鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书模板

鼻部手术同意书

广东药科大学第三附属医院鼻部手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：民族：身份证号码：科室：床号：住院时间：年月日住院号：病情摘要：过敏史：术前诊断：拟定手术方式：拟定手术医师：拟定麻醉方式：拟定手术日期：年月日，临时更改为：年月日。

目前由于医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：一、术中：1.麻醉意外（包括麻醉时损伤）；2.术中周围组织损伤；3.局麻不耐受改全麻或因患者紧张虚脱停止手术；4.术中发现其他病变需改变术式，亦可能无法进行预期手术；5.术中大出血、休克、死亡；6.诱发隐匿性疾病发作；7.脂肪栓塞或血管不全栓塞及生命肢体瘫痪、深度昏迷；8.心律失常、心衰、休克造成呼吸循环衰竭；9.术中因情况特殊（解剖异常、手术区域离重要组织太近）而行姑息手术；10.术中棉片或填塞纱条脱离致气管异物、窒息、死亡。

二、术后：1.术后出血不止、休克、需再次手术止血或清除血块；2.术后感染致伤口裂开、瘘管形成、中毒性休克综合症、败血症；3.鼻中隔血肿、鼻中隔穿孔、外鼻畸形、鼻腔粘连；4.一过性失明、永久性失明、眼肌损伤、眶内出血、眶内感染、眶上裂综合症；5.骨髓液漏、骨髓炎、腮腺损伤、剧烈头痛；6.面部、上唇、齿龈麻木；7.填塞物遗留、脱出，冲洗管移位、脱出，造口闭合，移植组织坏死；8.术后效果不理想、术后复发、需再次手术；9.目前医学不能解释和解决的意外。

三、其他：以上项已告知患者和家属（或单位）代表。

患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。

并在本记录单签字为证。

患者/法定监护人/委托代理人/签名（指模）：（需附有身份证复印件、授权文件）日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名（指模）：日期：年月日时分科主任（上级医师）签名：日期：年月日时分。

耳鼻喉科手术同意书

目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (3)鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (4)鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (5)鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (6)常规鼻科手术知情同意书 (7)鼻前庭囊肿切除术 (8)扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (9)悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (10)全喉切除术知情同意书 (11)部分喉切除术知情同意书 (12)颈部良性肿物切除术知情同意书 (13)支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (14)气管切开术知情同意书 (15)中耳炎手术知情同意书 (16)鼓室置管术（穿刺） (17)外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (18)耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (19)耳、鼻部清创 (20)特殊操作 (21)各项活检： (22)鼻骨骨折复位 (23)扁桃体周围脓肿切开术 (24)环杓关节复位术同意书 (25)电子耳蜗手术同意书 (26)平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (27)气管食道异物手术同意书 (28)喉外伤清创 (29)扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (30)鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。

6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血可能性，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染可能性。

耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)

目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (2)鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (3)鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (4)鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (5)常规鼻科手术知情同意书 (6)鼻前庭囊肿切除术 (7)扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (8)悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (9)全喉切除术知情同意书 (10)部分喉切除术知情同意书 (11)颈部良性肿物切除术知情同意书 (12)支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (13)气管切开术知情同意书 (14)中耳炎手术知情同意书 (15)鼓室置管术（穿刺） (16)外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (17)耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (18)耳、鼻部清创 (19)特殊操作 (20)各项活检： (21)鼻骨骨折复位 (22)扁桃体周围脓肿切开术 (23)环杓关节复位术同意书 (24)电子耳蜗手术同意书 (25)平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (26)气管食道异物手术同意书 (27)喉外伤清创 (28)扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (29)腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书 (29)鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。

6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)

目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (2)鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (3)鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (4)鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (5)常规鼻科手术知情同意书 (6)鼻前庭囊肿切除术 (7)扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (8)悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (9)全喉切除术知情同意书 (10)部分喉切除术知情同意书 (11)颈部良性肿物切除术知情同意书 (12)支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (13)气管切开术知情同意书 (14)中耳炎手术知情同意书 (15)鼓室置管术（穿刺） (16)外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (17)耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (18)耳、鼻部清创 (19)特殊操作 (20)各项活检： (21)鼻骨骨折复位 (22)扁桃体周围脓肿切开术 (23)环杓关节复位术同意书 (24)电子耳蜗手术同意书 (25)平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (26)气管食道异物手术同意书 (27)喉外伤清创 (28)扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (29)腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书 (29)鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。

6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

鼻手术同意书

中心医院耳鼻喉科手术知情同意书（鼻）住院号____________________________________________________________________________________ 姓名：性别：年龄科别床号手术日期术前诊断手术名称麻醉方式____________________________________________________________________________________ 由于目前医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：一、术中：1、麻醉意外（包括麻醉时损伤）。

