起搏器故障心电图分析
常见起搏心电图及起搏器特殊功能的心电图表现
a
43
DDDR的上限频率（upper rate limit--UBL)反应：
假文氏阻滞 2 : 1 A-VB；DVI； VAT
a
44
a
45
a
46
a
48
心室起搏与ST-T变化
心室起搏出现自主心律时的T波 倒置貌似冠状动脉供血不足， AMI。
避免心室电极被感知。
a
106
a
107
特点：出现自主心律，可以抑制电 脉冲发放，但逸搏间期< 起 搏间期。
原因： 处理：程控
a
60
3、感知过度
特点：感知电信号抑制电脉冲发放 长间歇
原因：体内电信号：P波，QRS波， T波，肌电 体外电信号：电磁波，交流电
处理：程控
a
61
a
62
a
64
a
65
a
66a67a Nhomakorabea69
a
72
具有特殊功能的起搏心电图
a
25
a
26
a
27
a
29
a
30
a
31
a
32
a
33
随自主心率快、慢
P--R间期长短
不同的工作方式变化
程控参数不同
a
34
a
37
a
38
a
39
双腔频率跟踪（DDDR） 起搏心电图
1、最大跟踪频率（maximum tracking rate ---MTR) ：
表现形式：P波跟踪起搏---VAT 2、最大传感器频率（maximum sensor
起搏器故障心电图判断
CHD植入双腔起搏器，运动平板时诉“心跳停跳感” 。PVARP是400ms
内船纷伎柞汗袄盘哑岗汞缮罢僧站块扎世哦踩陕态楞许彩蹋借橇轴篡职具起搏器故障心电图判断起搏器故障心电图判断
安全起搏
避免起搏器不恰当地感知了非心电活动而抑制心室起搏
心室通道
莆溅蚀遮诫最烈熬晚逞锹怜揪攫瓷峦抓器捐雕墨擞香邮孰耶瞅泊辈寺雪闽起搏器故障心电图判断起搏器故障心电图判断
梭票闰滋楼双萍纹坦饶臆躇幌季互墟续畅姐归坡蛙耿擅腥推唯颧羡营七盖起搏器故障心电图判断起搏器故障心电图判断
交叉感知
耕惠羔场梆醒邮斯银鸟忌租饥汇挟铬稻阑妄冬戒况哗堵攒管堵畴衷匠磕夫起搏器故障心电图判断起搏器故障心电图判断
误感知QRS波
甚孔比鹏夏馁报露养喜宰碗岗急竖忘叛耗特夹戳译盐熙唱就恰枝敦救戳诡起搏器故障心电图判断起搏器故障心电图判断
心脏起搏器编码
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
起搏心腔
感知心腔
反应类型
程控 遥测 频率应答
抗快速心律失常功能
V=心室A=心房D=双腔（A+V）O=无
V=心室A=心房D=双腔（A+V）O=无
T=触发I=抑制D=双反应（T+I）O=无
P=简单程控功能M=多种程控功能C=双向遥测R=频率应答O=无
P=起搏（抗快速心律失常）S=电除颤D=双功能（P+S）O=无
感知过度
起搏器感知到正常P/R波以外的信号（如T波、肌电、电磁波）表现为起搏脉冲推迟发放引起起搏周期延长或引起快速心室跟踪
蒜砌前籍购朱尊截蛛怠湘阅偷猎寐象吮瞬远痴鳞急翠溪筑淫贯争媳堵烷属起搏器故障心电图判断起搏器故障心电图判断
VVI起搏心电图,肌电干扰
起搏器磁铁试验心电图
起搏器磁铁试验心电图在起搏器调试中的应用
调整起搏频率
医生可以通过磁铁试验心电图观 察起搏器的起搏频率，根据患者
需求进行调试。
优化起搏模式
根据磁铁试验心电图的结果，医 生可以对起搏器的模式进行优化， 以更好地满足患者的生理需求。
校准起搏器参数
磁铁试验心电图可以用于校准起 搏器的参数，确保起搏器工作在
起搏器磁铁试验心电图
contents
目录
• 引言 • 起搏器磁铁试验心电图的基本原理 • 起搏器磁铁试验心电图的解读 • 起搏器磁铁试验心电图的实际应用 • 结论
01 引言
目的和背景
01
起搏器磁铁试验心电图主要用于 评估心脏起搏器的功能和性能， 以及检测可能存在的起搏器相关 问题。
02
随着心脏起搏器技术的不断发展 和普及，起搏器磁铁试验心电图 在临床诊断和治疗中发挥着越来 越重要的作用。
心电图异常的解读
异常P波
异常P波可能是由于心房肥 大、心肌缺血、心肌梗死 等原因引起，需要进一步 检查确诊。
异常QRS波
异常QRS波可能是由于心 肌肥厚、心肌炎、心肌梗 死等原因引起，需要进一 步检查确诊。
异常ST段和T波
