DRG下病案首页常见缺陷及质控分析

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病案首页质量常见问题及改进建议

病案首页质量常见问题及改进建议一、病案首页质量常见问题1、信息漏填或信息不全国家规定的76项必填项目中，经常有漏填的选项。

比如出生地、身份证号码漏填，或者是直接填写不详、不具体、不正确；工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细；电话号码和邮编漏填的情况比较普遍，或者联系方式填写不真实，以至于根据所填信息根本无法联系到本人，这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难；新生儿体重信息未填，离院方式未填、医生未签字等情况；在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切；造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，临床常漏填，使外伤统计信息不准确。

2、信息填写错误影响最大的是主要诊断填写错误。

比如将门诊诊断、入院诊断填写为主要诊断；没有将对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断，反而根据“惯性思维”填了非主要诊断，影响了整个医院的CMI值。

3、存在逻辑错误。

比如住院时间天数，部分医院出院时间没有统一的规定，医院存在几个标准，住院天数与住院/出院时间进行比对，存在逻辑错误；比如，女性患者到医院治疗前列腺等，50岁的患者既然是1990年出生等等。

4、编码错误由于临床医生欠缺国际疾病分类及手术操作分类知识。

按照临床习惯书写诊断，导致选错了主要诊断、主要手术操作编码，特别是中西医综合医院，中医辨证十分复杂，临床医师或者编码员很难彻底掌握编码规则，过分依赖计算机编码词典，很难准确将临床诊断转换为ICD-10疾病代码和中医疾病代码。

二、病案首页质量不高的原因1、制度不健全部分医院领导可对病案首页工作认识不够，对此项工作不太重视，以致医院没有专门病案首页质控人员，无质控小组、更无质控流程和质控规章制度，更别提对病案首页质量进行全院评比。

2、人员不给力临床医生方面，由于工作量大、临床任务重，有重手术诊疗轻病案书写的习惯，并且病案首页录入的主力军是低年资临床医师，病案首页录入在学校未进行专业培训，入院后也无系统了解，仅仅是上级医师的带教，以至于有时没掌握正确的填写规则，在错误的路上越走越远。

病案首页管理的缺陷分析及对策

病案首页管理的缺陷分析及对策摘要】病案首页信息是医院医疗统计信息和医疗质量的重要数据来源，也是评估医院管理质量和临床医务人员业务素质的宝贵资料。

因此，认真分析病案首页填写缺陷发生的原因，并采取相应对策，提高病案首页填写的质量，保证数据的准确性，具有重要的现实意义。

【关键词】病案首页缺陷分析对策病案首页是病案信息的集中体现，是医院医疗统计信息和医疗质量的重要数据来源，其填写质量不仅反映临床医师的工作态度和专业水平，而且也反映了医院服务质量及管理水平的高低[1]，现对我院2010年1-12月住院归档的1578份病案首页进行缺陷分析,对存在的缺陷提出改进对策。

1 存在问题1.1 病人基本情况失实、遗漏1.1.1 出生年、月、日漏填：由于书写病历时只需记录患者的实足年龄，而首页却需要填写患者的出生年月日，因此首页填写的出生日期往往生编乱造，与身份证号码不一致。

1.1.2 地址、电话号码填写不全：农村户口者不按“××市××县××乡××村”填写，城镇户口者有些只填“××市××区”，无街道、住宅小区名称及门牌号码，亦无电话号码，导致患者出院后无法与其联系，影响患者出院后回访，甚至拖欠的医疗费用无法追回，给医院造成直接的经济损失。

1.1.3 职业填写不准确、规范：部分医师不询问患者本人或家属，仅凭观其外表，估计填写，或笼统写为“退休” ，未能真实表明患者的职业。

1.2 疾病诊断填写存在的问题1.2.1病案首页出院诊断名称书写不够规范，出院诊断选择上主次混乱，主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。

[2]1.2.1.1 有的医师在填写出院诊断时，不是按主要、其它顺序填写，而是按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来院治疗的主要疾病，导致主要诊断排序不当。

DRG下病案首页常见缺陷及质控分析

DRG下病案首页常见缺陷及质控分析病案首页是整份病历的精华。

DRG的所有数据均来自于病案首页，其分组也是建立在病案首页数据之上。

随着DRG 工作在全国的逐步推行，病案首页质控也成为了各医院的重点工作之一。

本文以某三级综合医院2017年上半年的病案首页数据统计为例，分析病案首页质控常见问题及原因，为医院病案首页数据质量改进提供方向。

01资料与方法对某三甲医院2017年1月—6月出院的1030份参与全省DRG绩效评价的24个重点手术已编目病案指定资深编码员进行首页质量控制。

2质控方法以各必填项目是否填全、是否按照分类规则正确选择了主要诊断及主要手术操作、所有临床相关的实际情况是否都通过编码进行准确表达，并以第二版的《病案信息学》疾病与手术操作分类章节的内容以及第二版ICD-10第一卷和第三卷、2011修订版ICD-9-CM-3作为评判标准。

