市人民医院2016年医疗质量总结分析报告记录
医院医疗质量控制简报
XXX市人民医院质控分析简报(2018年1—6月）一、医疗服务能力评价（一)2018年1—6月我院与云南省二级甲等综合医院DRGs统计对比表错误!未定义书签。
出院人数我院出院人数低于云南省二级综合医院平均出院人数。
表 2 CMI我院CMI略高于云南省二级综合医院平均CMI。
表 3 平均住院费用我院平均住院费用1-6月均低于云南省二级综合医院平均水平。
表 4 平均药品费用我院平均药品费用1—6均低于云南省二级综合医院平均水平。
表 5 耗材费占比我院耗材占比高于云南省二级综合医院平均耗材占比。
表 6 时间指数我院时间指数低于云南省二级综合医院平均水平。
表7 费用指数我院费用指数低于云南省二级综合医院平均水平。
（二）XXX州二级综合医院2018年1—6月DRGs统计报表在XXX州11家二级综合医院中，我院出院人数排第五，为15172人。
在XXX州11家二级综合医院中，我院DRG总量排第五,为14683。
62。
在XXX州11家二级综合医院中，我院CMI排第三,为0。
9678。
在XXX州11家二级综合医院中,我院平均住院天数排第三，为7。
05天.在XXX州11家二级综合医院中，我院平均费用最高,排第十一，为4143.04元.在XXX州11家二级综合医院中，我院平均药费最高,排第十一，为1037.98元。
在XXX州11家二级综合医院中,我院平均耗材排第六,为347。
66元.在XXX州11家二级综合医院中,我院DRGs组数排第三，为440。
在XXX州11家二级综合医院中,我院时间指数与大姚县人民医院并列第三，为0.96。
在XXX州11家二级综合医院中,我院费用指数排第十，为0.88.（三）我院2018年1-6月DRGs统计表（医院各科室）2018年1—6月我院所有临床科室中DRG总量最高为内一科（呼吸重点专科)，其次为內二科、外二科。
2018年1—6月我院所有临床科室中出院病例数最高为妇产科內二科，其次为内二科、内一科（呼吸重点专科)。
人民医院工作总结报告
人民医院工作总结报告尊敬的领导、同事们：在充满挑战与奋斗的过去的一年里，坐落在市区中心的人民医院全体员工，在各单位上级领导的深切关怀和热情鼓励下，始终坚定地坚守着“以病人为中心”的服务宗旨，同心协力，为广大患者提供了高质量、高效率的医疗服务。
在这一年里，全体医务人员在医院领导的带领下，以无私奉献的精神，以强烈的责任心和事业心，始终践行着社会主义核心价值观。
为了全面贯彻落实医院管理年活动，每一个人民医院的成员都付出了大量的心血，克服了重重困难。
他们勤勉地履行着自己的职责，严格按照各项规章制度，确保了医院管理活动的顺利进行。
在这一年里，人民医院全面推进各项工作的稳健发展，取得了令人欣喜的成绩。
在医疗技术、临床服务、科研教学、医院文化建设等方面，都取得了显著的进步。
患者满意度和社会声誉也在不断提升，人民医院在广大人民群众心目中树立了良好的形象。
面对新的一年，人民医院全体员工将继续发扬优良传统，以更高的标准要求自己，以饱满的热情投身到为人民群众服务的事业中去，为实现医院的可持续发展和患者的健康福祉而不懈努力。
一、总体工作概述1. 医疗质量不断提高在医疗行业中，医院始终把医疗质量的提升作为至关重要的核心，自始至终都将该项任务摆在至关重要的战略位置，深入持续地完善医疗质量的管理制度，细致入微地严格加强医疗质量的监督监控，同时，通过定期组织专业的医务人员进行专业知识的学习和培训，积极开展业务技能的培训，力求显著提升医务人员的业务水平。
此外，我们也全力以赴，大力加强医疗文书的书写管理，以求提高病历书写的质量，做到从源头上把控病历的质量，使病历记录更加科学、准确、规范，更好地记录患者的治疗过程、诊断情况和治疗方案，让医生更加方便地了解患者的详细病情，为患者提供更加精准、有效的医疗服务。
