检验科医院感染管理考核标准：检验科(院感)自查文件夹
检验科(门诊检验室)医院感染质量管理考评标准(样版表)
接触体液、血液、分泌物及传染病人的相关标本时，做到标准预防及相关防护措施。
医疗废物 （10分）
各室产生的医疗废物严格分类、密封、标识清楚、定时、定路线，专用垃圾箱转运，交 接登记规范。
危险医疗废物高压灭菌后按照感染性废物处理并做好登记。
残留血标本、回收血袋经高压灭菌后按照感染性医疗废物废物处理并做好交接登记。
一项不规范扣
1分 一项不规范扣
1分
各室工作人员掌握隔离技术，合理、正确使用防护用品。
标准预防 （20分）
工作人员掌握七步洗手法，严格执行手卫生时机。 静脉采血时戴乳胶手套，做好职业防护，防止针刺伤。
一项不规范扣 1分
一项不规范扣 1分
一项不掌握扣 1分
工作人员掌握预防锐器伤的方法、锐器伤的紧急处理措施及上报流程。
一项不按要求 扣1分
按照《医疗机构临床用血管理办法》、《临床用血技术规范》储血环境应符合卫生标 一项不规范扣
准和要求，定期做好室内（每日）、储血冰箱（每周）的消毒，并做好登记，每月一次
1分
空气培养，无霉菌生长或细菌菌落总数<4cfu/(15min，直径9cm平皿)，检测报告整洁、
齐全、规范。
回收血袋做好登记，装入黄色垃圾袋内存放专用冰箱保存24小时，高压灭菌后按照感染 一项不规范扣
附件一
检验科（门诊检验室）医院感染质量管理考评标准
检查日期：
检查人员：
科室负责人签字：
得分：
指标名称
考核标准（100分）
要求
组织 制度 建设（10 分）
科室建立医院感染管理小组并按照职责开展相应的工作，有记录，有改进措施；科主任 为医院感染预防控制第一责任人。
有消毒隔离制度、科室工作制度及相关工作流程；
检验科院感考核标准
检验科院感考核标准1. 背景介绍在现代医疗体系中，检验科院感（即院内感染）是一种常见且严重的问题，它往往会导致患者的康复延误，增加治疗风险，并增加医疗费用。
为了保障患者的安全和提高医疗质量，检验科院感的预防和控制至关重要。
为此，制定一套科学可行的考核标准是非常必要的，以确保检验科的工作人员在处理和控制院内感染方面尽职尽责。
2. 考核目标本文档的目标在于制定检验科院感考核标准，旨在评估检验科工作人员对院内感染控制和防范工作的理解和实践能力，为保障患者安全提供有力的医疗支持。
该考核标准将涵盖以下几个方面：•感染控制知识的掌握程度•相关操作技能的熟练程度•应对院内感染事件的能力•科学严谨的工作态度和团队协作能力3. 考核内容3.1 感染控制知识•对常见的院内感染病原体有清晰的认识，了解其传播途径和感染机制。
•掌握手卫生、消毒灭菌、废弃物处理等感染防控基本要求。
•理解医院感控制度和相关政策，包括感染报告、发热病人管理等。
3.2 感染控制操作技能•熟练掌握正确的手卫生操作流程，包括洗手和使用洗手液和消毒剂的正确方法。
•掌握正确的穿脱手术衣、手套和口罩等个人防护用品的技巧。
•能正确操作并维护消毒灭菌设备，确保消毒灭菌效果符合要求。
•掌握正确的废弃物分类、处理和处置方法。
3.3 应对院内感染事件能力•能根据患者病情和感染风险评估结果，制定合理的隔离措施和防护策略。
•能有效地应对院内感染事件，包括隔离流行病学调查、召集相关人员进行回顾性调查等。
•能主持院内感染会诊，提供科学合理的治疗建议，并制定感染控制措施。
3.4 工作态度和团队协作能力•具备良好的工作态度，包括对患者隐私的尊重、诚实守信等。
•能有效地沟通协调，与其他部门和工作人员保持良好的合作关系。
•能积极参与院内感染培训和学术交流，持续提高自身的专业水平。
4. 考核评估方式为了全面准确地评估检验科工作人员的院内感染防控能力，可以采用以下方式进行考核：•行为观察和记录：通过观察和记录工作人员在日常工作中的操作和行为，评估其对感染控制知识和操作技能的掌握情况。
医院感染管理质量考核自查评分标准
10分
（1）执行“抗菌药物临床应用指导原则”,严格掌握联合用药和预防用药的指征,使用率住院部控制在60％以下、门诊20%以下
（2）严格执行围手术期用药：术前0。5－2小时用药、手术时间超过3小时或术中出血大于1500ml追加一剂，1类切口术后24小时停药，特殊情况一般不超过48小时。
