压疮患者的护理

压疮各期的护理措施
Ⅲ期、Ⅳ期： 清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的
生长 1、对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%
过氧化氢溶液 冲洗，以抑制厌氧菌的生长 。
2、感染的疮面应定期作细菌培养及药物 敏感试验。
3、对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生
压疮各期的护理措施
• 不可分期的阶段
• 特征：失去全层皮肤组织
压疮各期的护理措施
Ⅱ期：表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤 口基地部呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡 小浅坑）。
防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的 小水泡要减少摩擦, 防止破裂,促进水泡自行吸 收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后消毒 局部皮肤,再用无菌敷料包扎。可表面喷洒溃疡粉 +水胶体敷料。
• 临床表现：溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖
• 措施：间断换药
•
外科手术
•
踝部的焦痂是稳定的，可以作为身体自然地屏障
，不应移除
压疮的预防
• 分散压力是首要的选择
压疮的预防
针对产生压疮的最大原因：
§ 分散压力 § 消除剪切力 §减小摩擦力 §防止潮湿
预防压疮的最基本条件 有效的控制住四大因素
压疮的预防
剪切力存在时即使很小的压力，压迫时间短也会 造成皮肤及软组织的缺血性损害！
促成因素
• 感觉受损：可造成机体对伤害性刺激无反应。感 觉受损合并移动度下降是 截瘫患者发生压疮的主要原因。
• 活动受限：指患者自主改变体位的能力受损。活动或移动受限使患者局部受 压时间延长，压疮发生机会增加。
• 营养不良：造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织器官应激代谢的调节能力减 弱。脂肪组织菲薄处受压更易发生血液循环障碍，增加了压疮发生的危险。
形成因素压力
压力为来自于身体自身的体重和附加于身体的力 ，是最重要的致病因素。
当外在压力大于毛细血管压时，毛细血管和淋巴 管内血流减慢，导致氧和营养供应不足，代谢废 物排泄不畅易促使组织变性导致组织缺血坏死。
当皮肤组织承受69的压力持续2h以上时即可发生 不可逆的损伤。
——翻身间隔时间不得大于2小时！
• 其他护理用具、体位、应激情绪、精神压抑、消沉、缺乏 • 自我护理意念等也是压疮发生的危险因素。
压疮分期及护理
可疑深部组织损伤
淤血红润期
Ⅰ期
炎性浸润期
Ⅱ期
浅度溃疡期 深度溃疡期
不可分期阶段
Ⅲ期 Ⅳ期
压疮各期的护理措施
• 可疑深部组织损伤
特征： 局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度较 高或较低。
• 解除压力是预防压疮 的主要原则，又是治 疗压疮的先决条件。
• 最基本、最简单有用 的预防措施还是护理 人员或家属给病人翻 身，或是病人自己定 时变换体位。
压力预防的误区
• 使用气圈预防压疮
• 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血及水肿 同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥 胖者更不宜使用。
• 潮湿：浸渍过度潮湿造成皮肤异常脆弱的状态。浸渍状态下皮肤松软，弹性 和光泽度下降，易受压力、剪切力和摩擦力所伤。过度潮湿或干燥均可促成 压疮的发生，但潮湿皮肤的压疮发生率比干燥皮肤高出5倍。
• 温度：体温每升高1度，组织代谢需氧量增加10％。体温升高引起的高代谢 需求，可大大增加压疮的易感性。
压疮的相关因素
◆人们根深蒂固的认为，只有给予药物才意 味着为病人做了什么，而其它诸如换气、保 暖、清洁卫生等一切，意味着没有给病人护 理。
—南丁·格尔
——手术病人持续压力超过1小时就有发生
压疮的可能！
压疮的形成因素
剪切力
摩擦 力
压 力
压疮发生的危险因素
形成因素
促成因素
压疮
相关因素
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形成因素摩擦力
病人皮肤干皱，床面不平整、床单潮湿而多皱容易产生 摩擦力。
摩擦力的影响： 去除了皮肤外层的保护性角化层； 增加了皮肤对压力的敏感性；
将表皮的浅层细胞从基底层细胞中分离导致 皮肤充血、水肿、变性、出血、炎性细胞聚集及 真皮坏死。
护理评估 护理目标
护理措施
评估
• 易患人群的评估
• 老年人 • 肥胖者 • 水肿病人 • 疼痛病人 • 发热病人 • 石膏固定病人 • 大小便失禁病人 • 神经系统疾病病人
评估
• 危险因素的评估
压疮评估量表
压疮评估时间
入院时 3—7天Βιβλιοθήκη Baidu情况变化时，如手术
压疮评估时间