2. 加强医疗服务在众多医院中，这家医院秉持着坚定不移的“以人为本”服务理念，始终将患者的身心健康视为工作的重心，它积极策划并落实优质的服务活动，用实际行动来践行医院的服务宗旨。
16-18我院质量与安全管理委员会会议记录
2016年质量与安全管理委员第一次会议时间: 2016年1月6日会议地点:四楼会议室参加人员:质量与安全委员会成员，全院各科室主任、护士长及主要职能负责人主讲人:李成俊院长会议内容:张爱昌主任:1.基础建设方面:我院污水处理系统规划设计方案已评审通过，国外贷放购置医疗设备等相关材料已报国家发改委。
国外政府贷款购置医疗设备招投标工作完成。
2. 完善糖尿病专科建设任务，继续争取国家级继续教育项目，不断提高专科知名度:2016年将对重点专科继续进行重点扶持，主要抓好以下工作:一是抓好专科建设，发挥专科特色。
按照省中医药管理局重点专科建设要求，加强管一加大考核，高起点，严要求，不断整改，完成糖尿病专科建设任务。
医院加大资金投入扶持糖尿病专科建设，在糖尿病科研及慢性病建设管理上给予大力支。
二是狠抓人才培养，增强医院的后劲。
深入开展并不断完善青年医师导师制工作，完成名中医的带教传承工作，定期考核，严格管理，真正达到传、帮、带的目的。
王勇副院长:医疗质量方面: 1.加强辅诊质量控制，对医技科室，要求做到检查及时、操作规范、结果准确、报告质量高。
医院质控委员会不定期对医技科室工作流程、操作规范、报告质量、室间质控、会诊制度进行检查，对仪器保养、医学计量进行抽查。
建立临床预警、专家信息反馈、会审制度，以提高辅诊质量和鉴别诊断能力。
2、抓好疑难、危重病人诊治。
疑难疾病的诊断水平和质量的标志。
提高医务人员业务水平平积极开展病例讨论、学术交流、专家讲座，以提高疑难病的诊治水平和危重病人的抢救能力，凡遇疑难病例均应组织全院专家会诊或请外院专家教授指导，有效提高疑难病诊治质量；遇重大抢救和重大手术时分管副院长应亲临现场指挥，全力协调，有效的的完成院内外急诊救治任务，保证医疗质量，防止医疗事故的发生。
护理部主任谢有凤:护理质量方面:开展中医护理工作，按照《中医医院护理指南》开展护理工作，明确护理部管理职能和职责，开展中医护理技术项目，每个科室不少于2项，并为患者提供具有中医特色的康复和健康指导，将具有中医特色的护理技能如穴位按压、耳火压豆、艾灸、中药敷贴、中药重洗等渗透于临床工作中。
医院医疗工作总结汇报
医院医疗工作总结汇报
尊敬的领导、各位同事：
在过去的一年里，我们医院医疗工作取得了一系列显著的成绩，我谨向大家汇报总结如下：
一、医疗质量持续提升。
我们医院始终将患者的生命安全和健康放在首位，全面推进医疗质量管理，严格执行各项规章制度，加强医疗安全管理，医疗事故率明显下降，医疗质量得到了有效保障。
二、科室协作效率提高。
各科室之间加强沟通协作，提高了工作效率，医患关系得到了明显改善，患者满意度得到了提升。
三、医疗设备更新换代。
我们医院积极引进先进的医疗设备，提高了医疗诊疗水平，确保了医疗工作的顺利进行。
四、医护人员专业素养提升。
全院医护人员积极参加各类培训和学习，提高了专业技能和服务水平，为患者提供了更加优质的医疗服务。
五、抗疫工作取得阶段性胜利。
在新冠肺炎疫情期间，我们医院积极响应国家号召，全力投入抗疫工作，有效控制了疫情蔓延，为疫情防控做出了积极贡献。
六、医疗工作中存在的问题。
在医疗工作中，我们也发现了一些问题，如医疗资源分配不均衡、医患沟通不畅等，我们将会在未来的工作中加强改进，努力提高医疗服务水平。
在新的一年里，我们将继续努力，不断提升医疗服务水平，为患者提供更加优质的医疗服务，让医院成为患者信赖的健康家园。
谢谢大家！。
科室医疗质量管理与持续改进记录(医疗质量与安全管理具体措施)
20XX年度医疗质量与安全-⅞s及持续改进记录（医疗质量与安全管理具体措施）XX市人民医院科室:医疗质量与安全管理及持续改进要求1、各科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控成员。