异常ST段和T波可能是由 于心肌缺血、心肌梗死、 电解质紊乱等原因引起， 需要进一步检查确诊。
通过长期监测起搏器磁铁试验心电图，可 以预测患者发生心律失常或心血管事件的 风险，从而采取相应的预防措施。
起搏器磁铁试验心电图的未来发展方向
远程监测
随着远程医疗技术的发展，起搏器磁铁试验心电图的远程 监测将成为可能，患者可以在家中进行心电图监测，并将 数据传输给医生进行远程诊断。
个性化治疗
基于起搏器磁铁试验心电图的个体差异，未来将发展更加 个性化的起搏器治疗方案，以满足患者的特定需求。
起搏心电图的分析
判读起搏心电图的目的
确定起搏功能正常 优化起搏参数设置 分析起搏故障原因
起搏心电图的模式
单腔起搏器
AAI/R
VVI/R
双腔起搏器
DDD/R AP-VP、AP-VS、AS-VP、AS-VS
DDI/R
组成起搏心电图的主要信号与特征
脉冲信号——钉样信号（双极起搏时不明显） 起搏夺获波——跟随脉冲后出现
单腔起搏心电图分析方法
起搏不良的原因：起搏电压过低不能夺获心室肌 处理原则：提高起搏电压（B 图）
双腔起搏心电图分析方法
1.分别判断心房、心室的起搏功能
起搏脉冲信号后是否跟随的P波或QRS波群？ 跟随 —— 起搏功能良好 未跟随 —— 起搏不良 —— 找原因
双腔起搏心电图分析方法
2.判断心房、心室的感知功能
自主P波或QRS波群后是否发放起搏脉冲？
不发放 —— 感知良好
心室感知：良好
发放 —— 感知不良
心房感知：不良
心房起搏脉冲
起搏心电图分析方法
3.判断起搏器房室传导功能
起搏器能否按照设置的AV间期1:1起搏心室？
能 —— 传导功能正常 心房率超过上限频率？
不能 —— 寻找原因
心房感知不良？ 心室起搏不良？
心房：P波 心室：宽大畸形的QRS波 自身激动波形 心房：正常P波；房早、房扑、房颤波 心室：正常QRS波；室早、室速、室颤波 融合波 真性融合波 假性融合波
自身P波
起搏夺获的QRS波 （心室）脉冲
真性和假性融合波的鉴别点
真性融合波心电图表现：
假性融合波心电图表现：
-QRS波主要由心室起搏图形构 成，介于完全心室起搏和窦性激 动的QRS波形态之间
分析起搏器心电图
C-交流（遥 测功能）
根据起搏器编码，可以了解起搏器的功能和类型：
一、单腔起搏器 1、非同步型心室起搏（VOO） 2、触发型按需心室起搏（VVT） 3、抑制型心室起搏（VVI） 4、非同步型心房起搏（AOO） 5、触发型按需心房起搏（AAT） 6、抑制型按需心房起搏（AAI）
二、双腔起搏器 1、非同步房室起搏（DOO） 2、房室顺序起搏（DVI） 3、心房和心室抑制型房室顺序起搏（DDI） 4、房室同步型心室起搏（VAT） 5、心房同步心室抑制型起搏（VDD） 6、房室全自动型起搏（DDD）
③自身心房搏动早于起搏器时,出现
一过性房性竞争搏动
AOO起搏呈一过性房性竞争搏动
④自身心房搏动较晚出现时，出现 一次或数次心房起搏
长间隔后起搏心房(S5)
P波触发型起搏器(AAT）
AAT起搏系统示意图
①当自身心房率慢于起搏器频率或心房静 止时，表现为
连续的心房起搏图
AAT连续心房起搏
②当自身心房律快于起搏器的频率时， 每个脉冲均落在P波上
心脏起搏器采用电子技术，模拟心脏冲动发生和传 导等电生理功能，用低能量脉冲暂时或永久地刺激心脏 跳动，治疗某些严重心律失常，其应用价值已被充分肯 定。
近40年来起搏器治疗技术发展极为迅速，达到了相 当先进、成熟的水平，是近代心脏病学科的重大进展之一。
由于起搏器的广泛应用，起搏器心电图的分析和诊 断也成为了心电图学的一门新课题，
P波触发型起搏器(AAT)
P波抑制型起搏器(AAl)
Байду номын сангаас
心室起搏器
非同步心室起搏器(V00） R波触发型起搏器(VVT) R波抑制型起搏器(VVl)
谢谢
埋藏式起搏器脉宽多为0.5MS，心电图机走纸速度 25 mm/s，因此记录出的脉冲信号与心电图基线呈垂直状 态，称“钉样标记”。
常见起搏器功能异常心电图
常见起搏器功能异常心电图北京大学航天中心医院王斌由于双腔起搏器定时周期复杂，在体表心电图上有时难以确定是否存在正常的感知和起搏。
在分析起搏心电图时，应熟悉上述的起搏器计时间期。
