我院病历质量管理跃上新的高度作出贡献。
特此通知！附件：1、四川省门诊病历质量评分标准2、四川省急诊病历质量评分标准3、有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明4、四川省门急诊观察记录质量评分标准5、有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明业务部（质管办）二〇一一年十一月二十二日四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评价标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
四川省门急诊观察记录质量评分标准有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≧90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。
（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。
病历质量评分标准(门诊、住院等)
基本要求扣分标准 分值 得分1、应包括患者姓名、性别、出生年 缺一项扣 1 分 月、民族、婚姻状况、职业、工作单 位、住址、药物过敏史。
2、对于初诊病历：应当包括就诊时 间、科别、主诉、现病史、既往史、 体格检查和辅助检查结果。
对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、 体格检查和 辅助检查结果。
1、 无主诉为丙级病历。
2、 无现病史单项否决为乙级病历。
3、 无查体记录的单项否决乙级病历。
4、 每缺一项扣 5 分。
5、 相关项目内容不规范扣 1 分6、 相关项目内容错误单项否决乙级病历。
363、记录阳性体征和必要的阴性体征。
未记录阳性体征和必要的阴性体征扣 5 分4 、专科体征应突出。
专科情况不突出的扣5 分(需专科情况时) 155 、有诊断。
无诊断单项否决为丙级病历。
106、主次诊断均应列出，罗列恰当 。
达不到规定要求的扣 10 分。
无任何处理意见又未说明原因的，单项否决 为丙级病历。
检查或者处理有缺陷的扣 5 分7、应根据病人情况赋予必要的检查 和处理。
重要的检查结果有记录。
911、书写字迹清晰、工整。
12 、签名易认。
未达到规定要求扣 5 分。
无签名单项否决为丙级病历。
签名难以辨认扣 5 分。
10(一)根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
(二)各门急诊病历评分权重值为 100 分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90 分为甲级病历；≤89 分≥75 分为乙级病历；≤74 分为丙级病历。
(三)本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门(急)诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
1.首页应包括患者姓名、性别、出生年 月、 民族、 婚姻状况、 职业、 就诊科别、 工作单位、住址、药物过敏史2.就诊时间应具体到时、分。
门急诊质量考核
5、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟，急诊有工作流程，保持“绿色通道”畅通。
10
超过时间每分钟扣2分，“绿色通道”不畅通不得分。
6、急救药品齐全率100％，器械、仪器完好率100%，
10
急救药品不齐全，器械、仪器不完好不得分
7、传染病漏报率≤10%
10
每相差1﹪扣5分
8、对医疗工作中发生的不良事件要及时报告，医疗缺陷差错事故有登记，有整改措施。无医疗事故及有责任的医疗纠纷。
15
不及时报告一次扣3分，发生有责任的医疗纠纷扣10分，发生医疗事故不得分。
9、抓好青年医师（35周岁以下）的带教工作及业务学习。
15
无计划扣5分，不按时学习一次扣2分
门急诊质量考核标准
考核内容
分值
扣分标准
得分
1、规章制度健全，人员职责明确，考勤登记严格，各种记录完整准确及时。
10
了解人员分工查看各项记录缺一项扣1分。
2、严格执行岗位责任制，安排好值班，当班人员挂牌上岗。
10
离岗、空岗、不挂牌上岗一次扣1分
3、认真执行首诊负责制和会诊制度
10
查到一例扣5分
4、处方合格率≥95％，门诊病历书写格式合格率≥90％，门诊与出院诊断符合率≥90％
病历质量考核评价标准实施细则解读
2、急诊留观病历 〔1〕留观记录：要求同入院记录 〔2〕病程记录 每次记录须精确到分钟 观察记录每24小时不少于1次 急、危、重症随时记录 抢救记录内容及要求同住院病历