2、每年度各科室要根据质控科质量管理要求，结合本科室质量薄弱环节制订本科医疗质量与安全持续改进计划及医疗质量控制指标。
3、科室根据医院的质控科每季重点内容，制订每月医疗质量与安全控制重点内容。
4、各科室每月对本科室医疗质量与安全控制自查一次，并填写在“医疗质量与安全管理与持续改进记录表”上（见附表1）,根据存在问题制订整改措施、效果评价，由科室主任审阅后签字负责。
5、每月质控科对各科室进行医疗质量检查，并将“医疗质量与安全控制内容及存在问题"结果在消息网上进行公示，要求各科质控成员下载打印"医疗质量与安全控制内容及存在问题”汇总表，针对本科室存在问题在二周内督促相关人员，对存在问题进行改进,改进后记录在"医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表2）。
6、每季行政查房后，各科室针对“医疗质量与安全控制存在问题"，二周内要进行持续改进并记录在“医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表2）。
同时把"医疗质量与安全管理持续改进记录表”通过OA发回质控科-一麦瑞芳收7、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结（见附表3）.8、科室建立：①“医疗质量与安全管理持续改进记录"蓝色文件夹，本表格以纸质形式保存，以备检查。
（每季必查，与绩效挂钩）②"医疗质量与安全管理资料"（质控科下发医疗质量控制标准、制度、医疗质量指标、通知等）蓝色文件夹。
（请列目录放置管理）③"医疗质量与安全管理书籍"（医疗核心制度、广东省病历书写与管理规范（2010年）、医疗事故处理条理、等级医院评审标准等）蓝色文件盒。
医疗质量控制科20XX-1-3各科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工科室医疗质量与安全管理小组成员：组长：质控成员1：质控成员2科室医疗质量与安全管理小组职责：科室医疗质量与安全管理小组负责科室医疗质量与安全管理，制定科室医疗质量与安全管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量与安全进行检查和考核。
医院医疗质量整改报告范文6篇,医院医疗质量整改措施
医院医疗质量整改报告范文6篇,医院医疗质量整改措施下面是我整理的医院医疗质量整改报告范文6篇，希望能帮助到大家。
医院医疗质量整改报告范文1为进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保证患者就医安全，构建和谐的医患关系，根据市卫生局专家组**月**日对我院进行的医疗质量安全督查反馈情况，我院组织医务人员再次对照反馈情况进行了严格的自查梳理工作，现将有关自查及整改情况汇报如下：一、领导重视认真组织安排我院在专家组检查情况反馈后，院领导非常重视，迅速召开院班子会议及全院职工会议，对督办反馈情况安排制定了自查梳理步骤，会上成立了由院长任组长，业务院长为副组长，各相关业务科室主要负责人为成员的自查领导小组。
院长**同志要求全院职工要统一思想、提高认识、转变观念。
各科室负责人要加强领导、精心组织、具体落实、严格自查、积极整改。
加强医患沟通。
做好药品安全储存。
医疗仪器合理、安全使用。
加强医疗文书质量管理，严格执行病历书写基本规范，对病案质量实施全程监控和管理，进一步加强医德医风建设。
强化“三基三严”训练，严格遵守医疗操作规范和医疗法规，加强全体医务人员的责任意识。
进一步完善继续教育制度，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。
会议强调，医疗质量和医疗安全是卫生院赖以生存和发展的生命线，是卫生院构建和谐医患关系的基础。