（3）感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药，送检率大于30％
（5）消毒效果检测报告整洁、齐全
（6）各种运行资料按时完成，及时上报相关资料
查看资料
1、组织、制度、职责不健全每项扣1分，
2、未建文档本扣2分,
3、文件、报告等资料不全扣3分,缺1项扣1分；培训少1人次扣1分，
无
菌
技
术
20分
（1）治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；治疗车、换药车上层为清洁区、下层为污染区；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期
（5）呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存，有效期7天，标识清楚，
（6)可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌，科室使用后必须进行初步去污与保湿
(7)急救车内药品、物品及器械放置有序，处于完好备用状态,交接有记录，冰箱清洁无污,无过期污染物品，不得存放个人物品
（3)包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范
（4）登记本登记及时准确、规范，每月一小结，每年一总结
(5）各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒；生活垃圾不得混入医疗废物
查看记录,实地查看
一项不合要求扣2分
整改措施：
、医务人员手检测、使用中消毒剂检测，保管好原始记录并登记在册
医院感染管理质量考核评分标准(检验科)
项目
项目标准
分值
考核方法
扣分标准
一、组织管理与制度建设 （22分）
1.科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，每月活动，资料完整。
8
查阅资料资料缺ຫໍສະໝຸດ 项扣1分2.医务人员知晓活动内容（包括医院感染管理工作制度、预防与控制措施及职业防护、职业接触处置措施等）。
8
现场提问
一人一题不知晓扣1分
3.积极参加全院感染管理会议和院感知识培训。
6
查阅资料
未参会不得分，会议记录缺一项扣1分
二、质量控制与改进（8分）
科室医院感染管理小组每月对医院感染控制各项措施的落实进行自查，对于问题有改进措施并及时纠正，有记录。
8
查阅资料
未开展自查不得分，每缺一项1分
三、手 卫 生
（10分）
五、医院感染监测
（14分）
1.每季进行使用中消毒液的监测，监测结果超标时应告知院感科，并于一周内再次监测。
5
现场查看并提问，
一项要求达不到扣1分
2.有对压力蒸汽灭菌锅的物理、化学、生物监测。
5
现场查看
一项要求达不到扣1分
3.有对紫外线灯管的擦拭、监测记录。
4
现场查看
一项要求达不到扣1分
六、医疗废物管理（20分）
手卫生设施符合规范要求。有手卫生的宣教、图示。工作人员严格执行手卫生规范。
10
现场查看
一处不符合要求扣1分；一人次手卫生不到位扣1分
四、职业安全防护
（8分）
1.有职业暴露的应急预案与风险评估机制，处置流程明确。
4
现场查看
一项不符合要求扣1分
检验科医院感染质量考核评分标准
未严格执行医院感染管理相关制度、规范导致的 院感暴发。
提交医院感染管理委员会 讨论考核
2.临床微生物室设置门禁开关，入口处有生物危
险标志，限制与实验无关人员进入.
2
环境卫生 管理
（10分）
3.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式 清洁法，若被污染时及时清除并消毒；每周固定 卫生日。 4.定时开窗通风和空气消毒，每日通风不少于2
一项不符合要求扣2分
次，每次15-30分钟；积极采取措施控制室内温
湿度。
5.空气消毒机、空调机、排风机、生物安全柜定
期清洁消毒、维护，并做好有关记录
3
医院感染 1.发现医院感染病例及时上报。 病例监 2.及时发现医院感染流行及暴发趋势并按规定时 （10分） 间上报，配合相关部门调查、控制.
