常见胆道疾病概述

II,III,IV 期； 姑息性手术：
胆管癌
1 定义：发生于左、右肝管至胆总管下端的肝外 胆管癌。
• 2 分类
• 2.1 上段胆管癌（肝门胆管癌）：发生于左、 右肝管，左右肝管汇合处或肝总管，50%75%。
• 2.2 中段胆管癌：发生于胆总管，10%-30%。
• 2.3 下段胆管癌：归属于壶腹周围癌，10%20%。
• 继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为 胆固醇结石。
• 肝外胆管结石大多位于胆总管下端。
症状： 三联征（Charcot征），即腹痛、寒战
高热和黄疸。 体征： • 剑突下和右上腹部有深压痛， • 如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张， • 肝区有叩击痛。 • 如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，胆
囊会肿大被触及。
移 V 侵及肝和/或其它脏器
• 临 床 表 现： 早期无特异表现，仅有类似
胆石症，慢性胆囊炎的症状，晚期可出现黄疸， 腹部包块，腹水消瘦等
• 肿瘤标记物： CEA, CA19-9, CA-125可阳性
，但均无特异性
• 影象学检查： B超，CT
• 治疗
单纯胆囊切除术： 仅适用NEVIN I期； 根治性胆囊切除术：实用于Nevin
临床表现
• 体检常发现肝呈不对称肿大 • 肝区有压痛和叩击痛 • PTC检查可显示肝内胆管结石分布情况和
肝内胆管的狭窄或扩张情况
肝内胆管结石的X线特征：
①左、右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。
②左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，狭窄近 端胆管扩张，其中可见结石阴影。
③肝左、右叶的胆管呈不对称性几处孤立的扩 张。
• 以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、 有无感染而各异。
• 在进油腻食物后消化道症状常加剧。
临床表现
胆绞痛 右上腹部压痛，肌紧张 有时可触到肿大胆囊 Murphy征阳性
病史
体征
辅助检查
B型超声检查发现 胆囊内脏结石影时 则可确诊。
胆囊结石的治疗原则是手术切除病变 的胆囊，
对病情危急、一般情况极差而不能耐 受较长时间手术，或术中发现局部解剖关 系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口 术，
• ②胆囊集液：结石长期嵌顿，但未合并感染，胆 汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，分泌的粘液性物 质使积液呈透明。
• ③继发性胆管结石 • ④胆源性胰腺炎 • ⑤胆石性肠梗阻 • ⑥胆囊癌
肝外胆管结石
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概述
• 我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性 和继发性两种。
• 原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结 石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊 内不一定有结石；
3 病因 ①胆管结石； ②原发性硬化性胆管炎；③先天性胆总
管扩张症；④胆道感染。
②致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入 侵胆囊，也有自血循入侵者。
③创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生 于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能
•病理
胆囊管梗阻 ↓
内压升高 ↓
粘膜层充血水肿→急性单纯性胆囊炎 ↓
波及全层，浆膜脓性渗出→化脓性胆囊炎 ↓
血循障碍，组织坏疽→坏疽性胆囊炎 ↓
胆囊穿孔→弥漫性腹膜炎
• 其它治疗：PTCD、经内镜鼻胆管引流
胆囊和胆管穿孔 胆道出血 胆源性细菌性肝脓肿 胆管炎性狭窄
胆囊癌
• 病因 结石，腺瘤样息肉，腺肌性增生，
瓷化胆囊，先天性胆管囊肿等
• 病理 多发在胆囊体部和底部，80%腺
癌，淋巴转移多见。
• Nevin 分期： I 粘膜内原位癌 II 侵犯粘膜和肌层 III 侵犯胆囊壁全层 IV 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转
慢性胆囊炎
胆囊炎症反复发作 胆囊纤维组织增生
↓
胆囊管闭塞 慢性炎细胞浸润
↓
胆囊积水 胆囊萎缩
急性梗阻性 化脓性胆管炎
概述 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系 统的急性炎症，病理基础是胆道梗阻基 础上发生，严重时发展成急性梗阻性化 脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC）或急 性重症型胆管炎 (acute cholangitis of severe type, ACST)。
① 胆总管切开取石加T管引流术：上下端均
通畅，无其他病变
②胆肠Roux-en-Y吻合术：上端通畅，下端有
为变狭窄等梗阻病变
③ Oddi式括约肌成形术：胆总管不扩张，泥
沙样结石、结石残留
④ 经内镜下括约肌切开取石术（EST）：
胆石嵌于Vater壶腹部或是单纯的胆总管下端 良性炎性狭窄
肝内胆管结石
对于无症状的静止胆囊结石，一般认 为可不施行手术切除胆囊。
胆总管探查术： ①有梗阻性黄疸病史 ②手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫。 ③术中胆管造影显示有胆管结石。 ④术中发现胆总管扩张，直径1.0cm以上， ⑤术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆
汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。
• ①Mirizzi综合症：持续性嵌顿和压迫胆囊壶腹， 或胆囊颈较大的结石，引起的肝总管狭窄或胆囊 胆管瘘，导致反复发作的胆囊炎、胆管炎和梗阻 性黄疸，胆囊管与肝总管平行是解剖学基础。
1．肝内胆管 2．肝外胆道
⑴肝管和肝总管 ⑵胆囊 ⑶胆囊管 ⑷胆总管：
胆汁的生成、分泌和 代谢 胆汁由肝细
胞分泌，97%是水， 其他主要成分有胆
汁酸盐、胆固醇、卵 磷脂、胆色素。
胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石
胆囊结石
• 在胆囊结石开始形成时，常无明显症状， 有时仅有轻微的消化道症状。
• （1）以往多有胆道疾病发作史和胆道手 术史；
• （2）Charcot三联征
• （3）休克、中枢神经系统症状，即 Reynolds五联征。
• 非手术治疗：①抗生素；②恢复血容量； ③纠正水、电解质紊乱；④对症治疗。
• 手术治疗：解除梗阻、减压引流、减少并
发症、降低死亡率。手术时机：应在休克和 重要脏器发生不可逆改变之前施行
④肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形。
• 手术治疗 • 溶石 • 排石
胆道感染
• 胆道感染是常见疾病， • 按发病急缓可分为急性和慢性两种， • 按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类； • 胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性
和无结石性胆囊炎。
急性胆囊炎
①胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的， 其 他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫 堵塞等。