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医院申请书

篇一：一级医院申请书

附件1：

一级医院申请书

医疗机构名称：

二零一二年

一级医院评审申请书

一、医院名称：二、医院等级：初次评定时间：复审时间：三、医院机构执业许可证号：四、医院执业地址邮编：

电话：电传：E-mail：五、院长姓名：电话：电传：E-mail：六、业务副院长姓名：电话：电传：E-mail：七、医教科（组）长姓名：电话：电传：E-mail：八、护士（组）长姓名：电话：电传：E-mail：九、急诊科（室）主任姓名：电话：电传：E-mail：十、外科主任姓名：电话：电传：E-mail：十一、内科主任姓名：电话：电传：E-mail：十二、自我评审负责人姓名：电话：电传：E-mail：十三、上年度日最高急诊人次：（在月日）人次十四、上年度日最高住院人次：（在月日）人次十五、上年度日最高门诊人次：（在月日）人次

填表人声明：

按照一级医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供

实地复查与考核，特申请医院评审。

院长（签名）：日期：

附表：20XX年度医院运营基本数据表

a、床位设置与人员配置基本情况表

一、评审资料

上周期评审时间：首次评审时间：医院评定等级：二、床位设置

编制床位张，可开放床位张

1、普通床位张，

2、急诊留观床位张三、人员配置

（一）员工总数名，床位与员工比例：1：。

1、在册职工名，

2、退休返聘职工名，

3、外聘卫技人员名

4、聘用制护士名，

5、聘用制工人名（二）卫生技术人员名，占总人数% 1、医师名，（未转正及未取得执业许可名）2、护理人员名，（未转正及未取得执业许可名）

3、医技人员：（1）检验名（2）放射名（3）药剂名（4）医技名（三）其他专业技术人员名，名，名（四）管理人员名

其中：业务管理名，行政管理名，党、工、团人员名（五）工勤人员名（社会化服务：否□，是□，全部□，部分□）四、卫生技术人员梯队结构

填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名：科主任签名：填表人签名：日期：

B、医院运行基本数据表

一、基本情况

（一）开放床位数张，设臵临床科室个，医技科室个（二）员工总数名（卫技人员名，其中医生名，护理人员名）二、工作量

（一）门诊人次，急诊人次，门诊手术人次（二）入院人次，出院人次，住院手术人次三、经营运行状况

（一）总收入万元（其中药费收入万元，财政补贴万元）（二）总支出万元（其中人员经费万元）

其中：（1）住院收入万元（其中住院药费收入万元），每床日费用元/床日，其中药费元

（2）门急诊收入万元（其中门急诊药费收入万元），每门诊人次费用元/人次，其中药费元四、工作情况

（一）门诊三次确诊率%（二）住院七日确诊率%（三）医院感染率%（四）无菌切口甲级愈合率%（五）无菌切口感染率%（六）治愈好转率%

（七）死亡率%（八）急诊危重病人抢救成功率%（九）病房危重病人抢救成功率%（十）出入院诊断符合率%（十一）住院病历甲级率（自查）%（十二）受理医疗投诉件（十三）市级以上科研立题项（十四）获市级以上科技成果项（十五）人才培养投入经费万元填表人声明：

以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。

上级负责人签名：科主任签名：填表人签名：日期：

c、医院评审考核主要业绩指标表

注释：

1、评审资料为上一年度资料；

2、基本指标是对医院绩效进行初步判定；

3、流动比率=流动资产/流动负债填表人声明：