1.医院感染病例漏报1例 扣6分，迟报1例扣1分； 2.出现医院感染暴发流行 未按时报告扣10分
1.实地查看、随机抽考。 2.一次不合要求扣2分.
用，每日或使用前监测浓度，有记录。
5.紫外线灯管照射强度每半年监测一次，强度≥
70μw/cm2。
序号 检查项目
检查内容
评分标准
1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度
2.严格按照卫生部《医疗机构临床用血管理办法
（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序
9
参加抽查 考试或院 感防控监 督志愿者
1.积极参加上级部门抽查考试每人加2分；考试 成绩优秀者（达满分）加3分。 2.积极参与院感防控监督志愿者加3分.
未服从安排抽查考试者扣 5分
10
院感科 一票否决 项目
1.消毒、无菌物品每过期一样。 2.对存在相同问题连续2次未整改。
检验科医院感染管理质量考核标准
合计得分
100
存在的问题:
原因分析：
科室负责人：
整改措施：
科室负责人：
整改结果：
检查者：
检查日期：20年月
B
科室负责人:
质控员:
检查日期：20年月日
6
7
制定严格的病原微生物安全保管制度，做好病原微生物进出和储存记录，建立档案，指定专人负责，对病原微生物菌（毒）种和样本应有专用的冰箱加锁单独保存。
6
8
在进行各种检验时应避免污染，在进行特殊传染病检验后应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况上报院感科。
6
9
有特殊区域（血库、HlV检测点）医院感染监控措施。
检验科医院感染管理质量考核标准
序号
考核标准
分值
扣分
得分
1
有医院感染管理制度和消毒隔离制度及科室年度感染管理工作计划、管理小组成员名单及工作职责，认真履行院感小组的职责。每月开展院感知识培训工作，有记录。
10
2
布局合理，分清洁区、半污染区、污染区。
6
3
严格执行标准预防措施，工作人员进入工作区务必穿工作服；操作时戴口罩、手套，必要时穿隔离衣或戴面罩。工作人员认真落实卫生学七步洗手法，接触血（体）液操作时员在各项操作时应遵守无菌操作规程。静脉采血必须一人一针一管一带一巾，微量采血应一人一针一管一片。采血处应配置速干手消毒剂，为每位病人采血前均应进行洗手或手消毒。
8
11
院感资料集全，有记录，监测结果符合国家标准，监测超标有原因分析，整改措施。
6
12
三区用物分开使用，抹布、拖布分区、分别浸泡，固定放置，标记清楚。
8
检验科医院感染管理质量控制考核标准
4分
一处不合要求扣2分
7、发现多重耐药菌病例及时报告医院感染管理科科和病房。
6分
一处不合要求扣2分
8、微生物实验室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况。
5分
一处不合要求扣2.5分
5
血库
15分
1、布局合理，应有污染区、潜在污染区、清洁区。血液储存、发放处、成份室设在清洁区；血液检验设在污染区；办公室设在潜在污染区。
3分
一处不合要求扣1.5分
2、保持室内清洁，操作台，各种物体表面及地面，常规清洁消毒，发生污染及时清洁、消毒。每天按要求进行工作间的空气消毒，并有记录。
6分
一处不合要求扣2分
3分
一处不合要求扣1.5分
4
手卫
生
12分
1、医务人员掌握洗手指征，掌握六步洗手法。
5分
一处不合要求扣2.5分
2、严格执行手卫生规范，对每位病人操作前、后洗手或手消毒；检验人员结束操作后应及时洗手。
5分
一处不合要求扣2.5分
3、使用手消毒剂数量与病人数量相符, 手卫生设施符合要求。
2分
一处不合要求扣1分
6分
一处不合要求扣2分
3、无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品）。
4分
一处不合要求扣2分
4、严格执行无菌技术操作规程，微量采血应做到一人一针一管一片。
3分
一处不合要求扣1.5分
5、工作人员进入工作区，必须穿工作服、戴工作帽、口罩、戴手套，必要时穿隔离衣、并严格执行实验室的操作规程。
4分
一处不合要求扣2分
医院检验科感染管理考核标准
7.杜绝医疗废物流失。
7.发现医疗废物流失扣5分。
具体要求及其过程相应的生物安全制度。
扣 2 分。
3.病原微生物（毒）种和样本保存与使用安全操 2. 病原微生物（毒）种和样本保存与使用