各种诊疗按规定签署知情同意书，假设患者〔受委托人〕 拒绝诊疗措施，应写明，并请患者〔受委托人〕签字为 证，如患者〔受委托人〕拒绝签字，应当注明
〔一〕考核分值
1、本病历质量考核评价标准总分1000分 门诊病历：100分 急诊病历：100分 急诊留观病历：200分 住院运行病历及终末病历：600分 〔其中终末病历总分值600分、住院运行病历总分值480
分〕 2、每一工程内扣分采取累加的计分方式，扣分最多不超
过本工程的分值。 3、终末病历质量评价具体方法如下： 〔1〕将终末病历分值换算为百分制； 〔2〕甲级病历﹥90分，乙级病历76-90分，丙级病历
疑难病例主任查房讨论意见需包括病症、体征、实验室 检查结果在签别诊断中的意义；明确诊断的途径、措施 和方法
抢救记录时间精确到分钟
放弃抢救请受委托人签字
有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作 步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无 不良反响，术后本卷须知及是否向患者说明，操作医师 签名〔应当在操作完成后即刻书写〕
﹤75分。
〔二〕标准组成特点 1、涵盖门诊病历
急诊病历 急诊留观病历 住院运行病历及终末病历
2、提出病历排序指导性意见
〔三〕具体解读
1、门急诊病历 〔1〕一般工程：细化〔出生年月日；急诊病历时间精确到
分钟〕 〔2〕主诉：准确；能导出第一诊断
不能用诊断代替主诉 〔3〕现病史：诊断不明确需有相应鉴别诊断 〔4〕既往史：与本次诊断相关的既往史〔复诊无需〕 〔5〕检查：体格检查与辅助检查〔急诊需记录本次疾病相
门急诊医疗质量考核评分表
15．医疗差错和事故登记、上报率100％。
5
16．无责任事故。
5
17．观察室查房制度健全。
5
检查人： 实得分：
评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.非数量指标以不定期检查计分。
5
7．传染病漏报率为0。
5
8．急救药品器材配备完善、仪器完好率100％。
5
9．死亡病历讨论100％(死后1周内)。
5
10．严格执行首诊医师负责制。
5
11．严格用药，无大处方、人情方。
5
12．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为
合格)。
5
13．做好急诊日志及抢救记录工作。
5
14．科内病历处方质控。
医院等级
评审
试用
版本
门（急）诊科医疗质量考核评分表
总分：100分检查日期：年月日
质量项目指标
分值
得分
扣分理由
1．门诊与出院诊断符合率≥90％。
5
2．门（急）格率≥95％。
10
4．留观病历甲级率≥90％。
10
5，急诊危重患者抢救成功率≥80％。
5
6．各种申请单合格率≥90％。
门急诊病历质量考核评分标准
10
主诉不规范
2
现
病
史
简述本次疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙述层次清楚。诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。
无现病史
15
病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程
5
无重要鉴别资料
5
未记录其它医疗机构名称及诊疗经过
3/项
既
往
史
既往健康情况，有无与本次疾病有关的病史。
无既往史
5
记录不规范
1/处
书写
项目
项目
分值
检 查 要 求
扣 分 标 准
扣分分值
扣 分 及 理 由
项目得分
复
诊
记
录
30
复
诊
记
录
1、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。
2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情同意制度；并及时在门急诊病历中记录。
10
未注明复诊及复诊要求
3
七、医师签名 5分 得分:
医
师
签
名
5
医师签名应清晰、可辨。
医师未签名
5
签名无法辨认
2
医师须签全名，要求与药剂科留样保持一致。
签名不规范
5
说明：1.本标准适用于门（急）诊病历质量评价。
2..评价总分100分，病历等级评价：≥75分为合格病历；<75分为不合格病历。
无记录
20
记录不规范
5/处
未记录新出现的症状与体征及诊疗反应
10
未履行知情同意制度
20
同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊，内容记录在病历中。
门急诊病历记录质量考核评分标准
门急诊病历记录质量考核评分标准
本文档旨在制定门急诊病历记录质量的考核评分标准。
以下是考核内容和相应评分标准：
1. 病历完整性 (20分)
- 病历包含详细的个人信息和就诊时间 (5分)