常见起搏器异常包括感知异常、起搏异常和其它功能异常。
这些异常可以发生于单腔或双腔起搏器。
由于双腔起搏器定时周期复杂，在体表心电图上有时难以确定是否存在正常的感知和起搏。
在分析起搏心电图时，应熟悉上述的起搏器计时间期。
此外，由于起搏器感知功能在心电图上不能直接显示出来，常常通过异常的起搏表现出来。
常见的起搏器功能异常可以分为以下几种类型。
一、起搏功能异常起搏功能异常是一个常见的起搏器异常，又可分为起搏系统的异常和功能性异常。
前者包括起搏导线故障、移位，脉冲发生器（电路）异常、导联导线与起搏器的连接异常以及电池耗竭。
功能性起搏异常包括超感知使起搏脉冲发放受到抑制、阈值升高（慢性、药物或电解质紊乱引起）和功能性失夺获。
在心电图上，起搏功能异常主要有以下两个表现:1. 起搏脉冲没有按时发放（1）超感知在心电图上表现为起搏器没有按照设置的间期发放起搏脉冲，即起搏脉冲意外的脱漏。
在这种情况下首先要注意心电图上有无可能被感知的信号，包括干扰等信号，因为超感知引起的起搏抑制是比较常见的原因。
可在起搏器的部位放置一块磁铁，观察磁铁频率时的起搏功能，因为磁频下的起搏电压较高(4.5V左右)，而且常常呈DOO/VOO/AOO起搏（没有感知功能）。
如果此时起搏功能正常，则多提示功能性异常，否则应考虑起搏系统的异常。
当然，也可以通过程控起搏器的频率和电压等参数来判断起搏器的起搏功能是否为功能性异常。
（2）电极导线故障如断裂、移位等，常表现为：①间歇性起搏功能异常，因为有时断裂的导体可以间断地接触，部分恢复起搏功能；②起搏脉冲信号的脱失呈规律性，也即因脱失产生的长的起搏间期是基础起搏周期的整倍数，因为，此时起搏器发放脉冲的周期（频率）没有改变。
（3）电池耗竭表现为起搏周期的延长、起搏模式的改变（如DDD→VVI）等。
起搏器心电图分析
起搏器心电图分析北京大学航天中心医院作者：王斌2005-9-27 13:22:42 点击：666 次发表评论起搏心电图是指植入人工心脏起搏器后记录的体表心电图是反映起搏器的功能和工作状态、诊断其有无故障发生的最基本，也是最重要的手段。
一、基本知识（一）起搏信号特征常用的起搏脉冲宽度为0.4~0.5ms,在纸速为25mm/s的心电图上，起搏器脉冲起搏信号是一个与心电图等电位线（基线）垂直的极短的线状电信号，又称线状波，或钉样标志，在心电图标为“S”信号或“S”波。
起搏脉冲振幅（电压）在不同导联上差别很大，同时受起搏电压.电极导线的极性等因素影响，单极、高电压时起搏脉冲幅度高。
S信号是识别起搏心电图的重要依据，其频率代表确定起搏频率。
图 1 单极与双极起搏脉冲信号A＝单极心房起搏；B＝双极心房起搏（二）起搏波群心脏起搏搏动由起搏脉冲信号和其后的心房波(心房起搏)或QRS波（心室起搏）。
如果起搏脉冲后无相应的P波或QRS波，则称为无效起搏或未夺获，起搏脉冲后跟随相应的P/ QRS波，说明起搏夺获，或有效起搏。
为了便于起搏心电图的记录和分析，通常将自身的心房、心室激动波叫P波和R波，而起搏产生的心房、心室激动则叫A波和V波。
1．心房起搏心房起搏时，起搏脉冲后紧跟一个心房除极波（A波，也有人称P’波）。
有时，P波振幅较低，难以分辨，心房是否有效起搏不能确定。
此时如果房室传导功能正常，则可根据起搏脉冲后是否跟随QRS波群来确定（图1）。
高位右心房（右心耳）高位右心房起搏靠近窦房结，而且肌小梁发达，是最常见的起搏部位，在心电图上的特点为起搏的P’波形态与窦性P波近似，P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联是直立的，而在aVR导联倒置，V1导联呈正负双向。
低位右心房起搏比较少用，使用心房主动固定电极导线可放置的部位。
其心电图特点是P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，在aVR导联直立。
2．心室起搏心室起搏时，心电图上起搏脉冲信号后紧跟着一个QRS-T波群。
起搏心电图分析
振幅 (mV)
灵敏度
5.0 2.5 1.25
时间
.
可影响感知的因素有：
导线的极性（单极或双极） 导线的完整性
绝缘破裂 金属丝断
电磁干扰
.