作符合规范要求。
、安全操作不符合规范要求，扣 2 分/1 次。
生物安全 4.生物安全柜、高压灭菌器、洗眼设备正常使 3.生物安全柜、高压灭菌器、洗眼设备未正
（20分） 用，有使用、维护记录。
2.存放或使用的的无菌物品过期扣5分/次。
4.消毒剂按《医疗机构消毒技术规范》要求合理 3.一次性物品重复使用，每次扣5分。
使用。
4.消毒剂未按要求使用，一次扣1分。
1.进入不同区域医务人员着装符合要求。
1.无临床标本采集、运送、交接、处理和保
2.有临床标本采集、运送、交接、处理和保存的 存的具体要求及其过程相应的生物安全制度
1.院科两级培训：科室培训缺一次扣1分， 院级培训缺一次扣2分，参培率90%以上，考 试合格率90%以上，若每低1%个点扣1分/ 次，差一次考核扣1分，培训内容院级抽问 不能回答扣2分，回答不全扣1分。 2.医院感染管理手册及工作手册填写不及时 一项扣1分。 3.每月未按要求开展自查扣3分，自查上缴 不及时扣1分。 4.质控缺一次扣2分，存在的问题整改措施 不详实、不具体，根据情况扣1-2分。质控 会议记录缺一次扣1分。 5.细菌室无细菌耐药监测或无季度分析记 录，扣2分。 6.未建立突发事件的处理预案或无预防虫媒 进入实验室的措施扣2分。
3.空气、物表、医务人员的卫生手、消毒液每季 。
卫生学监测 （10分）
度监测一次并记录。 4.每月作一次贮血冰箱内空气培养，无霉菌生长 或培养皿（90mm）细菌生长菌落＜8 CFU/10 min
检验科医院感染管理质量考核标准
项目
分值65分
扣分方法
感染管理情况
1、各类物品用后消毒，清洁存放。5分
使用后物品未消毒或消毒不当扣1分。
2、各室整洁每日紫外线消毒有记录。5分
房间脏乱扣2分。无消毒记录扣1分
3、消毒液浓度符合要求，掌握配置方法。5分
消毒液浓度不准确扣2分，未掌握配置方法扣2分
4、物品正确使用存放，一次性物品不得重复使用，不得有过期物品。5分
重复或过期使用扣2分，存放位置不当扣1分，不检查和辨认扣2分
5、启封、抽出的溶液、物品有开启时间及用途签名符合要求。5分
发现一项扣1分，扣完5分为止
6、紫外线灯管监测更换有登记，定期消毒有记录。5分
查看消毒效果未消毒或不达标扣1-5分。
7、其他不不符合要求的。10分
其他项目扣1-10分
手卫生
8、工作人员操作前后执行手卫生或手消毒。4分
发现问题扣1-3分
13、预防职业暴露和职业暴露后处理
不会处理或处理不当扣3分
14、配备口罩、帽子、手套、隔离衣等防护用品，取用方便。
防护用品缺一样扣1分，扣完5分为止。不能便捷取用扣1分
医疗废物管理
15、医疗垃圾检查分类保管（每日清理）、转运处理情况。医疗垃圾和生活垃圾分开处理正确。与保洁人员交接有记录，资料在科室保存三年。
随机查看2名工作人员，1人未按规定进行洗手或手消毒扣2分。
9、手卫生设施用品配备齐全。2分
相关诊室未配备设施物品（洗手液或手消毒剂）扣2分。日常使用量的40%扣2分。
11、工作人员知晓手卫生相关知识。2分
随机抽查回答不扣1-分
个人防护
12、标准预防措施的落实情况
16、医疗废物容器无渗漏，运送有标识、重量、医疗垃圾必须装入黄色垃圾袋。
院感自查 检验科
院感自查检验科院感自查是指医疗机构内部对院内感染控制工作进行自我评估和检查的一项重要工作。
通过自查，可以及时发现和解决院内感染控制中存在的问题，提高医疗质量和安全水平。
下面是院感自查的标准格式文本：一、自查目的和背景院感自查是为了评估医疗机构院内感染控制工作的有效性和合规性，及时发现和解决存在的问题，提高医疗质量和安全水平。
本次自查主要针对检验科进行，旨在确保检验科的感染控制工作符合相关标准和规定。
二、自查内容1. 感染控制制度和政策- 检查是否有完善的感染控制制度和政策，并对其进行评估。
- 检查制度和政策的执行情况，包括制度的宣传、培训和监督等方面。
2. 感染控制人员和培训- 检查是否有专职的感染控制人员，并核实其资质和培训情况。
- 检查感染控制人员的工作职责和工作量，是否能够有效履行职责。
3. 感染监测和报告- 检查感染监测和报告的程序和流程是否完善，并核实其执行情况。
- 检查感染监测和报告的数据准确性和及时性。
4. 感染预防和控制- 检查手卫生、消毒灭菌和隔离措施的执行情况。
- 检查医疗器械和设备的清洁和消毒情况。
- 检查医疗废物管理和处理情况。