- 病历中包括主诉、病史、体格检查、诊断和治疗方案等必要部分 (10分)
- 病历附带相关辅助检查结果、药物处方等必要资料 (5分)
2. 诊断准确性 (30分)
- 诊断与病情相符，包括明确的临床诊断和鉴别诊断 (20分)
- 诊断过程合理，完整并包含必要的检查和实验室结果等 (10分)
3. 用药合理性 (20分)
- 处方合理，符合相关规范和指南 (10分)
- 药物选择和用量合理 (10分)
4. 处理方案科学性 (20分)
- 病历中详细记录了治疗方案的选择和执行情况 (10分)
- 处理方案符合专业标准和规定 (10分)
5. 病历书写规范性 (10分)
- 病历应使用规范的医学术语和语言 (5分)
- 病历书写规范，包括正确使用标点符号和书写格式 (5分)
6. 病历时间准确性 (10分)
- 病历中的时间记录准确无误 (10分)
以上为门急诊病历记录质量考核评分标准，总分为100分。
评分时请根据实际情况进行评定，确保评分的公正性和客观性。
注意：本文档仅供参考，具体评分标准可根据实际情况和相关法规进行适当调整和制定。
门急诊病历质量考评标准
门急诊病历质量考评标准门、急诊病历质量考评标准㈠门、急诊病历考核评分标准㈡处方考核评分标准㈢门、急诊病历考核方法门、急诊病历考核由《门、急诊病历考核评分标准㈠》、《门、急诊病历考核评分标准㈡》、《处方考核评分标准》共三部分组成，总分计100分。
其中《门、急诊病历考核评分标准㈠》抽查四科室，每科室5份，共计100分，占总分的60%；《门、急诊病历考核评分标准㈡》100分，占总分的30%；《处方考核评分标准》100分，占总分的10%。
处方示范（以下几种处方均为合格处方）Rp：药品名（剂型）单位×总量Sig. 单次剂量用法每日次数例：Rp 速效伤风胶囊10粒Sig. 1粒po. bid.复方甘草合剂200ml×1瓶Sig. 10ml po. tidSyr Mixt Brown.200ml×1瓶Sig. 10ml po. tid中文处方1.Rp：速效伤风胶囊10粒Sig. 1粒po .bid.四季润喉片40片Sig. 1片含化q2h抗毒合剂200mlSig. 30ml po. tid2.Rp：脑溢嗪片25mg×100Sig. 25mg po. bid3.Rp：月见草油胶囊0.3×200Sig. 1.5g po. bid拉丁文处方1.Rp：Inj.penthidini Hydrochloridi 5omg×1Sig.50mg st. im.亦可写:Rp：Inj.Dolantin.50mgSig.50mg st. im2.Rp：Inj.Penicilini 80万u×6支Sig. 80万u im. bid (皮试)Inj.Streptomycini 0.5×6支Sig. 0.5 im. bid亦可写:Rp：Inj.Penicilini 80万uInj.Streptomycini 0.5Sig. Im. Bid (皮试)3.Rp：Tab.Aminophylini 0.1×10／0.1 po. bidTab.Bromhexini Hydrochloridi 8mg×40／8mg po. tidTab.ABOB 0.1×30／0.2 po. tid.Tab.Nitrazepami5mg×10／10mg po. hs.Mist.Brown s200ml／20ml ac. tid.4. Rp：1%Narist.Ephedrini 10.0×2Sig.2gtt.in Nares prn0.5%Aurist.Neomycini 10.0Sig.2gtt.pro Auribus bid或写S. 2gtt.pr.aur. bidAeros Isoprenal.co.20.0×2Sig.inhal..prn. qs5. Rp：0.5%Ocust.Chloromycetini 10.0×2Sig.pr. os. tid0.5%Ocul.Erythromycini 4g×2Sig.pr.ou. qn0.025%Ung.Fluocinoloni 10g×2中拉合写处方1.Rp：Tab.Nitrendipin.10mg×100／10mg tidTa b.Vit.P.20mg×100／20mg bidTab.H.C.T.25mg×40／25mg q 12h中药处方：1．Rp：清热解毒口服液10ml×20支用法：20ml一日三次口服鲜竹沥油30ml用法：10ml 一日三次口服2、Rp：达原散6g牛黄三2g用法：混匀2g 一日三次口服3、Rp：川贝10g 炙桑皮15g 炒杏仁15g全栝楼15g 酒黄苓10g 炙紫苑15g百部10g 化橘红12g 桔梗10g金银花（后下）15g 生石膏（先煎）30g 甘草6g朱砂（冲服）0.5g，三付用法：每日一付，水煎服1、Rp：Inj 5%Glucose 500mlInj 10%sod chloride 15mlInj 10%Potchloride 10mlInj ATP 40mg iv drip辅酶A针100u40 gtt∕min维生素C注射液 3.0g Qd×3天2、Rp：美普清片25mg×1盒（20片）Sig. 12.5ug po Bid或美普清片12.5ug po Bid×3天。