我们要以此为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一。
各岗位要规范医疗行为，切实履行职责，严格执行核心制度，细化管理过程，真正提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。
二、自查情况自查领导小组11月22日起利用一周时间对各科室合理用药、抗生素及激素使用、麻醉药品管理、门诊处方和登记及住院病人病历书写与管理、医疗核心制度的执行情况、落实医院感染管理措施、护理质量管理，加强药品和医疗器械临床应用管理、建立健全医疗安全事件报告机制和应急处理机制、建立健全医疗安全责任追究机制等，进行认真细致检查并征求医务人员对查出问题的整改意见。
3月份输血病历检查总结
XX人民医院2016年3月输血病历检查总结为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，分析临床输血病历存在的问题,依据《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》，加强对输血病历的管理，促进临床输血的规范化，提高临床输血的安全性，防范输血所致医疗纠纷的发生。
按照我院临床用血考核评价标准，医务科及输血科定期对临床科室输血病历质量进行检查。
现将3月份临床用血情况总结如下：一、基本情况输血科对我院2016年3月份输血病历（内一科1份、内二科6份、妇产科6份、儿科2份、外一科1份）共16份进行检查。
二、存在问题1、临床输血适应症，掌握不严格，多数输血浆为了纠正贫血，不规范。
输血前检测，部分科室输血前检测项目不齐全，特别是乙肝两对半未做，有的科室注明已做，但结果未见回报。
2、输血知情同意书，书写不全或不规范，病人为不同型输血，属于特殊情况输注，未签定特殊情况输血治疗同意书。
部分输血史、输血方案及同意书签字处空项，输血有不良反应未及时回报，存在安全隐患。
3、病程记录不全，多数科室输血前后评估欠缺。
输—1—血前未结合病人症状体征及实验室检查做出评估，输血后未明确输血疗效。
输注血液的数量、血型、血袋流水号、输血开始及结束时间等记录与护理记录单不符，或记录有误，有的未记录输血起止时间、自体或异体输血等。
病案首页部分信息空项或填写错误。
4、输血申请单、输血记录单、输血护理记录单等填写不规范或部分信息填写不全、空项。
部分信息与病程记录内容不相符。
临床用血未按规定执行各级医师申请、审批签字，多数输血申请单无上级医师签字。
5、医嘱记录不认真，输血相关信息记录有误或未记录。
护理记录输血过程中生命体征未监测记录完整。
三、整改措施1、加强责任心，端正态度，规范临床输血，加强输血技术规范的知识培训。
完善输血前的各项检查，提高输血前评估，规范填写输血申请单、记录单、输血知情同意书，避免空项。
严格掌握用血的指征，减少和避免不必要的输血和不合理用血。
医疗质量分析和持续改进总结分析(通用)
医疗质量分析和持续改进总结分析（通用）总结是在其中一特定时间段对学习和工作生活或其完成情况，包括取得的成绩、存在的问题及得到的经验和教训加以回顾和分析的书面材料，它可以帮助我们有寻找学习和工作中的规律，让我们抽出时间写写总结吧。
总结怎么写才不会流于形式呢？下面是收集整理的医疗质量分析和持续改进总结分析（通用10篇），欢迎大家分享。
（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
自己要加强对病历书写的学习。
改正不足。
字写的不好，要练字。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊某某某、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
（12）严格按诊疗常规操作，不违背卫生法规。