2、局麻不耐受改全麻或因患者紧张虚脱停手术。

3、发现其他病变需改变术式，亦可能无法进行预期手术。

4、术中出血、休克、死亡。

5、诱发隐匿性疾病发作。

6、脂肪栓塞或血管不全栓塞可危及生命或肢体瘫痪、深昏迷。

7、心律失常、心衰、休克造成呼吸循环衰竭。

8、术中因情况特殊（解剖异常、手术区域离重要组织太近）而行姑息手术。

二、术后：9、术后出血、休克，需再次手术止血或清除血块。

10、术后感染致伤口裂开、瘘管形成、中毒性休克综合症、败血症。

11、鼻中隔血肿、鼻中隔穿孔、外鼻畸形、鼻腔粘连。

12、一过性失明、眼肌损伤、眶内出血、眶内感染、眶上裂综合症。

13、脑脊液漏、剧烈头痛。

14、移植组织坏死。

15、术后效果不理想、术后复发，需再次手术。

16、目前医学不能解释和解决的以外。

三、其他：以上项已告知患者和家属或单位代表。

患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。

并在本记录单签字为证。

患者签字___________________ 家属签字___________________与患者关系_________________ 委托人签字_________________主管医师签字副主任或主任签字。

耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)

目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用）5惯例鼻科手术知情同意书6鼻前庭囊肿切除术7扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管）8悬雍垂咽腭成型术知情同意书9全喉切除术知情同意书12部份喉切除术知情同意书13颈部良性肿物切除术知情同意书15支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书16气管切开术知情同意书17中耳炎手术知情同意书19鼓室置管术（穿刺）20外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术21耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管,有皮瓣内容）22耳、鼻部清创19之阿布丰王创作特殊把持24各项活检：24鼻骨骨折复位25扁桃体周围脓肿切开术26环杓关节复位术同意书26电子耳蜗手术同意书27平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等29气管食道异物手术同意书30喉外伤清创31扁桃体术后出血/咽部探查止血术29腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书32鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)由疼痛、紧张及把持安慰及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血,需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染.6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能呈现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果.10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加年夜,或者在术中或术后呈现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡.11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能.鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)由疼痛、紧张及把持安慰及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后年夜出血可能性,并可招致眶周血肿,鼻中隔血肿,颅内血肿等,严重者可致休克,危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染可能性.5)术中因解剖变异或病变范围及严重粘连等原因招致手术无法进行或肿瘤不能完整切除,需终止手术或变更术式6)手术可能需切除或损伤颅底,招致颅内并发症如脑脊液鼻漏并招致颅内感染需进一步治疗7)手术可能需切除或损伤眼眶骨壁,招致眶内并发症如术后溢泪,眶周淤血、眶内血肿,视神经受损、眼肌受损、眼球活动受限、复视、视力下降,甚至失明等8)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合,瘘管及窦道形成；9)手术可能需切除眼球,招致眼球缺损、毁容、失明.10)手术可能需切除或损伤部份硬腭或牙齿,招致术后开放性鼻、发音不清、进食反呛入鼻腔、牙齿缺损等情况.11)手术可能需切除部份鼻中隔,招致术后鼻中隔穿孔或缺失.12)术后嗅觉障碍；牙齿、面部麻木；面部瘢痕或畸形；鼻腔干燥、结痂、多脓涕；鼻腔粘连；鼻中隔血肿、脓肿,鼻梁塌陷；前鼻孔狭窄等并发症.13)术后复发、局部或全身转移等可能性.14)术后病理陈说与术中快速病理检查结果不符可能性；15)术后根据病理情况可能需行进一步治疗,如再次手术、放疗、化疗等.16)如同时进行颈部淋凑趣清扫术可呈现术中及术后颈部年夜出血、颈部伤口感染及皮瓣坏死、呼吸梗阻、胸部感染、乳糜瘘、涎腺瘘、面部水肿、气胸、皮下气肿,以及迷走神经,副神经、面神经下颌缘支,舌神经,舌下神经损伤可能.17)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病,以上这些风险可能会加年夜,或者在术中或术后呈现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡.18)其它意外及难以预料的并发症发生之可能.鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)由疼痛、紧张及把持安慰及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后年夜出血,并可招致眶周血肿,鼻中隔血肿,颅内血肿等,严重者可致休克,危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染.5)术中因解剖位置及关系变异变更术式；或因手术需要更换术者；6)术中切除及损伤部份神经、血管及邻近器官,招致功能缺失_______________________；7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；8)眶内并发症：术后溢泪,眶周淤血、眶内血肿,视神经受损、眼肌受损等致眼球活动受限、复视、视力下降,甚至失明；9)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合,瘘管及窦道形成；嗅觉障碍；10)术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎；11)术后鼻腔粘连,鼻中隔穿孔血肿、脓肿,鼻梁塌陷；12)术后病灶切除不全,或肿瘤残体存留；13)术后病理陈说可能为恶性需要进一步治疗；14)所有肿物均有复发之可能15)因病灶或患者健康的原因,可终止手术；16)如选择鼻侧切开术式可招致面部瘢痕或畸形；17)术后可呈现牙齿、面部麻木；18)如选择口内入路唇龈切口可招致口腔瘘孔19)如破坏上颌窦前壁可发生颊部血肿、脓肿；20)如需要切除部份鼻中隔可与术后招致鼻腔通气功能障碍21)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病,以上这些风险可能会加年夜,或者在术中或术后呈现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡.22)其它意外及难以预料的并发症发生之可能.鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用）1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)由疼痛、紧张及把持安慰及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后年夜出血,并可招致眶周血肿,鼻中隔血肿,颅内血肿等,严重者可致休克,危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染.5)术中因解剖位置及关系变异变更术式；或因手术需要更换术者；6)术中切除及损伤部份神经、血管及邻近器官,招致功能缺失_______________________；7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；8)眶内并发症：术后溢泪,眶周淤血、眶内血肿,视神经受损、眼肌受损等致眼球活动受限、复视、视力下降,甚至失明；9)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合,瘘管及窦道形成；嗅觉障碍；10)术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎；11)术后鼻腔粘连,鼻中隔穿孔血肿、脓肿,鼻梁塌陷；12)术后病灶切除不全,或肿瘤残体存留；13)术后病理陈说可能为恶性需要进一步治疗,或病理结果可能与术前诊断不符合14)肿物有复发倾向,反复复发可向恶性发展15)因病灶或患者健康的原因,可终止手术；16)如选择鼻侧切开术式可招致面部瘢痕或畸形；17)术后可呈现牙齿、面部麻木；18)如选择口内入路唇龈切口可招致口腔瘘孔19)如破坏上颌窦前壁可发生颊部血肿、脓肿；20)如需要切除部份鼻中隔可于术后招致鼻腔通气功能障碍21)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病,以上这些风险可能会加年夜,或者在术中或术后呈现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡.22)其它意外及难以预料的并发症发生之可能.惯例鼻科手术知情同意书1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)由疼痛、紧张及把持安慰及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后年夜出血,并可招致眶周血肿,鼻中隔血肿,颅内血肿等,严重者可致休克,危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染.5)术中因解剖位置及关系变异变更术式；或因手术需要更换术者；6)术中因切除及损伤部份神经、血管及邻近器官,招致鼻腔通气、嗅觉、呵护及湿润等功能受损,7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；8)眶内并发症：术后溢泪,眶周淤血、眶内血肿,视神经受损、眼肌受损等致眼球活动受限、复视、视力下降,甚至失明；9)术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎；10)术后鼻腔粘连,鼻中隔穿孔血肿、脓肿,鼻梁塌陷；11)术后所有病变均有残留或复发之可能；12)术后视病理陈说结果可能需要进一步治疗；13)视术中情况决定是否同时行鼻中隔矫正,如果行鼻中隔矫正可能呈现鼻中隔穿孔、血肿、脓肿.同时,因解剖结构分歧有矫正效果欠安之可能14)术后原有症状纷歧定能改善或痊愈.15)术后出院仍需要继续在门诊继续行鼻内镜清理及复查,部份患者需要长期鼻腔继续用药以进一步改善症状和防止复发16)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病,以上这些风险可能会加年夜,或者在术中或术后呈现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡.17)其它意外及难以预料的并发症发生之可能.鼻前庭囊肿切除术1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)由疼痛、紧张及把持安慰及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中情况与术前所预计情况有不同,无法继续手术,为确保病人生命平安,需停止手术.4)术中如遇原手术方案无法进行,可能调整或改变原手术方案、术者5)术中、术后年夜出血,并可招致血肿形成；6)术后伤口及邻近组织器官并发感染.7)病变均有不能切除或只能部份切除以及术后复发的可能.8)术后鼻腔干燥、鼻腔粘连、复发等.9)术后原有症状纷歧定能改善或痊愈.10)损伤周围组织如唇系带、上门牙、鼻中隔等.11)术后口腔切口不愈合,瘘道形成,口腔粘膜感觉麻木扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管）1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)由疼痛、紧张及把持安慰及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中因切除及损伤部份神经、血管及邻近器官,如腭舌弓,腭咽弓,咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等可致口腔粘膜瘢痕或畸形,招致吞咽或正常发声功能受损,或呈现分泌性中耳炎等；4)术中、术后均有伤口出血之可能,严重者需要再行手术止血5)术后伤口、残体及相关组织器官可并发感染.6)病变均有不能切除或只能部份切除以及术后残体复发的可能.7)术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重；8)术中术后呼吸困难窒息,需要时行气管切开术；9)术中唇部、口腔粘膜损伤,舌部及牙齿损伤、牙齿脱落10)如病理为恶性需进一步治疗；11)视病情需要,如患者同时需要行鼓膜切开置管,则还有可能呈现术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏；术后中耳感染,听力无明显提高或下降,呈现耳鸣或眩晕；症状改善不理想 ,置管脱落需重新置管；同时可因鼓膜与中耳结构条件约束呈现置管不胜利12)患者本次手术仅做患侧扁桃体,有对侧病变反复发作及增生肥年夜需再次手术之可能.13)患者本次手术仅做扁桃体或腺样体切除,有呼吸阻塞症状无明显改变需再次手术之可能.14)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病,以上这些风险可能会加年夜,或者在术中或术后呈现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡.15)其它意外及难以预料的并发症发生之可能.悬雍垂咽腭成型术知情同意书1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)由疼痛、紧张及把持安慰及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)鼾症患者因长期慢性缺氧,且伴发有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病几率较高,以上这些风险可能会加年夜,或者在术中或术后呈现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡.4)术中情况与术前所预计情况有不同,无法继续手术,为确保病人生命平安,需停止手术.5)术中如遇原手术方案无法进行,可能调整或改变原手术方案、术者.6)鼾症手术术中及术后可能呈现年夜出血、休克.7)术中因切除及损伤部份神经、血管及邻近器官,如腭舌弓,腭咽弓,咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等可致口腔粘膜瘢痕或畸形,招致正常吞咽或正常发声功能受损,或呈现分泌性中耳炎等；8)术中术后口腔粘膜、唇部、舌部及牙齿损伤、牙齿脱落等.9)术后伤口水肿明显,疼痛继续时间较长,原咽干、咽异感症状有可能加重10)术后伤口及相关组织器官并发感染.11)术后效果不理想,打鼾等原有症状可能不缓解,或缓解有限,仍需要辅助减肥或呼吸机等治疗.12)术中术后的治疗中存在着插管困难、呼吸心跳骤停、窒息、死亡等危险,并可能诱发冠心病发作及脑昏迷.