02统计结果及缺陷分析1统计结果1030份住院病案首页填报存在缺陷的病案共387份，主要缺陷类别为主要诊断及主要手术操纵选择错误、不规范诊断、其他诊断及其他手术操纵漏写漏编、病理诊断编码错误、入院病情错误，共计318例次。

2缺陷分析1主要诊断选择错误1030份住院病案首页主要诊断选择错误59例，主要诊断选择错误率为5.73%。

错误发生的原因主要为肿瘤病理部位不明确，主要诊断未编至具体部位，如肺中下叶恶性肿瘤，只编至肺恶性肿瘤；有合并编码的未用合并编码做主要诊断；产科主要诊断未优先选择并发症等。

2不规范诊断该院病案首页诊断栏的填写采用的方式是由临床医师在ICD疾病分类编码库中选择诊断及编码，如果分类诊断不能准确表达临床诊断，则在附件“说明栏”内补充。

个别编码员由于编目任务繁重，责任心不强，未能仔细阅读说明栏内的内容，直接引用医师的诊断编码，导致不规范诊断的出现，如糖尿病，说明栏内标注“Ⅱ型”，编码员未编至“Ⅱ型糖尿病”。

3其他诊断漏写漏编遗漏重要的并发症、合并症。

与主要治疗疾病相关的影象学诊断及肿瘤继发部位的诊断是漏写漏编的主要内容，这与临床医师有意规避并发症的填写、受专科常识思惟范围诊断不周全，以及认为多数患者出现的异常情形可不诊断有关。

DRG入组常见错误及案例剖析

DRG入组常见错误及案例剖析DRG一方面是一种医疗费用支付与管理的方法，另一方面是一种相对医疗质量分析评价相对客观的方法，它不但可以对医疗质量进行评价与管理，也能有助于医院绩效管理的改革与发展。

随着各医院DRG应用的不断深入，也出现了各种各样的问题，本文对此进行了整理总结，并提出对策，以供参考。

一、存在的问题1. 疾病、手术编码填写错误编码人员临床知识有待加强，编码人员绝大多数不是临床医生，对临床知识缺乏了解，容易错填疾病和手术编码。

例如：医生填写脊柱骨折复位内固定术+棘突植骨融合术。

棘突植骨融合术只是普通的植骨术，常见的植骨一般又分为自体骨移植和同种异体骨移植，编码也不相同，如果对手术不够了解，容易填写成脊柱融合术，导致病例分错DRG组。

2. 分组规则存在一定的逻辑关联弊端DRG分组器的分组规则有待改进，特别是在主要诊断与操作智能匹配方面的改进，该规则的主要原理是主要诊断与主要手术与操作的匹配。

例如：阑尾炎匹配“阑尾切除术”或“腹腔镜下阑尾切除术”；由于规则不完善，导致一些真实的对症治疗操作被分组器分在了与主要诊断与手术及操作无关组（QY组）；例如：类风湿性关节炎、红斑狼疮、自身免疫性溶血贫血等主要诊断的疾病填写“口服免疫抑制剂治疗”操作，糖尿病患者，同时具有子宫内避孕装置，住院期间患者要求取出避孕装置，做了取出避孕装置的操作，填写了该操作，导致该病例不能入组，病例就将被分组器分到QY组，这将直接导致医疗单位的DRG组数下降，CMI值的真实可靠性也随之受影响。

在基本掌握了分组原则的情况下，为了让病例入组，医院会刻意规避填写实际已行操作。

随着人们法律意识的增强，不填操作，影响到病案首页完整性，容易造成医患纠纷。

3. 使用的手术、操作字典库不够全面支持分组器分组规则的《手术字典库》缺少一些疾病的对症治疗操作，这些操作主要集中在内科组的部分常见操作。

填写患者住院期间接受的所有手术与操作是客观反映患者治疗手段的最好方式，由于目前分组器分组规则存在一定局限性，继而数据分析结果的真实性与可靠性也大打折扣。

病案首页填写缺陷及改进措施

病案首页填写缺陷及改进措施摘要】目的针对缺陷提出改进措施，保证病案首页填写质量。

方法对病案首页填写存在的问题进行总结分析，提出可行性措施和建议。

结论面对存在的问题，积极及时的进行总结分析，并提出可行性改进措施，才能确保医疗文书书写得到提高，减少医疗纠纷。

【关键词】病案首页总结分析改进措施病案首页是病案中信息最集中、最主要、最核心的部分，是医疗统计工作的原始资料，它是病案信息的浓缩和综合反映，是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来来源，是国家卫生资料的主要来源，集中反映了我国卫生状况，也是我国卫生资源投入，卫生行政管理及决策的依据[1]。

