淋巴瘤放化疗后

入院记录

姓名：李艳平性别：女

年龄：26岁婚姻状况：已婚

民族：汉职业：无

出生地：内蒙古病史陈述者：患者本人入院时间：2010-03-11 16：00 记录时间：2010-03-11 17：00

病史

主诉淋巴瘤放疗后2月余，末次化疗后半月余

现病史该患于去年10月份发现颈部淋巴结肿大，后去北京肿瘤医院检查，考虑为淋巴瘤，并行手术治疗，术后病理为“非霍奇金淋巴瘤”行局部放疗，无明显放疗反应，并给与化疗2次，现来我院化疗。入院以来，患者精神尚可，饮食睡眠可，二便正常。

既往史平素体健；否认肝炎、结核及其他急慢性传染病史；否认食物及药物过敏史；生于原籍，否认疫区接触史，否认特殊毒物接触史；否认家族遗传病史。否认手术及外伤史。否认长期大量吸烟及饮酒史。

体格检查

体温36.0℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

一般状况发育正常，营养良好，体型正常，表情自然，自主体位，步行入病房，神志清晰，查体合作。

皮肤、粘膜皮肤颜色正常，无水肿，温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节或肿块，无蜘蛛痣，无溃疡及瘢痕。

淋巴结颌下、耳后、锁骨上下、腋窝、滑车上、腹股沟部及腘窝部淋巴结无肿大，双侧颈部胸锁乳突肌旁未触及淋巴结肿大。

头部及其器官

头颅：大小形态正常，发花白浓密，分布均匀，头部无肿块及疤痕。

眼：眼睑无水肿，结膜无充血、水肿，无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在。

耳：听力正常，无流脓等异常分泌物，耳廓、乳突无压痛。

鼻：通畅，鼻中隔无弯曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无异常分泌物及出血。

口腔：口唇红润，无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。舌大小形态颜色及运动正常，两侧扁桃体无肿大，咽部无充血红肿，声音无嘶哑。

颈部两侧对称，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。

胸部胸廓对称，无畸形，呼吸平稳，节律规整。

【肺脏】

视诊：呼吸运动两侧相等，肋间隙无异常增宽或缩窄。

触诊：双侧胸廓扩张度均等，双肺语音震颤无差别，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：呈清音，肺下界位于锁骨中线第6肋间上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间上，肺下缘移动度约为7cm。

听诊：双肺呼吸音正常，未闻及异常呼吸音及干湿啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。

【心脏】

视诊：心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约2.0cm。

触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。

叩诊：胸骨扣击痛阴性，心界不大。心脏相对浊音界如下

右界(cm) 肋间左界(cm)

2.5

2.5

3

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

3

4

5.5

8.0 注：锁骨中线与前正中线之间距离为9cm。

听诊：心率80次/分，心律整齐，第一心音无增强，各瓣膜听诊区无杂音，无心包摩擦音。

桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉、交替脉、脉搏短绌及水冲脉等异常脉搏，血管壁弹性良好，脉律80次/分。

周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音等。

腹部腹部膨隆未见胃肠型及蠕动波。全腹柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及，叩诊鼓音，肝肾区叩痛阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常，约4-5次/分。

肛门与直肠外观无异常，无触痛，括约肌紧张度正常，未触及异常肿物。

外生殖器未查。

脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，活动不受限，无压痛或叩痛。

四肢与关节左右对称，形态正常，无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张，无水肿，无肌肉萎缩及骨折，活动正常，无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限。

神经反射皮肤划纹征（-），腹壁反射、，二、三头肌、膝腱及跟腱反射正常。Hoffmann征(－)，Babinski征(－)，Oppenheim征(－)，Kernig征(－)，Brudzinski 征（-）

辅助检查：术后病理为“非霍奇金淋巴瘤”

初步诊断：淋巴瘤放化疗后

崔利军

2010年03月11日

首次病程记录

2007年06月06日 12：00

李艳平，女性，26岁，因淋巴瘤放疗后2月余，末次化疗后半月余于2007年06月06日入院。分析该病例特点：（1）年轻女性，病程短，起病缓。（2）该患该患于去年10月份发现颈部淋巴结肿大，后去北京肿瘤医院检查，考虑为淋巴瘤，并行手术治疗，术后病理为“非霍奇金淋巴瘤”行局部放疗，无明显放疗反应，并给与化疗2次，现来我院化疗。入院以来，患者精神尚可，饮食睡眠可，二便正常。（3）既往：平素体健；否认肝炎、结核及其他急慢性传染病史；否认食物及药物过敏史；生于原籍，否认疫区接触史，否认特殊毒物接触史；否认家族遗传病史。否认手术及外伤史。否认长期大量吸烟及饮酒史。（4）专科情况：未见明显异常（5）辅助检查：术后病理为“非霍奇金淋巴瘤”

诊断意见淋巴瘤放化疗后

临床诊断

淋巴瘤放化疗后

诊断依据

淋巴瘤放疗后2月余，末次化疗后半月余

辅助检查：术后病理为“非霍奇金淋巴瘤”

诊疗计划

1、提检项目：血、尿常规，血型，肝肾功能、血糖、离子，出凝血时间，免疫常规,癌胚抗原-CEA，心电图,胸片，腹部彩超；

2、治疗原则：完善相关检查，全身化疗等综合治疗

崔利军2007-06-13

今晨查房，患者一般情况可，无不适，给与全身化疗，密切观察病情。

崔利军2007-06-20

今晨查房，患者一般情况可，无恶心呕吐，饮食睡眠可，二便正常，积极对症治疗，观察病情。

崔利军2007-06-27

今晨查房，患者一般情况，无不适，饮食睡眠可，二便正常，积极对症治疗，观察病情。

崔利军2007-07-04

今晨查房，患者一般情况，无不适，饮食睡眠可，二便正常，积极对症治疗，观察病情。

崔利军2007-07-11

今晨查房，患者一般情况可，无不适，给与全身化疗，密切观察病情。

崔利军2007-07-18

今晨查房，患者一般情况，无不适，饮食睡眠可，二便正常，积极对症治疗，观察病情。

崔利军2007-07-25