三级综合医院评审细则讲义PPT课件
合集下载
三级综合医院评审标准培训课件
注：湖北省《标准》4.5.12.2（专评病历，其它单项另有规 定）：甲级≥90％；1份丙级扣15分；甲级每下降5％扣1分。
学习目录：按住院病人病案排列顺序 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
1、特护、一级护理病人的护理记录（按页码倒排， 转二、三级护理后放在25的位置）
（3）书写时注意： 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 ★①日期写法：如4月16日，写成16／4； ★②时间实行24h制写法：如下午3时5分，写成15：05； ③每项内容开头不空格，各行对齐； ④两种以上药物组成一项医嘱时，每种药物写一行； ⑤上述药物若停用其中一种时，要全部停止此组医嘱，
18、麻醉记录；
19、手护理记录单；
20、告病危
21、会诊单；
22、病检报告单； 23、特检报告单；
24、常规检验报告单；
25、二、三级护理病人的护理记录（按页码顺排）
26、病历封面、住院病案首页、出院记录
27、住院证
28、门诊（病历）资料
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
护士整理，归放到住院病历的第25位置）
二、患者体温单（按页码倒排）及其住院信息 P105 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
1、体温单内容及整理由护理部统一规定、绘制； 2、护师按时完成书写。 3、患者的信息资料，由当班护士根据入院证提供的信
息最先确认：开“入院证”的医生是首诊医生（负责制） （1）患者姓名（注意同音的不同字）； （2）证件核对（除无身份证号，凡住院患者应如实填写） （3）性别、年龄（指实足年龄）入院日期、时间、病案号。 （4）工作单位、家庭住址、联系人、电话号码（为随
学习目录：按住院病人病案排列顺序 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
1、特护、一级护理病人的护理记录（按页码倒排， 转二、三级护理后放在25的位置）
（3）书写时注意： 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 ★①日期写法：如4月16日，写成16／4； ★②时间实行24h制写法：如下午3时5分，写成15：05； ③每项内容开头不空格，各行对齐； ④两种以上药物组成一项医嘱时，每种药物写一行； ⑤上述药物若停用其中一种时，要全部停止此组医嘱，
18、麻醉记录；
19、手护理记录单；
20、告病危
21、会诊单；
22、病检报告单； 23、特检报告单；
24、常规检验报告单；
25、二、三级护理病人的护理记录（按页码顺排）
26、病历封面、住院病案首页、出院记录
27、住院证
28、门诊（病历）资料
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
护士整理，归放到住院病历的第25位置）
二、患者体温单（按页码倒排）及其住院信息 P105 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
1、体温单内容及整理由护理部统一规定、绘制； 2、护师按时完成书写。 3、患者的信息资料，由当班护士根据入院证提供的信
息最先确认：开“入院证”的医生是首诊医生（负责制） （1）患者姓名（注意同音的不同字）； （2）证件核对（除无身份证号，凡住院患者应如实填写） （3）性别、年龄（指实足年龄）入院日期、时间、病案号。 （4）工作单位、家庭住址、联系人、电话号码（为随
最新三级综合医院评审标准解读ppt课件
三级综合医院评审标准解读
提纲
一 医院评审关注点 二 医疗质量管理要点解读
2
《医院评审暂行办法》
医院评审周期：为4年
医院评审结论分为：
甲等、乙等、不合格
7
《医院评审暂行办法》 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医 院进行的检查和抽查，分值应当不低于下次周期性评审总 分的30%。 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的 综合评审
的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。 6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的
衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。
14
15
病区
访谈人员：
评价要点：
患者和家属、 医师、护士
患者身份识别，患者评估，宣 教，医疗安全，三级查房，病 历质量，医嘱，交接班，抗生 素应用，疼痛评估，应急管理
重点
病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
药剂科
访查方法
现场查看 人员访谈
重点
处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
心导管室
重点
高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护
医疗信息统计 评价
•各年度出院患者 病案首页等诊疗信 息； •医院运行、患者 安全、医疗质量及 合理用药等监测指 标； •利用疾病诊断相 关分组（DRGs） 等方法评价医院绩 效；
现场评价
社会评价
•依据《评审标准》 实地查看医院运行 情况；
提纲
一 医院评审关注点 二 医疗质量管理要点解读
2
《医院评审暂行办法》
医院评审周期：为4年
医院评审结论分为：
甲等、乙等、不合格
7