病案首面的质量将直接影响医疗统计分析的结果，从而影响制定管理方针、措施、计划等。

随着社会信息的不断发展，以及人们对法律维权意识的加强，病案首页的质量问题被再次推到了每个医务工作者的面前。

现就我院病案首页书写中存在的问题进行总结分析，并提出相应的改进措施。

1 病案首页填写缺陷1.1 填写漏项病案首页中的任何一项内容，包括病人的姓名、出入院时间、身份证号、诊断病名、通讯地址、住院费用等都有其功能所指。

而填写漏项是较为普遍存在的现象，影响到科研项目资料的积累和医疗信息的统计应用。

如病人入院时对其相关内容采集不全面不细致，导致病人出院后就无内容可填；提前填写病案首页，在病人即将出院前即着手填写病案首页，此时病案首页的部分项目尚未最后确定，如出院时间、住院天数等，在提前填写时，只能暂缺，在病人出院时又未予及时补填而形成漏项。

1.2 项目填写错误病案首面内容应正确反映病案内容，病案首页填写与病案内容不相符合，则属填写错误，如患者姓名多次出现同音字错误，姓氏“徐”写成“许”；年龄填写错误，与出生年月日及身份证号中的年月不一致；极个别男女选择填写错误；身份证号编造等。

1.3 诊断填写不规范诊断是病案首页的重要内容，不规范的填写导致再次使用该诊断时不准确（失去原有诊断的客观性）。

病案首页缺陷分析与对策

病案首页缺陷分析与对策目的通过分析病案首页填写存在问题，采取相应对策达到提高病案质量。

方法对27882份病案首页填写进行检查分析。

结果病案首页缺陷数7929处，缺陷率从52.72%降至13.46%。

结论提高病案首页质量必须常抓不懈，重在加强病案相关人员业务学习，提高认识，增强责任心，自觉规范填写病案首页，有效利用病案信息。

标签：病案首页；缺陷；对策病案信息内容丰富，可作为永久保留资料。

病案首页将高度概括与集中患者在住院过程中医疗活动的记载，是患者复诊时医患双方对既往病史初步了解的一面；当发生医疗纠纷与事故时可做为严肃的法律书证；也是医疗保险监督与医疗付款发展的方向；为规范临床路径实施病种收费管理提供真实依据；是医疗、医院统计、科研、教学等多方面关键的原始数据由来；也是国家卫生信息统计重要组成部分；以及等级医院评审综合指标的有力依据，甚至是医疗卫生厂商投资的方向。

它彰显了医院医疗水平、医疗质量、医疗管理、医疗服务的客观反映，因此，为了兼顾各方面需求，并能达到满意效果，为此，只有保证病案首页的真实、完整、准确和客观，才有发辉应有的使用价值。

针对近年来我院住院病案首页存在问题，病案室工作通过边摸索边整改，持续改进使病案首页缺陷有所下降，质量明显提高。

现报道如下。

1 资料与统计数据1.1一般资料我院病案室2010年1月～2012年12月，抽取归档病案27882份，其中2010年7187份、2011年8893份、2012年11802份.，按国家统一病案首页填写标准，检查并作统计分析。

1.2统计数据归档病案总数27882份，缺陷数7929处，缺陷率为28.44%，其中2010年7187份，缺陷数3789处，缺陷率为52.72%；2011年8893份，缺陷数2551处，缺陷率为28.6%；2012年11802份，缺陷数1589处，缺陷率为13.46%。

见表1。

2 病案首页存在主要缺陷2.1基本信息的缺陷2.1.1患者姓名住院处登记时患者现场表述姓名，由于来自不同区域地方方言难辨，出现同音字错，或住院处登记人员文化程度差异姓名填错。