无感知心电图特点
起搏器按基础频率发放脉冲 起搏钉律整齐 表现竞争性心率，起搏钉落在正常波上 部分起搏 部分失夺获
.
感知不良
起搏器不能“看见”自身搏动，因而不 能正确反应
根据自身心律及P-R间期变化在同一份心 电图上可出现5种工作方式的心电图：
1.AAI 2.OOO 3.VDD 4.DDD 5.DDI
.
.
VDD 心房和心室都具有感 知功能，但仅在心室发放脉冲。
.
VDD 为房室顺序起搏，亦称为心房跟踪起搏方式。它与VAT起搏不同之 处是心室导线增加了感知功能，不会因有室早而产生竞争心律。VDD模式 在房率快于基础频率时出现心房跟踪频率，而在房率慢于基础频率时转为
工作灵敏度过高（值太低） 导线故障（如导线破裂等） 连接器连接不良 受到干扰
.
过感知心电图特点
起搏心律不齐 有时可见基础起搏频率 有时可见被误感知的波 起搏钉后全部可见起搏波群
.
过感知
标记道显示 自身活动
▼
▼
▼
…虽然没有 活动存在
测出设计的 P 波或 R 波以外的电信号
VVI / 60
.
DDD(R) – 心房过感知
.
.
.
.
.
.
.
常见起搏器故障心电图表现
无感知 过分感知 无夺获 无输出 故障假象
.
精确的感知要求将误感知的信号 过滤掉
感知放大器使用过滤器，能够正确地 感知 P 波和 R 波并拒绝不正确的信 号 通常感知的绝大多数不需要的信号是：
起搏器故障 心电图
快速信号抑制
当自身心率增快、肌电位外界磁场较强或胸壁 刺激时，可抑制起搏器发放脉冲，呈现自身心律， 此并非真正起搏器故障。
加磁铁、增加起搏频率或应用减慢心率药物均 出现脉冲。
1. 单腔起搏器起搏故障
• 无脉冲或脉冲间断 • 不起搏或间断起搏 • 频率或节律改变 • 起搏图形改变 • 超常期起搏 • 魏登斯基现象
起搏系统故障心电图
起搏系统的组成
• 起搏器本身(脉冲发生器)、 • 电极导线 • 心内膜及心肌 各部分均可发生故障。
起搏系统故障
类 别
单腔起搏系统故障 双 腔起搏系统故障
三 腔起搏系统故障
起搏 故障 √ √
√
感知 故障 √ √
√
双重 故障 √ √
√
分析起搏心电图前应熟悉的内容
• 患者的病史及诊断 • 原有的心律失常 • 起搏器植入的时间 • 起搏部位 • 起搏器埋植位置 • 起搏器的类型及特性 • 起搏器的工作方式及最后一次程控参数
其他检查结果同早期阈值升高，但对药物 治疗的反应不好。
临时起搏患者，早期阈值升高致不起搏
电极脱位
多与操作者技术不熟练及经验不足有关，也可因 心腔扩大、心肌梗死后心内膜光滑易脱位引起。 ①明显脱位：导线送入入过长、过短或固定不牢，常 向右室流出道、流入道或右心房移位，如此处起搏 阈高于输出值便引起不起搏或间断起搏。
X线可证实，结合脉冲向量、间断起搏时的P或 QRS、心内膜心电图及不难确诊。
VVI起搏第5天，脉率减慢，心电图不起搏，胸透导线顶位于三尖瓣口处
②微脱位：导管顶端与心内膜接触不良，常引起 间断起搏或不起搏，可与姿势有关，
X线不易发现，脉冲波形分析正常，增加起搏器 输出可使起搏。微脱位应与阈值升高鉴别，早期阈 值升高应在1个月后恢复，反之应考虑移位。
起搏器常见故障与处理
起搏器常见故障与处理
第33页 33
低限 频率
睡眠 心率
起搏器常见故障与处理
频率
频率改变
睡眠功效
30 分钟
30 分钟
卧床时间
唤醒时间
时间
第34页 34
房室间期/不应期改变
可能原因
安全起搏 空白期 频率适应性房室间期延迟 传感器 - 可变室后房不应期（PVARP) 室性早搏反应 非竞争性心房起搏 (NCAP)
起搏器常见故障与处理
第4页
4
步骤与要求
1. 认识和判断由起搏系统故障和故障假象致ECG异常 2. 分析能够提供起搏系统异常各种数据和相关资料 3. 了解和掌握各型起搏器功效参数 4. 找出起搏器系统异常原因并制订可能处理方案
判断是否故障 搜集与分析信息
起搏器常见故障与处理
该起搏器 参数与功效
诊疗与处理
活动时起搏房室间期： 120 毫秒 第37页 37
房室间期/不应期改变
室性早搏反应
室早后室后房不应期将延长到 400 毫秒
起搏器常见故障与处理
DDD / 60 / 120 PVARP 310 毫秒
第38页 38
起搏模式改变
原因