由于动脉硬化,术中止血困难,失血多等意外情况.13)术后应送ICU或复苏室监护、观察,应待患者充沛清醒后才予拔管.14)其他意外及难以预料的并发症发生之可能.全喉切除术知情同意书1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)由疼痛、紧张及把持安慰及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后年夜出血可能性,并可因失血性休克、颈内静脉气栓形成等原因招致病员死亡.4)术后伤口及相关组织器官、全身并发感染可能性.5)术中因解剖变异或病变范围及严重粘连等原因招致手术无法进行或肿瘤不能完整切除,需终止手术或变更术式.6)手术诱发全身多器官功能衰竭可能性,严重者招致死亡.7)术后气道改道,颈前造口,发音、嗅觉等功能丧失.8)手术需要惯例行气管切开术,可呈现皮下气肿、血肿、纵隔气肿和气胸、血气胸,气管食管瘘等并发症,并有术后气管套管脱出等危险发生之可能.9)术中把持或术后感染损伤周围器官可能性：如甲状腺,甲状旁腺,食管损伤.10)术中损伤或需切除牺牲迷走神经、膈神经、舌下神经、副神经、面神经下颌缘支、颈交感神经、臂丛神经、耳年夜神经等颈部神经可能性,招致内脏功能紊乱、味觉异常、口角歪斜、转颈抬肩等上肢运动障碍、颈部皮肤麻木等.11)术后咽瘘、腮腺漏或乳糜漏、气管食管瘘、皮瓣坏死等可能性,需长期换药或再次手术等进一步处置.12)术后下咽、食管狭窄,吞咽梗阻、困难可能性.13)术后呃逆,远期气管软化,塌陷,气道造口狭窄可能性.14)呼吸道手术可诱发急性肺水肿和肺部并发症,如支气管炎、支气管肺炎或吸入性肺炎等肺部感染,全身衰竭.15)术后复发、局部或全身转移等可能性.16)术后可能需行进一步治疗,如再次手术、放疗、化疗等.部份喉切除术知情同意书1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)由疼痛、紧张及把持安慰及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后年夜出血可能性,并可因失血性休克、颈内静脉气栓形成等原因招致病员死亡.4)术后伤口及相关组织器官、全身并发感染可能性.5)术中因解剖变异或病变范围及严重粘连等原因招致手术无法进行或肿瘤不能完整切除,需终止手术或变更术式如全喉切除术.6)手术诱发全身多器官功能衰竭可能性,严重者招致死亡.7)手术需要惯例行气管切开术,可呈现皮下气肿、血肿、纵隔气肿和气胸、血气胸,气管食管瘘等并发症,并有术后气管套管脱出等危险发生之可能.8)术中把持或术后感染损伤周围器官可能性：如甲状腺,甲状旁腺,食管损伤.9)术中损伤或需切除牺牲迷走神经、膈神经、舌下神经、副神经、面神经下颌缘支、颈交感神经、臂丛神经、耳年夜神经等颈部神经可能性,招致内脏功能紊乱、味觉异常、口角歪斜、转颈抬肩等上肢运动障碍、颈部皮肤麻木等.10)术后咽瘘、腮腺漏或乳糜漏、气管食管瘘、皮瓣坏死等可能性,需长期换药或再次手术等进一步处置.11)术后误吸、进食饮水呛咳可能.12)术后声嘶加重、或因不能拔管招致失声可能性,术后声带粘连可能性.13)术后喉狭窄可能性,不能革除气管套管,需终生带管.14)呼吸道手术可诱发急性肺水肿和肺部并发症,如支气管炎、支气管肺炎或吸入性肺炎等肺部感染,全身衰竭.15)术后复发、局部或全身转移等可能性.16)术后可能需行进一步治疗,如再次手术、放疗、化疗等.17)其他意外及难以预料的并发症发生之可能.颈部良性肿物切除术知情同意书1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)由疼痛、紧张及把持安慰及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后年夜出血可能性,并可因失血性休克、颈内静脉气栓形成等原因招致病员死亡.4)术后伤口及相关组织器官、全身并发感染可能性.5)术中因解剖变异或病变范围及严重粘连等原因招致手术无法进行或肿瘤不能完整切除,需终止手术或变更术式.6)手术诱发全身多器官功能衰竭可能性,严重者招致死亡.7)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、伤口不愈合；8)术中把持或术后感染损伤周围器官可能性：如甲状腺,甲状旁腺,食管损伤.9)术中损伤或需切除牺牲迷走神经、膈神经、舌下神经、副神经、面神经下颌缘支、颈交感神经、臂丛神经、耳年夜神经等颈部神经可能性,招致内脏功能紊乱、味觉异常、口角歪斜、转颈抬肩等上肢运动障碍、颈部皮肤麻木等.10)术后咽瘘、腮腺漏或乳糜漏、气管食管瘘、皮瓣坏死等可能性,需长期换药或再次手术等进一步处置.11)如肿物来源于或侵及周围腺体如腮腺、颌下腺,需视情况行腮腺、颌下腺部份或全部切除,并可能呈现味觉出汗综合征、面瘫、涎腺漏等并发症；12)因术中反射性喉痉挛,或术后血肿形成,招致窒息,呼吸、心跳骤停可能性,需要时需行气管切开术抢救,并有纵隔气肿、气管食管瘘、年夜血管损伤、气胸、拔管困难等并发症；13)病变复发可能性；14)根据病理结果,术后可能需行进一步治疗,如再次手术、放疗、化疗等；15)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病,以上这些风险可能会加年夜,或者在术中或术后呈现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡.16)其它意外及难以预料的并发症发生之可能.支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)由疼痛、紧张及把持安慰及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中及术后年夜出血、休克.4)术后伤口及相关组织器官并发感染.5)病变均有不能切除或只能部份切除以及术后复发的可能.6)术中情况与术前所预计情况有不同,无法继续手术,为确保病人生命平安,需停止手术.7)术中如遇原手术方案无法进行,可能调整或改变原手术方案、术者.8)支撑喉镜手术可能呈现声音质量改善不明显,音色改变,颈椎、舌及粘膜、牙齿及颞颌关节损伤,如有出血,喉水肿及术中反射性喉痉挛,呼吸、心跳骤停等情况需行气管切开.9)嗓音外科手术可呈现喉腔肉芽形成、软骨坏死,声门过年夜而误吸、声音质量欠满意或术后呼吸困难改变不明显等.10)如行双侧声带病变或息肉手术,可呈现声带粘连；11)术后声嘶、咽部不适等不改善、术后复发等发生之可能.12)术后可呈现呛咳.13)术后可能呈现舌体麻木,短时间或长时间不能恢复发声之可能.14)术后病检如为恶性,需进一步治疗；15)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病,以上这些风险可能会加年夜,或者在术中或术后呈现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡.16)其它意外及难以预料的并发症发生之可能.气管切开术知情同意书1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；2)由疼痛、紧张及把持安慰及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外及呼吸骤停等；3)诱发原有疾病恶化；4)术中及术后年夜出血、休克.5)术后伤口感染及肺部感染加重6)术中邻近器官、血管等组织受损.7)术中情况与术前所预计情况有不同,无法继续手术,为确保病人生命平安,需停止手术.8)术中如遇原手术方案无法进行,可能调整或改变原手术方案、术者.9)术后伤口出血及相关组织器官并发感染.10)皮下气肿、纵隔气肿和气胸,严重者可危及生命11)急性肺水肿和肺部并发症,如支气管炎、支气管肺炎或肺炎等12)术后气管食管瘘管形成13)术后拔管困难17)其他并发症：纵隔炎、肺不张、喉返神经瘫痪、气管内溃疡及肉芽组织形成,气栓,气管内脓痂形成阻塞呼吸道等,需要更换套管等.14)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病,以上这些风险可能会加年夜,或者在术中或术后呈现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡.。

耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)

目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (2)鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (3)鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (4)鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (5)常规鼻科手术知情同意书 (6)鼻前庭囊肿切除术 (7)扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (8)悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (9)全喉切除术知情同意书 (10)部分喉切除术知情同意书 (11)颈部良性肿物切除术知情同意书 (12)支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (13)气管切开术知情同意书 (14)中耳炎手术知情同意书 (15)鼓室置管术（穿刺） (16)外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (17)耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (18)耳、鼻部清创 (19)特殊操作 (20)各项活检： (21)鼻骨骨折复位 (22)扁桃体周围脓肿切开术 (23)环杓关节复位术同意书 (24)电子耳蜗手术同意书 (25)平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (26)气管食道异物手术同意书 (27)喉外伤清创 (28)扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (29)腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书 (29)鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。

6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

鼻部手术知情同意书(2023版)

Xxxxx医院鼻部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关鼻部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。

1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险：（1）整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。

（2）受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。

术前设计图仅供参考，不是手术最终效果图。

鼻手术后要严格按医嘱执行，否则有外形不佳，甚至手术失败的风险。

（3）术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本身的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右好转、淡化，但不会完全消失。

个别特殊体质患者有出现严重瘢痕增生、色素改变和瘢痕疙瘩的风险，术后瘢痕不美观且难以变平、淡化。

（4）术后肿胀时间可能较长，一般数周到数月，个别患者可能更长；瘀血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。