病案首页书写缺陷分析及解决对策

病案首页书写缺陷分析及解决对策病案首页是医院临床医生书写的重要文书，它是医院对患者的就诊情况和各项临床信息进行记录和统计的依据，直接影响医疗质量和医院管理。

目前在病案首页书写方面存在一些缺陷，主要表现为以下几个方面：一、信息不完整。

有些医生在书写病案首页时，往往只注重主要诊断和治疗过程，而忽略了其他重要的信息，如病程观察、治疗效果、并发症、护理等内容，导致病案首页的信息不全面。

二、书写不规范。

有些医生在书写病案首页时，语句表达不清晰，用词不准确，甚至存在错别字和语法错误等问题，使得病案首页的内容难以理解，给其他工作人员的阅读和理解造成困扰。

三、分类不准确。

病案首页中的诊断和手术编码的准确性对医院的财务结算和统计分析具有重要意义。

有些医生在编码时，由于对编码规则不熟悉或者匆忙操作，经常出现编码错误的情况，影响了医院的财务结算和统计分析结果的准确性。

针对以上问题，可以采取以下对策来解决：一、加强医生培训。

医院应定期组织病案首页书写规范培训，提高医生对病案首页书写的重要性和规范性的认识，使其掌握正确的书写方法和标准。

二、优化病案首页模板。

医院可以根据实际情况，结合临床流程和常见疾病特点，对病案首页模板进行优化和细化，明确要求医生在各个方面提供完整的信息。

三、建立质控机制。

医院可以建立病案首页书写质控小组，定期对医生的病案首页进行质量评估，及时给予反馈和指导，发现问题及时纠正，确保病案首页的信息准确性和完整性。

四、优化编码系统。

医院可以引入自动化编码系统，为医生提供准确的编码建议，避免人员因疏忽或者不熟悉编码规则而导致的错误，提高编码的准确性和效率。

提高病案首页的书写质量是医院质量管理的重要环节，需要医院和医生共同努力。

通过加强医生培训、优化模板、建立质控机制和优化编码系统等措施，可以有效提高病案首页的信息准确性和完整性，为医院的临床质量提升和管理决策提供可靠的依据。

病案首页书写缺陷分析及解决对策

病案首页书写缺陷分析及解决对策作为病历的重要组成部分，病案首页的书写准确性和规范性对于医疗质量和安全至关重要。

然而，在医疗实践中，很多医务人员存在病案首页书写不规范、缺陷较多的问题，这不仅会影响病案的质量，还会造成医疗纠纷和医疗事故的发生。

因此，本文将针对病案首页书写缺陷进行分析，并提出相关解决对策，以期为医疗机构提供参考和借鉴。

1. 书写不规范：有些医生在填写病历时，由于匆忙、麻痹大意等原因，病案首页的书写往往不规范，包括字体偏小、字迹潦草、内容不清晰等。

2. 记录不全面：很多医务人员记录病历时，只注重疾病的主要症状和治疗方案，而忽视了其他重要的信息，比如患者既往病史、用药记录、过敏史等，这些信息对于病案管理和患者安全都非常重要。

3. 数据不准确：病案首页的数据准确性是医疗质量和安全的关键所在，但有些医务人员在记录数据时，存在不准确、错漏等问题，这会导致医疗中出现误诊、误治等问题。

4. 规范不统一：由于医院的管理规定不统一，不同科室和医生在填写病案首页时，往往存在不同的书写习惯和标准，这给后续的病案管理和研究带来很大的困难。

1. 严格规范书写标准：医疗机构应针对病案首页的书写规范，制定相应的规章制度和操作规范，明确字体大小、书写方式、内容要求等，并通过培训和考核等方式，督促医务人员规范书写。

2. 完善病历资料记录：医疗机构应建立全面、可靠的病历资料记录系统，将患者的基本信息、既往病史、过敏史、用药记录、检查结果等详细记录在案，确保病历资料的完整性和准确性。

3. 强化质量控制：医疗机构应通过内部质量控制、外部评审等方式，对病案质量进行评估、监督和管理，发现问题要及时纠正，并对存在问题的医生进行适当的处罚和教育。

4. 统一规范书写标准：医疗机构应在全院范围内制定统一规范的病案首页书写标准，并通过宣传教育等方式，使得每个医务人员都能够遵守统一的书写标准和规范。

综上所述，病案首页的书写质量直接关系到医疗质量和安全，医疗机构应加强对病案首页的管理和监督，严格规范书写，完善病历资料记录，强化内部质量控制和外部评审，并统一规范整个医疗机构的病案首页书写标准。

DRG病案首页质控常见问题及改进

DRG病案首页质控常见问题及改进DRG病案首页质控是医疗质量控制的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、促进医疗资源的合理配置具有重要意义。