电池耗竭（转为支持或后备模式） 电路重新设置 模式转换 噪音反转
起搏器常见故障与处理
第42页 42
诊疗：起搏器系统故障
分析原因：
导线脱位？连接异常？ 起搏器本身故障？
处置：重新测试
结果：
心房与心室导线阈值、阻抗、感知均正常 更换起搏器
起搏器常见故障与处理
第43页 43
起搏器常见故障与处理
第44页 44
ห้องสมุดไป่ตู้
起搏器常见故障与处理
起搏器心电图判读
起搏器心电图判读植入心脏起搏器的患者,心电图上可以见到起搏刺激脉冲“钉样标记”、以及由其引起的心房与(或)心室激动波,称为起搏心电图。
认识与了解起搏心电图对于分析起搏器就是否正常工作,辨别所出现的问题即判断起搏心律与患者主述之间的关系等十分重要。
一、北美与英国起搏与心电生理学会代码 (NBG编码)NBG 编码目前人们一直在应用。
起搏器的第一个字母代表起搏的心腔: A ,代表心房; V 代表心室; D 就是双腔; O 代表心房心室都不起搏; S 就是单腔的,可以就是心房,也可以就是心室。
第二个字母就是感知的心腔: A ,代表心房; V 代表心室; D 就是双腔,心房心室都能感知; O ,没有感知; S 就是单腔感知。
第三个字母代表起搏器感知以后的反应。
如果就是 T ,感知到一次心腔的电活动之后,就会触发一次心电活动; I 就是抑制,就就是每感知到一次心脏的电活动,就会抑制这次电脉冲的发放; D 就是 T 加 I ,既可以就是 T ,也可以就是 I , T 与 I 两个都有;如果就是O ,既没有 I ,也没有 T ,既不触发,也不抑制,就就是不作反应。
第四个字母现在用的越来越少。
P ,既有频率与或输出程控的功能;所有起搏器都有这个功能,所以现在不带 P 这个字母了。
M ,就是代表频率、输出、灵敏度、方式等多项的程控, C 就是通讯遥测的意思,目前所有的起搏器都具有这个功能,所以 M 与 C 也不再出现了。
R 就是频率调制,就是起搏器能不能够自动的进行频率调制。
如运动、需要代谢量增大时,它就会使起搏频率自动的加快;如果就是在休息、睡眠,就会把起搏频率自动的减慢,更符合生理性的频率调节的功能。
第五个字母,就是抗快速心律失常的功能。
目前由于导管消融的出现,抗心动过速的起搏器几乎没有了,在用的都就是植入性的除颤器里,可以用抗心动过速的起搏功能来自动的终止快速的心律失常。
所以第五个字母,现在在起搏器上已经几乎失去了她的意义。
起搏器心电图判读
起搏器心电图判读植入心脏起搏器的患者,心电图上可以见到起搏刺激脉冲“钉样标记”、以及由其引起的心房和或心室激动波,称为起搏心电图;认识和了解起搏心电图对于分析起搏器是否正常工作,辨别所出现的问题即判断起搏心律与患者主述之间的关系等十分重要;一、北美和英国起搏与心电生理学会代码 NBG编码NBG 编码目前人们一直在应用;起搏器的第一个字母代表起搏的心腔： A ,代表心房；V 代表心室； D 是双腔； O 代表心房心室都不起搏； S 是单腔的,可以是心房,也可以是心室;第二个字母是感知的心腔： A ,代表心房； V 代表心室； D 是双腔,心房心室都能感知； O ,没有感知； S 是单腔感知;第三个字母代表起搏器感知以后的反应;如果是 T ,感知到一次心腔的电活动之后,就会触发一次心电活动； I 是抑制,就是每感知到一次心脏的电活动,就会抑制这次电脉冲的发放； D 是 T 加 I ,既可以是 T ,也可以是 I , T 和 I 两个都有；如果是 O ,既没有 I ,也没有 T ,既不触发,也不抑制,就是不作反应;第四个字母现在用的越来越少; P ,既有频率和或输出程控的功能；所有起搏器都有这个功能,所以现在不带 P 这个字母了; M ,是代表频率、输出、灵敏度、方式等多项的程控, C 是通讯遥测的意思,目前所有的起搏器都具有这个功能,所以 M 和 C 也不再出现了; R 是频率调制,是起搏器能不能够自动的进行频率调制;如运动、需要代谢量增大时,它就会使起搏频率自动的加快；如果是在休息、睡眠,就会把起搏频率自动的减慢,更符合生理性的频率调节的功能;第五个字母,是抗快速心律失常的功能;目前由于导管消融的出现,抗心动过速的起搏器几乎没有了,在用的都是植入性的除颤器里,可以用抗心动过速的起搏功能来自动的终止快速的心律失常;所以第五个字母,现在在起搏器上已经几乎失去了他的意义;二、正常起搏心电图一正常起搏心电图首先前边要有刺激信号波,一个钉样的标记, 