• 手术对人体是一个很大的应激，使患 者代谢率增高，活动能力下降，加上麻醉 药和镇痛药的使用对感知觉的影响，术后 吸收热，以及伤口渗血渗液，术后的被迫 体位等因素增加了压疮发生的风险，并且 老年人由于皮肤的天然屏障衰退，皮肤变 薄，干燥，弹性下降，供血不足更增加了 压疮的易患风险。因此我们要对术后病人 的进行压疮的二次评估。
临床表现：紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡 措施： 及时去除病因（压力或剪切力）；做好评估，制定有效防护规范
压疮各期的护理措施
Ⅰ期：皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、 超过三十分钟不消退。若指压红斑印移开时，红 斑印不会消退。 定时翻身，解除局部受压 ，改善局部血运，去除 危险因素避免压疮进展，可选用透明贴、减压贴 保护皮肤。
压疮的预防措施
• 健康教育 • 缓解或移除压力源 • 避免出现剪切力 • 减轻皮肤摩擦 • 做好皮肤护理 • 改善机体营养
健康教育
1、护士和家属一起对压疮发生的 可能性做出评估
2、教给家属有关皮肤护理的基本 常识，了解皮肤护理的重要性
3、让病人和家属变被动为主动，积 积极参及自我护理
缓解和解除压力
• 涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平 上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。
• 制定膳食计划步骤 • 计算标准体重：170-105=制定膳食计划举例 • 男65（公斤） • 判断患者体型：实际体重85公斤，比标准体重超30%，属肥胖 • 判断体力劳动程度：会计属轻体力劳动 • 计算每日所需总热量： • 每日应摄入热能标准为20-25千卡/公斤体重 • 全天所需总热量：65*20 -25=1300 -1625千卡 • 根据饮食习惯和嗜好选择并交换食物 • 将饮食安排至各餐次中，制定平衡膳食
压疮患者的护理
2016年11月
压疮的概念
• 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环受 到阻碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需 营养，以致局部组织失去正常功能而形成的 溃烂和组织坏死，又称压力性溃疡。
• 多发于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统 疾病[ （主要为脑血管疾病）、体质虚弱、各 种消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血症 、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生 素、吸烟等更易发生。
减少摩擦力和剪切力
30°
摩擦力预防的误区
• 频繁、过度清洁皮肤； • 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤； • 独自搬动危重患者。 • 对已压红的皮肤进行按摩
皮肤的管理
• 干爽 做好皮肤潮湿的管理 • 体位 侧卧及床头抬高不超过30度 • 翻身及支托 • 减压 • 敷料的应用
预防潮湿的误区
• 使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、坏死。
改善机体营养
1.良好的伤口愈合需要机体良好的营养状况
2.长期的营养不良可以增加伤口的感染，延长伤口 愈合时间
压疮护理的注意事项
• 1.交接病人时切勿忘记评估 • 2.知情同意 • 3.基础疾病的治疗 • 4.护理记录的描述 • 5.没有一种敷料适用于压疮护理的全过程
预防压疮的根本： 改变观念 提高基础护理水平
• 年龄：老年患者心脏血管功能减退，毛细血管弹性减弱，末梢循环功 能减退．局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧。据统计40岁 以上患者的压疮发生率为40岁以下患者的6-7倍。
• 吸烟：烟草中的尼古丁使末梢血管痉挛，局部营养不良，增加了组织 的压疮易感性。
• 激应：临床发现急性损伤患者早期压疮发生率高。应激状态下激素大 量释放。中枢神经系统和神经内分泌传导系统紊乱，伴胰岛索抵抗和 糖脂代谢紊乱，内稳态遭破坏，组织的抗压能力降低。张晓明等112I 比较急性损伤期及非急性损伤期患者的损伤指数、分值及应激程度， 发现应激引起的代谢紊乱和消耗性状态增加了急性损伤期的压疮易感 性。
形成因素摩擦力
病人皮肤干皱，床面不平整、床单潮湿而多皱容易产生 摩擦力。
摩擦力的影响： 去除了皮肤外层的保护性角化层； 增加了皮肤对压力的敏感性；
将表皮的浅层细胞从基底层细胞中分离导致 皮肤充血、水肿、变性、出血、炎性细胞聚集及 真皮坏死。
形成因素剪切力
剪切力是及组织表面平行的外力。由于剪力可以 使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭， 从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最 常发生在患者取半卧位时。