然而，在实际操作中，DRG病案首页质控存在一些常见问题，需要我们进行深入分析和改进。

一、常见问题1. 病案首页信息不完整或不准确病案首页是DRG分类的重要依据，信息的不完整或不准确将直接影响到DRG的准确性和公正性。

常见的问题包括：患者基本信息不完整、诊断信息不准确、手术信息不详细、费用信息不真实等。

2. 医生对DRG认识不足医生对DRG的认识不足是影响DRG病案首页质控的另一个重要因素。

部分医生对DRG的分类原则、方法及其临床应用不够了解，导致病案首页信息填写不规范或错误。

3. 质控流程不完善目前，我国许多医院的DRG病案首页质控流程还不够完善，缺乏有效的监督和管理机制。

质控流程的漏洞可能导致一些问题得不到及时发现和纠正。

4. 信息化水平不高信息化水平不高是影响DRG病案首页质控的另一个重要因素。

目前，我国许多医院的信息化建设还不够完善，导致病案首页信息的采集、存储、传输和处理存在一定的问题。

二、改进措施1. 加强病案首页信息的完整性、准确性和规范性医院应加强对病案首页信息的审核和管理，确保病案首页信息完整、准确、规范。

具体措施包括：建立健全病案首页信息采集、审核、修改和归档管理制度；加强对患者基本信息、诊断信息、手术信息和费用信息等的质量控制；提高病案管理人员的业务水平等。

2. 提高医生对DRG的认识医院应加强对医生的培训和教育，提高医生对DRG的认识。

具体措施包括：开展DRG相关知识讲座、培训和考核；将DRG知识纳入医生的继续教育体系；鼓励医生参加DRG相关的学术交流和研讨会等。

3. 完善质控流程医院应建立健全DRG病案首页质控流程，确保质控工作的有效开展。

具体措施包括：明确质控职责和分工，建立质控团队；制定质控标准和考核办法，建立质控奖惩机制；加强质控工作的监督和检查，及时发现和纠正问题等。

分析影响DRGS数据准确性的常见病案首页填写问题及其改进措施

分析影响DRGS数据准确性的常见病案首页填写问题及其改进措施发表时间：2016-03-21T16:45:47.440Z 来源：《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿作者：刘玉霞1 孙捷2（通讯作者）王桂杰3 徐长妍[导读] 1.吉林大学中日联谊医院病案室；2.吉林大学中日医院档案室3.吉林大学中日联谊医院肝胆胰外科；4.吉林大学第一医院病案室DRGs的所有信息来源，全部依赖于病案首页的填写内容。

加强医院关于病案首页的精准化质量管理，对提高DRGs的准确性有着重要作用。

（1.吉林大学中日联谊医院病案室；2.吉林大学中日医院档案室）（3.吉林大学中日联谊医院肝胆胰外科；4.吉林大学第一医院病案室）【摘要】目的：总结医院实行DRGs时，较为常见的病案首页填写错误及其改善措施。

方法：调取某医院2013年7月-2014年2月间的72698份病案首页数据，并集中分析常见的几项填写错误，找出其原因。

在上述基础上，针对性加强医院病案首页的精准化管理，提高填写质量。

结果：经过集中化培训、定期组织考试、加强病案工作人员的编码水平、引入计算机逻辑检查等措施，该医院的病案首页填写错误率明显降低。

结论：DRGs的所有信息来源，全部依赖于病案首页的填写内容。

加强医院关于病案首页的精准化质量管理，对提高DRGs 的准确性有着重要作用。

【关键词】DRGs；医院；病案首页；数据质量；影响【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0242-02疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRGs）是住院患者缴纳相关费用的主要付费制度【1，2】。

早在上世纪的80年代，美国就已经推广用于老年医疗保险和贫困医疗救助的付费方面。

而我国则在本世纪初，随着新农合医保的推广和相关改革政策，医疗卫生管理形势发生了巨大变化，各大医院开始相继应用DRGs付费制度【3】。

病案首页填写难点及缺陷汇总

病案首页填写难点及缺陷汇总病案首页是病案信息量最集中和最重要的部分，是医疗管理、临床医学研究和医院统计中重要的原始数据，对住院患者身份识别、病案资料检索、医疗管理、质量评估等具有重要意义。

随着DRG与DIP试点的铺开，病案首页信息填写的准确性，关系到医院的经济利益。

为提高病案首页填写的准确性和完整性，以及提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，需要对病案首页填写缺陷情况及质量进行分析，才能提出相应对策，提升病案首页的质量。

一、病案首页填写难点1、病案首页基本信息1)身份证除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。

没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。

2)现住地址现在住址：指患者来院前半年内的常住地址。

现住址代码为卫生部用于统计医院辐射范围能力的指标，入院登记工作人员选择现住址代码时应认真严谨。

现地址格式不规范常见情况：1、未按照“行政区划代码”+“地区名称(省内统一)”+“@详细地址”格式上报;2、代码不在范围内;3、错误使用“市辖区”;4、前后地址不匹配;3)出入院时间入院时间：指患者实际入病房的接诊时间。

出院时间：指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间;记录时间应当精确到分钟。

4)空填项目：所有的漏填项目2、诊治信息-诊断1)诊断要素构成多数诊断包括：病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成，详细正确的诊断，才有准确的编码。