以后要加强对卫生法的学习。
（13）加强医患沟通。
为和谐的医患关系做出自己的贡献。
回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为某某某大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发生。
其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。
只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生。
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市人民医院2016年医疗质量总结分析报告记录————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：****市人民医院2016年医疗质量分析报告2016年，医院将医疗质量管理作为医院管理的核心内容，主要体现在病案质量，十五项医疗核心制度的严格执行，院内新技术新业务与各项临床应用技术的规范管理，人员培训与考核，不良事件管理，医疗争议与纠纷的及时处理、临床路径管理等方面，现将本年度医疗质量工作中存在的问题总结分析如下：一、病案质量2016年，通过病案质控，在一定程度上从侧面了解各科室对医疗核心制度的落实及执行情况，及时发现存在问题，提出改进意见。
重点对病历完成时限，医患沟通与有效告知记录，会诊制度落实及会诊记录的及时书写，门急诊记录及留观病历的规范书写，病案首页的规范填写等几方面内容进行检查督导。
通过全年的门诊病历、住院运行与终末病历质控，病案质量较前有所提高，但仍发现许多问题。
（一）门诊病历门诊病历大部分能够及时、完整书写，质量较前有所提高，但个别科室因门诊量偏高或其他原因，存在部分患者未书写门诊病历或书写内容简单、不完整、不规范的现象，书写质量因检查督导的力度与频次呈现一定波动。
本年度规范了急诊留观病历的书写，（二）住院病历质控工作中发现住院病历存在比较突出的问题：1．首页填写不规范，过敏史与首程、入院记录等不符合，首页诊断遗漏等。
2．病程记录、三级查房不规范，记录内容过于简单、空泛，缺乏必要的指导性内容，记录时限亦把握不严，记录内容如同流水账，对异常检验检查结果照搬照抄，缺少必要的分析、判断，对病情变化和处置方案记录不及时。
3．诊断依据不充分，鉴别诊断单一、不规范、模式化，辅助检查分析不全、缺乏描述病情的转归，以及对诊疗方案调整的说明等。
4．手术科室的术前讨论记录三级医师的发言内容无内涵，有的术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录。
5．病程记录中仍存在相互拷贝，内容雷同或前后内容矛盾的现象，此现象较为普遍。
6．抢救、疑难等各种讨论记录，缺少上级医师对于病情的分析指导意见，上级医师审核把关不严。
7．部分临床科室上级医师未审阅大病历或只签名不审阅，上级缺签名现象时有发生。
如《手术安全核查表》缺少主刀医师签名，医嘱中有院内会诊一次，但是病历中缺少会诊记录，以及医疗告知缺签名或填写不完整等。
8．小结记录不完整，转科记录、阶段小结和死亡讨论记录等内容简单，不能反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施;9．知情同意不确认，特殊检查、治疗和手术方式改变，无家属签字确认，给日后留下纠纷隐患;10．知情告知不规范，缺少疾病相关内容的告知，如治疗方案、手术方式、病情变化等内容告知欠缺。
11．质量评定不严格，科室病历质控员对病历等级评定把关不严，所有出院病历均评定为甲级病案，我院要求终末病历必须达到甲级病案，但通过对终末病历的质控发现，仍存在单项否决项目的终末病历。
12．终末病历返修率较高，已经在病案室上架的终末病历常因错误需要申请修改。