门、急诊工作质量考核标准
门、急诊工作质量考核标准
门、急诊服务是住院服务的开始和延伸，门诊工作的主体是临床各科室医务人员，为提高门、急诊医疗质量，现将门、急诊工作质量纳入临床各科室质量管理范围，作为考核科室和医务人员的重要内容，请各科室遵照执行并定期进行自查，具体标准如下：
门诊医疗质量考核标准（100分）
备注：每月不定期组织专项考核，主管部门每季度完成考核表中的所有项目，并纳临床各科室质量管理范围，作为考核科室和医务人员的重要内容。
急诊医疗质量考核标准（100分）
备注：每月不定期组织专项考核，主管部门每季度完成考核表中的所有项目，并纳临床各科室质量管理范围，作为考核科室和医务人员的重要内容。
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门（急）诊病历质量考核评价标准
患者姓名：科室：医师：总分 : 书写项目
分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分
项目
一、一般项目 5 分得分 :
一般项目齐全。
使用蓝黑墨水、碳素
墨水书写。
缺项或未按要求书写/ 项
按 24 小时制记录，急诊就诊时间填
一
写具体到分钟。
般
5有过敏史应具体填写，无药物过敏史
项未填写过敏史， 5
则填写“无过敏史”
目
诊疗过程中发现新过敏药
诊疗过程中发现新过敏药物时应增 5
物时，未填写过敏史
补，注明时间并签名。
未注明时间，未签名。
1 / 项
二、首诊记录、复诊记录30 分得分 :
首 1. 简明扼要，不超过20 个字，无主诉10
主
诊能导出第一诊断；
30 诉主诉不规范 2
记 2. 主要症状、体征及持续时间
录现简述本次疾病发展诊疗过程，有无现病史15
病重要的鉴别诊断资料，叙述层次病史不能反映主要疾病发
5
史清楚。
诊治经过涉及其它医疗机展及诊疗过程
构的，应记录医疗机构名称及诊无重要鉴别资料 5
疗经过。
未记录其它医疗机构名称
3/ 项
及诊疗经过
无既往史 5
既
既往健康情况，有无与本次疾病
往
有关的病史。
记录不规范1/ 处
史
书写项目
检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分项目分值
1、书写要求在初诊要求上适当无记录20
复简化：突出病情变化与疗效；转记录不规范5/ 处
复
诊录重要检查结果；记录新出现的未记录新出现的症状与体
诊10
记30 症状与体征及诊疗反应。
征及诊疗反应
记
录2、门（急）诊实施特殊检查（治
录
疗）前应履行知情同意制度；并未履行知情同意制度20
及时在门急诊病历中记录。
同一医师接诊同一病症三次未能确
无上级医师或专科医师会
诊者，须请上级医师或专科医师会10
诊
诊，内容记录在病历中。
门（急）诊抢救记录按住院病历抢救记录书写内容及要求执行，按住院病历考核标准进行考核。
三、体格检查25 分得分 :
无体征记录25
体无生命体征 5
简明记录生命体征、阳性体征、具有
格无阳性体征10
鉴别诊断意义的阴性体征；
检25 无重要阴性体征 5
复诊体检重点检查体征变化及新出
查体征记录不规范2/ 处
现的体征。
复诊时体征变化及新出现
5/ 处
的体征未记录
四、辅助检查 5 分得分 :
未记录就诊前在其它或者
辅记录就诊前在其它或者本医疗机构本医疗机构已行的检查情 5
助已行的检查。
包括：医院名称、检查况
5
时间、项目、检查编号（ CT、病理检
检重要检查项目填写不规
查查）结果，有无报告单等。
范。
1/ 处
书写项目
检查要求
项目分值
五、初步诊断10分
初
步诊断正确、主次排列有序，诊断用语
10
诊规范。
断
六、诊疗意见20分
根据初步诊断决定需要进行的检查、
治疗；
诊处理意见每项一行，药物治疗要求写疗明剂型、剂量和用法；
20
意要记录患者的注意事项
见对患者拒绝的检查或治疗应予以说
明，必要时要求患者签名；
应注明是否需要复诊及复诊要求。
七、医师签名5分
医
5医师签名应清晰、可辨。
师扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分
得分 :
无诊断10
诊断不确切，依据不充分 5
主次排列颠倒 2
诊断用语不规范 3
得分 :
处理不合理、不正确20
书写不规范2/ 处
注意事项记录不全面 3
患者拒绝的检查或治疗未
10
予记录，无患者签名
未注明复诊及复诊要求 3
得分 :
医师未签名 5
签名无法辨认 2
签医师须签全名，要求与药剂科留样保
签名不规范 5 名持一致。
说明： 1. 本标准适用于门（急）诊病历质量评价。
2..评价总分100 分，病历等级评价：≥75 分为合格病历；<75 分为不合格病历。