《医院评审暂行办法》 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医 院进行的检查和抽查，分值应当不低于下次周期性评审总 分的30%。 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的 综合评审
的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。 6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的
衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。
14
15
病区
访谈人员：
评价要点：
患者和家属、 医师、护士
患者身份识别，患者评估，宣 教，医疗安全，三级查房，病 历质量，医嘱，交接班，抗生 素应用，疼痛评估，应急管理
重点
病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
药剂科
访查方法
现场查看 人员访谈
重点
处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
心导管室
重点
高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护
医疗信息统计 评价
•各年度出院患者 病案首页等诊疗信 息； •医院运行、患者 安全、医疗质量及 合理用药等监测指 标； •利用疾病诊断相 关分组（DRGs） 等方法评价医院绩 效；
现场评价
社会评价
•依据《评审标准》 实地查看医院运行 情况；
三级综合医院评审细则 36页PPT【36页】
第五章 护理管理与质量持续改进
5 30 53 2
第六章 医院管理 合计
11 60 107 6 67 342 636 48
7/22/2024
评审表述方式
• （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方 式。
• Ａ-优秀 • Ｂ-良好 • Ｃ-合格 • Ｄ-不合格 • Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能
2、合理配置、护士 能级与护理级别相适 应、人力库
福利待遇 职业防护制度
5、职继续教育 专科护理培训
Text
3、根据病人特点、 护理级别、床位使用率 合理配置护士
4、绩效考核制度
7/22/2024
特殊护理单元质量管理与检测
1
新生儿 病室
2
手术室
3
消毒供 应室
7/22/2024
患者安全
身份识别
腕带
• 2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工 作，2011年3月北京地区18家三级医院试点 使用.
• 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了 【关于印发《三级综合医院评审标准2011 年版》的通知（卫医管发〔2011〕33号
7/22/2024
特点
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进
群号：186782786 各层级护士工作标准及职责
7/22/2024
Thank You!
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
三级综合医院评审细则 ppt课件
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
三级综合医院评审标准实施细则讲解解读PPT
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
质量安全管理与持续改进
质量纵向评价
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理
与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
二十六、其他特殊诊疗管理与持 续改进
评价控制组织检查评价结果及整改情况； 5、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
① 各年度出院患者病案首页等诊疗信息； ② 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； ③ 利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； ④ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目
标准条款的性质结果
Ａ 优秀
Ｂ 良好
完全达到 一般水平以上
Ｃ 合格
一般水平
Ｄ 不合格
一般水平以下
有持续改进 且有成效
ＰＤＣＡ
有监管 有结果
ＰＤＣ
有机制 仅有制度或规章或 且能有效执行 流程，未执行
ＰＤ
仅Ｐ或全无
等次
基本标准
其中：核心标准
C级 B级 A级 C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
患者满意度调查结果； ③ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
三、不定期重点检查
《医院评审暂行办法》
第六条 ┅ ┅ 不定期重点检查是指卫生行政部 门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第三十三条 评审周期内，卫生行政部门应当 组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期 重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分 的30%。