（5）鼻部术后可能会有阶段性通气障碍、嗅觉减退、缺失可能；术后并发空鼻综合征可能。

（6）鼻部手术入口常常位于鼻腔，易被污染，有引起感染使手术失败的可能。

患者术前需清洗干净鼻腔，术后需每日清洗切口、保持鼻腔清洁无积垢。

（7）术中如移植软骨，术后远期有软骨增生或吸收可能；术中如有截骨、骨移植，术后远期有骨质增生或吸收可能，术中如有真皮组织移植，术后远期可能有软组织增生或吸收、瘢痕粘连等可能。

（8）植入人工组织代用品和植入性医用材料(包括缝线）有发生过敏、排异反应、感染、引起骨吸收和损坏等风险，术后需定期复诊。

若发现异常反应（如红肿、疼痛、渗液、植入物外露等）务必及时就医，将植入物取出，以免产生严重后果。

过敏、排异反应是就医者个体体质所致，术前无法检测，之前所有费用将不予退回；如发生上述不良反应，所产生后续治疗费用由患者自理，就医者须事先对此充分理解。

内窥镜知情同意书

XXX医院消化道电子内窥镜
检查、治疗知情赞成书
姓名性别年龄科室床号住院号
诊断
拟行检查名称：□ 电子胃镜□ 电子结肠镜治疗名称：
一、检查、治疗目的：□ 明确诊断□ 镜下治疗
二、长远服用抗凝药物：□ 是□ 否
三、因病人个体差异及某些不可以展望的因素，在接受检查/ 治疗时可能出现以下并发症及风险：（一）电子胃镜
1.药物过敏（局麻药）、下领关节脱位、恶心、咽部伤害、咽喉部感染或脓肿、胸骨后难过、
食管责门撕破、吸入性肺等，为明确诊断，必要时需色素染色（碘染、美兰等）；
2.出血、穿孔、感染、发热、休克；
3.心、肺、脑血管不测，造成呼吸、心跳骤停；
4.扩大后再狭窄、支架拥堵、支架零散；
5.由于患者解剖异常或某些疾病以致插管失败；
6.其他：
（二）电子结肠镜
1.出血、穿孔、感染、发热、休克；
2.腹膜后气肿、结肠浆膜伤害及浆膜炎；
3.心、肺、脑血管不测，造成呼吸、心跳骤停；
4.由于患者解剖异常或某些疾病以致插管失败；
5.其他：
四、出现上述并发症的治疗及对策：
上述并发症一旦发生后，我们会马上采用相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征采家属的建议需重要急输血、深静脉置管、心外按压、电子除颤等抢救生命的紧急措施，希望获取家属的赞成和理解。

五、必要时检查、治疗后患者或家属应履行交费手续：□是□否
六、我已认真阅读和（或）理解了本知情赞成书，对该项检查 / 治疗的不测及可能出现的并发症有了全面认识，我赞成接受检查及治疗。

患者签字：或被委托人签字：被委托人与患者关系：
医师签字：签字日期：年月日。

耳鼻喉科手术同意书

17)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
18)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。ﻬ
鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书
1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；
耳鼻喉科手术同意书.
———————————————————————————————— 作者:
———————————————————————————————— 日期:
ﻩ
鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书ﻩ3
鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书ﻩ4
鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书ﻩ5
鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书(血管瘤可共用）6
5)术中因解剖变异或病变范围及严重粘连等原因导致手术无法进行或肿瘤不能完整切除,需终止手术或变更术式
6)手术可能需切除或损伤颅底,导致颅内并发症如脑脊液鼻漏并导致颅内感染需进一步治疗
7)手术可能需切除或损伤眼眶骨壁,导致眶内并发症如术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿,视神经受损、眼肌受损、眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明等
8)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合,瘘管及窦道形成;
9)手术可能需切除眼球，导致眼球缺损、毁容、失明。
10)手术可能需切除或损伤部分硬腭或牙齿，导致术后开放性鼻、发音不清、进食反呛入鼻腔、牙齿缺损等情况。
11)手术可能需切除部分鼻中隔，导致术后鼻中隔穿孔或缺失。
12)术后嗅觉障碍；牙齿、面部麻木；面部瘢痕或畸形；鼻腔干燥、结痂、多脓涕;鼻腔粘连;鼻中隔血肿、脓肿,鼻梁塌陷；前鼻孔狭窄等并发症。
常规鼻科手术知情同意书7
鼻前庭囊肿切除术ﻩ８

鼻部手术知情同意书

XXX医院鼻部手术知情同意书姓名：性别：-- 年龄：病区：-- 床号：住院号：术前诊断：拟行手术名称：患者因疾病，需行手术治疗，本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已充分向患者（患者近亲家属、代理人）交代并说明，一旦发生说述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意，请书面表明意愿并签字。

（具体谈话内容见背面）谈话医师签名：2017年--月日本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，在贵院治疗。

经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗，且承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。