2)主要诊断的选择原则1、若病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

2、以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

3、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

医院缺陷病历住院病案首页的质量缺陷分析与改进措施

中国卫生产业CHINA HEALTHINDUSTRY[作者简介]曾雪梅(1985-),女,本科,病案信息技术主管技师,研究方向为病案信息。

DOI:10.16659/ki.1672-5654.2021.05.029医院缺陷病历住院病案首页的质量缺陷分析与改进措施曾雪梅,景宜馨,陈彪光,陈梅芬深圳华侨城医院病案信息科,广东深圳518000[摘要]目的通过检查医院住院病案首页的填写情况,分析住院病案首页存在的质量缺陷,并提出针对性改进措施,以提高医院住院病案首页的信息质量。

方法根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》,改进措施前,选取该院2018年1—12月全部出院的患者病案,共4434份;改进措施后,选取该院2019年1—12月全部出院的患者病案,共4248份,对比改进措施前后患者病案首页的信息质量和填写满意度。

结果改进措施前项目填写缺陷率、疾病编码选择缺陷率、疾病诊断名称缺陷率、主要诊断选择缺陷率、手术操作编码选择缺陷率等均高于改进措施后,差异有统计学意义(P <0.05),改进措施前后,入院病情选择错误率、住院天数错误率和血型填写错误率等对比差异无统计学意义(P >0.05);改进措施前住院病案首页填写满意率低于改进措施后,差异有统计学意义(P <0.05)。

结论医院通过完善病案首页管理流程、加强临床医师培训、建立疾病诊断数据库和手术操作数据库等改进措施,可有效提升了住院病案首页的信息质量,提高医务人员对病案首页填写的满意度。

[关键词]住院病案;首页;缺陷病历;质量缺陷;改进措施[中图分类号]R19[文献标识码]A[文章编号]1672-5654(2021)02(b)-0029-03Analysis of Quality Defects in the First Page of Hospital Medical Records and Improvement MeasuresZENG Xuemei,JING Yixin,CHEN Biaoguang,CHEN MeifenDepartment of Medical Record Information,Shenzhen Overseas Chinese Town Hospital,Shenzhen,Guangdong Province,518000China[Abstract]Objective By checking the filling of the first page of the hospital inpatient medical record,analyze the quality defects of the first page of the inpatient medical record,and propose targeted improvement measures to improve the information quality of the first page of the hospital inpatient medical record.Methods According to the "Quality Standards for Data Filling in the First Page of Inpatient Medical Records (Interim )",before the improvement measures,4434medicalrecords of all patients discharged from the hospital from January to December 2018were selected;after the improvement measures,a total of 4248medical records of all patients discharged from the hospital from January to December 2019were selected,and the information quality and satisfaction degree of the patient's medical record first page before and after the improvement measures were compared.Results Before the improvement measures,the defect rate of filling in items,the defect rate of disease code selection,the defect rate of disease diagnosis name,the defect rate of main diagnosis selection,the defect rate of surgical operation code selection,etc.were all higher than after the improvement measures,the difference was statistically significant(P <0.05),before and after the improvement measures,there was no statistically significant difference in the error rate of admission condition selec tion,the error rate of hospitalization days,and the error rate of blood type filling (P >0.05);the satisfaction rate of filling in the first page of the hospitalization medical record before the improvement measures was lower than that after the improvement measures,the difference was statistically significant (P <0.05).Conclusion By improving the management process of medical record homepage,strengthening clinician training,establishing disease diagnosis database and surgical operation database,the hospital can effectively improve the information quality of inpatient medical record homepage and increase the satisfaction of medical staff with filling in medical record homepage.[Key words]Hospitalized medical records;Home page;Defective medical records;Quality defects;Improvement measures 29中国卫生产业HEALTH OPERATION AND MANAGEMENT 卫生经营管理住院病案首页是病案信息的核心部分,医务人员采用文字、数字、符号等多种方式将住院患者的相关信息高度提炼并汇总,便于为医疗、教学和科研提供良好服务。

经典总结：病案首页难点及缺陷剖析

经典总结：病案首页难点及缺陷剖析病案首页质量直接关系到三级公立医院绩效考核及DRGs应用的效果。

为提高病案首页填写的准确性和完整性，以及提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，本文对病案首页填写重点及常见缺陷进行整理，以供参考。

病案首页填写难点1、病案首页基本信息（1）身份证除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。

没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。

（2）现住地址现在住址：指患者来院前半年内的常住地址。

现住址代码为卫生部用于统计医院辐射范围能力的指标，入院登记工作人员选择现住址代码时应认真严谨。

现地址格式不规范常见情况：(1)未按照“行政区划代码”+“地区名称(省内统一)”+“@详细地址”格式上报；(2)代码不在范围内；(3)错误使用“市辖区”；(4)前后地址不匹配；（3）出入院时间入院时间：指患者实际入病房的接诊时间。