三级综合医院评审相关法规与标准解读ppt课件
• 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生 工作重点、医院管理实际，结合本地特点， 遵循“内容只增不减，标准只升不降”的 原则，适当调整标准并报卫生部备案。 • 医疗机构评审包括周期性评审和不定期重 点评价。
• 评审周期： ＊医院评审周期为4年。 ＊新建医疗机构取得《医疗机构执业许可 证》，执业满3年方可首次申请评审。 ＊医院设置级别发生变更的，应当在变更 执业满3年方可按照改变后级别首次申请首 次评审。
• 评审结论： • 评审结论分为甲等、乙等、不合格。 对评审结论“不合格”医院，给予3-6月整 改期。再次评审结论为乙等或不合格。 • 在整改期满后未在规定的时间内提出再次 评审申请的，卫生行政部门应当直接判定 再次评审结论为不合格。 • 再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑 适当调低医院级别。
评审权限与评审组织
• 评审专家应由卫生行政、行业学（协）会、 医疗机构等方面的专家和群众代表等组成。
医院评审程序
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检 查。 周期性评审是指政府主管部在评审期 满时对医院进行的综合评审。不定期重点 检查是指卫生行政部在评审周期内适时对 医院进行的检查和抽查。
• 卫生行政部应当组织对医院的管理、专科 技术水平等进行不定期重点评价，分值应 当不低于下次周期性评审总分的30%。
三级综合医院评审 相关法规和标准解读
安徽医科大学第二附属医院 都鹏飞
• 为深化医药卫生体制改革，积极推进公立 医院改革，进一步做好医院评审工作，根 据《医疗机构管理条例》的有关规定，卫 生部组织专家制订了《医院评审暂行办 法》，于2011年9月21日以卫医管发〔2011〕 75号印发。随后陆续颁布了一系列二级、 三级综合医院和专科医院评审标准，启动 了我国第二轮医院评审工作。
三级综合医院评审标准实施细则解读培训课件
（一）、条 款 分 布
名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
合计
节
条款
6
31 33
8
33 38
10
25
26
27 163 379
5
30 53
11
60 107
67 342 636
核心条款★ 4 5 4 27 2 6
1
认真学习、理解、掌握标准及分工
• 在认真学习、理解、掌握标准的基础上，对标准条目进行任务分解，明确 牵头部门，责任到人（根据每个人的工作能力、特点）
3．6．2．1 有“危急值 ” 报告制度 与流程 。
4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
指南、专业有关知识…… 4）方式：提问、模拟、现场操作等
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
（三）、检查方式方法
评审专家关注点：
•涉及评审方法中要求“随机抽查、测试、询问、了解”情况的，由各小组 自行掌握询问的人数、对象、应答情况的判断等，并做好详细记录。 •实行追踪检查方法为主，抓住一个细节，连续追问、追查，一环紧扣一环， 从中发现问题，了解管理情况。 •“重点/核心标准”有★标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。— —高度关注 •有没有、做没做、怎么样——实际把握
2 梳理科室准备内容，保证核心条款
4.3.5.1 实行高风 险技术操 作的卫生 技术人员 授权制度 。（★）
名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
合计
节
条款
6
31 33
8
33 38
10
25
26
27 163 379
5
30 53
11
60 107
67 342 636
核心条款★ 4 5 4 27 2 6
1
认真学习、理解、掌握标准及分工
• 在认真学习、理解、掌握标准的基础上，对标准条目进行任务分解，明确 牵头部门，责任到人（根据每个人的工作能力、特点）
3．6．2．1 有“危急值 ” 报告制度 与流程 。
4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
指南、专业有关知识…… 4）方式：提问、模拟、现场操作等
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
（三）、检查方式方法
评审专家关注点：
•涉及评审方法中要求“随机抽查、测试、询问、了解”情况的，由各小组 自行掌握询问的人数、对象、应答情况的判断等，并做好详细记录。 •实行追踪检查方法为主，抓住一个细节，连续追问、追查，一环紧扣一环， 从中发现问题，了解管理情况。 •“重点/核心标准”有★标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。— —高度关注 •有没有、做没做、怎么样——实际把握
2 梳理科室准备内容，保证核心条款
4.3.5.1 实行高风 险技术操 作的卫生 技术人员 授权制度 。（★）
三级综合医院评审标准培训ppt课件
1床
1 3 4
组长
30床
10
1护士
15
1护士
18 19
组长
25
1护士
30
1护士
5.1.4
• • • •
实行护理目标管理责任制 岗位职责明确 落实护理常规、操作规程等 有相应的监督与协调机制 文字要看 重要是问 监督协调在工作中如何体现？ 三级护理内容是否上墙
二、护理人力资源管理(共5条)
5.2.1
卫生部医管司
第五章 5 护理管理与质量持续改进标准概述 项30条自我评价 A B C D
必须有依据 规章制度 实施方法 实施效果 似像似不像 就低不就高 否则符合率 多维度多部门多层次符合 例如：领导重视护理工作 必须有依据