5. 感染事件调查和处理- 检查感染事件调查和处理的程序和流程是否完善，并核实其执行情况。
- 检查感染事件调查和处理的报告和记录。
三、自查方法和步骤1. 制定自查计划：确定自查时间、自查内容和自查人员，并制定自查计划。
2. 采集资料：采集相关的感染控制制度、政策、培训记录、监测报告、事件调查报告等资料。
3. 实地检查：对检验科进行实地检查，观察感染控制措施的执行情况，检查相关设备和器械的清洁和消毒情况。
4. 面谈相关人员：与感染控制人员、检验科负责人等进行面谈，了解他们对感染控制工作的认识和执行情况。
5. 数据分析和评估：对采集到的资料进行数据分析和评估，找出存在的问题和不足之处。
6. 编写自查报告：根据自查结果，编写自查报告，明确存在的问题和改进措施，并提出改进建议。
院感自查 检验科
院感自查检验科院感自查是指医疗机构内部针对院内感染进行自我评估和检查的一项工作。
通过自查，可以及时发现和解决院内感染的问题，保障患者和医务人员的安全。
下面是院感自查的标准格式文本：一、自查目的和背景院感自查是为了评估医疗机构内部院感管理工作的效果和问题，及时发现和解决院内感染的隐患和问题，提高医疗质量和安全水平。
二、自查范围本次自查主要针对检验科的院感管理工作进行评估，包括检验科的环境卫生、设备消毒、操作规范、人员培训等方面。
三、自查内容1. 环境卫生- 检验科的工作区域是否保持整洁，有无杂物堆积和灰尘；- 是否定期清洁工作区域的地面、墙壁和天花板；- 检验仪器和设备是否保持干净，有无污染和腐蚀。
2. 设备消毒- 检验仪器和设备是否按照规定进行消毒和清洁；- 消毒剂的浓度是否符合要求，是否按时更换；- 是否建立设备消毒记录，记录消毒的时间、方法和人员。
3. 操作规范- 检验人员是否按照规范操作，如佩戴手套、口罩等个人防护用品；- 检验标本的采集、保存和运输是否符合规范；- 检验结果的录入和报告是否准确、完整。
4. 人员培训- 检验人员是否接受过院感管理相关的培训；- 培训的内容是否覆盖了院感管理的基本知识和操作规范；- 是否定期进行院感管理的培训和考核。
四、自查方法1. 文件资料的审核- 审核检验科的环境卫生记录、设备消毒记录、操作规范文件等；- 检查培训记录和考核结果。
2. 现场检查- 实地检查检验科的工作区域、设备和仪器的清洁情况；- 观察检验人员的操作规范和个人防护措施。
3. 采集意见和建议- 向检验科的工作人员征求意见和建议；- 采集患者和医务人员的反馈意见。
五、自查结果分析和整改措施根据自查的结果，对存在的问题进行分析和整理，制定相应的整改措施。
例如，如果发现环境卫生不达标，可以加强清洁工作，定期进行消毒和清洁；如果发现操作规范不符合要求，可以加强培训和考核，提高检验人员的操作水平。
六、自查报告和汇总将自查的结果和整改措施整理成报告，向医疗机构的院感管理部门汇报，并将报告归档备查。
院感自查 检验科
院感自查检验科院感自查是指医疗机构内部对院内感染控制工作进行自我评估和检查的一项重要工作。
通过自查，可以及时发现和解决院内感染控制方面存在的问题，提高医疗质量和安全水平。
下面是一份针对检验科的院感自查标准格式文本，详细描述了检验科在院感自查中应关注的内容和要求。
一、基本情况1. 检验科名称：2. 自查时间：3. 自查人员：4. 自查周期：一年/半年/季度/月度二、人员管理1. 检验科人员是否按规定佩戴工作服、帽子、口罩和手套等个人防护用品？2. 是否定期对检验科人员进行感染控制培训和教育？3. 是否建立健全的人员健康监测制度，对检验科人员的健康状况进行定期检查和记录？4. 是否建立并执行检验科人员的感染控制操作规范和操作流程？三、环境卫生1. 检验科是否按照规定定期进行环境清洁和消毒？2. 是否建立并执行标本采集区域、试剂储存区域、设备清洁区域的分区管理制度？3. 是否定期检查和维护检验设备的清洁和消毒情况？4. 是否建立并执行医疗废物分类、收集、运输和处理制度？四、标本管理1. 是否建立并执行标本采集、运输、储存和处理的操作规范？2. 是否对标本进行正确的标识、记录和保存？3. 是否定期检查和维护标本采集器具和标本收集容器的清洁和消毒情况？4. 是否建立并执行标本交接和追溯机制？五、质控管理1. 是否建立并执行检验科质量管理体系？2. 是否建立并执行标本质量控制和质量评价制度？3. 是否定期开展质量控制活动，如内部质量评价、外部质量评价和质量控制圈等？4. 是否建立并执行异常结果处理和纠正措施的制度？