医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。

（签署意见）患者（代理人）签名：患者近亲家属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需治疗。

经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

（签署意见）患者（代理人）签名：患者近亲家属签名：与患者的关系：年月日时分手术谈话内容鼻部手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：1.麻醉意外，麻醉药过敏，呼吸心跳骤停；2.术后感染；3.术中、术后大出血，出血性休克危及生命；4.术后复发；5.术后症状无明显改善；6.术后溢泪；7.术后病检肿瘤性疾病，需进一步治疗；8.术后鼻腔粘连；9.因患者解剖变异所致不可预测损伤；10.鼻中隔穿孔；11.脑脊液鼻漏，颅内感染；12.外鼻塌陷或畸形；13.术后嗅觉减退或丧失；14.鼻中隔血肿或脓肿；15.鼻腔通气过度，或继发萎缩性鼻炎；16.颊部血肿；17.唇龈切口瘘孔；18.牙齿、面部麻木；19.眼眶瘀血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降甚至失明；20.面部瘢痕或畸形；21.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

鼻内镜术操作知情同意书

上饶市人民医院鼻内窥镜操作知情同意书患者姓名：性别：年龄：病区：住院号：床号：初步诊断：拟行手术名称：医生告知我该手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

●我理解任何手术麻醉都存在风险。

●我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

●我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1：手术在局麻或全麻下进行，个别病人存在麻醉药不能耐受甚至过敏，表现为患者接触麻醉药后突然心跳加快，呼吸急速、短促、胸闷、心慌，严重者表现为休克（呼吸、心跳骤停）等，我们会立即采取应对措施，在不改善甚至加重的情况下我们会立即转往上级医院急救中心，这个过程我们可能来不及通知家属或其法定代理人。

2：手术后因鼻腔填塞，短期内存在反应性头部、眼睛胀痛等不适；术后鼻腔填塞2~3天，期间鼻口有陈旧性血样涕或经咽喉吐出淡红血性分泌物，这是手术中羁留在鼻腔内的血液慢慢渗出，属于正常情况；3：由于长期阻塞和慢性鼻窦炎的长期侵蚀，鼻腔黏膜的功能在术后恢复缓慢，一段时间内仍然表现为鼻涕多，似乎慢性鼻窦炎的症状并未改善，需要患者根据医生安排的复诊时间来进行检查、鼻腔清洗。

4：手术后由于鼻腔粘膜的肿胀，鼻腔粘膜可能产生粘连。

要求定期复诊处理。

5：鼻腔血供非常丰富，术中可能出血偏多，我们会根据病变范围要求分次手术，即一次手术先做一侧，一周后进行另一侧；6：感染性手术，如出现难以控制的感染，我们会根据病情及时调整抗生素；7：嗅裂由于长期阻塞，嗅细胞有不同程度的萎缩，手术中将开放嗅区，手术本身对嗅觉功能没有直接影响。

手术后嗅觉不一定改善；8：由于鼻腔解剖结构复杂，解剖变异常见，筛窦外侧壁与眼眶之间仅存纸样板分隔，有时手术过程中切取息肉等病变组织时存在不可避免的损伤，会导致熊猫样眼眶淤血，仅仅是熊猫样眼眶淤血会自行吸收，无须特殊处理，另一情况是与纸样板紧贴的支配眼球运动的内直肌可能损伤而导致复视，该并发症也能够自行恢复，但比较慢；9：手术过后，患者的中鼻道区域大片骨质裸露，在恢复过程中，鼻腔黏膜会慢慢移行性生长逐渐将骨质覆盖，在此过程中，少数患者在中鼻道区域产生水泡样物，须及时就诊清理，如长时间不处理任其自由生长，水泡会渐渐的纤维化而导致息肉的复发；10：由于鼻息肉的长期阻塞和慢性鼻窦炎的长期侵蚀，鼻黏膜功能在术后恢复缓慢，甚至不恢复，表现为鼻涕很多，难以擤出，似乎慢性鼻窦炎的症状并未改善，这就需要患者按医生的复诊时间来进行鼻腔清洗。

内镜检查或介入治疗知情同意书

内镜检查或介入治疗知情同意书
患者性别年龄民族身份证号码
科别床号住院号
临床诊断
拟行内镜检查术名称
本病例严重情况或特殊问题
本项诊疗检查是一种□创伤性/□无创伤的诊疗手段，一般来说该项检查操作是安全的，但由于操作具有一定的风险性，在诊疗检查操作中和其后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：
□1、恶心、咽喉损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛等；
□2、心、肺、脑血管意外造成呼吸、心跳骤停；
□3、出血、穿孔（食管、胃肠）、感染、休克；
□4、注射性胰腺炎、化脓性胆管炎等；
□5、麻醉（药物）意外、碘过敏、ERCP插管不成功；
□6、扩张后再狭窄、食管贲门撕裂；
□7、腹膜后气肿、结肠浆膜及其他肠系膜撕裂、造瘘管漏、造瘘管滑脱、吸入性肺炎等；
□8、需同时做病理活检的少数病人，可能发生活检后出血，但大多数能自行止血；严重时，需手术止血或行脏器部分切除、全部切除。

如果出现呕血、黑便、须立即到医院复诊检查；
□9、小儿肠镜检查需全身麻醉者，可能出现麻醉意外，严重者甚至危及生命安全；□10、其他：。

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定□同意/□不同意做此次诊疗检查/手术。

我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者/监护人/委托代理人签名：
主治医师签名：科主任、上级医师签名：
时间：年月日时分
见证人：本人见证了患方自愿签署本文书。