卫生部医管司
一、确立护理管理组织体系（共4条）
5.1.1
• 院领导履行对护理工作领导责任 • 对护理工作实施目标管理 • 协调与落实全院各部门对护理工作的
1、医院组织领导 2、临床护理管理 3、临床护理服务
4、支持保障措施
四项十九条
重点
改革护理分工方式
实施以病人为中心
责任制整体护理模式
5.3.3
• • • • •
临床护理人员护理患者 实行责任制 与患者沟通交流 为患者提供连续 全程的基础护理和专业技术服务（★重点） 做到的基本条件— 班子对优质护理服务的认识 改革护理模式 临床护士配比
重点手术安全核查
毒剧麻药管理、应用流程
• 5.5.1.4
•有消毒隔离制度 •各项措施落实到位
5.5.2
• 有消毒供应中心（室） • 护理质量管理与监测的有关规定及措施 • 护理部有监测改进效果的记录
5.5.2.1
三级医院评审标准解读 PPT课件
质量的最高要求是“零缺陷”，安全就是 追求“零缺陷”。它是目标！是理想！
美国质量管理专家J.M.Juran 曾预言，20 世纪将以“生产力的世纪”载入史册， 21世纪是“质量的世纪”。
在新世纪中，质量以其超严的要求为标志。 其超严质量要求就是“零缺陷”。
医疗质量中的缺陷标准？
• 差错率 • 医院感染率 • 无菌手术感染率
关于质量
医院大质量
效率、合理费用、患者满意度
狭义医疗质量
诊断是否正确、全面、及时； 治疗是否有效、及时、彻底； 疗程是长是短； 有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有 的损伤、危害和痛苦。
EQuIP 评审
澳大利亚EQuIP评审模式，包括对服务连续性、 绩效改善、领导与管理、人力资源管理、工作 与环境的安全性和信息管理等方面的评价，其 核心标准是防火安全、感染控制、质量改善项 目和适宜的合格职员，围绕为病人提供不间断 服务的基本原则。
澳大利亚医院评审通过测评工具和可比性资料 使评审占据重要地位，强调了可测量性的服务 质量指标、高效的组织体系和程序化建设的重 要性，保证了高质量卫生服务的同时也建立了 患者服务程序和产出信息趋势的资料库。
13章 1193衡量要素源自于JCI理念与观念安全 质量 持续质量关进
关于安全
什么是安全？
严重后果，危及生命。
什么是质量？
符合规定，满足要求
在2000版的ISO9000国际标准中，质量被
定义为“一组固有特性满足要求的程度”。
关于安全 (1)
安全意识——关注医院、关注全体
火灾 院内感染 后勤保障（食物中毒等） 生命支持系统（供氧、气水、电等） 所有员工的安全意识
《医院评审暂行办法》
《三级综合医院评审标准（2011年版） 》
美国质量管理专家J.M.Juran 曾预言，20 世纪将以“生产力的世纪”载入史册， 21世纪是“质量的世纪”。
在新世纪中，质量以其超严的要求为标志。 其超严质量要求就是“零缺陷”。
医疗质量中的缺陷标准？
• 差错率 • 医院感染率 • 无菌手术感染率
关于质量
医院大质量
效率、合理费用、患者满意度
狭义医疗质量
诊断是否正确、全面、及时； 治疗是否有效、及时、彻底； 疗程是长是短； 有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有 的损伤、危害和痛苦。
EQuIP 评审
澳大利亚EQuIP评审模式，包括对服务连续性、 绩效改善、领导与管理、人力资源管理、工作 与环境的安全性和信息管理等方面的评价，其 核心标准是防火安全、感染控制、质量改善项 目和适宜的合格职员，围绕为病人提供不间断 服务的基本原则。
澳大利亚医院评审通过测评工具和可比性资料 使评审占据重要地位，强调了可测量性的服务 质量指标、高效的组织体系和程序化建设的重 要性，保证了高质量卫生服务的同时也建立了 患者服务程序和产出信息趋势的资料库。
13章 1193衡量要素源自于JCI理念与观念安全 质量 持续质量关进
关于安全
什么是安全？
严重后果，危及生命。
什么是质量？
符合规定，满足要求
在2000版的ISO9000国际标准中，质量被
定义为“一组固有特性满足要求的程度”。
关于安全 (1)
安全意识——关注医院、关注全体
火灾 院内感染 后勤保障（食物中毒等） 生命支持系统（供氧、气水、电等） 所有员工的安全意识
《医院评审暂行办法》
《三级综合医院评审标准（2011年版） 》
三级综合医院评审标准实施细则检验部分课件
标准条款的性质结果
评审结果
十六、临床检验管理与持续改进
? 4．16．1临床检验部门设置、布局、设备 设施符合《医疗机构临床实验室管理办法 》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。
4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并 能提供24 小时急诊检验服务，实施“危急值 报告”制度。
案情况。
? 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
? 1．有新项目实施后的跟踪，听取临床对新 项目设置合理性的意见，改进项目管理。
? 2．有主管部门监管记录。 ? 【Ａ】符合“Ｂ”，并
? 新项目开展符合规范，审批资料完整，为 提高诊疗质量提供支持。
4．16．2 有实验室安全流程，制度及相 应的标准操作流程，遵照实施并记录
目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展 服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条 款。
? 【Ｂ】符合 “Ｃ”，并
? 1．每年都有为临床推出新项目。 ? 2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提
供充分支持。 ? 【Ａ】符合 “Ｂ”，并