六、感染监测与报告1. 是否建立并执行感染监测和报告制度？2. 是否定期进行感染监测，如手术部位感染、血液感染和院内感染等？3. 是否及时报告发现的感染病例和异常情况？4. 是否建立并执行感染病例的追踪和调查制度？七、教育培训1. 是否定期开展院感知识培训和技能培训活动？2. 是否建立并执行新员工入职培训和岗前培训制度？3. 是否定期组织院感知识考核和技能操作演练？八、文件管理1. 是否建立并执行院感相关文件的管理制度？2. 是否建立并维护院感相关文件的档案和记录？3. 是否定期审查和更新院感相关文件？以上是针对检验科的院感自查标准格式文本，通过对以上内容的自查，可以全面了解检验科在院感控制方面的情况，及时发现问题并进行改进，确保医疗质量和安全。
检验科院感检查标准
20
一项不符合扣4分
消
毒
隔
离
1、静脉采血必须．-人一针一管一带一巾，微量采血应一人一针一管一片、棉签、各种消毒液要有开包时间.每天紫外线消毒记录。
2、在进行采血、穿刺等操作时就严格遵守无菌技术操作原则；严格执行手卫生规范：结束操作后或检验同类标本后再检验另为一类标本前，均须用肥皂流动水洗手2–3min，检验后的报告单应进行消毒后再发出
（5）消毒效果检测报告整洁、齐全.医院感染管理
（6）各种运行资料按时完成，及时上报相关资料
10
一项不符合扣2分
环境卫生
l、局合理，工作区与生活区分开，分为清洁区、半污染区、污染区，符合医院感染预防与控制工作流程。无菌物品、清洁物品、外用消毒剂及一次使用医疗卫生用品分柜存放，有标识，符合存放要求。
2、物表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果每天按照规定对各室物表、地面清洁、消毒，并有记录、?每日定时开窗。
3、承担医院感染的各项监测，(消毒灭菌效果、环境卫生学、使用中消毒剂等)监测记录完整。
4、各种器材的消毒：采集标本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到一人一份一用一消毒，污染的吸管、试管、离心管、玻片、玻棒、玻瓶、平皿等，应立即浸入含有效氯1000mg/L含氯消毒剂中浸泡4小时，在清洗干净、烘干，或煮沸15—30min，反复刷洗、沥干，37℃—60℃。微生物检验者，生化检验或免疫者及塑料制品的消毒参照《消毒技术规范》执行。
20
一项不符扣6分；
医疗废物管理
储
血
室
管
理
1、科室产生的医疗废物进行分类收集，盛装规范，标记清楚，专用垃圾箱运送，交接登记完整
检验科医院感染管理考核标准
四
每天工作前、后使用含氯消毒液进行操作台及各种物体表面、地面消毒液擦拭
10
五
工作人员进入工作区穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、戴手套、穿鞋套，做好个人防护
5
六
采血应做到一人一针一管一片，对每位病人操作前应洗手或消毒
10
七
落实手卫生规范。掌握洗手、手消毒指征，抽查洗手依从性（提问、考核医护人员）
检验科医院感染管理考核标准
项目
标准分
扣分
等分
一
建立科室感染管理小组，有针对院感控制的规章制度和措施。有院感应急处理预案及流程。有职业暴露的处理方法和报告。制度措施规范，可操作性强
10
二
布局合理，工作区与生活区分开，有清洁间、消毒间，并有标记
5
三
工作区内环境整洁、空气新鲜、整洁无杂物。禁止在工作区吸烟、进食、储存食物
5
十二
菌种、毒种按《中华人民共和国传染病防治法》管理
5
十三
垃圾分类处理（生活垃圾、医疗垃圾分开）
5
合计
100
10
八
使用后的吸管、试管、玻片等一次性物品使用后用消毒液浸泡后再处理，锐器放入防渗漏容器内
10
九
无菌物品（如棉球纱布）及容器有开启日期、时间，开启后 24小时内使用。使用中消毒液现配现用，每日监测浓度符合规定标准
10
十
无过期物品∶一次性物品、消毒剂、试剂等
10
十一
废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地消毒灭菌，按卫生行政部门要求转运、暂存统一处理
检验科医院感染管理质量考核标准
3. 无培训记录扣0.5分/次；无考核1次扣1分
4. 建立完善的科室院感管理文档
4.1医院相关部门发布与院感有关的文件
4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度