（三）原因分析无论是门诊病历还是住院病历，都应及时、完整、规范书写，一旦发生医疗争议，医疗文书是证明医生诊疗行为是否规范的有力证据。
通过分析，认为导致缺陷的原因较多，但归纳起来主要有几点：1．部分医师（各级都有）缺乏自律。
譬如主治医生忙于应对患者，无暇顾及病历书写，而由下级医师（主要是住院医师）完成病历书写，因未履行对下级医师的指导，且对病历的环节质量疏于把关，科室质控员未认真开展病历质控工作，致使病历书写质量不过关。
2．年轻医师缺乏足够的责任心，基本功不扎实，在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，致病程记录不能如实反映病情，造成病历书写细节上显得空洞，缺乏真实性；3．部分人员对患者的日常检查不到位，或只是听取患者的口述，没有将各项辅助检查和临床紧密结合，进行综合分析、判断，而是以粘贴复制的方法，形成雷同的病程记录及病历。
因此，客观上部分病历仅仅只是程度不同的复制，而不是实际意义上的病历书写。
4．我院医务人员紧缺，人才引进较多，流动性较大。
每年新引进人员病历书写经质控督导规范后，下一年度新进人员仍需规范，加之科室上级医师对下级医师临床带教与指导工作开展不畅，病历质量问题呈现周期性与反复性。
5．针对职能部门检查出的存在问题，少数科室未认真整改，导致一些相同的问题重复发生，无法根除。
二、核心制度执行日常质控工作中，对十五项核心制度重点督导检查，发现的问题及时反馈至科室，制定整改措施，质控工作中发现的突出问题为：（一）首诊负责制表现在首诊医师不能认真负责的进行诊治: 对患者所提问题解答简单，不耐心; 不能处理的问题不及时请示上级医师意见; 不是本专科的疾病不能认真、及时的向患者及家属解释; 本专科不能处理的问题不及时请有关科室会诊，不及时转科治疗等；由于门诊排班原因，部分科室上午与下午不是同一医师出诊，下午出诊医师对上午患者的检查结果不予解释及处置，甚至推诿患者，引起患者不满。
（二）三级医师查房制度对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。
对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。
上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。
原因主要有两个方面，个人方面: 经治医生没有坚持每日至少2次的查房; 上级医生存在只听下级医生的口头报告，既不对病人进行检诊，也不检查医生的病历记录;科室方面: 普遍存在对三级查房重视不够的现象，其中手术科室往往只注重本专业情况，缺乏对病人全面、系统的体检和分析，普遍鉴别诊断单一、不规范、模式化，从而造成漏诊误诊等。
（三）术前病例讨论、死亡病例讨论与疑难、危重病历讨论制度普遍存在实际讨论例数不够或有遗漏，讨论记录只为应付检查，未开展实际讨论，讨论无实质内容，讨论记录不规范等。
具体表现在术前病例讨论有遗漏，降低手术级别，回避术前讨论，术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录等; 疑难危重病例讨论走过场，甚至以没有疑难危重病例为理由不进行讨论，不进行只有科主任、上级医师和管床医师参加，其余相关人员不参加，有的即使参加也不发言; 死亡讨论有时在规定时限内完成，讨论质量不高，材料准备不充分，病情介绍没重点，重要的检查检验结果无分析，不能深入分析死亡原因。
（四）会诊制度表现在会诊医师资历达不到要求，包括安排主治医师以下人员承担院内会诊，特别是让刚刚单独值班的住院医师参加急诊会诊，使得会诊质量不高，耽误病人诊疗；会诊不下达会诊医嘱，会诊记录不规范，无实质性内容等。
（五）医师值班、交接班制度个别科室对交接班制度主观不重视，交接班记录书写简单甚至一句话概括，记录不完整、漏记现象时有发生。