? 1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科 室通报细菌耐药情况。
? 2．临床各科对开展急诊检验服务满意度高。
4．16．1．2 实施危急值报告制度。
? 【Ｃ】 ? 1．有危急值报告制度与报告流程。 ? 2．根据临床需要，共同制定危急值报告项
目和范围。 ? 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 ? 检验人员熟悉危急值报告项目和范围。 ? 【Ａ】符合“Ｂ”，并 ? 有完整的危急值报告登记资料。
安全。
? 2．保存完整的各项安全相关活动记录。 ? 【Ａ】符合“Ｂ”，并
? 严格执行安全规程，定期进行安全检查， 定期研究安全管理，保障实验室安全，
解读三甲评审标准及细则 PPT课件
例》的规定，实施护理管理工作。
5．1．3实施护理人员分级管理， 病房实施责任制整体护理工作模式， 落实责任制，明确临床护理内涵及 工作规范，对患者提供全面、全程
的责任制护理措施。
5．1．4实行护理目标管理责任制、 岗位职责明确，落实护理常规、操 作规程等，有相应的监督与协调机 制。
二、护理人力资源管理
5．2．3以临床护理工作量为基础，根据收住 患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理 人力资源实行弹性调配。
有各级护理管理部 门紧急护理人力资 源调配的规定，有 执行的方案。
三、临床护理质量管理与改进
5．3．1根据分级护理的级综合医院评审标准及细则
第五章 护理管理与质量持续改进
护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测
一、确立护理管理组织体系
5．1．1院领导履行对护理工作领 导责任，对护理工作实施目标管理， 协调与落实全院各部门对护理工作 的支持，具体措施落实到位。 5．1．2执行三级（医院-科室-病 区）护理管理组织体系，逐步建立 护理垂直管理体系，按照《护士条
5．2．1 有护理人员管理 规定、实现岗位 管理制度，明确 岗位设置、岗位 职责、岗位技术 能力要求和工作 标准，同工同酬。
5．2．1．1 有护理人员管理规定，对各项护理工作有统 一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和 监督。 5．2．1．2 对各级护理人员资质进行严格审核。 5．2．1．3 有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、 薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有 执行记录。 5．2．1．4 有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福 利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同 酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现 多劳多得，优绩优酬。 5．2．1．5 护理人员能够获得与其从事的护理工作相适 应的卫生防护与医疗保健服务。
三级医院评审标准解读 PPT课件
关于质量
医院大质量
效率、合理费用、患者满意度
狭义医疗质量
诊断是否正确、全面、及时； 治疗是否有效、及时、彻底； 疗程是长是短； 有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有 的损伤、危害和痛苦。
工作质量
关于质量（1） ——质量常态
任何时候一样 任何岗位一样 任何人员一样 检查和不检查一样
形成规律惯性运转 形成制度人人遵守
2005年3月17日正式颁布《医院管理评价指南 （试行）》。
中国医院开展评审情况
中国医院评审的历程 卫生部从1989年11月《关于实施医
院分级管理的通知》、《综合医院分级管 理标准（试行草案）》至1998年8月《关 于医院评审工作的通知》暂停，进行总结 经验，共历时十年。
1989－1998年底全国医院评审统计， 共评审了17708所，其中有三级医院558 所、二级医院3100所。国际上名列第一。
EQuIP 评审
澳大利亚EQuIP评审模式，包括对服务连续性、 绩效改善、领导与管理、人力资源管理、工作 与环境的安全性和信息管理等方面的评价，其 核心标准是防火安全、感染控制、质量改善项 目和适宜的合格职员，围绕为病人提供不间断 服务的基本原则。
澳大利亚医院评审通过测评工具和可比性资料 使评审占据重要地位，强调了可测量性的服务 质量指标、高效的组织体系和程序化建设的重 要性，保证了高质量卫生服务的同时也建立了 患者服务程序和产出信息趋势的资料库。
审工作的通知》 1997.09 《乡（镇）卫生院评审标准》
《综合医院评审标准》 1998.08 《关于医院评审工作的通知》暂停
1989年8月份在北京召开的全国医政工作会 议上，审议通过了医院评审基本标准。1989年11月
29日卫生部发布了卫医字（89）第25号《关于实施医院分级管理的通知》、
三级综合医院评审标准实施细则.ppt
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、专科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、患者的合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
2.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
2.8.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、 易懂的标识。
2.8.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全