4.3院感管理质量分析、持续改进措施等
环境
管理
16. 操作区每日紫外线照射消毒，有记录
25
16. 一项不合格扣1分
17. 紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，有记录
17. 一项不合格扣1分
18. 地面、物体表面保持清洁、干燥，每天进行消毒
18. 一项不合格扣1分
19. 地面、物体表面消毒采用500mg/L含氯消毒液擦拭
19. 一项不合格扣1分
医疗
废物
管理
23. 感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内
15
23. 发现一次分类不清扣2分
24. 容器3/4满时及时封口，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置
24. 发现一次无封口及标识扣2分；未按规定存放在指定位置扣2分
25. 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等应先进行消毒后再按感染性废物收集
20. 地面、物体表面受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用500mg/L含氯消毒液消毒
20. 一项不合格扣1分
21. 经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢等污染用2000mg/L含氯消毒液进行处理
21. 一项不合格扣1分
22. 含氯消毒液浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果
22. 无监测记录扣2分；监测浓度未达到扣1分
4.4建立工作人员健康档案
院感自查 检验科
院感自查检验科院感自查是指医疗机构内部对院内感染进行定期自查和评估的一项工作。
其目的是及时发现和解决院内感染问题，确保医疗机构的安全和质量。
一、自查内容：1. 感染控制制度和政策的执行情况：检查医疗机构是否建立了完善的感染控制制度和政策，并对其执行情况进行评估。
2. 感染控制人员的培训和管理情况：核查感染控制人员的培训情况，包括培训计划、培训内容和培训记录等，并评估其管理工作的有效性。
3. 感染监测和报告情况：检查医疗机构的感染监测和报告工作，包括感染监测指标、监测方法和报告流程等，并评估其准确性和及时性。
4. 感染控制操作规范的执行情况：核查医疗机构内各科室是否按照感染控制操作规范进行操作，并评估其执行情况和效果。
5. 感染控制设施和设备的管理情况：检查医疗机构的感染控制设施和设备的管理情况，包括清洁消毒、维护保养和更新等，并评估其合格率和有效性。
二、自查方法：1. 文件资料的审查：对医疗机构的感染控制制度、培训记录、监测报告和操作规范等文件资料进行审查，了解其完整性和准确性。
2. 现场观察：到医疗机构的各科室进行现场观察，检查感染控制操作规范的执行情况、设施设备的管理情况和清洁消毒情况等。
3. 个别访谈：与医疗机构的感染控制人员、科室负责人和医务人员进行个别访谈，了解他们对感染控制工作的认识和执行情况。
三、自查结果的处理：1. 发现问题及时整改：对自查中发现的问题，医疗机构应及时制定整改措施，并落实到位，确保问题能够得到解决。
2. 整改措施的跟踪和评估：医疗机构应对整改措施进行跟踪和评估，确保问题得到彻底解决，并及时调整和改进措施。
3. 自查报告的编制和提交：医疗机构应将自查结果编制成自查报告，并提交给相关部门或者机构，以供参考和监督。
四、自查周期：1. 定期自查：医疗机构应按照规定的周期进行定期自查，普通为每季度或者每年进行一次。
2. 不定期自查：医疗机构还可以根据需要进行不定期的自查，以解决特定问题或者应对突发事件。
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现场查看
看资料
提问
8分Βιβλιοθήκη 一处不符合扣2分存在问题：
整改措施：
持续改进：
得分检查者时间
检验科医院感染管理考核标准（100分）
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣 分标准
微生物
监测
1、病原微生物药敏试验及特殊病原体的耐药性监测每季度分析总结一次，并向全院反馈。
2、科室检出多重耐药目标菌及时告知病人所在科室。