出院时间：指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。

（4）空填项目：所有的漏填项目2、诊治信息-诊断（1）诊断要素构成多数诊断包括：病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成，详细正确的诊断，才有准确的编码。

（2）主要诊断的选择原则1、若病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

2、以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

3、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

5、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

基于DRG的低风险死亡住院病案首页分析与整改措施

基于DRG的低风险死亡住院病案首页分析与整改措施一、内容概览本篇文章以疾病诊断相关分组(DRG)为切入点，对低风险死亡住院病案首页进行了深入分析。

文章首先概述了DRG的基本概念及其在医疗实践中的应用，随后详细展示了如何利用DRG数据对住院病案首页进行质量评估。

在此基础上，文章进一步探讨了低风险死亡住院病案的特点及其可能的原因，并针对这些问题提出了具体的整改措施。

1.研究背景与意义随着我国医疗体制改革的不断深入，病案管理作为医疗质量与安全管理的市要组成部分，受到了越来越多的关注。

疾病诊断相关分组(DRG)作为一种新型的病例分类方法，在提高医院精细化管理水平、优化医疗资源配置等方面发挥了枳极作用。

低风险死亡住院病案的存在仍然对医疗质量与安全构成潜在威胁。

本文旨在通过对DRG模式下低风险死亡住院病案首页的分析，探讨其产生的原因，并提出相应的整改措施，以期提升医疗质量，保障患者安全。

研究背景方面，我国医疗体系正处于由传统的经验型管理向科学化、规范化管理的转型阶段。

在此背景卜∙，DRG作为一种新型的病例分类工具，能够更加客观地反映医院的诊疗水平和服务质量。

由于医疗服务的第杂性和不确定性，低风险死亡住院病案的存在仍然难以避免。

这些病案往往表现为病情稳定、治疗过程顺利，但却因各种原因导致患者在出院时死亡。

这类病案不仅增加了医疗资源的浪费，还可能引发医疗纠纷和不良舆论。

对低风险死亡住院病案进行深入分析，找出其产生的原因并采取相应措施，对于提升医疗质量、保障患者安全具有重要意义。

研究意义方面，通过对DRG模式下低风险死亡住院病案首页的分析，可以了解医院在诊疗过程中的优点和不足，从而为改进医疗服务提供科学依据。

针对分析结果提出的整改措施，有助于规范医疗行为、提高医疗质量，进而降低低风险死亡病案的发生率。

这些整改措施还可以为医疗机构的管理决策提供参考，推动医疗体系的持续改进和发展。

本研究背景与意义在于通过分析DRG模式下低风险死亡住院病案首页，揭示医疗过程中存在的问题及其原因，提出切实可行的整改措施，以提升医疗质量、保障患者安全。

民营医院病案首页DRG编码合理性及错误分析

民营医院病案首页DRG编码合理性及错误分析DRG是疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups）的英文缩略语。

DRG作为医保主要支付方式之一，能够促进医院从被动控费转变为主动控制成本，实现医保、医药、医疗“三医”联动。

2019年6月5日，国家医保局等四部委联合印发了《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，DRG付费改革国家试点城市工作正式启动并明确提出了按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。

因此，2020年，医保DRG支付改革成为各级医院最为关注的重点之一。

2020年3月5日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出要继续推进医保支付方式改革，完善医保基金总额预算办法，逐步建立按病种、按疾病诊断相关分组付费。

DRG支付方式改革包括DRG分组和付费两部分，其中规范和科学分组是DRG实施的重要前提。

2019年至2020年上半年，北京中卫云医疗数据分析与应用技术研究院（以下简称“中卫云研究院”）为十余所民营医院进行了DRG数据评估服务，有百余所民营医院在中卫云DRG平台上报数据自助式质检。

本文选择有代表性的医院数据，概要分析病案首页数据编码合理性及错误入组情况。

一研究方法1.数据来源在中卫云DRG平台医院i-病案上报数据自助检测的医院41家，共检测264802份出院患者病案首页数据；在i-DRG评估上报数据完成自助检测的医院以及中卫云研究院为其开展DRG 全流程分析的医院共15家，累计分析207508份出院患者病案首页数据。

所有病案首页数据均进行去隐私处理。

2.分析方法病案首页编码合理性检测使用中卫云DRG数据会诊与评估云平台的i-病案功能，DRG入组合理性分析使用i-DRG评估功能（基于CN-DRG分组器国家临床版2.0）。

