DRG下病案首页常见缺陷及质控分析

DRG下病案首页常见缺陷及质控分析

病案首页是整份病历的精华。DRG的所有数据均来自于病案首页，其分组也是建立在病案首页数据之上。随着DRG工作在全国的逐步推行，病案首页质控也成为了各医院的重点工作之一。本文以某三级综合医院2017年上半年的病案首页数据统计为例，分析病案首页质控常见问题及原因，为医院病案首页数据质量改进提供方向。

01资料与方法

1资料来源

对某三甲医院2017年1月—6月出院的1030份参与全省DRG绩效评价的24个重点手术已编目病案指定资深编码员进行首页质量控制。

2质控方法

以各必填项目是否填全、是否按照分类规则正确选择了主要诊断及主要手术操作、所有临床相关的实际情况是否都通过编码进行准确表达，并以第二版的《病案信息学》疾病与手术操作分类章节的内容以及第二版ICD-10第一卷和第三卷、2011修订版ICD-9-CM-3作为评判标准。

02统计结果及缺陷分析

1统计结果

1030份住院病案首页填报存在缺陷的病案共387份，主要缺陷类别为主要诊断及主要手术操作选择错误、不规范诊断、其他诊断及其他手术操作漏写漏编、病理诊断编码错误、入院病情错误，共计318例次。

2缺陷分析

1 主要诊断选择错误

1030份住院病案首页主要诊断选择错误59例，主要诊断选择错误率为5.73%。

错误发生的原因主要为肿瘤病理部位不明确，主要诊断未编至具体部位，如肺中下叶恶性肿瘤，只编至肺恶性肿瘤；有合并编码的未用合并编码做主要诊断；产科主要诊断未优先选择并发症等。

2 不规范诊断

该院病案首页诊断栏的填写采用的方式是由临床医师在ICD疾病分类编码库中选择诊断及编码，如果分类诊断不能准确表达临床诊断，则在附件“说明栏”内补充。

个别编码员由于编目任务繁重，责任心不强，未能仔细阅读说明栏内的内容，直接引用医师的诊断编码，导致不规范诊断的出现，如糖尿病，说明栏内标注“Ⅱ型”，编码员未编至“Ⅱ型糖尿病”。

3 其他诊断漏写漏编

遗漏重要的并发症、合并症。与主要治疗疾病相关的影像学诊断及肿瘤继发部位的诊断是漏写漏编的主要内容，这与临床医师有意规避并发症的填写、受专科知识思维局限诊断不全面，以及认为多数患者出现的异常情况可不诊断有关。

如大手术后的失血性贫血，进行了成分血的输注等；同时，与临床医师及编码员对DRGs分组原则认识不足有关。

Tips

DRGs分组除了关注主要诊断与主要手术外，还关注并发症和合并症，他们被分配到不同DRGs组别或严重组，并影响到时间指数和费用指数。

4 主要手术操作选择错误

医师无主要手术操作的概念，习惯按照时间顺序填写手术操作；对转科患者的首页书写，更多关注本科室疾病及手术操作，选择与本科室疾病诊断作为主要诊断，对应的手术操作作为主要手术操作，忽略了主要手术操作选择只重规则，不考虑出院科别的原则。

5 其他手术操作漏写漏编

1030份住院病案首页中，其他手术操作漏写漏编116例，缺陷率为11.26%，是本研究中缺陷例次及占比最高的部分。主要表现在：（1）医师对规范的手术名称的表达不全，如恶性肿瘤的根治性切除术无明确的切除部提示，编码员在有限的时间内在手术记录单中找寻，难免遗漏；

（2）忽视手术同时进行的其他手术及操作，如粘连松解、淋巴结清扫等；

（3）编码员由于医学知识的欠缺导致对手术方式的理解欠佳、对编码情况的把握不足也是导致漏写漏编的重要原因之一。

6 病理诊断编码错误

主要表现在病案管理系统内的肿瘤形态学编码库滞后于病理科肿瘤形态学诊断编码库，对一些病案管理系统内无法找到的肿瘤形态学编码，编码员不能及时与病理科进行沟通确认，而是采取模糊处理的方式，导致病理诊断编码选择错误。

7 入院病情错误

入院病情错误主要表现在主要疾病诊断方面，对门急诊入院诊断不能确定性质的肿物出院时病理明确的肿瘤诊断、病症入院的诊断出院时明确了病因的诊断、出院时仍不能确诊按肯定诊断编码的诊断，临床医师对入院病情的填写不重视，全部填“1”，而编码员未能正确更正。

03改进措施及建议

1运用现代管理工具提高管理质量

将质量管理工具“PDCA”引入病案首页质量管理中，通过每月病案首页的质量控制，分析并发现首页存在的问题，找出影响首页质量问题的主要原因，针对其提出解决的措施并执行。

检查执行结果是否达到了预定的目标，把好的方面总结起来，制定相应的标准，没有解决或出现新的问题转入下一个PDCA循环去解决，实现病案首页质量的持续改进。

全院数据质控分析

2加强编码质量督查工作

在编码工作中，编码人员应注重环节和终末核查工作，采取组间互查方式，对每份病案进行核查校对，记录缺漏情况，对多次出现的

问题分析原因，加强与当事编码员及临床医师的沟通交流，及时予以纠正和持续改进。

同时，将资深编码员纳入医院病案管理委员会专家名单，参与每月的病案首页督查，环节与终末核查的结果以月报的形式向全院公示并纳入绩效管理。

终末核查结果分析

3提高编码员自身专业素质

由于编码员整体水平参差不齐，人员结构不合理，仍存在依赖首页及计算机编码现象，迫切需要提高编码员自身编码水平。

积极吸纳临床医师进入编码员及首页质控员队伍，可实时指导编码员在编码过程中能较好地将临床知识与编码规则有机结合，对于遇到的解剖及相关疑难等问题也能起到很好的思辨及指导作用。

4畅通临床与病案编码的沟通交流

本着服务临床的理念，对于首页质控中出现的常见问题、疑难问题、重大问题及个别问题等，病案科采取常见问题由首页专科分组质控负责人下临床以PPT形式对口培训；疑难问题及时电话咨询；重大问题上报科主任联系商讨；个别问题一对一解答等多种方式进行解决与持续改进，促进了与临床科室的友好合作关系，为规范编码的院内推行奠定基础。

5严格执行病案首页质量控制机制和流程

临床科室执行出院病历的一级质控，各科室选出一名质控员，负责出院病历的科室质控，对接病案科二级质控发现的问题。病案科资深编码员抽查死亡、疑难、手术等重点病历的诊断及手术操作编码的正确与否，共同完成出院病历的二级质控。

病案管理委员会专家大多数是各临床科室主任或主要技术力量，每月1次的病案首页专项督导检查，即有利于指导编码员对主要诊断选择的理解，又有利于在质控中发现全院首页填报中存在的问题并及