胃食管反流病发病机制与治疗进展(一)

胃食管反流病发病机制与治疗进展(一)

【摘要】胃食管反流病（GERD）是消化系统常见的定义为异常的胃内容物（包括十二指肠内容物）反流入食管，产生症状并损伤食管黏膜。30%的GERD患者可产生严重的并发症，对生活质量有显著影响。人群中其发病率为10%，西方国家尤为多见。目前我国随着社会生活水平的不断提高GERD的发病呈上升趋势，近年来，随着临床研究不断深入，许多新技术的应用及抑酸剂、促动力剂的广泛使用，对GERD的认识及诊断方法有很大发展，疗效也显著改善。本文通过系统回顾近年来GERD的研究与实践，从而将胃食管反流病发病机制与治疗进展综述如下。

【关键词】胃食管反流病发病机制治疗进展

胃食管反流病（Gastroesophagealrefluxdisease,GERD）是由于胃、十二指肠内容物反流入食管引起反酸、反食、烧心等反流症状或组织损害。部分病人可伴有食管外症状，如反复发作的哮喘、慢性咳嗽、夜间睡眠呼吸暂停、非心源性胸痛、咽喉炎等。胃食管反流病包括内镜阴性的GERD和内镜阳性的GERD。内镜阳性的GERD是指胃镜下可看到食管黏膜充血、水肿，有食管黏膜破损的表现即反流性食管炎（Refluxesophagitis,RE）。约占GERD的2/3；内镜阴性的GERD指胃镜下食管黏膜正常的胃食管反流病，约占GERD的1/3。部分重度反流性食管炎可发展成为Barretts食管，后者为癌前病变。有研究提示〔1〕，非糜烂性胃食管反流病（non-erosiverefluxdisease,NERD）中有不典型症状和食管外症状的患者较RE高。另外，近年研究倾向认为〔2〕，NERD与RE并非疾病的不同阶段，而是两种独立的疾病，其发病机制也可能不同。流行病学调查发现，北京地区成年人胃食管反流典型症状（烧心和反酸、反食）的发生率为10.19%，上海地区成年人胃食管反流相关症状发生率为7.76%，据此推测两地区GERD的患病率为5.77%,反流性食管炎的患病率为1.92%〔3〕。

1发病机制

GERD是上消化道动力障碍性疾病，是抗反流的防御机制下降和反流物对食管黏膜的攻击作用增强，保护因子与攻击因子建立的动态平衡被打破所致。抗反流机制包括食管下端括约肌压力、食管的廓清能力、食管黏膜组织的抵抗力等，反流物包括胃内容物（包括胃酸、胃蛋白酶）和十二指肠液（包括胆汁、胰液）。

1.1抗反流的防御机制下降研究表明，下食管括约肌（LES）功能失调、食管的清除功能及组织抵抗力的下降在GERD的发生中起着重要作用，可表现为自由反流、用力性反流和反射性反流，分别由LES压力低下、胃排空延迟、腹内压升高使跨膈压增加、一过性LES松弛（TLESR）、食管体部收缩振幅下降引起反流。最近研究表明，TLESR是引起GERD的重要原因，而胃排空障碍、胃内压增加是TLESR增加的主要机制。Wong等〔4〕研究了中国人胃食管反流机制后发现，GERD患者与正常对照组的酸反流多数是由TLESR引起的。胃食管反流发生后，大部分反流物通过1～2次蠕动性收缩而迅速被清除，剩下的则由吞下的唾液缓慢地中和，故食管蠕动和唾液产生异常均可参与GERD的致病作用，Chrysos等〔5〕发现，GERD患者与正常对照组相比，LES静息压降低，食管蠕动幅度下降，食管转运延迟，而有咽下困难，严重食管炎和Barrett病史长的患者，食管运动功能更差，食管转运时间更长。许军英等〔6〕研究发现，48.6%的GERD有食管失蠕动和食管远端低幅蠕动。食管体部运动功能异常可见于NERD和不同程度的食管炎，而并不仅仅见于重度食管炎，表明食管体部运动功能异常是GERD的重要发病原因之一。GERD不仅可以有消化期的动力减缓，而且还有消化间期移行复合波（MMC）的异常，即MMCⅢ期明显减少，不能清除胃内容物和十二指肠反流物。临床上，RE仅发生于部分GERD患者中，有的反流症状典型，都不一定有明显食管组织损害。显示了食管组织抵抗力在防RE发生有重要地位。它包括上皮前、上皮和上皮后三部分屏障作用。当屏障功能受损时，即使在正常反流情况下，也可致食管炎。反之，当黏膜抵抗和修复能力较强时，对于病理性的反流内镜下也无食管炎的表现。但研究表明，GERD患者虽然

内镜阴性，但电镜下可见食管黏膜细胞间隙增大。细胞间隙增大是评价GERD组织损害的可靠指标〔7〕。

1.2反流物的攻击作用GERD是一种酸相关疾病，一般认为酸是RE的重要致病因子，绝大多数GERD患者症状的发生与酸反流相关，但是酸单独却很少引起食管黏膜损害，常常在胃蛋白酶共同作用下引起损害。另外有研究表明，GERD时酸反流可正常，或常有酸反流，但胃酸分泌不一定增多，实际上是酸的错位。但仍有小部分患者症状与酸反流无关，抗酸治疗对比部分患者效果可能差。且长反流可能是导致食管炎症改变的重要因素。pH值监测阴性的食管炎患者可能存在混合型或胆汁反流〔8〕。GERD致病因子除了胃酸和胃蛋白酶外，多数反流还同时伴有十二指肠液的反流。自Bilitec2000年广泛应用以来，发现十二指肠内容物反流在GERD中有极高的发病率。BryanT.Green,J.BarryO’Connor〔9〕在24h酸接触时间极低的病人中，大多数的胃食管反流病症状并非是由于酸反流的研究中，通过回顾性研究了973次24hpH监测结果，并比较了5%的全部酸接触时间最低和最高的病人。在全部酸接触时间极低的病人中，仅有12%的症状（典型或不典型）与酸反流有关，而在全部酸接触时间极高的病人中，则有86%的症状与酸反流有关。在极低反流低症状指数组中年轻女性占多数。许国铭等通过动物研究发现，胃食管反流病的酸及胆汁混合反流占64.7%，单纯性酸反流和单纯性胆汁反流分别占23.5%和5.9%。胆酸尚是Barrett食管和食管腺癌发生的重要因素〔10〕。王瑞华等研究发现，在RE和BE患者酸和胆汁的共同反流在其机制中起着重要的作用，RE 和BE患者24h食管pH值各项指标明显高于NERD和对照组，而24h食管胆汁检测的各项指标RE，BE组也明显高于NERD组和对照组。说明胆汁反流和酸反流的双重反流对RE、BE的发生发展起着重要作用，对食管黏膜更具损伤作用〔11〕。在酸性环境下，胃酸和胃蛋白酶是主要的攻击因子，在碱性环境下，胆盐和胰酶则成为主要的攻击因子。但胃酸能加重胆酸对黏膜的损害作用。

2治疗进展

改变生活方式是GERD治疗第一步，贯穿在整个治疗过程中。包括戒酒、茶、咖啡、可乐饮料，睡前勿进食，减肥，勿穿紧身衣服，抬高床头15～20cm，避免使用下列药物：钙离子阻滞剂、茶碱、安定、酚妥拉明、黄体酮。