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16分
一处不符合
扣2分
消毒
隔离
无菌
技术
1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。
2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。
3、医疗废物就地处置，分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外流。
4、锐器放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。
5、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。
6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求，感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。密闭运送至医疗废物暂存处。
5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用，脱手套后应洗手。
6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。
现场查看
提问
18分
一处不符合
扣2分
在职教育
1科室每月组织医院感染知识学习1-2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。
2每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。
3、有科室年度医院感染知识培训计划。
2、使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，密闭保存，有记录,。
3、配制的消毒液注明浓度、时间。
4、静脉穿刺执行一人一巾一带，止血带等用后及时消毒。
5、采血时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。
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提问
6分
一处不达标
扣2分
手卫生
1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性达到医院目标值。
2、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。
3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。
4、接触不同病人或进行各种操作前后应洗手或手消毒。
11、地面、工作台面每天用500mg／L有效氯消毒液擦拭2次，有污染时随时消毒。
12、实验室清洁整齐，严禁摆放于实验无关的物品。
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提问
36分
一处不符合
扣2分
一次性医疗用品医疗废物
1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。
7、废弃病原体培养基、菌种、毒种保存液就地用高压蒸汽灭菌处理后按照感染性废物交医疗废物暂存处。
8、科室医疗废物交接回收记录完整，月底交总务科。
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看资料
提问
16分
一处不符合
扣2分
医院感染 监测
1、环境卫生学监测空气、物体表面等监测达标。
2、血库内冰箱空气、内壁卫生学监测达标。
3、高压蒸汽灭菌器物理、化学、生物监测资料完整。
棉球、棉棒等一经打开，应注明开启时间，使用时间最长不得超过24小时。
6、无菌物品橱内无菌物品摆放符合要求，先期先用。
7、空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2。
8、用无菌镊子夹取消毒棉球。
9、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。
10、操作时衣帽整洁，戴口罩。