值班人员没有把交接班记录做为值班时观察、处置患者的依据。
（六）临床用血审核制度输血指征的把握已趋于严格。
现存主要问题是：输血治疗同意书检验结果描述不规范，输血申请单填写有缺陷；临床用血申请人员资质不符合要求，《质量管理办法》要求用血申请必须由主治医师以上人员签字申请，现已下发通知要求科室按要求执行；缺少输血评估表或填写不及时。
（七）手术、麻醉分级管理制度各级手术医师手术、麻醉范围分级管理更新不及时，没有对各级手术、麻醉医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权。
主要原因有以下几点：职能部门对手术分级管理制度的宣教力度不够，科室对手术分级管理工作不了解，职称与手术能力有变化时相关医师未及时提出手术级别变更申请，职能部门也未按照职称与能力的变化主动要求期变更手术级别，职能部门与临床科室工作存在一定脱节。
（八）新技术准入制度与临床应用技术管理部分科室对临床应用技术管理不重视，对新开展的技术与业务，存在先开展后备案或开展不备案的现象，致使职能部门无法对此项技术或业务进行有效评估。
另外，医院准许开展的临床应用技术，部分科室对应用病例的临床应用效果、并发症与合并症、随访情况等总结分析与上报不及时。
2016年发生的医疗纠纷中，1起医疗纠纷为新开展的医疗技术，在术中对患者造成了副损伤，经司法鉴定，认为此损伤可以避免。
该项技术未经科室向医院申请做为新技术开展，存在一定的安全隐患。
（九）医疗纠纷、医患沟通1．数据统计2016年，新发生医疗纠纷11起，家属封存病历3起，既往医疗纠纷结案3起。
患者家属封存病历3起，其中1起封存病历后患者仍在我院欠费约治疗中，暂未正式投诉，科室为神经外科；1起封存病历后放弃鉴定程序，科室为综合外科；1起封存病历后按医疗纠纷程序处理完毕，科室为普外科肿瘤外科。
新发生的11起投诉中，5起发生赔偿；3起正在解决中；1起欠费出院，后期需要继续治疗，但患者截止目前未来院沟通；2起答复患者后未再来院。
医疗纠纷科室分布，妇产科5起，综合外科、普外科、骨一科、综合内科、心血管内科、耳鼻喉科各1起。
既往医疗纠纷结案3起，妇产科1起、骨科1起、神经外科1起。
2．原因分析（1）医方原因起：①手术操作原因引起损伤起6起，部分也存在病情告知不充分，患者预期过高，对可能发生的不良状况没有思想准备。
其中妇产科4起，患者术中膀胱损伤或输尿管损伤；综合外科1起，患者碎石术中造成肾破裂，经司法鉴定，认为患者肾破裂的副损伤可以避免，该损伤与医方存在的过错有直接因果关系；综合内科1起，患者肠镜术后结肠穿孔。
②单纯沟通不充分、服务不到位导致患者对治疗结果不认可、不理解3起，普外科1起，患者肠套叠术后伤口不愈合，耳鼻喉科1起，患者耳道耵聍栓塞、胆脂瘤，妇产科1起，患儿剖宫产术后发生缺氧性脑病。
③心血管内科发生药物用量错误1起，患者口服药物地高辛护士告知口服剂量错误，导致患者恶心、呕吐等不适症状。
④手术方式选择与告知不充分1起，发生在骨外科，患者手术方式的选择未向患者全面告知，患者骨折术后内固定物断裂，经司法鉴定，认为手术方式非最佳手术方式，患者出院后复查发现病情变化未告知患方。
⑤未及时观察发现病情，推诿患者，告知不充分1起，发生在神经外科，患者二次脑出血未及时发现，导致患者脑疝。
⑥病历书写缺陷，医生根据化验结果对病情估计不足，诊断错误，手术时间及方式选择欠佳，病情变化未予重视1起，发生在妇产科，患者以“左附件肿物性质待查，左卵巢囊肿？”入院，后期诊断为未成熟畸胎瘤、盆腔及腹壁肿瘤种植，患者认为医院对患者的诊断与治疗有延误，经内蒙古自治区医学会医疗事故鉴定，属于三级丙等医疗事故，虽我院对鉴定结论进行了申诉，但被驳回。
（2）患方原因起：未遵出院医嘱造成损伤1起，发生在骨外科，患者骨折术后出院，复查时发现骨折内固定物断裂，我院答复患者后，虽然患者未再来院，但在一定程度上也反映出可能存在未进行有效告知与沟通的情况。