2.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施
科室质量管理 质量管理（4.5.7.1；4.5.3.1；4.5.7.3） 管理要求（4.5.7.2；4.5.7.4*；4.5.7.5）
病案书写（4.27.2.2；4.27.2.3；4.27.2.4；4.27.2.5）
3、临床医疗质量管理（诊疗方案管理）
诊疗计划（2）（4.5.1.1B1；4.5.2.2C3） 诊疗方案（2）（4.5.3.2C1：生5.2C3）
3.7.2有患者跌倒、坠床等意外实行报告制度、处理预案与工 作流程
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
3.10.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康 知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 3.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部 位确认、药物使用等。
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队 与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质 量处于本省前列。
二、医院内部管理机制科学规范
1.2.1坚持公立医院公益性，把维持人民群众健康权益放在第 一位
1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师 资与经费落实，做好培训基地建设。
三级综合医院评审标准
南方医科大学珠江医院质量管理科：许大国
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
201合医院评审细则 （2011版）框架与特点
三 护理质量管理与持续改进
11/25/2020
四 患者安全
• 一、医院评审发展历程：
• 第一周期：1989年-1998年 • 构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工
作逐步走向规范化、系统化、标准化； • 政策未能落实到位，未建立医院工作质量
持续改进的长期监管机制； • 卫生部暂停医院评审工作。
11/25/2020
• 全面质量管理、CQI 、PDCA管理 • 探索科学的标准和指标体系 • 借鉴日本、台湾地区评审标准 • 北京地区医院连续9年试点 • 各省市卫生厅局的评价实践 • 卫生部连续5年医院管理年活动 • 国际患者安全目标启动 • 美国单病种过程质量管理指标体系
11/25/2020
护理管理组织体系
30条53款
2条核心条款 特殊
4条 10款
5条
12款
人
护理
力
单元 管理 与 质控
3条 护理质量管理与持续改进
13款
12条 12款
资 源 管
6条 6款
理
护理安全管理
临床护理质量管理与改进
11/25/2020
临床护理管理与持续改进
1、落实分级护理
5、围术期护理常规 7、输血治疗服务
D 不合格
评审方式 表达结果 仅有制度
或规章或 流程
P或全无
C 合格
有制度 且能有 效执行 PD
B 良好 A 优秀
有监管有 有改进措 检查结果 施落实
PDC
PDCA
11/25/2020
第一章至第六章评审结果
C级 项目类别
甲等
≥90%
评审结果 护理项目 48款
B级
≥60% 32款
A级
≥20% 11款
10 25 26 4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27
第五章 护理管理与质量持续改进
5 30 53 2
第六章 医院管理 合计
11 60 107 6 67 342 636 48
11/25/2020
评审表述方式
• （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方 式。
• Ａ-优秀 • Ｂ-良好 • Ｃ-合格 • Ｄ-不合格 • Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能
乙等 ≥80% ≥50% ≥10%
11/25/2020
核心条 款
评审方 式表达
结果
医院等级 C级
甲等医院 ≥100% 护理指标 2款 乙等医院 ≥100%
B级 ≥70% ≥60%
A级 ≥20% ≥10%
11/25/2020
三 护理质量管理与持续改进
11/25/2020
1 确立护理管理组织体系 2 护理人力资源管理 3 临床护理质量管理与改进 4 护理安全管理 5 特殊护理单元质量管理与监测
起点
判定原则
• 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者， 必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，
• 要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良 好”档的要求。
C合格档
B良好档
A优秀档
11/25/2020
意义
持续改进 A B
A档
B档
c
C档
持续改进 落实、考核 基本要求
11/25/2020
• 例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、 适用性。
• 注重内涵管理和过程管理 • 运用PDCA管理工具
11/25/2020
PDCA循环
• P——计划，确定方针和目标，活动计划
• D——执行，实地去做，实现计划内容
• C——检查，总结执行结果，注重效果，找
•
出问题
• A——行动，对总结结果进行处理，未解决
•
的进入下一个循环
11/25/2020
二.