单腔的钉凸样的脉冲比较大；双腔的比较小;钉凸信号之后,起搏的是心房还是心室,这点是很重要;钉凸信号后跟着除极波与复极波;复极波是区别极化电位和除极波的重要标志;可以看到单极起搏和双极起搏的脉冲信号是不一样的;二起搏器心电图分析要点1 拿到一份起搏的心电图,首先要看起搏的心腔,是心房还是心室;2 根据 12 导联心电图,看起搏的部位,是右室的心尖部还是流出道,还是双室的起搏,还是单纯的左室的起搏;3 这个起搏的功能是否正常,有没有失夺获的;就是有脉冲信号发出来以后没有带动心腔的电激动;4 要注意看感知功能,感知功能是否正常,也就是每一次自身的电激动之后,他有没有感知到了,是否感知不足,或者是感知过度,还是根本就丧失了感知功能;5 要看起搏器对自身心律的反应;6 要注意起搏器的一些特殊的功能;三、起搏心电图的分类起搏心电图包括三大部分,正常起搏心电图、特殊起搏心电图和异常的起搏心电图;一正常起搏心电图正常起搏心电图里可以分为单腔起搏心电图,包括心室起搏 VOO 、 VVI 、 VVT 和心房起搏 AOO 、 AAI 、 AAT ；以及双腔起搏心电图,包括 VAT 、 VDD 、 DVI 、 DDI 、 DDD ;1. 心室起搏心电图VOO 是按照固定频率发放刺激脉冲,对自身 QRS 波不感知,即自身的 QRS 波不能抑制刺激脉冲的发放； VVI 是刺激脉冲之后出现起搏的 QRS 波,对自身 QRS 波感知,自身 QRS 波能抑制刺激脉冲的发放; VVT 是感知自身 QRS 波并触发脉冲发放,在每个自身 QRS 波上可见到刺激脉冲;这个病人心室起搏脉冲信号后,带动了心室波;又一次心室起搏,然后自身的 QRS 波来了,但是这时他完全没有感知到 QRS 波;下一个 QRS 波,他又没有感知到,又发放电脉冲;这时候碰到心室的不应期,所以他下一次没有起搏了,接着又一次心室的起搏;所以这是一个VOO 的起搏;这种情况容易在一次自身的 QRS 波之后,紧接着又发放了电脉冲刺激,刺激心室;如果正好打在心室的易损期里,就会导致室颤,病人发生死亡;上图是一个 VOO 起搏心电图;不管自身 QRS 波有没有,都是按期发放起搏的电脉冲;上图是 VVI 起搏心电图;感知到自身的心脏电活动之后,会抑制一次心脏的电脉冲;第一省电,第二安全,不会打在心室的易损期里,出现竞争性的心律失常;上图是 VVI 的起搏;不论自身的是自己正常的 QRS 波,还是一个室性的早搏,只要是自身来的 QRS 波,都会感知,都会抑制一次脉冲的发放;如果电极导线放到了右室的心尖部,这时起搏的图形是一个电轴左偏的,加上一个完全左束支阻滞的图形;如果放在右室流出道,这时会出现一个电轴不偏甚至右偏,加上一个完全左束支阻滞的一个图形,或者类左束支阻滞的图形;如果起搏的是左室,就会出现右束支阻滞的图形;上图是一个完全左束支阻滞的图形, AVL 和 I 导联主波向上,说明起自于右心室,II 、 III AVF 都向下,电轴左偏,提示是一个右室心尖部的起搏; VVI 65bpm ,右室心尖部起搏单极,电轴左偏, LBBB 图形,无自身 QRS 波;上图左束支阻滞加上电轴左偏,是右室心尖部的起搏; VVI 65bpm ,右室心尖部起搏双极,有自身 QRS 波;LBBB 形态改变,电轴正常, II 、 III 、 AVF 导联主波向上, I 导联主波向上, QRS 宽大畸形,这是右室流出道起搏游离壁;右室流出道起搏间隔部： LBBB 形态改变,电轴正常, II 、 III 、 AVF 导联主波向上, I 导联主波低平或主波向下, QRS 宽度较窄;左图是一个右束支阻滞的图形,起自于左心室,电轴右偏; 单纯左室起搏,RBBB ,电轴右偏, I 导联 S波为主;右图是双心室的起搏,有心房起搏,有心室起搏,心室起搏以后 QRS 波较窄, I导联主波向下;2 心房起搏心电图AOO 起搏是按照固定频率发放刺激脉冲,自身的 P波不能抑制刺激脉冲的发放; AAI 起搏是刺激脉冲之后出现起搏的 P 波,自身的 P 波能抑制刺激脉冲的发放; AAT 起搏是在每个自身 P 波上可见到刺激脉冲;上图是一个 