见证人的签名、联系方式或有效证件号码：
日期：年月日时分。

耳鼻咽喉科33个手术患者知情同意告知单

耳鼻咽喉科33个手术患者知情同意告知单.doc医院鼻中隔偏曲矫正术前患方知情同意书姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄:入院时间: 年月日术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式:手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症:1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、术中有出血多、术后有出血、血肿或感染的可能。

必要时作输血等进一步处理。

3、鼻中隔矫正术有鼻中隔穿孔的可能，有引起鼻腔粘连的可能。

4、鼻中隔高位偏曲手术有引起塌鼻的可能。

5、鼻中隔矫正手术后嗅觉不一定能改善，单纯的鼻中隔矫正术有可能通气改善不明显。

6、其他罕见的意外并发症。

有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。

患者签名日期:___________家属签名:______________________ 与患者关系:___________ 日期:___________谈话医师:日期: 年月日医院慢性肥厚性鼻炎、下鼻甲部分切除术前患方知情同意书姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄:入院时间: 年月日术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式:手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症:1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、术中有出血多、术后有出血或感染的可能。

3、下鼻甲手术后有鼻腔干燥的可能。

耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)

目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (2)鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (3)鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (4)鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (5)常规鼻科手术知情同意书 (6)鼻前庭囊肿切除术 (7)扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (8)悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (9)全喉切除术知情同意书 (10)部分喉切除术知情同意书 (11)颈部良性肿物切除术知情同意书 (12)支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (13)气管切开术知情同意书 (14)中耳炎手术知情同意书 (15)鼓室置管术（穿刺） (16)外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (17)耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (18)耳、鼻部清创 (19)特殊操作 (20)各项活检： (21)鼻骨骨折复位 (22)扁桃体周围脓肿切开术 (23)环杓关节复位术同意书 (24)电子耳蜗手术同意书 (25)平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (26)气管食道异物手术同意书 (27)喉外伤清创 (28)扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (29)腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书 (29)鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。

6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

鼻内窥镜检查知情同意书

XX医院特殊操作/治疗知情同意书鼻咽内镜/纤维内镜检查1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关鼻咽内镜/纤维内镜检查的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行的鼻咽内镜/纤维内镜检查相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次鼻咽内镜/纤维内镜检查有关的任何疑问，决定是否同意进行鼻咽内镜/纤维内镜检查。

3由于已知或未知的原因，任何鼻咽内镜/纤维内镜检查都有可能出现/存在以下所列并发症/风险。

因此，医生不能对鼻咽内镜/纤维内镜检查的结果作出任何的保证。

您有权知道鼻咽内镜/纤维内镜检查的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行鼻咽内镜/纤维内镜检查。

在鼻咽内镜/纤维内镜检查实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

4拟施行的检查/手术方案：5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 鼻咽内镜/纤维内镜检查的性质、目的、预期的效果及大致费用：主要用于：明确诊断，取活组织做病理检查，评估病情等。

5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：鼻咽内镜/纤维内镜检查可能出现下列情况：a 诱发心绞痛、心律紊乱、心肌梗死、心跳骤停和呼吸骤停等。

b 麻醉药物过敏，甚至休克、死亡等意外。

c 鼻、咽、喉部出血、疼痛d 其它目前尚不能预见的情况。

5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于鼻咽内镜/纤维内镜检查/手术过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。

1)询问药物过敏史、心血管病史、血液病史等。

2)操作细致、轻柔。

3)如有不适，及时随访。

5.4 可供选择的其它检查方法：目前尚无可以替代本检查的检查方法。

6 担任您本次检查/手术的医生：助手：7您签字后表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织进行必要的医学处置。

8 您签字后表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您身份的照片（有可能将其发表）作为医疗和教学之用。

内窥镜检查同意书

**县人民医院内窥镜检查知情同意书患者性别年龄民族科别中医科身份证号码临床诊断：拟行内窥镜检查术名称：本病例严重情况或特殊问题：本项诊疗检查是一种□创伤性/□无创伤的诊疗手段，一般来说该项检查操作是安全的，但由于操作具有一定的风险性。

在诊疗查操作中和其后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：□1.恶心、咽喉损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛等；□2.心、肺、脑血管意外造成呼吸、心跳骤停；□3.出血、穿孔（食管、胃肠）、感染、休克；□4.注射性胰腺炎、化脓性胆管炎等；□5.麻醉（药物）意外、碘过敏、ERCP插管不成功；□6.扩张后再狭窄、食管贲门撕裂；□7.腹膜后气肿、结肠浆膜及其它肠系膜撕裂、造瘘管漏、造瘘管滑脱、吸入性肺炎等；□8.需同时做病理活检的少数病人，可能发生活检后出血，但大多数能自行止血；严重时，需手术止血或行脏器部切除、全部切除。

如果出现呕血、黑便、须立即到医院复诊检查；□9.小儿肠镜检查需全身麻醉者，可能出现麻醉意外，严重者甚至危及生命安全；□10.其它：我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定□同意，□不同意做此项诊疗检查/手术。

我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者/法定监护人/委托代理人/签名（需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分科主任（上级医师）签名：日期：年月日时分见证人：本人见证了该患者方自愿签署文书。

见证人签名、联系方式和身份证复印件年月日时分。