• 临床路径表：小组成员——病人——入 院——出院——此模式——接受治疗
11/25/2020
单病种质量控制
• （ 1）急性心肌梗死； • （2）心力衰竭； • （3）住院病人社区获得性肺炎； • （4）缺血性脑梗死； • （5）髋膝关节置换术； • （6）冠状动脉旁路移植术 • 以病种为管理单元
11/25/2020
任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
11/25/2020
评审结果表达的方式
A
B
C
D
评审结果 表达的方式
优秀
良好
合格
不合格
达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率＜60%
完全达到 一般水平之上 一般水平 一般水平以下
有持续改进措 有监管、检查
施落实
结果
能有效执行
有制度、规章、 流程
11/25/2020
• 【Ｃ】 • 1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护
理常规。 • 【Ｂ】符合“C”，并 • 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与
完善。 • 【Ａ】符合“B”，并 • 1．专科护理落实好。 • 2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常
规补充和完善。
11/25/2020
标准条款性质（对应PDCA）
三级综合医院评审细则 （2011版）框架与特点
11/25/2020
1 第一章 坚持医院公益性
2 第二章 医院服务
3
第三章 患者安全
4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进
11/25/2020
5 第五章 护理管理与质量持续改进 6 第六章 医院管理 7 第七章 日常统计学评价
• 共7章73节378条 • 用于对三级综合医院实地评审，同时作
为医院自我评价与持续改进之用。
• 细则项目分类 • 基本条款 适用于所有的三级医院 • 核心条款 必须做好的条款 • 可选项目 需要审批，不能自行决定
11/25/2020
第一章至第六章各章节的条款分布
章
节
条
款
核 心
第一章 坚持医院公益性
6 31 34 4
第二章 医院服务
8 33 38 5
第三章 患者安全
护理安全管理
6、意外情况 应急预案
11/25/2020
• 2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工 作，2011年3月北京地区18家三级医院试点 使用.
• 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了 【关于印发《三级综合医院评审标准2011 年版》的通知（卫医管发〔2011〕33号
11/25/2020
特点
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进
8、保障常用仪器、 设备和抢救物品使用
11、护理文书书写
2、优质护理 3、整体护理 12、会诊查房讨论
4、危重病人护理常规
11/25/2020
6、规范给药 治疗
9、心理与健 康指导
10、临床路径 与单病种护理
质量控制
• 临床路径：针对某一疾病建立的一些治疗 模式与治疗程序，以循症医学证据和指南 为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。 目的规范医疗行为，减少医疗资源。
三 护理质量管理与持续改进
11/25/2020
四 患者安全
• 一、医院评审发展历程：
• 第一周期：1989年-1998年 • 构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工
作逐步走向规范化、系统化、标准化； • 政策未能落实到位，未建立医院工作质量
持续改进的长期监管机制； • 卫生部暂停医院评审工作。
11/25/2020
• 全面质量管理、CQI 、PDCA管理 • 探索科学的标准和指标体系 • 借鉴日本、台湾地区评审标准 • 北京地区医院连续9年试点 • 各省市卫生厅局的评价实践 • 卫生部连续5年医院管理年活动 • 国际患者安全目标启动 • 美国单病种过程质量管理指标体系
11/25/2020
护理管理组织体系
30条53款
2条核心条款 特殊
4条 10款
5条
12款
人
护理
力
单元 管理 与 质控
3条 护理质量管理与持续改进
13款
12条 12款
资 源 管
6条 6款
理
护理安全管理
临床护理质量管理与改进
11/25/2020
临床护理管理与持续改进
1、落实分级护理
5、围术期护理常规 7、输血治疗服务
D 不合格
评审方式 表达结果 仅有制度
或规章或 流程
P或全无
C 合格
有制度 且能有 效执行 PD
B 良好 A 优秀
有监管有 有改进措 检查结果 施落实
PDC
PDCA
11/25/2020
第一章至第六章评审结果
C级 项目类别
甲等
≥90%
评审结果 护理项目 48款
B级
≥60% 32款
A级
≥20% 11款
10 25 26 4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27
第五章 护理管理与质量持续改进
5 30 53 2
第六章 医院管理 合计
11 60 107 6 67 342 636 48
11/25/2020
评审表述方式