AAI 起搏心电图;脉冲信号发生之后,起搏的都是心房波;自身心房波来了,他感知到了,所以抑制了一次电脉冲发放;后边又是心房起搏,然后又抑制了一次,又抑制一次,又抑制一次,又来了心房起搏;他具有心房的感知功能,感知到以后抑制一次电脉冲;上图是一个 AAT 起搏心电图, 在每个起搏器感知到的 P 波上可见到刺激脉冲; 感知到心房波之后,反而又触发了一次无效的电脉冲,他不省电,所以现在几乎已经被淘汰了;双腔起搏可以以多种的方式工作,包括：• VAT• VDD = VAT + VVI• DVI• DDI• DDD上图每一个心房波之后,经过固定的 AV 间期之后,发放一次电脉冲,电脉冲起搏的心室,这是 VAT 起搏心电图;实际是感知心房触发心室起搏;前边是一个自身的 QRS 波,后边没有 P 波,但是心室起搏了,又是心室起搏,所以这两跳是 VVI 的起搏;但后边又有了心房波,经过 PR 间期以后,脉冲发放,起搏了心室;前边是VVI ,后边是 VAT ,实际这是一个 VDD 的起搏;右图是 DVI 起搏心电图; 所谓的 DVI ,就是心房心室都可以起搏,但只有心室的感知,心室感知以后会抑制一次电脉冲的发放,那么可以心房起搏,也可以心室起搏 ; 如果心房起搏以后,感知到了一次心室波,就抑制心室的电脉冲发放;如果有心房波,在之前没有心房起搏;所以他感知不到,仍然会发放心房的电脉冲;这时心房就没有起搏;但是接下来还会发放心室的电脉冲;同样,如果心房波他没有感知到,他发放了一次心房的电脉冲,但是又落在心房不应期里,没有起搏了心房;这时这一跳心房波他没有感知到,但是他下传了心室;所以又有了自身的 QRS 波;这样他的心室起搏就被抑制一次;DVI 起搏顺序发放心房心室脉冲,自身的 R 波能抑制 V 脉冲发放,自身的 P 波不能抑制 A 脉冲发放;右图是 DDI 起搏心电图; DDI 起搏和 DDD 的区别在于后边没有触发的功能;尽管心房心室都有起搏功能、感知功能;但是感知到以后,只能抑制,不能触发,这种情况下,即便感知到了心房波,他也不触发心室的激动,只是按他原有的频率,该这个心室起搏就心室起搏了,这样的一个工作方式,就是所谓 DDI ;如果病人是一个慢性的房性心律失常病人,阵发性的房扑、房颤,安了双腔起搏器后,如果以 DDD 的方式来工作,那么他如果来一个快速的房性心律失常,就会触发快速的心室起搏下传,会导致病人的心悸,甚至导致心功能的损失;因此这时就可以给他程控上 DDI 的起搏;DDI 起搏顺序发放心房心室脉冲,自身的 R 波能抑制 V 脉冲发放,自身的 P 波可抑制 A 脉冲发放,但不会触发心室起搏;双腔起搏 DDD ,也叫万能性的起搏, 可有多种工作模式, 可以程控为 AOO 、 VOO 、AAI 、 VVI 、 AAT 、 VAT 、这个 VVT 、 DVI 、 DDI 、 DDD 等等,甚至 DOO 的工作方式;DDD 起搏器工作模式 1 ——心房感知心室起搏 AS/VPDDD 起搏器工作模式 2 ——心房起搏心室起搏 AP/VPDDD 起搏器工作模式 3 ——心房起搏,心室感知 AP/VSDDD 起搏器工作模式 4 ——心房感知,心室感知 AS/VS 二特殊起搏心电图特殊起搏方式常见的有滞后频率、传感器频率、上限频率行为文氏现象和2:1 阻滞以及安全起搏;1 滞后频率频率滞后,其实不是真正的滞后,他是一种保护性的反应,也就是说,在出现自身的心搏之后,起搏器会延长相应的逸搏间期;他通过频率的滞后功能,鼓励自身的心房或者心室电的激动;频率滞后,即在出现自身心率后,起搏器会延长相应的逸搏间期;上面这个图,心室起搏带动了心室,又一次心室起搏,带动了心室;这时自身的 QRS 波来了,来了之后,后边在抑波间期之内,没有自身的心室波,又发放心室起搏信号,带动了一次电激动;这种是没有频率滞后的起搏器;下边把频率滞后打开后,具有频率滞后功能了;前边两次心室起搏,后边自身 QRS 波来了之后,他会自动的延长抑波间期;如果实在还没有自身的来,再放脉冲一次起搏心室;因此,每一次自身的电激动之后,他都要等,要比起搏的抑波间期要长;这就是一个频率的滞后;2 