使用微软Excel及Power BI数据分析工具对各医院数据进行统计汇总。

浅谈DRGs背景下肿瘤专科医院住院病案首页缺陷及改进措施

浅谈DRGs背景下肿瘤专科医院住院病案首页缺陷及改进措施疾病诊断相关分组（DRGs）是一个病例组合的管理工具，根据病情的严重程度和医疗服务强度对DRGs病组定价，通过减少可以避免的医疗服务和提高生产率而达到节省医疗成本及提高医疗效率的目的［1-2］。

病案首页数据的收集与分析对于DRGs正确分组与确定权重至关重要［1-2］。

在DRGs付费的实施条件下，肿瘤专科医院如何提高病案首页的质量控制与对策具有非常重要的意义。

对此，本文针对 DRGs 形式之下肿瘤专科医院住院病案首页常见缺陷，提出几点改进措施及建议，报道如下。

1 病案首页常见缺陷及原因分析1.1病案首页未填写完整肿瘤专科医院病案首页患者信息中出现缺项未填写最多的是联人相关信息，其次是工作单位相关信息。

住院信息中出现未填写最多为转科科别，其次是入院途径、入院病情。

诊疗信息中，缺项未填写最多的是。

出院信息未填项最多为肿瘤分期，其次为输血相关信息、出院后再住院。

出现这些错误的主要原因是医生对首页信息完整性没有足够重视，患者住院后住院登记处人员未予完善及核对基本信息，临床医师未在患者出院以及病案归档时填写缺失的信息并确认必填项填写完整及正确。

1.2主要诊断选择错误或书写不规范主要诊断选择错误是肿瘤专科医院病案首页最常见的缺陷问题。

部分临床肿瘤专科医师由于受多年临床诊断书写的习惯影响,加上不了解DRGs付费实施后病案首页填写规范及对恶性肿瘤主要诊断选择原则，出现不区分本次疾病诊治的实际情况，而笼统地选择原发肿瘤作为主要诊断的错误现象，导致主要诊断出现偏差。

错误案例1既往确诊直肠癌患者本次住院行肝转移瘤手术，应选择肝脏继发恶性肿瘤为主要诊断，但临床医生仍以“直肠癌”作为主要诊断。

错误案例2患者主因宫颈恶性周围神经鞘膜瘤IB3期术后入院，本次住院后主要治疗方式是化疗，主要诊断可以为“宫颈恶性周围神经鞘膜瘤IB3期术后化疗”，但医生仍错误的以“宫颈恶性周围神经鞘膜瘤IB3期”为主要诊断。

病案首页填写缺陷分析及对策建议探讨

病案首页填写缺陷分析及对策建议探讨摘要】规范病案首页的填写，提高病案首页主要诊断填写质量。

通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。

检查发现的主要问题是诊断名称书写不规范或缩写、诊断术语不规范、主要诊断资料不完整或选择错误、相关诊断分解书写等。

病案首页质量缺陷令人堪忧，应采取各种方法加强医务人员培训、提高病案首页填写知识培训入手，修炼临床基本功、促进病案首页质量提升，确保医疗信息质量与医疗安全。

【关键字】病案首页；缺陷；对策随着医药行业的发展，病案首页是病案的浓缩，是病案信息的核心部分，是医疗统计工作的原始资料，更是充分体现了医院病历书写、病案管理的水平[1]。

病案首页更是医院管理、科研、教学、医疗、统计最重要的信息基础，它不仅反映了临床医师的工作态度和专业水平，而且也反映了医院服务质量及管理水平的高低[2]。

主要诊断是病案首页的重要内容，是疾病检索的必需信息[3,4]。

因此，主要诊断选择也是医院信息管理的本源、医疗统计和科研检索的基础，对医院管理起到至关重要的作用[5]。

为了确保医疗安全，规范病案首页书写质量，我院抽查了 2012 年 1 月至 2013 年 12 月医院归档 2000份病案首页质控中检出的缺陷问题进行分析，并提出相应对策与建议。

1 资料与方法我院抽查了 2012 年 1 月至 2013 年 12 月医院归档 2000份，采集主要诊断及相关信息。

1.2方法依据国际疾病分类第十版(ICD-10)的疾病主要诊断填写要求及选择原则。

对选取的每份病案的病案首页中主要诊断进行判断，并将缺陷的不同类型、缺陷份数、缺陷率(%)进行汇总和计算。

2结果在2000份病案中，病案首页主要诊断填写存在问题的占15%。

缺陷类型主要是主要诊断资料不完整和错误合并，见表1。

表1病案首页主要诊断填写缺陷分析结果3讨论3.1主要诊断的选择不规范、不正确,占16.67%。

由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉不了解，导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来医院治疗的主要疾病。