• （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方 式。
• Ａ-优秀 • Ｂ-良好 • Ｃ-合格 • Ｄ-不合格 • Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能
乙等 ≥80% ≥50% ≥10%
11/25/2020
核心条 款
评审方 式表达
结果
医院等级 C级
甲等医院 ≥100% 护理指标 2款 乙等医院 ≥100%
B级 ≥70% ≥60%
A级 ≥20% ≥10%
11/25/2020
三 护理质量管理与持续改进
11/25/2020
1 确立护理管理组织体系 2 护理人力资源管理 3 临床护理质量管理与改进 4 护理安全管理 5 特殊护理单元质量管理与监测
起点
判定原则
• 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者， 必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，
• 要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良 好”档的要求。
C合格档
B良好档
A优秀档
11/25/2020
意义
持续改进 A B
A档
B档
c
C档
持续改进 落实、考核 基本要求
11/25/2020
• 例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、 适用性。
• 注重内涵管理和过程管理 • 运用PDCA管理工具
11/25/2020
PDCA循环
• P——计划，确定方针和目标，活动计划
• D——执行，实地去做，实现计划内容
• C——检查，总结执行结果，注重效果，找
•
出问题
• A——行动，对总结结果进行处理，未解决
•
的进入下一个循环
11/25/2020
二.
• 临床路径表：小组成员——病人——入 院——出院——此模式——接受治疗
11/25/2020
单病种质量控制
• （ 1）急性心肌梗死； • （2）心力衰竭； • （3）住院病人社区获得性肺炎； • （4）缺血性脑梗死； • （5）髋膝关节置换术； • （6）冠状动脉旁路移植术 • 以病种为管理单元
11/25/2020
任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
11/25/2020
评审结果表达的方式
A
B
C
D
评审结果 表达的方式
优秀
良好
合格
不合格
达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率＜60%
完全达到 一般水平之上 一般水平 一般水平以下
有持续改进措 有监管、检查
施落实
结果
能有效执行
有制度、规章、 流程
11/25/2020
• 【Ｃ】 • 1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护
理常规。 • 【Ｂ】符合“C”，并 • 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与
完善。 • 【Ａ】符合“B”，并 • 1．专科护理落实好。 • 2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常
规补充和完善。
11/25/2020
标准条款性质（对应PDCA）
三级综合医院评审细则 （2011版）框架与特点
11/25/2020
1 第一章 坚持医院公益性
2 第二章 医院服务
3
第三章 患者安全
4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进
11/25/2020
5 第五章 护理管理与质量持续改进 6 第六章 医院管理 7 第七章 日常统计学评价
• 共7章73节378条 • 用于对三级综合医院实地评审，同时作
为医院自我评价与持续改进之用。
• 细则项目分类 • 基本条款 适用于所有的三级医院 • 核心条款 必须做好的条款 • 可选项目 需要审批，不能自行决定
11/25/2020
第一章至第六章各章节的条款分布
章
节
条
款
核 心
第一章 坚持医院公益性
6 31 34 4
第二章 医院服务
8 33 38 5
第三章 患者安全
护理安全管理
6、意外情况 应急预案
11/25/2020
• 2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工 作，2011年3月北京地区18家三级医院试点 使用.
• 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了 【关于印发《三级综合医院评审标准2011 年版》的通知（卫医管发〔2011〕33号
11/25/2020
特点
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进
8、保障常用仪器、 设备和抢救物品使用
11、护理文书书写
2、优质护理 3、整体护理 12、会诊查房讨论
4、危重病人护理常规
11/25/2020
6、规范给药 治疗
9、心理与健 康指导
10、临床路径 与单病种护理
质量控制
• 临床路径：针对某一疾病建立的一些治疗 模式与治疗程序，以循症医学证据和指南 为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。 目的规范医疗行为，减少医疗资源。