传感器驱动频率目前有很多很多种的传感器;如能够感知运动的,包括压电晶体的传感器,通过一个压电晶体片,他在脉冲发生器里能够感知到肌肉的电活动给他的压力变化,然后他感知到你在运动,这时他就自动的把起搏频率按照我们设定的这种模式来逐渐的加快;还有一种是他感知到身体的重力加速度在变化,比如爬楼梯、上坡,重力加速度在变化,那么他的起搏频率自然的也会调快;再者,有些起搏器能够感知到经胸的肺阻抗,当我们在运动或情绪激动的时候,呼吸的频率加快,肺的含气量发生变化,经胸的肺阻抗就会发生一定的变化;他感知到我们经胸的肺阻抗的变化之后,就会根据我们对代谢的需求,来加快或者减慢起搏的频率,发生相应的反应;因此,植入起搏器以后,有可能这个起搏频率比我们设定的频率要快;发生这种情况的时候,要考虑两点;第一点,有可能他是发生了频率跟随;就是说自己窦房结的频率加快,而心室是跟着窦房结的频率,也在不停的加快,这样就发生了频率跟随;比如 VAT 的起搏,心室起搏,但是感知到心房波以后,触发一次心室的激动;当心房的频率加快的时候,心室频率自然的跟随加快;这就超出了我们所设定的心室的起搏的频率;第二种情况,要注意这个起搏器是不是打开了频率应答的功能,也就是频率适应的功能;打开这个功能后,他就会根据我们设定的情况,来感知到身体的运动,或者是感知到 QT 间期的变化、情绪的改变;这时起搏频率会相应的自动加快或减慢;这时起搏频率就要超出我们所设定的频率;这个频率叫传感器驱动的频率,或者叫传感器指示的频率;这个频率的加快,不属于异常现象;患者在活动中先出现 130bpm 跟踪心率,随后出现 135bpm 传感器驱动频率;3 文氏阻滞起搏器,相当于给病人安上了一个房室结;正常人的房室结,具有三大功能;第一是刺激起搏点;当窦房结发生了病变,不能够来带动整个心脏起搏,房室结首先冲出来,以40 ～ 60 次 / 分钟的频率来带动心脏的起搏;第二个功能是具有滤波的功能;也就是说,心房的频率再快,也不会 1:1 的全下传到心室;比如心房的频率到了 150 次 /分钟,就有可能出现房室的延迟;如果再快,到了 170 次 / 分钟,就可能出现了 2:1的下传,就是两次心房激动才给下传一次;这样就保护了心室; 文氏阻滞实际就是当窦性节律超过高限跟踪频率时, PV 会自动延长,以确保心室频率不会超过最大跟踪频率;起搏器具有文氏阻滞的功能;也就是他不跟随越来越快的心房频率、心室起搏,全都下传;他也有一个文氏性的下传,也有一个 2:1 的下传;这样能够保证起搏的心室频率不会超过最大的跟踪频率;当窦性节律进一步增快时,两个 P 波中有一个都会进入心房不应期,不能触发心室激动,房室按照 2:1 下传;4 交叉感知与心室安全起搏交叉感知是一个心腔感知另一个心腔的起搏刺激,它会导致脉冲发放抑制,但如果在交叉感知窗口发生交叉感知则发生心室安全起搏;由于心室不适当感知心房刺激脉冲,抑制了心室脉冲发放;交叉感知在心电图上表现,往往是只有 P 波,没有 QRS 波,表现为心脏的停搏,或者是安全起搏;实际在起搏器的设置上面,有一个 110ms 现象,也就是有一个突然缩短的房室间期;交叉感知原因主要有：程控参数不合适,心房输出过高 ,心房后心室空白期过短 ,心室感知度太大；绝缘层破裂,心房刺激被感知；导线移位,心房和心室电极相距过近,导线移至低位右心房靠近三尖瓣或右室流出道；心房感知不良;发生交叉感知后应降低心房输出电压、降低心室感知灵敏度、延长心室空白期、程控心室安全起搏;心室安全起搏表现为 AV 间期的突然的缩短;上图中可以见到一对特别短的电脉冲,为安全起搏;房室起搏,突然来了间距比较短的两个电脉冲,两个电脉冲之间的距离刚刚基本上是110ms 左右,所以又叫 110ms 现象,或者叫心室的安全起搏;5 噪声转换噪声转换是连续的不应期感知将引起以低限频率驱动的频率起搏; 噪声转换是起搏器的一个特殊的功能;主要目的是防止由于噪声干扰等导致起搏器的一个长间歇或不起搏;噪声转换的心电图特征,包括自体心律：多为室速或房颤引起的快心室率； R-R 间期短于心室不应期 VRP 出现不应期感知事件； V-V 间期：起搏信号总与前某个 R 波相距低限频率间期,且后一个 R 波一定落入前一个 R 波的起搏不应期中;三异常心电图1 感知故障感知不足 / 过度2 起搏故障完全 / 部分不起搏3 起搏器介导性心动过速 PMT4 自动模式转换 AMS。